Volgens de huidige richtlijnen is het transurethraal enucleëren van de prostaat (EEP) samen met een open prostatectomie eerste keus in de behandeling bij grote prostaatvolumes. Bij een middelgrote prostaat kan een completere resectie worden bereikt. Na introductie in ons ziekenhuis werden van april 2017 tot en met mei 2022 alle 401 patiënten die een transurethrale prostaatenucleatie met bipolaire energie (TUEB) ondergingen geïncludeerd. De belangrijkste indicaties waren urineretentie (60 %) of mictieklachten (37 %). Preoperatief was het mediane prostaatvolume 100 ml (35–325). De belangrijkste complicaties waren urineweginfecties (n = 66), een nabloeding waarvoor coagulatie noodzakelijk was (n = 5) en urethrastrictuur (n = 8). Zes maanden postoperatief kon 70 % zonder problemen plassen. Van de patiënten gaf 93 % zelf aan dat het plassen (heel) veel beter was geworden. Na zes maanden had niemand een verblijfskatheter. Transurethrale prostaatenucleatie is een veilige en effectieve behandeling bij patiënten met een (middel)groot prostaatvolume met gunstige resultaten.
Benigne prostaathyperplasie (BPH) is een veelvoorkomend probleem bij de ouder wordende man met mictieklachten (LUTS), met soms zelfs urineretentie als gevolg [1]. Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is al jaren de gouden standaard voor chirurgische behandeling van symptomatische BPH bij volumes tot 80 ml. Een open prostatectomie was jarenlang de gouden standaard voor prostaatvolumes > 80–100 ml. Volgens de huidige richtlijnen is een transurethrale endoscopische enucleatie van de prostaat (EEP) gelijkwaardig aan een open retropubische prostatectomie [2, 3].
Een EEP kan worden uitgevoerd met behulp van bipolaire energie (TUEB) of met laserenergie (onder andere een Holmium-laser, HoLEP of Thulium-fiberlaser, ThuFLEP), waarbij alle methoden even veilig en effectief zijn [4, 5].
Met het enucleëren van de prostaat kan bij een prostaatvolume van > 80 ml een open ingreep worden voorkomen. Met behulp van de morcellator is er geen duidelijk maximumvolume meer voor een enucleatie. Bij een middelgrote prostaat wordt met enucleatie een completere resectie bereikt.
Het transurethraal enucleëren van de prostaat is minder invasief dan een open ingreep, met een kortere opname- en katheterduur en minder perioperatief bloedverlies – met minder bloedtransfusies als gevolg [6‐9]. Bij een prostaatvolume boven de 80 ml is een EEP superieur aan een TURP, met – naast een kortere opname- en katheterduur en minder perioperatief bloedverlies – minder blaashalssclerose en kapselperforaties [9‐11]. De (functionele) uitkomsten van een EEP ten opzichte van een open procedure of een TURP zijn gelijkwaardig [6‐9].
In ons ziekenhuis worden er geen open prostatectomieën meer gedaan, maar wordt bij de grote en middelgrote prostaten een TUEB uitgevoerd.
In dit onderzoek hebben wij uitgezocht wat de uitkomsten en complicaties zijn van de bipolaire prostaatenucleatie na introductie in ons ziekenhuis.
Materiaal en methode
Alle patiënten die in ons ziekenhuis van april 2017 tot en met mei 2022 een TUEB hebben ondergaan, werden geïncludeerd. Klinische gegevens, preoperatieve kenmerken van de patiënt en de uitkomsten van de operatie werden prospectief verzameld en retrospectief geanalyseerd. Er werd pre- en postoperatief – waar mogelijk – een uroflowmetrie gedaan. Alleen de uroflowmetrieën die binnen zes maanden voor of na de operatie werden verricht, werden meegenomen in de analyse. Het prostaatvolume werd gemeten met transrectale echografie (TRUS) of een MRI-scan. Indien beide bekend waren, werd gebruikgemaakt van het volume van de TRUS. De operatietijd en het gereseceerde volume werden door de operateur gemeten en genoteerd.
De operaties werden uitgevoerd door MW, soms samen met een aios of met een van de twee urologen die de ingreep in ons centrum aan het leren zijn. Om een analyse van de leercurve te kunnen doen, werd bijgehouden door wie de operatie werd uitgevoerd.
Chirurgische techniek
Alle operaties werden gedaan met behulp van bipolair TUR-instrumentarium van Olympus en Erbe-apparatuur. Het prostaatadenoom werd daarbij endoscopisch transurethraal geënucleerd met behulp van bipolaire energie. Na het losmaken van het adenoom van het prostaatkapsel werd het prostaatweefsel door middel van reguliere resectie of met behulp van een morcellator verwijderd – na het luxeren van het adenoom naar de blaas. Vanaf april 2021 werd een morcellator vaak gebruikt bij de grotere prostaatvolumes (> 150 cc).
Na de operatie werd er een spoelkatheter geplaatst voor continue blaasspoeling op geleide van de urinekleur. De spoelkatheter werd bij een goede kleur verwijderd, waarna er een mictieobservatie werd gedaan.
Postoperatieve controle vond plaats via een telefonisch consult na zes tot acht weken en een fysieke afspraak na zes tot acht maanden, inclusief uroflowmetrie en een door onszelf gemaakte eenvoudige vragenlijst. De vragenlijst werd gebruikt ter beoordeling van de postoperatieve patiënttevredenheid. Bij de controle na zes tot acht maanden werden de patiënten door de behandelend uroloog gevraagd of ze nog problemen ervoeren bij het plassen en indien ja, wat deze klachten inhielden. Dit gebeurde niet gestandaardiseerd.
Er werd een retrospectieve analyse gedaan van de verzamelde data. Dat gebeurde met behulp van SPSS Statistics V26 (IBM, VS). De Mann-Whitney U‑test en de Kruskall Wallis-test werden gebruikt om de mediaan van verschillende variabelen te vergelijken. Een p-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.
Resultaten
Van april 2017 tot en met mei 2022 werd bij 401 patiënten in ons centrum een TUEB uitgevoerd. De gemiddelde leeftijd was 71 jaar (spreiding 51–88 jaar). Preoperatief bedroeg het mediane prostaatvolume 100 ml (35–325 ml), zie fig. 1. Indicaties voor een TUEB waren urineretentie (60 %), LUTS (37 %) of overig (3 %). Zie tab. 1. Overige indicaties waren volumereductie voorafgaand aan bestraling (zeven patiënten), infectie (vijf patiënten) en (recidiverend) bloedverlies vanuit de prostaat (één patiënt).
Figuur 1
Het preoperatieve prostaatvolume sinds de introductie van de TUEB-methode in ons ziekenhuis
De geopereerde patiënten kwamen vanuit ons eigen ziekenhuis of waren verwezen vanuit een ander ziekenhuis.
Preoperatief gebruikten 269 patiënten een alfablokker, 189 patiënten een 5‑alfa-reductaseremmer, 41 een anticholinergicum en zeven een bèta-3-agonist. 128 patiënten gebruikten antistolling, waarbij alleen salicylaten perioperatief mochten worden gecontinueerd (zestig patiënten).
De mediane operatietijd was 75 minuten (spreiding 30–195 minuten). Het mediane resectiegewicht bedroeg 60 gram (6–251 gram). De mediane resectiesnelheid was 0,79 gram/minuut.
De mediane resectiesnelheid van de hoofdoperateur steeg met de tijd, zie fig. 2. In de periode van april 2017 tot en met mei 2020 was deze significant lager dan in de periode van juni 2020 tot en met mei 2022 (0,71 vs. 0,91 gram/minuut, p < 0,01). Hierbij moet rekening worden gehouden met de introductie van de morcellator voor de grotere (> 150 cc) prostaten in april 2021.
Figuur 2
Resectiesnelheid hoofdoperateur sinds de introductie van de TUEB-methode in ons ziekenhuis
Perioperatief werd één ingreep afgebroken wegens bloeding, met twee weken nadien een succesvolle heroperatie. Postoperatief ontwikkelden 67 patiënten (16,7 %) een urineweginfectie, waarvoor ze werden behandeld met antibiotica.
Vijf patiënten (1,2 %) hadden een nabloeding waarvoor coagulatie op de operatiekamer noodzakelijk was. Zeventien patiënten (4,2 %) werden heropgenomen wegens hematurie of stolselretentie. Vijftien patiënten (3,7 %) werden om dezelfde reden poliklinisch gezien. In totaal ontvingen zeven patiënten postoperatief een bloedtransfusie (1,7 %).
De mediane opnameduur inclusief de dag van de operatie was drie dagen (spreiding 2–8 dagen).
Zes patiënten ontwikkelden een strictuur in de maanden na de operatie (1,5 %).
Bij de controle zes maanden postoperatief gaven 281 patiënten (73 %, n = 385) anamnestisch aan zonder problemen te kunnen plassen, 98 patiënten (25 %) hadden nog last van urgency, frequency of incontinentie. Zes patiënten (2 %) waren afhankelijk van zelfkatheterisatie wegens een strictuur (n = 4), hoog residu na mictie (n = 1) of urineretentie (n = 1). Niemand had een verblijfskatheter. Bij zestien patiënten ontbrak de follow-up na zes maanden.
Zes maanden na de operatie gaf 93,3 % (n = 166/178) in de vragenlijst aan dat het plassen (heel) veel beter was geworden, één patiënt (0,5 %) meldde dat de mictie onveranderd was ten opzichte van voor de operatie en twee patiënten (1,1 %) gaven aan dat het ‘een beetje slechter’ was geworden.
Bij uroflowmetrie zes maanden postoperatief was er een significante stijging van de mediane Qmax (preoperatief 9 vs. postoperatief 25 ml/s, p < 0,01) en daling van het mediane residu na mictie (preoperatief 142 vs. postoperatief 21 ml, p < 0,01).
Van de patiënten met urineretentie als indicatie voor de TUEB konden deze gegevens preoperatief vanzelfsprekend niet worden bepaald.
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om na introductie van de TUEB in ons ziekenhuis de uitkomsten van deze techniek in kaart te brengen. Onze resultaten laten zien dat een TUEB een veilige en effectieve behandeling is bij patiënten met urineretentie of LUTS.
De patiënttevredenheid na een TUEB was erg hoog: vrijwel alle patiënten gaven aan dat het plassen (heel) veel beter was geworden na de operatie.
Zes maanden na de operatie gaf het grootste deel van de patiënten aan dat ze zonder problemen konden plassen. Bij de patiënten die zes maanden postoperatief nog kampten met (milde) plasklachten verbeterden deze klachten vaak spontaan in de daaropvolgende maanden. Deze patiënten werden buiten de scope van dit onderzoek langer vervolgd.
Zes maanden postoperatief had niemand een verblijfskatheter. Slechts twee patiënten deden aan zelfkatheterisatie wegens respectievelijk residu na mictie en urineretentie. Aangezien 60 % van de patiënten preoperatief wel afhankelijk was van een katheter zal dit hebben bijdragen aan de hoge patiënttevredenheid.
De complicaties in ons onderzoek komen overeen met de cijfers in de literatuur en zijn vergelijkbaar met een TURP en een open prostatectomie [6‐9].
De meest voorkomende complicatie was een urineweginfectie, die in de meeste gevallen met orale antibiotica behandeld kon worden. Mogelijk is er een over- of onderrapportage van het daadwerkelijke aantal postoperatieve infecties, omdat de antibiotica bij een deel van de patiënten elders werd gestart op basis van de klachten – soms zonder een urinekweek. Wanneer in ons centrum een infectie werd vastgesteld of bij anamnese of uit de vragenlijst naar voren kwam dat de patiënt postoperatief antibiotica had gekregen wegens de verdenking op een urineweginfectie, hebben wij dit voor deze analyse als infectie beschouwd.
Er werden weinig perioperatieve complicaties gezien: van alle operaties was bij vijf patiënten wegens een nabloeding een heroperatie met coagulatie noodzakelijk.
Vooraf bestonden er zorgen over het ontwikkelen van urethrastricturen, aangezien de ingreep langer duurt dan een reguliere TURP en er grote hoeken worden gemaakt, waarbij de urethra wordt belast. Gelukkig ontwikkelden slechts zes patiënten (1,5 %) een strictuur. Dit zien we ook in eerdere onderzoeken.
Een grote beperking van ons onderzoek is dat een objectieve beoordeling van de mictie met een pre- en postoperatieve uroflowmetrie bij een groot aantal patiënten ontbreekt. Voor de beoordeling van de mictie waren we vooral afhankelijk van anamnestische gegevens en de door de patiënt gerapporteerde tevredenheid.
In de dagelijkse praktijk bleek maar een klein deel van de mannen in staat om bij een poliklinische controle een adequate uroflowmetrie te doen. Preoperatief wordt dit deels verklaard doordat bij 60 % van de patiënten een TUEB werd gedaan wegens urineretentie en doordat een uroflowmetrie alleen werd meegenomen in de analyse indien deze binnen zes maanden van de operatie was gedaan. De relatief langere wachttijd voor de operatie – eerst door de COVID-19-pandemie, later door vergrijzing en een toename van de verwijzingen – zorgde ervoor dat de gegevens ten tijde van de operatie soms niet meer actueel waren.
Tevens lukte het een deel van de patiënten niet om bij de pre- en postoperatieve controles een adequate portie te plassen – hiervoor werd een portie van minimaal 150 ml aangehouden. Ook duurt het volledige herstel na enucleatie van een grotere prostaat soms langer dan zes maanden.
We beschouwen het als een tekortkoming dat er geen gebruik is gemaakt van een gevalideerde vragenlijst en we in plaats daarvan een eenvoudige vragenlijst hebben gebruikt, en dat de anamnestische tevredenheid niet op een gestandaardiseerde manier werd uitgevraagd.
Bij een heel kleine groep ontbrak de follow-up na zes maanden (zestien patiënten). Ten dele valt dit te verklaren doordat de patiënt de controleafspraak had afgezegd indien hij geen (plas)klachten meer ervoer en dus geen behoefte had aan een controle. Voor een aantal van de naar ons verwezen patiënten vormde de afstand een beperking, waardoor de controle op verzoek van de patiënt bij de verwijzende instantie plaatsvond.
Ook ontbrak de vragenlijst bij een groot aantal patiënten: alle patiënten ontvingen de vragenlijst, maar deze werd door een deel niet ingevuld of niet ingeleverd. Dat is reeds opgepakt als verbeterpunt.
Dit onderzoek laat zien dat introductie van deze nieuwe techniek in ons perifere ziekenhuis soepel is verlopen en tot uitstekende resultaten leidt. Er zijn bij deze techniek geen extra investeringen nodig, aangezien het bestaande bipolaire instrumentarium volstaat. De techniek is goed aan te leren [12]. Zowel arts-assistenten als urologen hebben de techniek leren beheersen. Geduld en affiniteit met endo-urologische ingrepen zijn naar onze mening wel voorwaarden. Enige ervaring met transurethrale prostaatingrepen lijkt voor een steilere leercurve te zorgen.
Er is naar onze mening geen voorkeur voor de vorm van energie die voor een prostaatenucleatie wordt gebruikt. Er zijn veel onderzoeken die de effectiviteit en veiligheid van laserprostaatenucleaties hebben aangetoond. Het gaat niettemin meer om de gebruikte techniek dan om de vorm van energie [5].
Onze resultaten laten zien dat een endoscopische ingreep in een tweedelijnscentrum haalbaar is. Uit de literatuur blijkt dat een EEP minder complicaties en een sneller herstel heeft dan een open ingreep [6‐9]. Daarom vinden we dat een endoscopische enucleatie de voorkeur moet krijgen boven een open ingreep, zowel in de richtlijn als in de praktijk.
Conclusie
Uit onze resultaten blijkt dat een TUEB een veilige en effectieve chirurgische behandeling is voor symptomatische prostaatvergroting, met goede functionele resultaten voor alle in ons centrum geopereerde prostaatvolumes (35–325 ml). Het is een minder invasieve ingreep dan een open procedure met een snel postoperatief herstel. Een transurethrale enucleatie heeft volgens ons daarom de voorkeur boven een open prostatectomie. Bij gebruik van een morcellator is er in principe geen maximumvolume voor een TUEB.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol. 1984;132(3):474–9.CrossRefPubMed
2.
Heesakker JPFA, Gils MPMQ van, Martens FMJ, et al. Richtlijn mannelijke niet-neurogene LUTS. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie; 2017.
3.
Cornu JN, Gacci M, Hashim H, et al. EAU Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS). Arnhem: European Urology Association; 2022.
4.
Herrmann TRW, Gravas S, Rosette JJ de la, et al. Lasers in transurethral enucleation of the prostate—do we really need them. J Clin Med. 2020;9(5):1412.CrossRefPubMedPubMedCentral
5.
Herrmann TR. Enucleation is enucleation is enucleation is enucleation. World J Urol. 2016;34(10):1353–5.CrossRefPubMed
6.
Li M, Qiu J, Hou Q, et al. Endoscopic enucleation versus open prostatectomy for treating large benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2015;31:10.
7.
Lin Y, Wu X, Xu A, et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2016;34:1207.CrossRefPubMed
8.
Bebi C, Turetti M, Lievore E, et al. Bipolar transurethral enucleation of the prostate: is it a size-independent endoscopic treatment option for symptomatic benign prostatic hyperplasia? PLoS ONE. 2021;16:6.CrossRef
9.
Arcaniolo D, Manfredi C, Veccia A, et al. Bipolar endoscopic enucleation versus bipolar transurethral resection of the prostate: an ESUT systematic review and cumulative analysis. World J Urol. 2020;38(5):1177–86. EAU Section of Uro-Technology (ESUT) Research Group.CrossRefPubMed
10.
Zhao Z, Zeng G, Zhong W, et al. A prospective, randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results. Eur Urol. 2010;58(5):752–8.CrossRefPubMed
11.
Jiang Y, Bai X, Zhang X, et al. Comparative study of the effectiveness and safety of transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate and transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate for massive benign prostate hyperplasia (〉 80 ml). Med Sci Monit. 2020;26:e921272.CrossRefPubMedPubMedCentral
12.
Feng L, Song J, Zhang D, et al. Evaluation of the learning curve for transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate using a mentor-based approach. Int Braz J Urol. 2017;43(2):245–55.CrossRefPubMedPubMedCentral
