Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Gepubliceerd in: Bijblijven 9/2015

14-10-2015

Prolaps

Auteurs: Chantal M.C.R. Panman, Marian Wiegersma, Dr. Janny H. Dekker

Gepubliceerd in: Bijblijven | Uitgave 9/2015

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Een prolaps is een veelvoorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk, vooral bij vrouwen ouder dan 50 jaar die kinderen hebben gebaard. Diagnostiek en behandeling zijn primair een taak van de huisarts en bij driekwart van de vrouwen kan behandeling in de eerste lijn plaatsvinden. Indien er een behandelwens is bij een symptomatische prolaps, kan die behandeld worden met leefstijladviezen, bekkenfysiotherapie en een pessarium. Deze bijdrage beschrijft het onderzoek dat een huisarts moet verrichten om een prolaps vast te stellen. Vervolgens worden de indicaties voor en het effect van de verschillende behandelingen (leefstijladviezen, bekkenfysiotherapie, pessarium) beschreven en de procedure voor het aanmeten van een pessarium.

Inleiding

Bij een urogenitale prolaps, of kortweg een prolaps, kunnen één of meer vaginale compartimenten verzakken; het voorste compartiment met de daarvoor gelegen blaas, het achterste compartiment met daarachter het rectum en het middelste compartiment met de uterus (of vaginatop als er geen uterus meer is). Het is een veelvoorkomende aandoening die toeneemt met het vorderen van de leeftijd [1, 2]. Een prolaps zal zelden tot ernstige morbiditeit leiden, maar kan wel de dagelijkse activiteiten, seksualiteit [35] en kwaliteit van leven [6] negatief beïnvloeden. Driekwart van de vrouwen met een symptomatische prolaps ervaart hinder in het dagelijks leven, voornamelijk bij fysieke inspanning; bij 25 % gaat het om matige hinder en bij 33 % om ernstige hinder [7]. Veel vrouwen vinden het lastig om prolapsklachten met de huisarts te bespreken, vanwege angst of schaamte of door gebrek aan kennis over klachten en eventuele behandelopties.

Oorzaken en risicofactoren

De organen in het kleine bekken rusten op de bekkenbodem. Er zijn meerdere factoren die kunnen leiden tot schade aan of verzwakking van de bekkenbodem, waardoor de steunfunctie voor de bekkenorganen afneemt en er een prolaps kan ontstaan. De belangrijkste risicofactoren zijn vaginale bevallingen, veroudering, overgewicht en een uterusextirpatie. Daarnaast kunnen het verrichten van veel zware lichamelijke arbeid, sommige bindweefselziekten en een genetische aanleg bijdragen aan de ontwikkeling van een prolaps [8, 9].

Klinische presentatie

Het merendeel (75 %) van de vrouwen in de Nederlandse bevolking ouder dan 45 jaar heeft enige mate van prolaps [10]. Een groot deel van deze vrouwen heeft geen klachten en zal hiervoor dus niet bij een arts komen. De prevalentie van het meest kenmerkende symptoom, het zien of voelen van een uitstulping uit de vagina (‘balgevoel’), ligt een stuk lager, namelijk tussen 3 en 11 % [1, 10]. Vaak wordt gedacht dat een prolaps pas klachten geeft als deze voorbij het hymen reikt [2, 11], maar ook een prolaps die boven het hymen blijft, kan klachten veroorzaken zoals een zwaar of drukkend gevoel in de onderbuik of mictie-, defecatie- en seksuele klachten [8, 9]. Vaak nemen de klachten aan het einde van de dag toe. Slechts 19 % van de vrouwen die zich met bekkenbodemklachten bij de huisarts melden en bij wie een prolaps gediagnosticeerd wordt, heeft het typische balgevoel. De overige vrouwen hebben andere klachten [7] die voornamelijk bepaald worden door de aard en ernst van de prolaps. Mictieklachten komen vooral voor bij een prolaps van de vaginavoorwand. Bij een milde prolaps staat stressincontinentie vaak op de voorgrond, terwijl moeite met uitplassen meer voorkomt bij een gevorderde prolaps. Van alle vrouwen met een gevorderde prolaps (stadium ≥ 2) heeft ongeveer 40 % stressincontinentie [12]. Van de resterende 60 % heeft 36–80 % een zogeheten occulte stressincontinentie: de blaas kan door de prolaps lager komen te liggen, waardoor de urethra knikt en incontinentie gemaskeerd wordt [13]. Soms moeten vrouwen de prolaps van de vaginawand terugdrukken, alvorens ze goed kunnen plassen. Met name bij een prolaps van de achterwand kunnen vrouwen moeite hebben om de ontlasting kwijt te raken of ze verliezen ongewenst ontlasting. Sommige vrouwen moeten de prolaps terugdrukken als ze ontlasting willen produceren. Een prolaps kan ook een negatief effect hebben op de seksuele activiteit en de beleving ervan. Vrouwen met een gevorderde prolaps voelen zich soms seksueel minder aantrekkelijk dan vrouwen zonder prolaps [14]. Daarnaast geeft meer dan een derde van de seksueel actieve vrouwen met een gevorderde prolaps aan dat hun seksualiteit door de prolapsklachten negatief wordt beïnvloed [15]. Niet zozeer door de lichamelijke veranderingen, als wel door de psychische last die het hebben van een prolaps voor veel vrouwen betekent [16, 17].Vrouwen die last hebben van urine- of fecale incontinentie tijdens seksuele activiteit, vermijden seksuele activiteit vaak, vanwege de angst of de schaamte die dit met zich meebrengt. Behandeling van de klachten kan leiden tot een positiever zelfbeeld, minder schaamtegevoel en daarmee ook een verbetering van het seksueel functioneren [18].
Achtereenvolgens zullen de diagnostiek van prolaps, verschillende conservatieve behandelmogelijkheden (leefstijladviezen, bekkenbodemoefeningen, pessariumbehandeling), het aanmeten van een pessarium en redenen om te verwijzen worden besproken.

Diagnostiek

Het is van belang prolapsgerelateerde klachten, zoals mictie-, defecatie-, prolaps- of seksualiteitsklachten, in kaart te brengen, omdat behandeling van een prolaps zonder symptomen meestal niet nodig is. Beoordeling van de klachten en de impact van deze symptomen op het leven van de patiënt kunnen helpen om behandeldoelen op te stellen.
Met behulp van een gynaecologisch onderzoek worden de aard en de mate van de prolaps vastgesteld en wordt de conditie van de bekkenbodemspieren beoordeeld. Allereerst moet beoordeeld worden welk compartiment verzakt is – het voorste compartiment (voorwandprolaps), het middelste compartiment (uterusprolaps), het achterste compartiment (achterwandprolaps) of een combinatie van die drie.
Beoordeling van het verzakte compartiment kan het best gedaan worden in liggende houding, waarbij de patiënte de benen in de beensteunen heeft om zo maximale ontspanning van de bekkenbodem te bewerkstelligen. Tijdens inspectie wordt patiënte gevraagd om maximaal te persen (valsalvamanoeuvre). Als men slecht kan beoordelen welk compartiment verzakt is, omdat er veel uitpuiling is van vaginaweefsel, kan met een gesloten speculum de achterwand op zijn plek gehouden worden om zo verzakking van het voorste compartiment te beoordelen (wederom inspectie tijdens maximaal persen). Vervolgens kan de achterwand op dezelfde manier beoordeeld worden door de voorwand op zijn plek te houden met het speculum. Om een uterusprolaps vast te stellen, moet worden beoordeeld hoe ver de cervix zich naar distaal verplaatst tijdens een valsalvamanoeuvre. Dit kan het best gebeuren door met de toucherende vinger de cervix op te zoeken en dan maximaal te laten persen. In het nieuwste en aanbevolen classificatiesysteem wordt de mate van prolaps in kaart gebracht door de positie van het meest verzakte punt van de voorwand, achterwand en de cervix (of vaginatop bij afwezigheid van de uterus) te schatten in centimeters ten opzichte van het hymen. De hymenaal resten zijn altijd goed herkenbaar, in tegenstelling tot de ‘introïtus’, het referentiepunt in oudere classificatiesystemen. Het is van belang bij patiënte na te vragen of de vastgestelde mate van prolaps ook daadwerkelijk overeenkomt met wat de patiënte ervaart als de verzakking maximaal is. Indien dit niet het geval is, kan het onderzoek aan het eind van de dag herhaald worden of de huisarts kan patiënte vragen een staande of gehurkte positie aan te nemen en zo het onderzoek herhalen. Na het beoordelen van de compartimenten die verzakt zijn en de mate van prolaps, dient er een volledig gynaecologisch onderzoek plaats te vinden om zeldzame oorzaken van een prolaps, zoals tumoren in het kleine bekken, op te sporen. Er worden vier stadia van een prolaps onderscheiden (waarbij de positie van het meest verzakte punt van voorwand, achterwand of cervix telt):
  • stadium 1: meest verzakte punt blijft meer dan 1 cm boven het hymen;
  • stadium 2: meest verzakte punt reikt tussen 1 cm boven en 1 cm voorbij het hymen;
  • stadium 3: meest verzakte punt reikt meer dan 1 cm voorbij het hymen, maar er is geen complete vagina-eversie;
  • stadium 4: totaalprolaps, waarbij de uterus zover naar buiten komt dat de vagina binnenstebuiten keert.
Tot slot wordt gekeken naar het meest verzakte compartiment om de prolaps in één maat samen te vatten. Bijvoorbeeld: een combinatie van een voorwandverzakking stadium 3, een uterusverzakking stadium 1 en een achterwand verzakking stadium 2 wordt dan een prolaps stadium 3 (fig. 1, 2, 3, 4).
Als laatste wordt de conditie van de bekkenbodemspieren globaal beoordeeld. Dit is van belang om te weten of er voldoende steun is voor een eventueel pessarium en of trainen van de bekkenbodemspieren een optie is. Met een toucherende vinger kan, in liggende houding, de bekkenbodemspierfunctie worden beoordeeld. De toucherende vinger hoeft slechts enkele centimeters in de vagina (tegen de achterwand) ingebracht worden, omdat de bekkenbodem laag (distaal) in de vagina te palperen is. Indien een vrouw goed in staat is de bekkenbodemspieren aan te spannen, voelt de arts de spieren van de bekkenbodem zich sluiten rond de toucherende vinger en naar craniaal bewegen. Instructies die u aan de patiënt kunt geven zijn [19]:
  • Vrijwillige contractie: wilt u de bekkenbodemspieren zo goed/krachtig mogelijk aanspannen/intrekken? Dit kunt u doen door te doen alsof u de plas ophoudt of een wind probeert tegen te houden. Let erop dat bij het aanspannen van de bekkenbodemspieren geen cocontracties van andere spieren optreden zoals de buikspieren (met een hand op de buik goed voelbaar), de bil-, of bovenbeenspieren (de billen komen bij aanspanning van de onderzoeksbank af). Verder is het van belang dat de contractie van de bekkenbodem ‘inwaarts en opwaarts’ is (‘squeeze and lift’).
  • Vrijwillige relaxatie: wilt u de bekkenbodemspieren ontspannen/weer loslaten? Let er hierbij op of de vrouw in staat is op verzoek de bekkenbodemspieren te ontspannen.
Indien de patiënte niet of niet goed in staat is om de bekkenbodemspieren aan te spannen (geen of zwakke contracties) dan wel te ontspannen, kan overwogen worden om patiënte door te verwijzen naar de bekkenfysiotherapeut.
Een urodynamisch of anorectaal functieonderzoek en beeldvormend onderzoek (echo of MRI van de bekkenbodem) hebben geen toegevoegde waarde bij de diagnostiek van vrouwen met een prolaps in de huisartsenpraktijk.

Behandeling

Indien een prolaps bij toeval ontdekt wordt, bijvoorbeeld tijdens het maken van een uitstrijkje, kan gevraagd worden naar prolapsgerelateerde klachten, omdat de drempel om met prolapsklachten naar de huisarts te gaan, voor veel vrouwen hoog is. Behandeling van een prolaps is alleen nodig indien een prolaps klachten veroorzaakt. Indien er symptomen zijn, kan de angst om iets ernstigs te hebben een reden zijn om naar de huisarts te gaan. Voor deze vrouwen is informatie over de aard van de aandoening vaak belangrijker dan het inzetten van een behandeling. De behandeling van een prolaps kan conservatief zijn, zoals leefstijladviezen, bekkenfysiotherapie en een pessarium, of chirurgisch (prolapsoperatie). Een operatie is niet altijd een optie, bijvoorbeeld als er een kinderwens is, bij een hoog operatierisico vanwege comorbiditeit of als de patiënte geen operatie wil.
De huisarts kan 75 % van de vrouwen met een prolaps zelf behandelen en verwijst 25 % naar de specialist [7]. Conservatieve behandelingen zijn de eerste keus in de behandeling van prolapsklachten in de huisartspraktijk. De huisarts zou aan iedere vrouw met een prolaps leefstijladviezen kunnen geven als onderdeel van de uitleg na het stellen van de diagnose. Vrouwen met een milde prolaps (tot aan het hymen) vinden een pessariumbehandeling vaak te ingrijpend; bekkenfysiotherapie is in dat geval een goede eerstekeus behandeling. Bij vrouwen met een prolaps voorbij het hymen komt zowel een behandeling met bekkenfysiotherapie als een pessariumbehandeling in aanmerking. Starten met een pessariumbehandeling valt te overwegen, als er sprake is van typische prolapsklachten (balgevoel). Indien er sprake is van andere bekkenbodemklachten, zoals incontinentie, of als vrouwen onvoldoende in staat zijn om drukverhogende momenten adequaat op te vangen, lijkt bekkenfysiotherapie een goede eerste stap. De multidisciplinaire richtlijn Prolaps [19], met uitgebreidere informatie over de behandelingen, is te vinden op de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Daarnaast is via www.​thuisarts.​nl patiënteninformatie beschikbaar over prolaps en over het aanmeten van een pessarium.

Leefstijladviezen

Er is weinig evidence voor het effect van leefstijladviezen op de ernst en de klachten van een prolaps. De rationale achter het geven van leefstijladviezen aan patiënten met een prolaps is gebaseerd op de aangetoonde relatie tussen leefstijl en het ontstaan van prolaps. Leefstijladviezen, zoals afvallen, niet roken, niet te zwaar tillen en gezonde voeding (waardoor minder obstipatie), zouden kunnen bijdragen aan een verlaging van de abdominale druk en daarmee verergering van de prolaps kunnen voorkomen.

Bekkenfysiotherapie

Bekkenfysiotherapie richt zich bij vrouwen met een prolaps specifiek op het verbeteren van de functie van de bekkenbodemspieren, zoals kracht, uithouding en coördinatie, met als doel de ondersteuning van de bekkenorganen bij elke buikdrukverhoging te verbeteren. In Nederland is er een driejarige vervolgopleiding voor fysiotherapeuten om zich te kwalificeren als bekkenfysiotherapeut en ingeschreven te worden in een landelijk register. Geregistreerde bekkenfysiotherapeuten zijn bevoegd een inwendig onderzoek te doen, wat zowel diagnostische als therapeutische meerwaarde heeft. Geregistreerde bekkenfysiotherapeuten zijn te vinden via de website www.​defysiotherapeut​.​com.
Met bekkenbodemoefeningen worden voornamelijk de kracht en het volhouden geoefend. Voorbeelden van oefeningen zijn:
Kracht: span de bekkenbodemspieren 1 seconde maximaal aan, neem daarna 1 seconde rust. Doe dit 8–12 keer en let goed op de ontspanning. Doe drie series. Houd tussen de series een 0,5–1 minuut rust.
Uithouding: span de bekkenbodemspieren maximaal aan en houd dit 6–10 seconden vast, neem daarna 6–10 seconden rust. Doe dit 8–12 keer. Doe drie series. Houd tussen de series 1–2 minuten rust.
Kracht en uithouding: span de bekkenbodempieren maximaal aan en houd dit 6–10 seconden vast. Maak vervolgens (bovenop deze maximale contractie) 3–5 keer een piek van 1 seconde. Doe 3 series. Houd tussen de series 1–2 minuten rust.
Tussen de contracties is er aandacht voor relaxatie van de bekkenbodem. De patiënte begint met deze oefeningen in de houding waarin zij deze oefeningen het gemakkelijkst kan uitvoeren (lig/zit/staand). Daarna kunnen de oefeningen ook in andere houdingen en lopend uitgevoerd worden. Verder wordt aan patiënten aangeleerd hoe ze de bekkenbodemspieren in het dagelijks leven, bijvoorbeeld tijdens tillen, hoesten en springen, kunnen gebruiken. Aan patiënte wordt het advies gegeven de bekkenbodemoefeningen op een vast moment op de dag te doen, om zo te voorkomen dat de oefeningen vergeten worden. Dit zou bijvoorbeeld kunnen zijn als de vrouw iets drinkt, tijdens het doen van de afwas of op een ander vast moment van de dag.
Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie is gedaan bij vrouwen met een prolaps stadium 1 of 2. Hieruit blijkt dat bekkenfysiotherapie bij deze vrouwen een positief effect heeft op de prolapsklachten [16, 20, 21]. Er is één studie in de huisartsenpraktijk gedaan, waarin bekkenfysiotherapie vergeleken werd met afwachten bij vrouwen met een prolaps in stadium 1 of 2 [17]. Hieruit bleek dat vrouwen in de bekkenfysiotherapiegroep minder prolapsklachten hadden en 57 % van deze vrouwen vond de klachten na drie maanden verbeterd. Over het effect van bekkenfysiotherapie op de lange termijn is nog niets bekend. Ook naar het effect van bekkenfysiotherapie op de progressie van prolaps is nog weinig onderzoek gedaan. Er zijn aanwijzingen dat, ook als een operatie uiteindelijk geïndiceerd is, bekkenfysiotherapie het behandelresultaat ten goede komt. Het resultaat van een bekkenfysiotherapiebehandeling hangt af van de motivatie en therapietrouw van de patiënt. Een probleem is, dat veel patiënten vergeten bekkenbodemoefeningen te doen als de begeleiding door huisarts of bekkenfysiotherapeut gestopt is. Ook de wijze waarop de huisarts de mogelijkheid van bekkenfysiotherapie aanreikt en coaching door de bekkenfysiotherapeut tijdens de behandeling zijn van invloed op de therapietrouw.

Pessarium

Een pessarium kan snel verlichting geven van de prolapsklachten, doordat de prolaps geredresseerd wordt. Mogelijk wordt ook voorkomen dat een prolaps erger wordt, maar hiernaar is nog weinig onderzoek gedaan. Een pessarium is zowel geschikt voor tijdelijk als voor langdurig gebruik. Langdurig gebruik van een pessarium is met name geschikt voor vrouwen met een kinderwens, vrouwen die liever niet geopereerd worden (of in afwachting van een operatie), en vrouwen die door een slechte algehele conditie of comorbiditeit een groter operatierisico hebben. Een voordeel van een pessarium is dat het een gemaskeerde incontinentie aan het licht kan brengen of duidelijk kan maken of de gepresenteerde klachten echt aan de prolaps gerelateerd zijn. Een pessariumbehandeling is veel goedkoper dan opereren, maar er lijkt geen verschil te zijn in het verbeteren van de prolapsklachten [22].
Het aanmeten van een pessarium is niet moeilijk; het is een beetje 'trial and error'. Goede instructies staan op de website van het NHG. Eventueel kan advies gevraagd worden aan een kaderhuisarts urogynaecologie.

Welk type pessarium [23, 24]

Pessaria zijn er in vele soorten en maten en worden meestal gemaakt van soepel siliconen. Er is slechts één onderzoek gedaan naar het effect van het type pessarium op de afname van prolapsklachten. Hier werd geen verschil tussen de verschillende typen pessaria aangetoond [25].
1.
Ringpessarium
 
Het meest gebruikte pessarium is het ringpessarium (fig. 5), al dan niet met een ondersteuningsvlak (diafragma) (fig. 6). Dit type pessarium wordt gebruikt bij alle typen prolaps en is, ongeacht de ernst van de prolaps, de eerste keus in de pessariumbehandeling. Een ringpessarium is dubbel te vouwen, waardoor het gemakkelijk in te brengen is, ook door de patiënte zelf. Een ringpessarium met ondersteuningsvlak heeft de voorkeur als de uterus prominent betrokken is: het geeft extra ondersteuning aan de cervix. Een ringpessarium met ondersteuningsvlak kan ook van toegevoegde waarde zijn bij een prolaps van de voor- of achterwand, doordat het zich een beetje ‘vastzuigt’ en daardoor beter blijft zitten.
2.
Shaatz of zeefpessarium
 
Bij een grote prolaps en/of slechte ondersteuning van de bekkenbodem valt een shaatz- of zeefpessarium te overwegen (fig. 7). Dit is een schotelvormig pessarium. Er treedt enig zuigeffect op om het pessarium beter op z’n plek te houden en daarnaast heeft dit pessarium een ruimte-innemend effect. Ook dit pessarium kan enigszins gevouwen worden om het inbrengen te vergemakkelijken.
3.
Andere pessaria
 
Andere vormen van een pessarium zijn het donut-, kubus- en gellhorn-pessarium, maar deze worden bijna niet gebruikt in de huisartsenpraktijk.

Aanmeten van pessarium (fitting) [26]

Bij het aanmeten van een pessarium wordt ernaar gestreefd om, ongeacht het type pessarium, het kleinste pessarium te kiezen dat een goede redressie van de prolaps geeft en niet uitvalt. Voor het aanmeten dient de blaas leeg te zijn. Hierna volgt een stappenplan dat als hulpmiddel gebruikt kan worden om een pessarium aan te meten. Zie voor een uitgebreider protocol en een instructiefilmpje over het aanmeten en inbrengen van een pessarium bij prolaps de website van het NHG (www.​nhg.​org). Ook kan een kaderhuisarts urogynaecologie om advies gevraagd worden.
1.
Plaats twee vingers in de vagina en schat bij inwendig onderzoek de afstand van de fornix posterior tot de achterzijde van de symfyse (doorgaans 65–90 mm). Houdt deze afstand tussen de vingers in gedachten en kies een ringpessarium (zonder diafragma) met een vergelijkbare diameter.
 
2.
Spreid de labia en breng het pessarium dubbelgevouwen in (eventueel met een beetje glijmiddel).
 
3.
Test of het pessarium adequaat geplaatst is:
  • Voel of de cervix voelbaar is door de opening in de ring.
  • Voel of er gemakkelijk een vinger tussen het pessarium en de vaginawand gebracht kan worden.
  • Laat de patiënte persen en hoesten in liggende en staande houding. Bij persen is het onderste deel van het pessarium zichtbaar, bij relaxatie veert het terug.
  • Vraag hoe het aanvoelt (meestal voelt de patiënte het pessarium niet zitten), pijn?
    Indien er meerdere pessaria tijdens één aanmeetsessie worden geprobeerd, kan dit leiden tot vaginale irritatie. Dit moet niet verward worden met pijn die veroorzaakt wordt door een te groot pessarium.
 
4.
Indien er niet gemakkelijk een vinger tussen het pessarium en de vaginawand geplaatst kan worden en/of er zijn pijnklachten: kies voor een kleinere diameter en ga terug naar stap 2.
 
5.
Indien het pessarium niet goed blijft zitten of er is onvoldoende redressie van de prolaps: kies voor een grotere diameter en ga terug naar stap 2.
 
6.
Indien aanpassen van de diameter onvoldoende resultaat geeft: kies een ander type pessarium en ga terug naar stap 2:
  • ringpessarium met diafragma;
  • shaatz-pessarium.
 
7.
Indien een passend pessarium is gevonden: maak een nieuwe afspraak na twee weken. Laat de patiënte (indien dat lukt) plassen op de praktijk om te controleren of er geen obstructie van de mictie is opgetreden. Als het plassen op de praktijk niet lukt, instrueer patiënte dan contact op te nemen als zij later merkt dat plassen niet lukt en ook bij pijn of bloedverlies.
 
Na twee weken wordt gevraagd naar problemen zoals riekende fluor, pijn, mictie- of defecatieproblemen. Tijdens het speculumonderzoek wordt de vagina, na verwijdering van het pessarium, geïnspecteerd op decubitus. Indien er sprake is van bijwerkingen of klachten kan er een nieuwe aanmeetpoging gedaan worden met een andere maat of type pessarium. Vervolgens wordt er na weer twee weken een controlebezoek afgesproken. Indien het pessarium naar tevredenheid gedragen is en er geen bijwerkingen zijn dan is sprake van een succesvolle aanmeetpoging, of pessariumfit. Aan de meeste vrouwen is eenvoudig te leren het pessarium zelf in te brengen en eruit te halen, bijvoorbeeld voor de nacht of voor de coïtus als zij of haar partner de ring daarbij toch als onprettig ervaart. Patiënte kan de ring verwijderen door, met één been op een stoel of badrand steunend, het pessarium met de vinger aan te haken en eruit te halen. Laat het inbrengen en uithalen een keer oefenen op de praktijk. De verdere controles zullen plaatsvinden zoals hierna beschreven is in de paragraaf ‘controles’ (fig. 8).

Controles

Er zijn geen duidelijke richtlijnen hoe vaak een pessarium schoongemaakt (afspoelen met kraanwater) moet worden. Er wordt geadviseerd om in het eerste jaar na drie, zes en twaalf maanden een controle door de huisarts te laten plaatsvinden voor het schoonmaken van het pessarium en voor inspectie van de vagina. Indien de patiënte geen klachten ervaart en vertrouwd is met het pessarium, kan overgegaan worden naar jaarlijkse controles bij de huisarts met tussentijds reiniging van het pessarium door de patiënte zelf. Wel is het goed om aan alle vrouwen met een pessarium te adviseren een afspraak te maken bij klachten, zoals toename van (afwijkende) vaginale afscheiding of vaginaal bloedverlies.
Indien het verwijderen of weer inbrengen van een pessarium door de patiënte zelf niet mogelijk is, wordt aangeraden om iedere drie tot zes maanden een controleafspraak bij de huisarts te maken. De controle bestaat dan uit het schoonmaken van het pessarium en een speculumonderzoek om te zien of er sprake is van decubitus.

Complicaties van pessarium [26]

Bijwerkingen van een pessarium zijn, in tegenstelling tot bijwerkingen van een operatie, vrijwel altijd reversibel. Het advies is een patiënte te instrueren contact op te nemen bij klachten.
Enige toename van vaginale fluor (wit, homogeen, niet-riekend) bij het gebruik van een pessarium is normaal. Soms ontstaat er een toename van afwijkende fluor (andere kleur, hinderlijke geur) of vaginaal bloedverlies, wat zou kunnen passen bij decubitus bij urogenitale atrofie. Dit kan behandeld worden door het pessarium enige tijd (bijvoorbeeld twee weken) uit te laten, zodat het vaginaslijmvlies kan genezen. Daarnaast kan behandeld worden met estriol ovules of vaginale crème, gedurende twee weken 1× daags en daarna 2× per week. Na drie tot zes maanden kan geprobeerd worden te stoppen met de oestrogenen. Zo nodig kan een behandeling met estriol jaren worden voortgezet. Lokale oestrogenen verbeteren de conditie van de vaginawand, waardoor deze minder gevoelig wordt voor druk. Behandeling met estriol dient bij voorkeur niet plaats te vinden bij vrouwen met een oestrogeengevoelige (mamma)tumor in de voorgeschiedenis.
Coïtus is vaak probleemloos mogelijk bij een ring of shaatz-pessarium. Andere typen pessaria, zoals het donut-, kubus- en gellhornpessarium dienen verwijderd te worden om coïtus mogelijk te maken. Dyspareunie kan zowel bij de man als de vrouw voorkomen. Het advies is de vrouw aan te leren het pessarium zelf te verwijderen en weer in te brengen.
Een pessarium kan mictieklachten (met name stressincontinentie) verergeren, omdat de blaas weer boven het niveau van de urethra komt te liggen en het sluitmechanisme van de urethra meer onder druk komt te staan. Dit wordt een gemaskeerde of occulte stressincontinentie genoemd. Indien er toename is van mictieklachten, dient altijd een urineweginfectie te worden uitgesloten. Tijdens behandeling van een urineweginfectie hoeft het pessarium niet verwijderd te worden. Ook kan een pessarium de urethra gedeeltelijk dichtduwen, waardoor er een retentieblaas kan ontstaan. Een vrouw dient daarom na het aanmeten van een pessarium het advies te krijgen dat ze contact moet opnemen indien ze het gevoel heeft dat ze niet goed kan plassen.

Verwijzen

Het merendeel van de vrouwen met een prolaps hoeft niet verwezen te worden naar de gynaecoloog. De huisarts kan zelf leefstijladviezen of instructies voor bekkenbodemspieroefeningen geven, naar de bekkenfysiotherapeut verwijzen of een pessarium aanmeten. Indien zowel bekkenfysiotherapie als een pessariumbehandeling niet tot het gewenste resultaat leidt en de patiënte wel graag behandeld wil worden, kan overwogen worden om te verwijzen naar de gynaecoloog. Hier kan dan de mogelijkheid van een operatie besproken worden.

Conclusie

Een prolaps is een veelvoorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk, vooral bij vrouwen ouder dan 50 jaar die kinderen hebben gebaard. Diagnostiek en behandeling zijn primair een taak van de huisarts. Uitleg geven is belangrijk, omdat patiënten vaak niet weten wat er aan de hand is en wat de behandelmogelijkheden zijn. Indien er een behandelwens is bij een symptomatische prolaps, kan bij een milde prolaps worden gestart met leefstijladviezen en bekkenfysiotherapie, bij een meer gevorderde prolaps met bekkenfysiotherapie of een pessarium. Het aanmeten van een pessarium kan goed door de huisarts gedaan worden.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
Literatuur
1.
go back to reference Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311–6. PubMedCentralCrossRefPubMed Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311–6. PubMedCentralCrossRefPubMed
2.
go back to reference Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(3):795–806. CrossRefPubMed Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(3):795–806. CrossRefPubMed
3.
go back to reference Tok EC, Yasa O, Ertunc D, Savas A, Durukan H, Kanik A. The effect of pelvic organ prolapse on sexual function in a general cohort of women. J Sex Med. 2010;7(12):3957–62. CrossRefPubMed Tok EC, Yasa O, Ertunc D, Savas A, Durukan H, Kanik A. The effect of pelvic organ prolapse on sexual function in a general cohort of women. J Sex Med. 2010;7(12):3957–62. CrossRefPubMed
4.
go back to reference Novi JM, Jeronis S, Morgan MA, Arya LA. Sexual function in women with pelvic organ prolapse compared to women without pelvic organ prolapse. J Urol. 2005;173(5):1669–72. CrossRefPubMed Novi JM, Jeronis S, Morgan MA, Arya LA. Sexual function in women with pelvic organ prolapse compared to women without pelvic organ prolapse. J Urol. 2005;173(5):1669–72. CrossRefPubMed
5.
go back to reference Athanasiou S, Grigoriadis T, Chalabalaki A, Protopapas A, Antsaklis A. Pelvic organ prolapse contributes to sexual dysfunction: a cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(6):704–9. CrossRefPubMed Athanasiou S, Grigoriadis T, Chalabalaki A, Protopapas A, Antsaklis A. Pelvic organ prolapse contributes to sexual dysfunction: a cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(6):704–9. CrossRefPubMed
6.
go back to reference Fritel X, Varnoux N, Zins M, Breart G, Ringa V. Symptomatic pelvic organ prolapse at midlife, quality of life, and risk factors. Obstet Gynecol. 2009;113(3):609–16. PubMedCentralCrossRefPubMed Fritel X, Varnoux N, Zins M, Breart G, Ringa V. Symptomatic pelvic organ prolapse at midlife, quality of life, and risk factors. Obstet Gynecol. 2009;113(3):609–16. PubMedCentralCrossRefPubMed
7.
go back to reference Waart T van der, Hendriks L, IJland M. Verzakkingsgevoel. In: Jongh T de, Vries H de, Grundmeijer H (red). Diagnostiek van alledaagse klachten, 2e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005:615–24. Waart T van der, Hendriks L, IJland M. Verzakkingsgevoel. In: Jongh T de, Vries H de, Grundmeijer H (red). Diagnostiek van alledaagse klachten, 2e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005:615–24.
9.
go back to reference Rogers RG, Fashokun TB. Pelvic organ prolapse in women: an overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management ( http://​www.​uptodate.​com). Geraadpleegd 13 mei 2015. Rogers RG, Fashokun TB. Pelvic organ prolapse in women: an overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management ( http://​www.​uptodate.​com). Geraadpleegd 13 mei 2015.
10.
go back to reference Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(9):1037–45. PubMedCentralCrossRefPubMed Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(9):1037–45. PubMedCentralCrossRefPubMed
11.
go back to reference Gutman RE, Ford DE, Quiroz LH, Shippey SH, Handa VL. Is there a pelvic organ prolapse threshold that predicts pelvic floor symptoms? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):683.e1–e7. CrossRefPubMed Gutman RE, Ford DE, Quiroz LH, Shippey SH, Handa VL. Is there a pelvic organ prolapse threshold that predicts pelvic floor symptoms? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):683.e1–e7. CrossRefPubMed
12.
go back to reference Grody MH. Urinary incontinence and concomitant prolapse. Clin Obstet Gynecol. 1998;41(3):777–85. CrossRefPubMed Grody MH. Urinary incontinence and concomitant prolapse. Clin Obstet Gynecol. 1998;41(3):777–85. CrossRefPubMed
13.
go back to reference Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723–46. CrossRefPubMed Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723–46. CrossRefPubMed
14.
go back to reference Jelovsek JE, Barber MD. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):1455–61. CrossRefPubMed Jelovsek JE, Barber MD. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):1455–61. CrossRefPubMed
15.
go back to reference Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA, Bump RC, Continence Program for Women Research Group. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2002;99(2):281–9. CrossRefPubMed Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA, Bump RC, Continence Program for Women Research Group. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2002;99(2):281–9. CrossRefPubMed
16.
go back to reference Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(1):45–51. CrossRefPubMed Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(1):45–51. CrossRefPubMed
17.
go back to reference Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-van Leeuwen Y, Dekker JH. Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. PubMedCentralCrossRefPubMed Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-van Leeuwen Y, Dekker JH. Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. PubMedCentralCrossRefPubMed
18.
go back to reference Lowenstein L, Gamble T, Sanses TV, Raalte H van, Carberry C, Jakus S, et al. Changes in sexual function after treatment for prolapse are related to the improvement in body image perception. J Sex Med. 2010;7(2 Pt 2):1023–8. Lowenstein L, Gamble T, Sanses TV, Raalte H van, Carberry C, Jakus S, et al. Changes in sexual function after treatment for prolapse are related to the improvement in body image perception. J Sex Med. 2010;7(2 Pt 2):1023–8.
19.
go back to reference Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Prolaps. Utrecht: NVOG; 2014. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Prolaps. Utrecht: NVOG; 2014.
20.
go back to reference Stupp L, Resende AP, Oliveira E, Castro RA, Girao MJ, Sartori MG. Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2011;22(10):1233–9. CrossRefPubMed Stupp L, Resende AP, Oliveira E, Castro RA, Girao MJ, Sartori MG. Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2011;22(10):1233–9. CrossRefPubMed
21.
go back to reference Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M, Ben Ayed B, Guermazi M, Elleuch MH. Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse. Ann Readapt Med Phys. 2008;51(2):96–102. CrossRefPubMed Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M, Ben Ayed B, Guermazi M, Elleuch MH. Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse. Ann Readapt Med Phys. 2008;51(2):96–102. CrossRefPubMed
22.
go back to reference Abdool Z, Thakar R, Sultan AH, Oliver RS. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2011;22(3):273–8. CrossRefPubMed Abdool Z, Thakar R, Sultan AH, Oliver RS. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2011;22(3):273–8. CrossRefPubMed
23.
24.
go back to reference Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012;119(4):852–60. CrossRefPubMed Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012;119(4):852–60. CrossRefPubMed
25.
go back to reference Cundiff GW, Amundsen CL, Bent AE, Coates KW, Schaffer JI, Strohbehn K, et al. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):405.e1–e8. CrossRefPubMed Cundiff GW, Amundsen CL, Bent AE, Coates KW, Schaffer JI, Strohbehn K, et al. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):405.e1–e8. CrossRefPubMed
26.
go back to reference Nederlands Huisartsen Genootschap. Protocol Aanmeten en inbrengen pessarium bij prolaps. Utrecht: NHG; 2014. Nederlands Huisartsen Genootschap. Protocol Aanmeten en inbrengen pessarium bij prolaps. Utrecht: NHG; 2014.
Metagegevens
Titel
Prolaps
Auteurs
Chantal M.C.R. Panman
Marian Wiegersma
Dr. Janny H. Dekker
Publicatiedatum
14-10-2015
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
Bijblijven / Uitgave 9/2015
Print ISSN: 0168-9428
Elektronisch ISSN: 1876-4916
DOI
https://doi.org/10.1007/s12414-015-0087-0