Psyche trifft Körper – der komorbide Patient als echte Herausforderung der Interdisziplinarität

 

 Permissions and Reprints

Prof. Dr. med. Bernd Eikelmann

Notruf des Konsilarztes an den Leiter einer psychiatrischen Fachabteilung an einem Krankenhaus der Maximalversorgung: Konsilpatienten soweit das Auge reicht, die Inanspruchnahme steigt kontinuierlich an – ich kann nicht mehr. In den zurückliegenden 25 Jahren hat sich etwas getan: psychiatrische Konsile waren früher (in meinem Fall in einer Universitätsklinik) vielfach vom Patienten unerwünschte, teils nur hingenommene oder sogar vor ihm getarnte Besuche am somatischen Krankenbett („Da kommt gleich ein junger Kollege aus der Nachbarklinik”), die häufig einen rein rechtlichen Hintergrund hatten oder der Abwehr von unmittelbaren Gefahren dienten. Heute ist das psychiatrische Konsil meist unproblematisch, sehr oft erwünscht und wird sogar zuweilen eisern nachgefragt. Wir treffen dabei Menschen aus der Mitte des Lebens und der Mitte der somatischen Medizin, will sagen, mit den gängigen Problemstellungen und Krankheitsbildern. Die 69-jährige Patientin mit dem High-Risk-Melanom, das vor einem halben Jahr operiert wurde, stellt sich vor und berichtet, dass sie vor 3 Jahren ihre Mutter verloren hat, auf die sie ihr ganzes privates Leben ausgerichtet hatte. Es folgt der 25-jährige junge Mann, der unter einer seltenen anatomischen Variation im Urogenitaltrakt leidet und durch Scham und Angst die letzten 3–4 Jahre überwiegend zu Hause vor seinem Computer verbracht hat. Der 50-jährige Mann, der eine Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte hat und ausführlich berichtet, wie sein erstes Lebensjahrzehnt von der Angst, nicht gemocht und aus jeder sozialen Situation ausgeschlossen zu werden, überschattet war. Die Reihe kann man fortsetzen. Ach ja, da war doch der 70-jährige Patient, der einen Defibrillator (ICD) eingepflanzt bekommen hat und mehrfach die Aktion des Gerätes erleben konnte: im Liegen auf dem Sofa hatte er die hohe Herzfrequenz wahrgenommen und den „Schock” förmlich erwartet.

Insbesondere in Richtung älterer Patienten in der Inneren Medizin, der Onkologie und Kardiologie ergeben sich aktuell erhebliche Überschneidungsbereiche. Grob geschätzt dürften ein Drittel der kardiologischen Patienten und ca. 80 % der onkologischen Patienten psychische Auffälligkeiten bieten. Typische Patienten sind aber auch jene mit Tinnitus, mit „Fatigue”-Syndrom (z. B. im Rahmen eines Mammakarzinoms oder bei MS), mit Schlafstörungen, mit Schmerzen, der „neurologische” Demenzkranke, der Parkinson-Kranke, der polytraumatisierte Patient usw. Etwas allgemeiner ausgedrückt entstehen die Probleme unserer Patienten nicht entlang der Weiterbildungsordnung für Ärzte. Gehirn und Körper sind auch in Krankheiten vielmehr Einheit, als es die Organisation des Medizinbetriebes heute erwarten lässt. Psychische und körperliche Morbidität sind eng miteinander verbunden. In der Lübecker Allgemeinen Krankenhausstudie [1] wurden bei 400 internistischen und chirurgischen Patienten folgende punktuelle Häufigkeiten psychischer Störungen diagnostiziert: 46,5 % der internistischen Patienten erhielten eine psychiatrische Diagnose nach ICD-10, bei 16 % wurde eine organische psychische Störung, bei 8 % eine Störung durch psychotrope Substanzen, in 1 % eine Schizophrenie, in 9,5 % affektive Störungen und in 10,5 % neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen angenommen. Eine aktuelle Übersicht zu Depression und Angst bei Bandscheibenoperierten ergab Raten von 21,5–49,3 % [2].

Aber auch die umgekehrte Denkrichtung bringt interessante Resultate. In ihrem Bericht „equal treatment: closing the gap”, der im Jahr 2006 publiziert wurde, fand eine Kommission, die das staatliche englische Gesundheitssystem auf Benachteiligungen untersuchte, dass Menschen mit Schizophrenie oder bipolarer Störungen im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung sehr viel häufiger einen Diabetes mellitus, eine koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck oder einen Schlaganfall erleiden [3]. Im Übrigen tritt das in einem jüngeren Lebensalter auf und führt schneller zum Tode. Ähnliches gelte für Menschen mit Lernbehinderungen. Als Gründe wurden v. a. Armut, eine ungesunde Lebensweise, ein schlechter Zugang zum Gesundheitssystem und unerwünschte Wirkungen der psychiatrischen Medikation genannt [4] [5]. Gerade für Patienten mit Schizophrenie konnte auch für Deutschland gezeigt werden, dass eine ungesunde Lebensweise eine Rolle spielt [6] [7]. Karzinomerkrankungen wurden ebenfalls häufiger diagnostiziert, wobei besonders auf den Zusammenhang mit Nikotinabusus hingewiesen wurde. Auch in Deutschland haben Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine verkürzte Lebenserwartung, während unser Gesundheitssystem vermutlich bessere Chancen bietet. Allerdings liegen hierzu Vergleichszahlen nicht vor. Gewiss ist aber, dass psychiatrische Krankenhauspatienten auch hier sozial exkludiert und somit umfassend benachteiligt sind [8].

Psychische Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen und somatische Komorbidität bei psychischen Erkrankungen sind häufige Phänomene. Zu Beginn eines akuten Infektes tritt nicht selten ein psychisches Korrelat („Protopathisches Krankheitsgefühl”) mit Abgeschlagenheit, leichter depressiver Verstimmung und Antriebsstörung auf. Erschöpfung, Angst, Scham, Trauer, Schlafstörungen und kognitive Probleme kennzeichnen die Psychopathologie von onkologischen Patienten [9]. Depressive weisen ein erhöhtes Risiko für das Koronarsyndrom oder den Herzinfarkt auf [10]. Depressionen haben negativen Einfluss auf den Verlauf bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankungen. Schizophrenien, Depressionen und Angsterkrankungen erhöhen die kardiovaskuläre Sterblichkeit. Alles deutet darauf hin, dass eine zentrale Dysregulation bei diesen psychischen Störungen bestehen könnte und körperliche Komplikationen wahrscheinlicher macht. Umgekehrt erkranken viele Patienten mit einer ernsthaften körperlichen Gesundheitsstörung auf unterschiedlichen Wegen psychisch: ein Beispiel dafür sind Parkinson-Kranke, deren hohe Inzidenz für depressive Verstimmungen keineswegs nur aus den gestörten neurobiologischen Abläufen und dem Dopaminmangel abzuleiten ist.

Literatur

• 1 Arolt V. Psychische Störungen bei Krankenhauspatienten – Eine epidemiologische Untersuchung zu Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsbedarf psychiatrischer Morbidität bei internistischen und chirurgischen Patienten. Berlin; Springer 1997
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Zieger M, Schwarz R, König H H. et al . Depression and anxiety in patients undergoing herniated disc surgery: relevant but underresearched – a systematic review.  Cen Eur Neurosurg. 2010;  71 26-34
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 3 Disability Rights Commission .Equal treatment: closing the gap. NHS Evidence Oktober 2006
  PubMedGoogle Scholar
• 4 Weinmann S, Read J, Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review.  Schizophr Res. 2009;  113 1-11
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Leucht S, Burkard T, Henderson J. et al . Physical illness and schizophrenia: a review of the literature.  Acta Psychiatr Scand. 2007;  116 317-333
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Roick C, Schindler J, Angermeyer M C. et al . Health habits of patients with schizophrenia: a general pattern?.  Neuropsychiatr. 2008;  22 100-111
  PubMedGoogle Scholar
• 7 Roick C, Fritz-Wieacker A, Matschinger H. et al . Health habits of patients with schizophrenia.  Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007;  42 268-276
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Harter C, Nattermann L, Weber H. et al . Soziale Gleichstellung psychiatrischer und somatischer Krankenhauspatienten? Ein empirischer Vergleich.  Nervenarzt. 2008;  79 (Suppl. 4) 500
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Cramer S M, Eikelmann B, Sautter Bihl M L. Psychische Komorbiditäten und Syndrome bei radioonkologischen Patienten – gibt es Unterschiede bei den einzelnen Tumortypen? Abstract A-253-0015-00499. 18. Jahreskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie 2010
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Scherrer J F, Chrusciel T, Zeringue A. et al . Anxiety disorders increase risk for incident myocardial infarction in depressed and nondepressed Veterans Administration patients.  Am Heart J. 2010;  159 772-779
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Borbé R, Flammer E, Borbé S. et al . Sozialpsychiatrische Forschung – Entwicklung über die letzten 10 Jahre im Spiegel deutschsprachiger Zeitschriften.  Psychiat Prax. 2009;  36 362-367
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Riedel-Heller S G, Bramesfeld A, Roick C. et al . Der Ruf nach mehr Versorgungsforschung.  Psychiat Prax. 2008;  35 157-159
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 13 Bramesfeld A, Riedel-Heller S G. Prioritäre Themen in der Versorgungsforschung zur psychischen Gesundheit.  Psychiat Prax. 2008;  35 315-317
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 14 Schomerus G. Steine auf dem Weg – Stigma und Hilfesuchverhalten.  Psychiat Prax. 2009;  36 53-54
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 15 Diefenbacher A, Grubel H. Aktuelle Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie. Stuttgart; Thieme 1999
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Salize H J, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany. Current state and trends.  Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007;  257 92-103
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Eikelmann B. Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie.  Nervenarzt. 2010;  81 355-363
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Engel G L. From biomedical to biopsychosocial: being scientific in the human domain.  Psychosomatics. 1997;  38 521-528
  PubMedGoogle Scholar

Prof. Dr. med. Bernd Eikelmann

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin

Kaiserallee 10

76133 Karlsruhe

Email: Bernd.Eikelmann@klinikum-karlsruhe.de