Om in de jeugdzorg vraag en aanbod goed op elkaar af te stemmen hebben gemeenten en organisaties helder zicht nodig op de problemen van kinderen en gezinnen. CAP-J, een classificeringsinstrument voor de aard van de problematiek, is hierbij een hulpmiddel.
Opmerkingen
over de auteurs W.W.M. Daamen, MSc. en R. Schouten zijn adviseurs bij het Nederlands Jeugdinstituut.
In de jeugdsector wordt het steeds belangrijker om te weten welke doelgroep gebaat is bij welke vormen van jeugdhulp. Zo moeten gemeenten met hun inkoopbeleid aansluiten op de vraag naar jeugdhulp en moeten aanbieders van jeugdzorg duidelijk maken welke doelgroep zij in huis hebben en welke zorg die groep nodig heeft. Het classificeren van problemen van kinderen en hun gezinnen kan gemeenten en aanbieders hierbij helpen.
De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel.
×
CAP-J HELPT PROFESSIONALS DEZELFDE TAAL TE SPREKEN
Het Classificatiesysteem voor de Aard van Problematiek van Jeugd, kortweg CAP-J (Konijn, 2016) is een systeem dat gebruikt kan worden in de gehele jeugdsector om de aard van problemen te classificeren. Professionals in de jeugdsector vinden hierin heldere beschrijvingen van problemen waarmee kinderen, jongeren en hun ouders kunnen kampen en waarbij zij mogelijk ondersteuning nodig hebben. Hbo- en hoger opgeleide professionals in de jeugdsector, zoals psychologen, pedagogen, orthopedagogen, jeugdhulpverleners, maatschappelijk werkers en jeugdverpleegkundigen, kunnen CAP-J gebruiken bij het verkennen en onderzoeken van de problematiek, de bespreking met collega’s en het vaststellen van de benodigde ondersteuning. Organisaties kunnen CAP-J gebruiken om de doelgroep in kaart te brengen en zo een goede match te maken tussen vraag en aanbod. Het classificatiesysteem is ontwikkeld om kind-, gezins- en omgevingsproblemen te classificeren die niet voorkomen in andere veelgebruikte classificatiesystemen, zoals het psychiatrisch handboek Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD).
Classificeren is het ordenen van gegevens door ze in te delen in categorieën, gebaseerd op overeenkomstige en onderscheidende kenmerken. Bij classificeren wordt een situatie ontdaan van zijn bijzondere of individuele kenmerken, zodat groepering mogelijk is. Bijvoorbeeld: Lisa en Hamid laten beiden opstandig gedrag zien. Lisa weigert te luisteren naar haar ouders en leerkrachten, is regelmatig zo driftig dat ze gooit met spullen, soms gericht naar personen en ze lijkt bij volwassenen bewust op zoek te zijn naar ruzie. Hamid zoekt met zijn broers en met klasgenoten de confrontatie op door ze bewust op de kast te jagen.
Box 1: Achtergrond van CAP-J
CAP-J is ontwikkeld in opdracht van de ministeries van Veiligheid en Justitie, en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, door hulpverleners en experts uit de jeugdzorg, onder begeleiding van het Nederlands Jeugdinstituut. De beschrijvingen uit CAP-J zijn gebaseerd op zowel wetenschappelijk onderzoek als de inbreng van betrokken hulpverleners en experts.
In 2007 is onderzoek gedaan naar de mate waarin verschillende beoordelaars tot hetzelfde oordeel komen, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Van de onderzochte rubrieken scoorde bijna 80 procent redelijk tot goed op interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dat is een hoog percentage, zeker in vergelijking met classificatiesystemen zoals de DSM, waar de betrouwbaarheid van het beoordelen vaak matig tot redelijk is.
CAP-J wordt beheerd door het Nederlands Jeugdinstituut. Om de kwaliteit van CAP-J en de toepasbaarheid voor de praktijk te behouden, worden de beschrijvingen regelmatig geactualiseerd met nieuwe kennis en inzichten. Het actualiseren gebeurt in samenwerking met experts en professionals uit de praktijk die deelnemen aan de inhoudelijke commissie CAP-J.
CAP-J is een vrij toegankelijk instrument en dus heeft het Nederlands Jeugdinstituut geen zicht op alle gebruikers van CAP-J. Het is wel bekend dat CAP-J wordt toegepast bij alle Jeugdzorgplusinstellingen en een tiental zorgaanbieders.
Als iemand hem aanspreekt op zijn gedrag of als iets niet gaat zoals hij wil, wordt hij driftig. Hij heeft moeite met het accepteren van regels. In CAP-J wordt dit gedrag geclassificeerd als opstandig gedrag en/of antisociaal gedrag. Door dit gedrag als zodanig te classificeren, is voor professionals duidelijk waar Lisa en Hamid last van hebben en is op organisatieniveau te zien dat ten minste twee cliënten hier last van hebben. Op basis van enkel de classificatie is niet meer inzichtelijk hoe dit gedrag zich specifiek bij Lisa en Hamid uit.
Waarom zou je classificeren?
Door de problemen van kinderen en hun gezinnen te classificeren, krijgt men meer inzicht in de problematiek op cliëntniveau en op organisatieniveau. Dit biedt verschillende voordelen. In de eerste plaats het bieden van de best passende ondersteuning. Met behulp van een classificatie-instrument kunnen professionals gestructureerd vaststellen welke problematiek bij een cliënt speelt op verschillende leefgebieden. Mede hierdoor kan de ondersteuningsbehoefte en vervolgens het aanbod, daar goed op worden vastgesteld en afgestemd. Daarnaast kan classificeren zorgen voor een betere en snellere informatieoverdracht tussen professionals binnen de organisatie en daarbuiten. Dit maakt het mogelijk om snel de juiste hulp aan de cliënt te bieden.
Classificeren draagt bovendien bij aan eenheid van taal tussen professionals. Het komt voor dat professionals denken over hetzelfde probleem te spreken, maar dat ze daar toch verschillende betekenissen aan toekennen. Dat belemmert een goede communicatie. Classificeren bevordert eenduidige communicatie tussen professionals over hun cliënten, doordat ze met behulp van classificaties dezelfde definities van problemen hanteren. Dat maakt de overdracht van cliënten en gegevensuitwisseling tussen professionals makkelijker en zorgvuldiger.
Tot slot verschaft CAP-J inzicht in de vraag van de doelgroep, het aanbod van de instellingen en de afstemming tussen die twee. Door middel van classificeren kunnen professionals systematisch vastleggen welke problematiek speelt bij cliënten. Dit biedt ook inzicht in de mate waarin welke problematiek voorkomt binnen de organisatie. Daarnaast kunnen organisaties met behulp van classificaties vaststellen op welke problematiek het huidige aanbod van de organisatie gericht is, denk bijvoorbeeld aan interventies. Met deze twee analyses (op doelgroep en aanbod) kan vervolgens worden onderzocht of het aanbod voldoende aansluit op de problematiek van de cliënten en of aanpassing in het aanbod nodig is. Om de doelgroep goed in kaart te brengen, is het van belang dat onder andere de ernst van de problematiek, de beschermende factoren en de aard van de problematiek in kaart worden gebracht. Met behulp van CAP-J wordt het laatste facet in kaart gebracht. Door inzicht in de cliëntgroep die een organisatie bedient, kan de besteding van gemeenschapsgeld beter worden verantwoord (Daamen e.a., 2016).
×
CAP-J wordt door alle Jeugdzorgplusinstellingen gebruikt in het kader van een landelijke monitor, die beoogt de doelgroep van de Jeugdzorgplus in kaart te brengen. Uit interviews met twee gedragswetenschappers uit de Jeugdzorgplus komen de volgende kernelementen van CAP-J naar voren:
Gestructureerd werken. Een van de gedragswetenschappers legt uit dat ze CAP-J gebruikt om te controleren of alle door haar geclassificeerde problemen terugkomen in het diagnostisch beeld en het perspectiefplan van de jongere. Dit checkt ze niet alleen in haar eigen rapportages maar ook in die van collega’s, waarna ze haar bevindingen, indien nodig, met hen bespreekt.
Handvatten voor bespreken problematiek. In de Jeugdzorgplusinstelling voor meiden die slachtoffer zijn van loverboys geeft de classificatie van problemen de professional handvatten om de ontwikkeling en vooruitgang met de meiden en hun ouders te bespreken. De classificaties worden niet letterlijk benoemd, maar zijn verwerkt in het begeleidingsplan.
Zicht op voortgang. Een van de twee gedragswetenschappers omschrijft dat ze het motiverend vindt om te zien dat aan het eind van de zorg het aantal classificaties met CAP-J en dus het aantal problemen is afgenomen. Bij de andere gedragswetenschapper is dat niet van toepassing omdat bij zijn cliënten sprake is van bredere problematiek en een afname van het aantal problemen niet vaak voorkomt. Een afname in de ernst van deze problemen echter wel. Af- of toename in ernst wordt niet zichtbaar met CAP-J, waardoor alleen op basis van CAP-J er geen voortgang lijkt te zijn. Voor deze gedragswetenschapper werkt dat demotiverend. Beide gedragswetenschappers geven aan dat een instrument dat inzicht geeft in de ernst van de problematiek en de voortgang daarin meer zou voldoen aan hun behoeften.
CAP-J IS DICHOTOOM: EEN PROBLEEM IS ER WEL ÓF NIET
Box 2: CAP-J als boomdiagram
CAP-J heeft een boomstructuur: hoe verder de boom zich vertakt, hoe specifieker het probleem is gedefinieerd. Mogelijke problemen van kinderen, jongeren en hun ouders zijn onderverdeeld in vijf assen:
As A Psychosociaal functioneren
As B Lichamelijk functioneren
As C Cognitieve ontwikkeling en vaardigheden jeugdige
As D Gezin en opvoeding
As E Jeugdige en omgeving
De vijf assen bestaan elk uit verschillende soorten problemen (groepen) die weer in rubrieken te onderscheiden zijn. Men begint dus met het kiezen van een as; vervolgens kiest men een groep en een rubriek. Een voorbeeld staat in de volgende tabel.
CAP-J Code
Term
Niveau
As D
Gezin en opvoeding
As
D100
Ontoereikende kwaliteiten van de opvoeding
Groep
D101
Ontoereikende opvoedingsvaardigheden
Rubriek
CAP-J is gratis online te raadplegen via de CAP-J App (verkrijgbaar in de Appstore en Google Play Store) en via www.cap-j.nl.
Op de vraag of de gedragswetenschappers anderen zouden aanraden om CAP-J te gebruiken, verschillen de twee van mening. De een beveelt CAP-J niet aan omdat die volgens de gedragswetenschapper geen nieuwe informatie oplevert. De ander beveelt CAP-J wel aan omdat ze CAP-J behulpzaam vindt voor haar dagelijks werk, omdat de informatie over de situatie van de jongere en zijn gezin wordt geordend.
Classificeren met cap-j in drie stappen
Neem Jaap. Hij is net drie jaar geworden en gaat drie ochtenden in de week naar de peuterspeelzaal. Zijn moeder is blij dat ze die ochtenden rust heeft. Jaap is enig kind en geen gemakkelijke peuter. Moeder heeft op het consultatiebureau aangegeven dat Jaap enorm driftig wordt wanneer hij zijn zin niet krijgt. Hij gaat dan gillen, slaan, met dingen gooien en bijten. De verpleegkundige adviseert om duidelijke regels te stellen. Moeder vindt dit moeilijk, helemaal omdat haar man haar hierin niet ondersteunt. Vader is toegeeflijk wanneer Jaap bijvoorbeeld hard gilt om zijn zin te krijgen. Wanneer moeder dan grenzen probeert te stellen, krijgt ze niets voor elkaar bij Jaap. Het maakt haar onzeker. Van de verpleegkundige krijgt moeder het advies om zich te melden bij het wijkteam. Stel dat u medewerker van het wijkteam bent die Jaap en zijn ouders op bezoek krijgt. Hoe kunt u CAP-J benutten?
Stap 1: breng met behulp van CAP-J de situatie in kaart. Probeer zo veel mogelijk informatie te verzamelen en bespreek dit in overleg met ouders, met collega’s. Stap 2: orden en classificeer de problemen door eerst met behulp van CAP-J te controleren of het gedrag daadwerkelijk afwijkt van het normale. Vervolgens bekijkt u onder welke as, groep en rubriek het probleem thuishoort. Lees de geselecteerde rubriek door en beoordeel of daadwerkelijk sprake is van dit probleem. Dan registreert u het probleem door de code te noteren die bij het geselecteerde probleem hoort. Herhaal deze acties indien u meerdere problemen signaleert bij Jaap en zijn gezin. Stap 3: nu de problemen zijn geclassificeerd, heeft u een beeld van knelpunten. Is dit vooral in het psychosociaal functioneren van Jaap, juist meer in de opvoeding of allebei? Doordat u overzicht heeft, kunt u met de ouders en collega’s bespreken of er hulp nodig is en welke hulp het best passend is.
Box 3: Volledig beeld van het kind en het gezin
CAP-J gaat over de aard van de problematiek. Het is een dichotoom systeem: een probleem is er wel of is er niet. CAP-J registreert niet de mate waarin het probleem er is en de gevolgen van het probleem voor het kind en zijn gezin. Ook gaat CAP-J niet over wat goed gaat bij het kind, in het gezin of in de sociale omgeving. Om een goed diagnostisch beeld van het kind, het gezin of de doelgroep te krijgen, is het van belang om naast de problemen ook naar andere factoren te kijken, zoals ernst van de problematiek en de beschermende factoren. De ernst van de problematiek en de beschermende factoren zijn in grote mate bepalend voor de zelfredzaamheid van het kind of het gezin. Om een compleet beeld van de doelgroep te krijgen, of van het kind, is het van belang om naast de problematiek ook de zelfredzaamheid te classificeren. De Zelfredzaamheidschaal voor jeugdigen (ZRJ) is hiervoor een nuttig instrument. Meer informatie over de ZRJ is te vinden op https://www.nji.nl/nl/Zelfredzaamheidschaal-voor-jeugdigen-(ZRJ).
Classificeren is geen diagnosticeren
In de praktijk is het verschil tussen classificeren en diagnosticeren niet voor iedereen duidelijk. Wat is precies het verschil? En als je het één doet, hoeft het ander dan niet meer? Het classificeren van problemen is géén vervanging van diagnostiek; diagnosticeren gaat juist vooraf aan het classificeren. Classificeren gebeurt altijd aan het einde van de diagnostische fase (Konijn e.a., 2009) en is slechts een onderdeel van het diagnostisch proces (Jongedijk, 2001). Tijdens de diagnostische fase wordt het verhaal van de cliënt in beeld gebracht om zicht te krijgen op de individuele kenmerken en de samenhang daartussen, waarna een diagnostisch oordeel kan worden gevormd. Nadat goed zicht is verkregen op alle individuele kenmerken kunnen deze geclassificeerd worden.
De kwaliteit van de classificatie wordt dus bepaald door de kwaliteit van de gegevens die verzameld worden in de diagnostische fase. Het classificeren levert geen nieuwe informatie op, het is een ordening van de verzamelde gegevens. Het is dan ook van groot belang dat deze gegevens zorgvuldig en op betrouwbare wijze worden gegenereerd. Om te komen tot een goede classificatie is kennis van de ontwikkeling van kinderen een vereiste.
CLASSICIFEREN LEVERT GEEN NIEUWE INFORMATIE OP, WEL ORDENING
Cap-j in relatie tot de dsm
Zowel CAP-J als de DSM omvatten beschrijvingen van problemen die kinderen kunnen ervaren. Er ontstaat dan ook weleens verwarring over de overeenkomst en verschillen tussen beide. CAP-J richt zich op een ander domein van jeugdproblematiek dan de DSM. Het merendeel van de jeugd groeit op met problemen binnen de normale variatie. Ieder kind en ieder gezin ervaart weleens een probleem en heeft hier niet direct hulp bij nodig. Bij een klein gedeelte van de jeugd is sprake van ernstige en hardnekkige problematiek. Bij hen is sprake van een stoornis. Een stoornis wordt geclassificeerd met behulp van het instrument DSM. CAP-J richt zich op het gebied tussen de normale variatie en een stoornis. Er is dus sprake van problematiek die afwijkt van wat je kunt verwachten bij de ontwikkeling van kinderen, maar er is geen sprake van een stoornis. CAP-J is daarmee een aanvulling op de DSM, waardoor er naast stoornissen ook kindproblematiek en gezins- en omgevingsproblematiek kan worden geclassificeerd.
Het classificeren vraagt inzicht in de ontwikkeling van kinderen om te kunnen bepalen wanneer er sprake is van een probleem of een afwijking van normaal gedrag die past binnen de ontwikkeling van het kind. Het is daarom noodzakelijk dat de professional een relevante opleiding heeft van ten minste hbo-niveau. Voordat professionals starten met het gebruik van CAP-J raden wij aan om eerst een instructiebijeenkomst te volgen. Dan raken zij gewend aan het systeem en leren zij de basisprincipes van classificeren kennen.
Bij Reik, een expertisecentrum voor mensen met een lichte verstandelijke beperking, wordt de Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) gebruikt naast de CAP-J. De geïnterviewde gedragswetenschapper bij Reik benoemt dat CAP-J zich focust op de problemen van cliënten en dat de combinatie met de ZRM meer recht doen aan de cliënt. De combinatie levert een vollediger beeld op van zowel de problemen als de beschermende factoren. De gedragswetenschapper vertelt: “Neem ADHD. Dat gaat niet over, dus iedere keer wordt het probleem geclassificeerd. Toch kan de cliënt er op een gegeven moment wel minder last van krijgen, omdat hij zelfredzamer is geworden. Dat laatste wordt dan duidelijk met behulp van de ZRM.”
De gedragswetenschapper werkt al sinds 2013 met CAP-J bij Reik, waar hulpverleners de methode gebruiken bij het opstellen van het persoonlijk behandelplan van de cliënt. Bij de start van de behandeling worden, na onderzoek en gesprekken met de cliënt, de problemen geclassificeerd op rubrieksniveau. Om de hulp voor de cliënt acceptabel en overzichtelijk te houden, is afgesproken niet meer dan vijf rubrieken te scoren, ook al signaleren de hulpverleners meestal meer problemen. De rubrieken worden in het persoonlijk behandelplan vertaald in aandachtsgebieden. Na een half jaar volgt een evaluatie van het behandelplan. Wanneer eerder geclassificeerde problemen minder aandacht vragen of andere geclassificeerde problemen zich aandienen, wordt het behandelplan bijgesteld. Cliënten kunnen de classificaties van CAP-J inzien in het online behandelportaal ‘Jouw omgeving’.
CAP-J RICHT ZICH OP GEBIED TUSSEN NORMALE VARIATIE EN STOORNIS
Twee keer per jaar worden alle geregistreerde classificaties van alle cliënten bestudeerd. De gedragswetenschapper schetst de meerwaarde van deze werkwijze: “Met de uitkomsten van CAP-J hebben we een specifieker beeld van de doelgroep. We wisten al dat de doelgroep naast een lichte verstandelijke beperking vaak bijkomende problemen heeft. Maar we wisten niet precies welke problemen en hoe vaak deze problemen bij welke cliënten voorkomen.” Volgens de gedragswetenschapper heeft dit geleid tot nieuwe inzichten: “We ontdekten bijvoorbeeld dat seksuele problemen veelal van generatie op generatie worden doorgegeven. Ouders van cliënten die seksueel misbruikt zijn, hebben in hun eigen jeugd ook hiermee te maken gehad.”
Met de doelgroepanalyse heeft Reik ook een instrument in handen om de behandelduur en hiermee gepaard gaande kosten te rechtvaardigen. ”De hulpverleners scoren meestal voor een cliënt op alle assen wel een rubriek. We hebben nu zwart op wit dat mensen met een lichte verstandelijke beperking kampen met uiteenlopende en ernstige problemen. Hiermee kunnen we aan de gemeente duidelijk maken dat de hulp soms langer duurt dan we in eerste instantie verwachtten.”
Samenvattend kan gesteld worden dat classificeren en CAP-J specifiek helpen bij het in kaart brengen van de problematiek en beter zicht krijgen op de doelgroep. Dit is van belang om te kunnen bepalen welke hulp nodig is, zowel op cliëntniveau als op organisatie- of gemeentelijk niveau. Het is van belang zorgvuldig om te gaan met classificeren en in gedachten te houden dat CAP-J geen diagnostisch instrument is en enkel over de aard van de problematiek gaat. CAP-J is een hulpmiddel voor zorgaanbieders en gemeenten om vorm te geven aan classificeren in de jeugdsector. Om een compleet beeld te krijgen van de doelgroep moeten, naast de aard van het probleem, ook andere factoren in kaart worden gebracht, zoals de zelfredzaamheid van het gezin.
Hartelijk dank aan de geïnterviewden voor hun bijdrage aan dit artikel.
Het vakblad Kind en Adolescent Praktijk biedt informatie die direct aansluit bij de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook een forum voor een kritische beschouwing van die dagelijkse praktijk en voor discussie over onderwerpen waarmee de professional te maken hebben.
