De gebitsontwikkeling bij het kind wordt beïnvloed door erfelijke en omgevingsfactoren. Preventief streeft men naar het behoud en de integriteit van een normale occlusie, terwijl men interceptief, zowel in de melk- als in de wisseldentitie, probeert een zich ontwikkelende malocclusie op te heffen of te reduceren. Prematuur verlies van een melkelement, agenesie en ectostematische doorbraak van een definitief gebitselement kunnen leiden tot ongewenste verplaatsingen van de buurelementen. Deze tandverplaatsingen zijn afhankelijk van de dentale leeftijd, de ruimtelijke ordening, het eruptiepatroon en de intercuspidatie. In dit hoofdstuk beperken we ons tot ‘preventie van ruimteverlies’ met behulp van ruimtehouders. Dit vraagt om een gerichte aanpak met als doel de gebitsontwikkeling in goede banen te leiden en bij te sturen. Via een overzicht van de meest gebruikte vaste en uitneembare ruimtehouders wordt verduidelijkt dat elke casus individueel moet benaderd worden, waarbij de keuze van ruimtehouder afhankelijk is van meerdere klinische factoren.
14.1 Inleiding
De gebitsontwikkeling bij het kind wordt beïnvloed door erfelijke en omgevingsfactoren (Rakosi et al., 1993b). Per definitie streeft men preventief naar het behoud en de integriteit van een normale occlusie, terwijl men interceptief, zowel in de melk- als in de wisseldentitie, probeert een zich ontwikkelende malocclusie op te heffen of althans de ernst ervan te reduceren. Een veelvoorkomende factor die de gebitsontwikkeling kan beïnvloeden is het vroegtijdig verlies van melkelementen. Prematuur verlies van een melkelement kan leiden tot ongewenste verplaatsingen van de buurelementen ten koste van de ruimte voor de definitieve opvolger. Deze situatie vraagt om een weloverwogen ruimteplanning en dus een gerichte preventieve en interceptieve aanpak in melk- en vroege wisseldentitie (Christensen en Fields, 2005a en b; King et al., 2012; Laing et al., 2009; Rock, 2002). De ruimteplanning kan bestaan uit een bewuste keuze voor ruimtebehoud, ruimtewinning of ruimteverlies zoals spontane sluiting. Dit ruimtebeleid heeft als doel de gebitsontwikkeling in goede banen te leiden en bij te sturen waar nodig met het oog op het voorkomen van complicaties. Daardoor blijven orthodontische correcties tijdens de adolescentie beperkt of kunnen in een uitzonderlijk geval worden voorkomen (King en Brudvik, 2010). In dit hoofdstuk beperken we ons, in het kader van de toepassing door de algemeen tandarts en kindertandarts, tot ‘preventie van ruimteverlies’.
14.2 Ruimteverlies in melk- en wisseldentitie
Vroegtijdig verlies of ontbreken van het hard tandweefsel door cariës (figuur 14.1a), trauma, premature wortelresorptie, agenesie of extractie (figuur 14.1b) leidt tot ruimteverlies. Dit ruimteverlies is te wijten aan ongewenste tandverplaatsingen, ook ‘drifting’ genoemd. Ongewenste tandverplaatsingen kunnen bestaan uit migratie, kantelen, rotatie of een combinatie ervan van buurelementen in de omgeving van het ontbrekende element. De directe gevolgen van deze tandverplaatsingen zijn impactie van onderliggende definitieve opvolgers, verschuiving van de middellijn, overeruptie van de antagonist met eventueel een verstoorde kauwfunctie. Van alle ruimte ontstaan door prematuur verlies van melkmolaren gaat het overgrote deel binnen de zes maanden verloren (Christensen en Fields, 2005a; Van der Linden, 1979; Rock, 2002).
Figuur 14.1
a) Ruimteverlies in de tandenboog door tandverplaatsing van 75 in de cariëshaard van 74 en b) door tandverplaatsing van 46 door prematuur verlies van 85.
×
Tandverplaatsing is afhankelijk van 1) de dentale leeftijd, 2) de ruimtelijke ordening, 3) het eruptiepatroon en de eruptietijd en 4) de intercuspidatie (Christensen en Fields, 2005a; Laing et al., 2009; Van der Linden, 1979).
1.
De invloed van de dentale leeftijd is des te groter naarmate het kind jonger is. De kans op impactie van een premolaar is reëel wanneer de melkmolaar vόόr de leeftijd van gemiddeld 8 jaar verloren gaat. In het algemeen stelt men dat doorbreken van de premolaar vertraagd is wanneer de melkmolaar vόόr de leeftijd van 8 jaar verloren ging, terwijl een versnelde doorbraak mag verwacht worden wanneer dit proces zich na de leeftijd van 8 jaar voltrekt (Christensen en Fields, 2005a). Een meer exacte methode om de versnelde/vertraagde doorbraak van de premolaar in te schatten is te kijken naar de graad van wortelvorming van de premolaar en de hoeveelheid bedekkend alveolair bot. Doorbraak van een gebitselement is mogelijk zodra de helft tot driekwart van de wortel gevormd is. Aan de hand van de hoeveelheid bedekkend alveolair bot kan een schatting gemaakt worden. Op een periapicale opname rekent men gemiddeld zes maanden per mm bedekkend alveolair bot (Christensen en Fields, 2005b). Aangezien ruimteverlies zich vooral tijdens de eerste zes maanden na de extractie voltrekt, is ruimtebehoud nodig. Ruimtebehoud is niet nodig als de definitieve opvolger binnen zes maanden volgend op de extractie kan doorbreken of als er zo veel ruimte aanwezig is dat 1 tot 2 mm ruimteverlies de doorbraak van het definitieve gebitselement niet zal belemmeren.
2.
De ruimtelijke ordening wordt mede bepaald door de leeway space (figuur 14.2). Dit is het verschil in ruimte berekend tussen de afstand van het mesiale vlak van de melkcuspidaat en het distale vlak van de tweede melkmolaar vergeleken met dezelfde afstand van de respectievelijke groep definitieve opvolgers. Het ruimteoverschot bedraagt gemiddeld in de maxilla 0,9 mm en in de mandibula 1,7 mm (Rakosi et al., 1993a). De leeway space wordt tijdens de gebitsontwikkeling progressief ingenomen door mesialisatie van de eerste molaar (Christensen en Fields, 2005b; Rock, 2002; Viglianisi, 2010). In een neutrocclusie zal prematuur verlies van de tweede melkmolaar in de mandibula weinig problemen geven, doordat een overeruptie van de antagonist de tandverplaatsing van de molaar zal tegengaan (figuur 14.3a). Dit is duidelijk niet het geval bij prematuur verlies van dezelfde melkmolaar in een angle klasse II en er zal een reële kans op impactie van de tweede premolaar ontstaan (figuur 14.3b). Prematuur verlies van melkelementen in geval van een bestaand ruimtegebrek zal altijd ongunstige gevolgen hebben en in de regel het ruimtegebrek aanzienlijk doen toenemen (Van der Linden, 1979).
Figuur 14.2
De leeway space bedraagt in de maxilla gemiddeld 0,9 mm en in de mandibula 1,7 mm (uit: Rakosi et al., 1993a).
Figuur 14.3
a) In neutrocclusie zal het prematuur verlies van de tweede melkmolaar onder leiden tot overeruptie van de antagonist en tandverplaatsing voorkomen, b) terwijl deze situatie in een angle klasse II.1 leidt tot tandverplaatsing van de buurelementen.
×
×
3.
Het is vanzelfsprekend dat eruptietijd en sequentie, en dus de wisseltijden, een even grote rol spelen in het ruimtebehoud bij prematuur verlies van melkmolaren. Specifieke voorbeelden hiervan zijn:
a) wanneer een tweede molaar doorbreekt tijdens de wisseling van de tweede melkmolaar-tweede premolaar, dan dient men erop te letten dat de ruimte voor de laatstgenoemde niet verloren gaat. Onder invloed van de druk van de tweede molaar kan de eerste molaar mesialiseren en de ruimte van de tweede premolaar gedeeltelijk innemen.
b) een gelijksoortig probleem zien we bij fors ruimtegebrek in het onderfront wanneer, na prematuur verlies van de eerste melkmolaar de laterale incisief doorbreekt. Door het ruimtegebrek in het front zal onder invloed van de eruptie van de laterale incisief de melkcuspidaat gedeeltelijk de plaats van de verloren gegane eerste melkmolaar innemen. Hierdoor kan ook een middellijnverschuiving ontstaan.
Een vervroegde afwijkende eruptietijd kan men soms zien wanneer de overliggende botkap van het melkelement ten gevolge van infectie geresorbeerd werd (figuur 14.4).
Figuur 14.4
Een vervroegde doorbraak van 34 en 35 dreigen, wegens versnelde infectieresorptie van de wortels van 74 en 75 en het onderliggende bot.
×
4.
De intercuspidatie speelt hier ook een belangrijke rol, in die zin dat een ideale intercuspidatie als het ware zorgt voor een slot, waardoor individueel verplaatsen van tanden verhinderd wordt (figuur 14.5).
Figuur 14.5
Een perfecte interdigitatie voorkomt verplaatsing van de buurelementen na prematuur verlies van een melkmolaar.
×
14.3 Specifieke situaties
14.3.1 Prematuur verlies van melkincisieven
Prematuur verlies van de centrale melkincisieven kan leiden tot een vertraagde of versnelde doorbraak van de definitieve opvolgers en heeft verder geen invloed op het verloop van de gebitsontwikkeling (Christensen en Fields, 2005a; Van der Linden, 1979; Rock, 2002). Ze worden niet vervangen, tenzij in een enkel geval om esthetische redenen. Functionele problemen worden hieraan niet toegeschreven zoals eten en spreken. Het kind zal zich zeer snel aan de nieuwe situatie aanpassen. Spraakproblemen zouden kunnen optreden wanneer er meerdere incisieven ontbreken. Deze laatste stelling wordt echter tegengesproken, vooral wanneer het kind al enige spraakvaardigheid heeft opgedaan vóór het verlies van deze melkincisieven (Christensen en Fields, 2005a; Van der Linden, 1979).
Prematuur verlies van de laterale melkincisieven zal wel een gevolg hebben voor de gebitsontwikkeling, in die zin dat ze door druk uit te oefenen op de melkcuspidaten deze laatste naar lateraal verplaatsen. Bij eenzijdig prematuur verlies van een laterale melkincisief zal, in geval van fors ruimtegebrek, een middellijnverschuiving optreden in de richting van de gecreëerde ruimte (Van der Linden, 1979). Daarom kan het gewenst zijn symmetrisch te extraheren; dat kan het best gebeuren na overleg met een orthodontist.
14.3.2 Prematuur verlies van melkcuspidaten
Doorbraak van de laterale incisieven bij fors ruimtegebrek kan leiden tot prematuur verlies van de melkcuspidaten door vervroegde resorptie van hun wortel. Om dezelfde reden als hiervoor zal bij unilateraal verlies een middellijnverschuiving plaatsvinden in de richting van de gecreëerde ruimte. In overleg met de orthodontist kan gekozen worden voor een symmetrische extractie om ongewenste verplaatsingen en middellijnverschuiving te voorkomen (Christensen en Fields, 2005a; Van der Linden, 1979; Rock, 2002).
14.3.3 Agenesie van de tweede premolaar in de mandibula
Het is raadzaam om radiografisch op de hoogte te zijn van de agenesie van de tweede premolaar, voordat de tweede wisselfase aanvangt. Wanneer agenesie van een premolaar wordt vastgesteld, moet een ruimteplanning voor de lange termijn gemaakt worden; het best kan dit in overleg met een orthodontist. Meestal zal in een neutrocclusie angle klasse I de tweede melkmolaar zo lang mogelijk behouden blijven om op volwassen leeftijd in een definitieve prothetische vervanging van de tweede premolaar te voorzien. Deze behandelkeuze is zeker geadviseerd in geval van een unilaterale agenesie. Kiemtransplantatie is een andere en elegante oplossing. Hierbij wordt, wanneer tijdig gediagnosticeerd, een immature tweede premolaar uit een ander kwadrant getransplanteerd naar de plaats van agenesie. Deze behandeling kan niet uitgevoerd worden zonder advies en hulp van een orthodontist en MKA-chirurg. Een forse crowding bij een bilaterale agenesie kan daarentegen een optie zijn voor een spontane sluiting van de ruimte, maar steeds in overleg met de orthodontist (Christensen en Fields, 2005b).
14.3.4 Ectopische eruptie van de eerste molaar
Ectopische eruptie van de eerste definitieve molaar komt bij 2% tot 6% van de bevolking voor en meestal in de maxilla (Christensen en Fields, 2005b). Klinische kenmerken zijn het kantelen van het occlusale vlak van de tweede melkmolaar en/of een asymmetrische doorbraak van de eerste molaren eventueel samen met een abces buccaal gelegen van de gave tweede melkmolaar. Door de ectopische eruptie ziet men dat de eerste molaar zich in in het distale deel van de tweede melkmolaar boort. Over het algemeen veroorzaakt hij een gedeeltelijke resorptie van de distale wortel van de melkmolaar (jump type) (figuur 14.6a). In sommige gevallen blijft de molaar haken in de melkmolaar (hold type) en zal de melkmolaar door vergevorderde resorptie vroegtijdig verloren gaan (figuur 14.6b). De eerste molaar breekt dan ectopisch door en zal de ruimte voor de tweede premolaar vroegtijdig innemen door mesiaal tippen (Christensen en Fields, 2005b). Deze ectopische eruptie is multifactorieel en vaak het gevolg van een te steile hoek waaronder de molaar doorbreekt, maar kan ook het gevolg zijn van een afwijkende anatomie van deze laatste. Een te korte tandenboog, een kleine maxilla of de maxilla in posterieure relatie ten opzichte van de craniale basis kunnen ook hieraan ten grondslag liggen (Christensen en Fields, 2005b; Barbieria-Leache et al., 2005). Een genetische factor wordt echter ook niet uitgesloten (Barbieria-Leache et al., 2005). Vaak vinden we bij dezelfde patiënt beide typen terug (figuur 14. 6a en b).
Figuur 14.6
a) Ectostematische doorbraak van 26 veroorzaakte resorptie van het distale deel van de wortel; het ‘jump’ type. b) Ectostematische doorbraak van 16 met uitgebreide wortelresorptie van 55. De 16 blijft verankerd onder de kroon van de 55 en breekt niet door; het ‘hold’ type.
×
14.4 Doel van de ruimtehouder
Het doel van een ruimtehouder is in de eerste plaats het behoud van de voorziene ruimte voor een definitief gebitselement of andere vervanging na prematuur verlies van het melkelement of het definitieve element. De ruimtehouder moet voorkomen dat er zich een kruisbeet ontwikkelt door ongewenste verplaatsingen van de buurelementen. Hij moet ook verplaatsing van andere elementen voorkomen, waardoor elementen buiten de tandenrij gaan doorbreken zoals de palatinale doorbraak van een premolaar. Bovendien kan een ruimtehouder een middellijnverschuiving voorkomen (Christensen en Fields, 2005a; Rock, 2002).
Men heeft aangetoond dat het gebruik van een ruimtehouder de tijdsduur van een latere orthodontische behandeling sterk kan bekorten en zelfs extractietherapie tot een minimum kan beperken (King en Brudvik, 2010). Met een ruimtehouder beoogt men een betere stabiliteit en dus een beter functioneren tijdens de gebitsontwikkeling.
De ideale ruimtehouder:
1.
moet de mesiodistale dimensie behouden van het verloren gegane element;
2.
moet indien gewenst overeruptie van de antagonist voorkomen;
3.
moet sterk zijn en een eenvoudige constructie hebben;
4.
moet biocompatibel zijn met de zachte weefsels;
5.
moet hygiënisch en gemakkelijk te reinigen zijn;
6.
mag noch interfereren met de groei en de ontwikkeling noch met functies als kauwen, slikken en spreken;
7.
moet wat betreft het ontwerp rekening houden met de sequentie van eruptie en alveolaire botontwikkeling.
14.4.1 Soorten ruimtehouders
1.
Het gebitselement zelf. Uiteraard is het element zelf de beste ruimtehouder (Christensen en Fields, 2005a; Van der Linden, 1979; Rock, 2002). Er moet echter op gelet worden dat een persisterend melkelement tijdig wordt verwijderd om ectopische doorbraak van de definitieve opvolger te voorkomen, zoals weergegeven in figuur 14.7.
Figuur 14.7
Het melkelement zelf is de ideale ruimtehouder. Persisterende melkelementen moeten daarentegen tijdig geëxtraheerd worden.
×
2.
De restauratie. Een goede restauratie zorgt voor het behoud van het melkelement en stemt overeen met de eigenschappen van een ideale ruimtehouder. Een goed gerestaureerd melkelement is steeds superieur aan de beste ruimtehouder (Christensen en Fields, 2005a; Rock, 2002). Het is noodzakelijk dat in geval van interdentale cariës, de kroongrootte en -anatomie zo goed mogelijk hersteld worden om minimaal ruimteverlies te voorkomen. Bij een sterk gehavend element is het plaatsen van een confectiekroon (stalen kroon) de ideale oplossing (figuur 14.8). Soms is het nodig dat een ankylotisch melkelement nog enige tijd behouden blijft. Om te voorkomen dat de buurelementen zouden overhellen, kan dit element opgebouwd worden met composiet tot extractie ervan aangewezen is.
Figuur 14.8
De stalen kroonrestauratie biedt bij uitgebreide cariës de beste garantie voor het behoud van de ruimte voor de opvolger.
×
3.
De ‘band-loop’ ruimtehouder. De band-loop ruimtehouder is waarschijnlijk de meest gebruikte en bekendste vaste ruimtehouder. Hij wordt geplaatst bij uni- of bilateraal verlies van één melkelement (figuur 14.9).
De band-loop is geïndiceerd:
na prematuur verlies van het eerste melkelement voor of na de doorbraak van de eerste molaar;
na prematuur verlies van een melkmolaar vόόr de eruptie van de snijtanden.
De band-loop heeft als nadeel dat hij een regelmatige controle vraagt en hij herstelt de occlusale functie van de prematuur verloren melkmolaar niet (Christensen en Fields, 2005a; Laing et al., 2009; Rock, 2002).
Het ontwerp bestaat uit een orthodontische band die op een pijlertand wordt gecementeerd, waaraan een stalen draad in de vorm van een lus gesoldeerd wordt.
De band wordt eerst gepast in de mond, meestal op een eerste molaar bij verlies van de tweede melkmolaar. Een goed geplaatste band zit ongeveer 1 mm onder de mesiale en distale marginale kam. De volgende stap is het nemen van een partiële (kwadrant)afdruk. Het is voldoende wanneer de beide ruimtebegrenzende gebitselementen, de pijlertand en het buurelement van de ruimte, in de afdruk worden opgenomen. Nadien wordt de band correct gerepositioneerd en gefixeerd in de afdruk. In het tandtechnisch laboratorium ontwerpt men de ruimtehouder aan de hand van de meegegeven instructies. De tijd tussen afdruk en plaatsen wordt zo kort mogelijk gehouden, omdat tandverplaatsingen heel snel kunnen beginnen. Dit kan een goed zitten van de ruimtehouder belemmeren (Christensen en Fields, 2005a).
De volgende criteria voor de lus moeten in acht genomen worden:
Figuur 14.9
Band-loop ruimtehouder.
×
De lus loopt parallel met de kam op een afstand van 1 mm van de gingiva. Dit voorkomt prematuur contact in occlusie en functionele hinder. De draaddikte van de lus bedraagt 0,9 mm.
De lus moet in contact komen met het eerste buurelement, ter hoogte van het oorspronkelijke contactpunt. Wanneer de lus hoger komt, loopt men de kans op prematuur contact, wanneer de lus onder het contactpunt raakt, loopt men de kans dat het buurelement gaat overhellen en zo ruimteverlies veroorzaakt.
De lus moet minstens 8 mm breed zijn om onverwacht doorbreken van de premolaar mogelijk te maken (figuur 14.10).
Figuur 14.10
Band-loop ruimtehouder: de lus mag het doorbreken van de premolaar niet verhinderen.
×
Er zijn voorgevormde lussen en banden/kronen op de markt verkrijgbaar. Ze zijn eenvoudig aan de stoel te vervaardigen en maken de tussentijdse stap met het laboratorium overbodig, zodat er geen kans bestaat op verschuivingen van de buurelementen onmiddellijk na een tandextractie. Ze hebben echter wel het nadeel dat de lus een vaste vorm heeft en niet individueel aangepast kan worden zoals de lusbreedte en het parallel volgen van de gingiva.
De laatste jaren zijn er in-vivo-onderzoeken uitgevoerd waarin de band-loop ruimtehouder vergeleken werd met de glasvezelversterkte composiet ruimtehouders. Er werd geen statistisch verschil gevonden in klinische effectiviteit, wanneer ze vergeleken werden met de band-loop ruimtehouder. Ze kunnen om esthetische redenen wel als alternatief gebruikt worden (Nidhi et al., 2012).
Een variante op de ‘band-loop’ is de ‘kroon-loop’ ruimtehouder.
Deze ruimtehouder is een combinatie van de stalen kroon met de band-loop ruimtehouder. De indicatie is sterk beperkt en afhankelijk van de behandelnoodzaak van de pijlertand. Bovendien zal de levensduur beperkt zijn, omdat deze afhankelijk is van de wisseling van de pijlertand (Christensen en Fields, 2005a; Laing et al., 2009).
4.
De hawley-plaat. De uitneembare hawley-plaat als ruimtehouder kan ontworpen worden met meerdere functies (Christensen en Fields, 2005a en b; Rock, 2002). Hij is vooral geïndiceerd wanneer in hetzelfde kwadrant meerdere elementen prematuur ontbreken. figuur 14.11 laat de vervanging van een traumatisch uitgevallen definitieve centrale incisief zien. In afwachting van een definitief herstel op volwassen leeftijd, wordt de ruimte met een kunstelement esthetisch opengehouden. In het tweede kwadrant loopt de kunsthars over de ruimte heen van de ontbrekende melkcuspidaat en eerste melkmolaar. Tijdens de controles werd op verschillende momenten de eruptie van de eerste premolaar en de definitieve cuspidaat begeleid door het selectief inslijpen van het kunstharsgedeelte, zonder dat migratie van de incisieven mogelijk werd gemaakt.
Een uitneembare plaat vraagt meer coöperatie van de patiënt, wat als nadeel kan beschouwd worden. Daarnaast is het mogelijk dat de retentie niet optimaal is, voornamelijk wanneer meerdere gebitselementen bilateraal ontbreken. De uitneembare plaat is daarom niet zo geschikt voor heel jonge patiënten (Laing et al., 2009).
Figuur 14.11
De hawley-plaat.
×
5.
De linguale/palatinale boog (draaddikte: 0,9 mm). Deze vaste ruimtehouders zijn een elegante oplossing. Ze zijn stabiel en interfereren niet met dagelijkse functies als eten en spreken. Ze worden bij voorkeur aangewend in geval van bilateraal prematuur verlies van melkmolaren (Laing et al., 2009; Rock, 2002). Linguale/palatinale bogen voorkomen het mesialiseren en roteren van de onder- respectievelijk bovenmolaren distaal van de open te houden ruimte (Viglianisi, 2010). Bovendien zijn ze zeer geschikt voor het behouden van de boogomtrek (Rock, 2002). Ze hebben het voordeel dat ze de verdere kaakontwikkeling niet belemmeren. Ze worden vaker geplaatst door en blijven dan onder controle van orthodontisten.
De linguale boog kan een oplossing zijn om middellijnverschuiving te voorkomen bij prematuur verlies van melkcuspidaten, nadat de definitieve incisieven doorgebroken zijn (Christensen en Fields, 2005a). In de mandibula breken de incisieven vaak linguaal door, waardoor interferentie met de linguale boog ontstaat. Daarom is de linguale boog alleen geïndiceerd na doorbraak van de definitieve incisieven. Dit probleem doet zich niet voor in de maxilla (Christensen en Fields, 2005b).
Het ontwerp bestaat uit een aangepaste linguale of palatinale boog gesoldeerd of gefixeerd op de banden die op hun beurt op de definitieve molaren gecementeerd worden (Laing et al., 2009) (figuur 14.12).
Figuur 14.12
De palatinale boog (uit: Christensen en Fields, 2005a).
×
6.
De distal shoe. De ‘distal shoe’ is het type ruimtehouder dat de ruimte openhoudt van een prematuur verloren tweede melkmolaar nog vόόr of tijdens de doorbraak van de definitieve eerste molaar, zowel in de maxilla als de mandibula. Door de afwezigheid van de tweede melkmolaar zal de definitieve molaar afwijken van het eruptietraject en door mesialisatie resulteren in verlies van booglengte en impactie van de tweede premolaar. Vroegtijdig verlies van de tweede melkmolaar kan, zoals eerder vermeld, ook het gevolg zijn van een afwijkend traject van de eerste molaar (Christensen en Fields, 2005a; Kupietzky, 2007; Laing et al., 2009).
De gevolgen van niet vroegtijdig ingrijpen zullen leiden tot:
1.
ectopische eruptie van de definitieve molaar;
2.
verkorte booglengte met impactie van de tweede premolaar;
3.
ongunstige interdigitatie in de molaarstreek (Kupietzky, 2007).
Ook in dit geval is vroegtijdig ingrijpen belangrijk. De distal shoe is hier de ruimtehouder bij uitstek en is vergelijkbaar met de band-loop ruimtehouder met een distale intragingivale extensie. De extensie heeft de vorm van een schildje dat de doorbraak van de eerste molaar moet begeleiden om de mesialisatie ervan te voorkomen of te beperken. Een periapicale opname is noodzakelijk om de juiste positie van de extensie in relatie met het mesiale vlak van de tandkroon te bepalen. Om effect te hebben moet het schildje zo geplaatst worden dat het 1 mm onder de mesiale marginale kam tegen het mesiale vlak van de molaar aanleunt (Laing et al., 2009) (figuur 14.13a en b).
Figuur 14.13
a en b) Radiografisch en klinisch beeld van een correct geplaatste distal shoe ruimtehouder.
×
De distal shoe heeft enkele nadelen:
1.
Doordat de distal shoe verankerd zit op de eerste melkmolaar, is hij afhankelijk van het wisselpatroon en is zijn levensduur beperkt.
2.
Inflammatie van de zachte weefsels rond de extentie (schildje) is mogelijk, doordat het schildje tot tegen het mesiale vlak moet worden aangebracht van de net doorbrekende molaar (figuur 14.13a). Het infectiegevaar bij slechte mondhygiëne is dus niet ondenkbaar en daarom is deze ruimtehouder niet geschikt voor kinderen met medische problematiek.
3.
Hij vervangt slechts één ontbrekend element.
4.
Is de definitieve molaar eenmaal doorgebroken dan moet het schildje worden verwijderd, teneinde geen parodontaal letsel te veroorzaken. Eventueel kan dezelfde ruimtehouder, met de nodige aanpassing weer gebruikt worden of men dient een andere oplossing te zoeken (Laing et al., 2009).
De nadelen hebben ervoor gezorgd dat enkele auteurs andere oplossingen beschrijven en de voorkeur geven aan een uitneembare plaat met een kunstharsextensie die druk uitoefent mesiaal ter hoogte van de te verwachten doorbraak van de molaar. Deze laatste kan gemakkelijk in de stoel bijgewerkt worden naarmate de eerste molaar verder doorbreekt (Carroll en Jones, 1982; Kupietzky, 2007). Nadien kan de plaat vervangen worden door een band-loop ruimtehouder om een plaats open te houden voor de tweede premolaar. In geval de eerste melkmolaar ook ontbreekt, en op voorwaarde dat de incisieven gewisseld zijn, zal moeten worden gekozen voor een linguale/palatinale boog. De plaat heeft echter meerdere nadelen:
1.
Hij moet continu gedragen worden en er is één keer in de drie maanden controle nodig.
2.
Het succes is dus sterk afhankelijk van de medewerking van de patiënt.
3.
Het is mogelijk dat de plaat moet worden aangepast wanneer het front wisselt vόόr de volledige doorbraak van de molaar.
4.
Bovendien is de plaat alleen functioneel vanaf de beginnende doorbraak van de eerste molaren.
5.
Er vormt zich meer plaque op de plaat dan op de distal shoe (Carroll en Jones, 1982; Kupietzky, 2007).
14.4.2 Contra-indicaties voor ruimtehouders
Elke ruimtehouder is plaqueretentief en dus is hij niet geïndiceerd bij patiënten met een slechte mondhygiëne of bij een niet trouwe of niet coöperatieve patiënt (Laing et al., 2009; Rock, 2002).
Ruimtehouders zijn niet geïndiceerd wanneer er zo veel crowding aanwezig is, dat later met zekerheid extractietherapie nodig zal zijn (> 5 mm per kwadrant).
Het actief openhouden van ruimte is meestal niet geïndiceerd in een neutrocclusie angle klasse I met goede interdigitatie en natuurlijke diastemen (figuur 14.5).
14.4.3 Mislukkingen
Drie retrospectieve onderzoeken brachten het mislukken van ruimtehouders in kaart (Baroni et al., 1994; Qudeimat en Fayle, 1998; Sasa et al., 2009). Door een verschil in onderzoeksopzet zijn de resultaten niet echt goed vergelijkbaar. Baroni et al. onderzochten alleen vaste ruimtehouders (n = 88) gedurende een periode van 53 maanden. Een gemiddelde overlevingsduur van 23,6 maanden werd gevonden en 87% van de ruimtehouders was na 4,5 jaar nog in gebruik. De meeste mislukkingen werden toegeschreven aan loskomen (10%) of breuk ter hoogte van het soldeerpunt (Baroni et al., 1994). In het onderzoek van Qudeimat en Fayle (1998) werden zowel vaste als uitneembare ruimtehouders onderzocht (n = 301). Gedurende een periode van vijf jaar werd er 63% aan mislukkingen genoteerd, waarvan 36% door loskomen en 23% door breuk verloren ging. Dit onderzoek vermeldt ook mislukken ten gevolge van loskomen van een gebitselement op een uitneembare plaat, esthetische problemen en slechte coöperatie van de patiënt. Het was opmerkelijk dat de band-loop ruimtehouder de langste levensduur behaalde (13 maanden), de linguale boog behaalde de laagste score (4 maanden) (Qudeimat en Fayle, 1998). In het onderzoek van Sasa et al. (2009) werd de overlevingstijd van 40 band-loop ruimtehouders bestudeerd. Gedurende een periode van 40 maanden ging 57,5% verloren, waarvan 82% door loskomen van het cement. De gemiddelde overlevingstijd bedroeg 20 maanden, wat klinisch als een succes beschouwd werd (Sasa et al., 2009). Men kwam tot de conclusie dat ruimtehouders, mits goed geplaatst, een lange levensduur hebben, die overeenkomt met de levensduur van het te vervangen melkelement.
14.5 Conclusie
Ondanks de stelling dat ruimtehouders een vitale rol kunnen spelen in het ondersteunen van de dimensies en de vorm van de tandenboog tijdens de doorbraak van de definitieve elementen, moet men toch met meer factoren rekening houden dan alleen met de wetenschappelijke evidentie ervan (Laing et al., 2009; Rock, 2002). Ruimtehouders zijn altijd plaqueretentief en dus niet geïndiceerd bij kinderen met een slechte mondhygiëne. Het gebruik van ruimtehouders als preventieve/interceptieve aanpak kan echter een overwogen keuze zijn als ondersteuning van de gebitsontwikkeling voor degenen voor wie een orthodontische behandeling financieel niet haalbaar is (King et al., 2012).
Onze productaanbevelingen
BSL Tandarts Totaal
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
