19. Prevalentie en etiologie van musculoskeletale klachten bij tandartsen en studenten tandheelkunde

Er kan een onderscheid gemaakt worden naar statische en dynamische houdingen. Een statische houding vereist voortdurende contractie van bepaalde spieren. Het menselijk lichaam is niet gemaakt om een gefixeerde houding vol te houden en dus worden statische houdingen niet goed verdragen. In het onderzoek van Wouters (2002) worden twee theorieën aangehaald omtrent het ontstaan van musculoskeletale laesies op fysiologisch en biochemisch niveau. De eerste is de theorie van de neerwaartse spiraal. Doordat een statische houding een langdurige contractie van bepaalde spieren vereist, ontstaat er een inwendige druk in deze spieren. Hierdoor vermindert de toevoer van bloed en de afvoer van stofwisselingsproducten in de spieren. Door de verminderde doorbloeding daalt ook de toevoer van zuurstof als energiebron. Dit heeft tot gevolg dat er wordt overgeschakeld op anaerobe processen om te voorzien in energie. Hierbij ontstaan er afvalstoffen, waaronder lactaat en H⁺-ionen, die de vrije zenuwuiteinden in de spier prikkelen. Er ontstaat met andere woorden pijn, die op zijn beurt leidt tot nog meer aanspannen van de spieren. Hierdoor wordt de bloedvoorziening nog meer gereduceerd en ontstaat er tevens spiervermoeidheid. Er is dus duidelijk sprake van een vicieuze cirkel. Een andere theorie is de Cinderella-theorie, die ervan uitgaat dat steeds dezelfde motorunits als eerste worden aangesproken en ook weer als laatste tot rust komen (cfr. Assepoester: zij is altijd als eerste wakker en gaat als laatste slapen). Bepaalde motorunits worden dus gedurende de gehele contractie gerekruteerd, terwijl andere slechts gedurende een deel van de contractie worden aangesproken. De eerstgenoemde motorunits krijgen dus ook bij geringe krachtinspanning onvoldoende herstelmogelijkheden. Overactivering en uitputting van individuele motorunits met onvoldoende tijd om te herstellen kunnen dan resulteren in schade aan de spier, wat geassocieerd is met pijn.

Door het langdurig aanspannen van spieren kunnen bepaalde zenuwen en pezen bekneld raken, wat zich klinisch kan uiten als pijn en tintelingen.

Een van de meest genoemde risicofactoren voor werkgerelateerde musculoskeletale klachten binnen de tandheelkundige professie is een ongunstige werkhouding. Doordat het werk van tandartsen visueel veeleisend is en het werkveld klein is, zullen tandartsen vaak allerlei pogingen doen om het zicht op en de toegankelijkheid van het werkveld te bevorderen. Dit impliceert dat tandartsen vaak gezien worden in onnatuurlijke en inadequate werkhoudingen met cervicale flexie en rotatie, flexie en torsie van de romp, opgetrokken schouders en geheven armen van het lichaam af. Dergelijke houdingen creëren een disbalans van de spieren die kenmerkend is voor tandartsen: zwakke en verlengde spieren aan de ene zijde van het lichaam en korte en sterkere spieren aan de andere zijde. Indien een dergelijke disbalans niet gecorrigeerd wordt, kan dit leiden tot een abnormale houding, niet alleen tijdens het werk maar ook in de vrije tijd. Doordat het tandheelkundig werk bovendien een grote precisie vereist, gaat het gepaard met statische, gefixeerde houdingen, geforceerde hand- en vingerbewegingen en onvoldoende afwisseling en beweging.

Wanneer de natuurlijke curves van de wervelkolom aanwezig zijn, zoals weergegeven in fig. 19.1, en worden blootgesteld aan de zwaartekracht, wordt de wervelkolom hoofzakelijk ondersteund door de benige wervellichamen, die op elkaar steunen en is er een optimale krachtdragende belasting van de tussenwervelschijven. Wanneer deze curves echter meer uitgesproken of afgevlakt worden, doet de wervelkolom steeds meer beroep op de spieren, pezen en weke weefsels om rechtop te blijven en zal de kern van de discus articularis meer naar anterieur of posterieur verplaatst worden. Wanneer men niet ondersteund zit – wat vaak voorkomt in de tandheelkundige professie – vlakt de lumbale lordose af, wat spanning in de spieren, de pezen en het bindweefsel van de wervelkolom veroorzaakt. Deze spanning kan ischemie veroorzaken, met als gevolg pijn en trigger points (spiervezels in een toestand van continue contractie; hard en pijnlijk bij palpatie) in de lage rug. Het afvlakken van de lumbale lordose maakt ook dat de nucleus van discus intervertebralis naar posterieur migreert in de richting van de medulla spinalis. Op termijn wordt de posterieure wand van de tussenwervelschijf zwak met mogelijk een hernia van de discus tot gevolg. Bij het vooroverbuigen van het hoofd, om beter zicht te krijgen op de orale caviteit van de patiënt, gaat de cervicale lordose verloren. De spieren van de cervicale en thoracale wervelkolom moeten dan voortdurend contraheren om het gewicht van het voorovergebogen hoofd te ondersteunen. Dit resulteert in spanning en pijn in de nek. Secundair kan dit aanleiding geven tot hoofdpijn, chronische pijn in de nek, de schouders en de interscapulaire spieren en soms uitstraling van de pijn naar de armen. Aanhoudende contractie van de cervicale spieren leidt verder ook tot verzwakking van de disci intervertebrales, met mogelijk degeneratie of een hernia van de discus. Statische elevatie of abductie van de armen van meer dan 30° reduceert de bloedtoevoer naar de musculus supraspinatus en de bijhorende pezen en leidt tot een hoge spierspanning in de musculus trapezius. Beide fenomenen geven aanleiding tot spierpijn. Bij het werken met opgetrokken schouders wordt de ruimte tussen twee van de drie scalenusspieren (halsspieren) en de bovenste rib kleiner. Door deze nauwe driehoek lopen de zenuw- en bloedvoorziening naar de arm. Wanneer deze ruimte nauwer wordt, zal de bloedtoevoer dus afgeknepen worden en wordt er druk uitgeoefend op de plexus brachialis (zenuwnetwerk naar de arm). Mogelijke gevolgen hiervan zijn pijn in de armen en de betrokken spieren, spierzwakte, gevoelloosheid, tintelingen, zwelling, vermoeidheid en koudegevoel in de armen en handen. Verder wordt beschreven dat de neutrale meest ontspannen handpositie zelden wordt aangenomen tijdens het uitvoeren van tandheelkundig werk. Bij dorsale flexie van de hand (buigen van de pols aan de bovenzijde van de hand) worden de pezen van de buigspieren van de hand en de nervus medianus samengedrukt, net op het punt waar ze in een nauwe doorgang de pols passeren, namelijk de carpale tunnel. Dit kan op termijn leiden tot afknellen van de zenuw en de bloedvaten, het zogeheten carpaletunnelsyndroom. De symptomen zijn pijn, gevoelloosheid, dof gevoel en tintelingen in de duim en de middelste drie vingers. Bij ulnaire deviatie van de hand (zijwaarts buigen van de hand aan de zijde van de pink) kan op termijn de nervus ulnaris bekneld geraken, met pijn en tintelingen tot gevolg. Het naar binnen draaien van de hand vereist het langdurig aanspannen van de onderarmspieren. Hierdoor neemt de spanning in deze spieren toe, waardoor de bloedtoevoer naar de onderarm vermindert en de druk op de nervus medianus toeneemt.

Zoals eerder al vermeld worden statische houdingen slecht verdragen door het menselijk lichaam. Bovendien kan er adaptatie optreden aan de krachten waaraan het individu zich blootstelt. Een overbelastende werkhouding kan met andere woorden, door een gewijzigde proprioceptie, gemaskeerd worden, waardoor de overbelasting blijft voortduren en er nog meer schade kan optreden aan het musculoskeletale ondersteuningssysteem. Zelfs wanneer tandartsen in de meest ergonomisch-verantwoorde houding werken, nemen ze nog steeds statische houdingen aan die contractie van meer dan 50 % van de spieren vereisen om het lichaam stil te houden en de zwaartekracht te weerstaan. Dus ook neutrale werkhoudingen kunnen op lange termijn klachten veroorzaken vanwege de statische belasting van de spieren.

Uit twee literatuurreviews over de gezondheid van tandartsen is gebleken, dat ze niet alleen vatbaar zijn voor werkgerelateerde fysieke aandoeningen, zoals musculoskeletale klachten, maar ook voor psychologische problemen zoals stress, angst, vermoeidheid, gespannenheid, depressie, depersonalisatie. Bovendien kon men een verband aantonen tussen beide typen aandoeningen. Tandartsen met musculoskeletale aandoeningen zijn immers minder tevreden over hun werklast en werkomgeving en rapporteren meer angst, een slechtere gezondheid en minder vertrouwen in de toekomst dan tandartsen zonder musculoskeletale aandoeningen. De werkgerelateerde stress onder tandartsen is hoog en tandheelkunde wordt beschouwd als een van de meest stresserende beroepen binnen de gezondheidssector. De overgrote meerderheid van de tandartsen vindt zijn/haar beroep mentaal veeleisend en ziet de tandheelkundige professie als meer stress veroorzakend dan andere beroepen. Verder hebben vrouwen significant meer werkgerelateerde psychosociale klachten dan mannen. De totale stress (inclusief stress buiten het werk) zou ook hoger zijn bij vrouwen, omdat zij vaak ook nog huishoudelijke taken en de zorg voor hun kinderen op zich nemen. Ruijter et al. (2015) concluderen in hun systematische review over de fysieke en mentale gezondheid van tandartsen eveneens, dat vrouwen meer psychologische klachten rapporteren dan hun mannelijke collega’s, maar de onderzoekers weten niet of deze relatie werkspecifiek is. In het onderzoek van Myers et al. (2004) werd verder een verband gevonden tussen hoge werkstress en een gebrek aan sport bij tandartsen.

Net als bij tandartsen zouden psychosociale factoren bij studenten een belangrijke rol spelen in de etiologie van werkgerelateerde musculoskeletale aandoeningen. Zo zijn er onder tandheelkundestudenten eveneens hoge stressniveaus. Volgens een systematische review over stress bij tandheelkundestudenten zijn de voornaamste stressoren het moeten voldoen aan de klinische vereisten, kritiek van supervisors en examens. Net als bij tandartsen zouden vrouwelijke tandheelkundestudenten meer stress rapporteren dan hun mannelijke collega’s. In een onderzoek onder Iraanse tandheelkundestudenten vond men een significant positieve correlatie tussen de musculoskeletale pijnintensiteit en de stress en vermoeidheid tijdens het uitvoeren van tandheelkundig werk.

Zoals is gebleken, rapporteren vrouwelijke tandartsen over het algemeen meer stress dan hun mannelijke collega’s. Als men rekening houdt met de rol van psychosociale factoren in de etiologie van werkgerelateerde musculoskeletale klachten, dan zou dit een eerste mogelijke verklaring kunnen zijn voor het feit dat vrouwen meer musculoskeletale klachten hebben dan mannen. Wouters (2002, 2007) heeft in zijn publicatie over de feminisering van het beroep nog een aantal andere mogelijke verklaringen opgesomd.

Als eerste reden noemt hij de antropometrische verschillen tussen mannen en vrouwen. Vrouwen zijn gemiddeld kleiner dan mannen, wat consequenties heeft voor de reikwijdte, de instrumentenhantering en de instelling van de lamp. Vrouwen hebben over het algemeen smallere handen, wat een voordeel kan zijn bij het werken in de mond, maar voor de spierkracht kan dit nadelig zijn (bijvoorbeeld bij het gebruik van scalers of extractietangen). De optimale belasting wordt daardoor sneller overschreden en overbelasting wordt bij vrouwen sneller bereikt, met als gevolg meer trekkrachten op de aanhechtingspunten van de spieren. Vrouwen die kleiner zijn zullen ook meer lijden onder ergonomisch niet-aangepaste apparatuur, waardoor ze met opgeheven armen en schouders werken. Als het zitvlak van de stoel niet aan de vrouw is aangepast (nl. te groot is), kan dit leiden tot het afknellen van de onderkant van het bovenbeen. De houding bij het bedienen van het voetpedaal kan daardoor ook negatief beïnvloed worden. De borsten van een vrouw zouden volgens Wouters (2002, 2007) ook een rol spelen en dan vooral grote borsten. Bij grote cupmaten is de ‘voorsprong’ (de afstand tussen de denkbeeldige lijn vóór de borsten en het borstbeen) groter dan bij kleinere cupmaten. Dit heeft tot gevolg dat de zichtlijn naar de behandelplek beïnvloed kan worden. In dit geval zal de vrouwelijke tandarts meer naar voren leunen, wat een grotere belasting van de schouders en nek betekent. Door het dragen van een bh worden de borsten niet alleen gelift maar gaan ze ook deels naar lateraal. Hierdoor zal de vrouwelijke tandarts met grotere borsten de armen naar buiten brengen tijdens het werk, met een grotere belasting van de schouders tot gevolg. Verder hangt de zware boezem als het ware aan de m. trapezius en kunnen de schouderbandjes van een bh de bloedvoorziening afklemmen. Sommige vrouwelijke tandartsen willen bovendien contact tussen de borsten en het hoofd van de patiënt vermijden, waardoor het onderlichaam naar achteren gaat, de rug gebogen wordt en de schouders naar voren getrokken worden, wat een zwaardere belasting van de rug betekent.

Een andere reden die Wouters (2002, 2007) noemt, is het verschil in belasting/belastbaarheid van mannen en van vrouwen. Vrouwen hebben allereerst duidelijk minder spierkracht dan mannen. Verder hebben ze vaak soepeler ligamenten, waardoor er enerzijds meer flexibele bewegingen kunnen worden uitgevoerd, maar anderzijds kunnen er ook gemakkelijk aanpassingen aan ongunstige situaties en hypermobiele gewrichten ontstaan. Op die manier treden sneller pijnklachten op bij vrouwen.

Volgens de systematische review van De Ruijter et al. (2015) hebben mannen een dubbel zo grote isometrische kracht in de vingers en de armen en zou dit, samen met onder andere de kleinere gemiddelde lichaamslengte van vrouwen, een rol spelen in het feit dat vrouwen meer vatbaar zijn voor werkgerelateerde musculoskeletale klachten.

Een andere mogelijke verklaring is dat vrouwen meer geneigd zijn om klachten te rapporteren dan mannen.

Uit de literatuur blijkt, dat vrouwelijke tandartsen meer risico lopen op fysieke aandoeningen en meer ernstige musculoskeletale pijn rapporteren dan hun mannelijke collega’s.

Wat betreft de correlatie tussen geslacht en musculoskeletale klachten zijn onderzoeken onder studenten tandheelkunde niet eenduidig. Vijf onderzoeken vonden geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke studenten en vier andere onderzoeken vonden significant meer symptomen bij vrouwelijke studenten. In een onderzoek onder afgestudeerde studenten vertoonden vrouwen een hogere frequentie van intense pijn en in een ander onderzoek was de pijnintensiteit hoger bij vrouwelijke dan bij mannelijke studenten.

In een literatuurreview over de gezondheid van tandartsen wordt vermeld dat een slechte fysieke fitheid geassocieerd is met meer musculoskeletale klachten en dat tandartsen weinig sporten, ondanks dat het hen sterk wordt aanbevolen. Ook doet de meerderheid van de tandartsen geen specifieke oefeningen om pijn in de rug en de nek te voorkomen of te verlichten. Verder blijkt, dat tandartsen die veel stress hebben significant minder sporten en dat tandartsen die regelmatig sporten minder pijn hebben in de nek, ellebogen, handen/polsen en minder musculoskeletale comorbiditeit hebben. Een ander onderzoek vond weer geen significante correlatie tussen regelmatig sporten en musculoskeletale klachten. Zoals eerder vermeld is behalve sporten ook stretchen van groot belang. Desondanks doet slechts 8 % van de afgestudeerde studenten en faculteitsleden aan de universiteit van Barcelona stretchoefeningen. Zij die dergelijke oefeningen deden, hadden minder lage rugpijn, maar dit was niet statistisch significant.

Studenten die regelmatig sporten, geven significant minder lage rugpijn aan. Ook blijkt dat sporten een beschermend effect heeft op de ontwikkeling van musculoskeletale aandoeningen. In een ander onderzoek had sporten echter geen statistisch significante invloed op de aanwezigheid van pijn in de verschillende lichaamsregio’s. Regelmatig sporten was echter wel geassocieerd met een verlichting van de symptomen en minder vermoeidheid tijdens tandheelkundige praktijkvoering bij studenten. Slechts 5 % tot 20 % van de tandheelkundestudenten gaf aan dat ze stretchen na de praktijklessen.