Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Binnen de gynaecologie zijn drie deelgebieden te onderscheiden: de algemene gynaecologie, de oncologische gynaecologie en de voortplantingsgeneeskunde. Elk van deze deelgebieden komt in Praktische gynaecologie ruimschoots aan bod. Na de algemene hoofdstukken over de gynaecologische anamnese en het gynaecologisch onderzoek behandelt Praktische gynaecologie de verschillende onderdelen van het vrouwelijke voortplantingsorgaan. Ook gaan de auteurs uitgebreid in op onderwerpen als abortus, infertiliteit, incontinentie en anticonceptie. Deze complete insteek maakt Praktische gynaecologie niet alleen geschikt voor studenten geneeskunde, maar ook voor basisartsen die als assistent werkzaam zijn op een gynaecologische afdeling. Sinds de introductie in 1982 heeft het boek zijn sporen ruimschoots verdiend. Met de hernieuwde vormgeving van deze achtste druk is het boek echter nog beter gestructureerd en daardoor nog toegankelijker geworden.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1 Gynaecologische anamnese

Samenvatting
De anamnese geeft niet alleen informatie over de klachten van de patiënte, maar vormt ook het eerste contact. De anamnese biedt een goede gelegenheid om de basis te leggen voor een vertrouwensrelatie. Het onderzoek wordt daarna gemakkelijker omdat een deel van de angst is weggenomen. Men past heel ongemerkt de anamnese aan, zodat er meer een gesprekssituatie ontstaat. Suggestieve vragen dienen te worden vermeden en men moet vooral voorkomen dat de anamnese lijkt op een verhoor. Het gebruik van voorgedrukte formulieren is daarom een nadeel, alhoewel de systematiek en de volledigheid er juist door worden bevorderd Voor sommige specifieke onderdelen (bijvoorbeeld bekkenbodemklachten) zijn gevalideerde vragenlijsten die men kan gebruiken. Deze kunnen nooit de anamnese vervangen maar kunnen een waardevolle methode zijn om een bepaalde klacht verder uit te diepen en te structureren.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

2 Gynaecologisch onderzoek

Samenvatting
Het gynaecologisch onderzoek geeft veel informatie wanneer het kundig wordt uitgevoerd. Kundig slaat dan vooral op de kunst om de vrouw te onderzoeken met gevoel voor de situatie waarin zij zich bevindt, en op het vermogen om zoveel mogelijk haar angst voor het onderzoek weg te nemen. Bij de anamnese werd hiervoor reeds de basis gelegd. Uitleg van het onderzoek en een vriendelijke maar correcte benadering maken het meestal mogelijk dat de patiënte zich goed kan ontspannen. De onderzoeker moet zich realiseren dat allerlei verdringingsmechanismen van de eigen seksualiteit kunnen worden ingeschakeld, waardoor het werk objectief mogelijk is. Deze verdringingsmechanismen hebben het gevaar dat er een overreactie optreedt, wat kan leiden tot een zekere jovialiteit, waarbij de belasting wordt onderschat die de onderzoeksituatie voor de vrouw heeft. Ook in grote poliklinieken waar veel onderwijs gegeven wordt, bestaat het gevaar dat het respect voor de beschroomdheid van de vrouw ondergeschikt raakt. Niet voor niets spreekt men al eeuwenlang van de regio pudenda (schaamstreek).
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

3 Vulva

Samenvatting
De vulva (fig. 3.1) omvat de mons veneris, de labia majora en minora, de clitoris en het vestibulum.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

4 Vagina

Samenvatting
De vagina is circa 12 cm diep en verloopt schuin naar achteren in de richting van het sacrum. Normaliter is er slechts een virtueel lumen en liggen de wanden tegen elkaar. Men onderscheidt voor-, achter- en zijwanden, en een voorste en achterste gewelf (fornix). De plooien in de wand noemt men de rugae.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

5 Cervix

Samenvatting
De cervix vormt de hals van de baarmoeder en is 3 à 4 cm lang, waarvan circa 1,5 cm als portio uitmondt in de vagina. De afgrenzing ten opzichte van het corpus uteri is niet scherp en bevindt zich waar het cervixkanaal overgaat in het cavum uteri. Dit zogenaamde ostium internum anatomicum van het cervixkanaal is hier reeds bekleed met endometrium dat lager in het cervixkanaal overgaat in het hoogcilindrisch slijmvormende endocervixepitheel (ostium internum histologicum; zie fig. 1.3). Het intravaginale gedeelte van de cervix noemt men de portio (vaginalis), die merendeels bedekt is met stevig niet-verhoornend plaveiselepitheel zoals de gehele vagina. De grens met het slijmvormende endocervixepitheel kan op het buitenoppervlak van de cervix gelegen zijn: de ectocervix, of in het cervixkanaal: de endocervix. Het ostium externum van het cervixkanaal vormt de grens tussen ecto- en endocervix. Bij nulliparae is dit ostium rond, bij multiparae is het spleetvormig als gevolg van kleine scheurtjes tijdens de baring. Als grotere scheuren zijn opgetreden, die soms doorlopen tot in de fornix, spreekt men van laceratie.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

6 Corpus uteri

Samenvatting
Het corpus uteri bevat het cavum dat bekleed is met endometrium. De omgevende spierwand, het myometrium, bestaat uit sterk gevasculariseerde gladde musculatuur, die niet duidelijk in lagen is opgebouwd. Het cavum uteri is driehoekig van vorm, in de fundus uitlopend in de tubahoeken. De overgang naar het cervixkanaal heet de istmus. Het cavum is geen echte holte, normaliter liggen de vooren achterwand tegen elkaar.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

7 Endometriose

Samenvatting
Het endometrium van de uterus is een bijzonder slijmvlies. ‘On this soft anvil all mankind is made.’ (John Wilmot) Het groeit, functioneert en wordt afgestoten in een snelle cyclus, jaren achtereen. Wanneer dit slijmvlies voorkomt op plaatsen buiten de uterus, gaat dit tot grote problemen leiden. Endometriose is een benigne aandoening, veroorzaakt door de lokalisatie van functionerend endometrium op abnormale plaatsen. Het is een veelvoorkomende ziekte, oorzaak van veel persoonlijk leed en soms ook ernstige morbiditeit.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

8 Tuba

Samenvatting
De tuba Fallopii of salpinx vormt de verbinding tussen de uterus en het ovarium en verloopt in de bovenrand van het ligamentum latum. In de dunne mesosalpinx bevinden zich vasculaire anastomosen tussen uterus en ovarium. Het intramuraal verlopende gedeelte in de uterus gaat over in de dunne, circa 3 cm lange istmus, die een smal lumen heeft met weinig slijmvliesplooien. De tuba verwijdt zich hierna in de circa 6 cm lange ampulla, waarin het aantal slijmvliesplooien sterk toeneemt. De ampulla gaat over in het infundibulum, dat eindigt in de fimbriae, die als bij een anemoon het ostium tubae omringen en waarvan de langste, de fimbria ovarica, met het ovarium is verbonden (zie fig. 1.3). Het tuba-epitheel heeft een belangrijke functie, niet alleen bij het transport van spermatozoa en ovum maar ook bij de rijping van het ovum en de blastocyste. De dunne muscularis is overdekt met de serosa, zodat snel peritoneale prikkeling kan ontstaan.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

9 Ovarium

Samenvatting
De ovaria liggen goed beschermd in de peritoneale holte van het kleine bekken, mobiel aan de achterzijde van het lig. latum, tussen uterus en ampulla tubae. Elk is ongeveer zo groot als een kastanje en heeft een parelmoergrijs oppervlak met groefjes van de littekens van doorgemaakte ovulaties. Meestal is een enkele cyste of echte follikel zichtbaar.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

10 De menstruele cyclus

Samenvatting
De menstruatie is een fenomeen dat vrijwel alleen is voorbehouden aan de mens. Het is een nog steeds raadselachtige, paradoxale gebeurtenis in de fijn-gereguleerde voortplanting. De menstruatie is het duidelijkste verschijnsel van de cyclische veranderingen bij de vrouw, maar ook op allerlei andere plaatsen in haar lichaam vinden gedurende de gehele cyclus ingrijpende veranderingen plaats. Sinds jaar en dag is de menstruatie omgeven met rituelen en taboes. Vele hiervan zijn verdwenen, maar ook heden ten dage blijft de menstruatie een bijzonder gebeuren, dat eigen is aan de vrouw, waar zij hinder, ergernis of verdriet van heeft maar waarop zij ook trots is, aangezien het een kenmerk is van haar biologische en vrouwelijke waardigheid. Hoe dan ook garandeert de menstruatie dat de blastocyste arriveert op nieuw ongerept slijmvlies, dat optimale kansen geeft op goede innesteling van de volgende generatie. Veel is nog onbekend, zoals de betekenis van de opvallende overeenkomst in tijdsduur tussen dit biologische ritme en de cyclus van de maan.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

11 Fertiliteitsstoornissen

Samenvatting
Ongewilde kinderloosheid komt vaak voor, naar schatting in 10% van de relaties. Het is geen strikt gynaecologisch probleem, maar een gezamenlijk probleem van man en vrouw. Pas wanneer duidelijk is dat een van beide partners onmogelijk in staat is om kinderen voort te brengen spreekt men van steriliteit. Soms treedt ongewenste kinderloosheid op nadat de vrouw reeds zwanger is geweest. Men spreekt dan van secundaire infertiliteit, ook wanneer de vorige zwangerschap in abortus is geëindigd. Men mag pas spreken van infertiliteit wanneer bij onderzoek afwijkingen worden aangetoond die duidelijk maken dat het ontstaan of verwekken van een zwangerschap onmogelijk is. Meestal is er echter sprake van subfertiliteit, zoals een ovulatiestoornis of oligospermie.Wanneer er bij beide partners sprake is van verminderde vruchtbaarheid kan een relatieve subfertiliteit het gevolg zijn. Met een andere partner zou de verminderde fertiliteit mogelijk niet tot uiting komen. Soms is het niet zozeer een probleem om zwanger te worden maar om zwanger te blijven. Men spreekt dan van primaire of secundaire kinderloosheid.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

12 Abortus en extra-uteriene graviditeit

Samenvatting
De uitdrijving van de vrucht, al of niet spontaan, noemt men in Nederland een abortus wanneer deze plaatsvindt vóór de zestiende week van de zwangerschap. In het buitenland legt men de grens later, bij de twintigste week. Volgens de internationale definitie van de WHO spreekt men van ‘abortion’ bij een geboortegewicht tot 500 g (circa 22 weken). Deze definitie is overgenomen door de FIGO en geeft verwarring, omdat daardoor een overlapping ontstaat met de periode waarin wij in Nederland spreken van partus immaturus (16e-28e week). Er zijn duidelijke argumenten om de grens bij zestien weken te leggen. De placenta is op dat tijdstip voltooid, zodat daarna een spontane complete uitstoting verloopt als bij de partus. Voor de zestiende week vindt er een afscheuring plaats van de nog niet voltooide placenta, waarbij trofoblast en decidua in de uterus achterblijven. Bij zestien weken is de embryogenese voltooid, zodat stoornissen vóór de zestiende week tot spontane abortus leiden. Na de zestiende week vindt zelden meer een spontane uitstoting plaats. De scheidingslijn bij zestien weken hangt dus duidelijk samen met klinische verschillen. Een goed compromis is de steeds meer gebruikelijke indeling in ‘eerste’ en ‘tweede trimester’ abortus, waarbij de grens dus ligt aan het einde van de twaalfde week. Het Nederlandse spraakgebruik heeft zich in het laatste decennium zodanig ontwikkeld dat het woord ‘abortus’ synoniem is geworden met ‘kunstmatige beëindiging’. Bij het opnemen van de anamnese kan men beter vragen naar ‘miskraam’ of ‘spontane’ abortus.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

13 Uterovaginale prolaps

Samenvatting
Het steunweefsel van het kleine bekken heeft verscheidene, onderling totaal verschillende functies. De bekkenbodem moet steun geven aan de buikinhoud, en een betrouwbaar sluitmechanisme van blaas en rectum moet een efficiënte passage van de bekkenbodem mogelijk maken. Voorts moet de bekkenbodem bij de geboorte van een kind veilig gepasseerd kunnen worden, met maximale tijdelijke distensie. De anatomie van het kleine bekken toont de fraaie oplossingen die voor deze totaal verschillende taken zijn gevonden. Het diaphragma pelvis is deels een spiertrechter van de levator ani, de ‘levatorplaat’, bedekt met bindweefsel dat overgaat in schotten die onderling verschuifbaar zijn door vetweefsellamellen. Vooral de cervix is zeer stevig met de bekkenwand verbonden door de ligamenta sacrouterina en de ligamenta cardinalia, die vanwege hun onderlinge verwevenheid ook wel het sacrouterina-cardinalia-complex worden genoemd. De verbinding met de blaas is, evenals het parametrium, veel losmaziger en bevat een uitgebreide veneuze plexus.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

14 Incontinentie

Samenvatting
Urine-incontinentie komt voor bij meer dan de helft van de vrouwen boven de 40 jaar. Het gaat dan echter over het algemeen om zeer lichte vormen van onwillekeurig urineverlies, die patiënten niet nopen om naar de dokter te gaan. In ongeveer 5 à 6% van de gevallen wordt de urine-incontinentie duidelijk als klacht ervaren. In de leeftijd van 40 tot 60 jaar overheerst de stressincontinentie, op hogere leeftijd overheersen de urge-incontinentieklachten. Hoewel minder dan vroeger ervaren veel vrouwen urine-incontinentie nog steeds als een gênante aandoening waarvoor met niet snel hulp zoekt. Vanwege deze sterk negatieve associatie wordt over het algemeen in het patiëntencontact gesproken van ‘onwillekeurig of ongewenst urineverlies’.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

15 Anticonceptie

Samenvatting
Het bewust regelen van de conceptie is een van de belangrijkste verworvenheden van de laatste decennia. Men moet zich realiseren dat ook in Nederland een ideale situatie nog niet is bereikt en dat voorlichting over methodieken voorafgegaan moet worden door een ontwikkeling van een attitude, die onder meer bepaald wordt door de scholing en emancipatiemogelijkheden van de vrouw. Bij nietautochtone Nederlanders kan een opmerkelijk andere culturele benadering bestaan van seksualiteit en voortplanting met een geheel eigen problematiek. De taalbarrière kan daarbij nog een extra hindernis opwerpen voor een goed advies en begeleiding. Uitgebreide informatie over de anticonceptie is in Nederland ruim voorhanden, maar men moet zich goed realiseren dat er nogal eens een commerciële beïnvloeding in doorklinkt.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

16 Gynaecologische operaties

Samenvatting
De algemene arts zal enig inzicht moeten hebben in gynaecologische operaties om naast de specialist de patiënte goed te kunnen begeleiden en te adviseren. Gedetailleerde kennis van operatietechnieken is hiervoor niet noodzakelijk en kan zo nodig elders worden gevonden.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

17 Seksuele disfuncties

Samenvatting
Seksualiteit is sterk verweven met de gynaecologie. De seksualiteit is echter evenzeer verweven met de fysiologie en de psychologie en ook duidelijk met de psychiatrie, zodat hier volstaan moet worden met een summiere aanduiding van de problematiek die men op het gynaecologisch spreekuur kan ontmoeten. Er is goede, ook Nederlandse literatuur voorhanden om zich hierover breder te oriënteren.
M.E. Vierhout, F.B. Lammes

Nawerk

Meer informatie