Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Toen in 1999 het rapport To err is human – building a safer health care system door het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine werd gepubliceerd, barstte de discussie over patiëntveiligheid los. Er zou sprake zijn van vele onnodige sterfgevallen in de zorg en de oorzaak hiervoor zou vooral gelegen zijn in de wijze waarop de zorg wordt verleend en georganiseerd.Ook in Nederland is men druk bezig patiëntveiligheid in de zorg in kaart te brengen. Centraal in deze discussie staat de vraag hoe een zorginstelling dit moet aanpakken. Met andere woorden: hoe kan een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) het beste worden ingericht?Dit boek behandelt de omvangrijke aspecten van patiëntveiligheid en vormt zo een leidraad voor wie in de praktijk hiermee te maken heeft en/of ervoor verantwoordelijk is. Deel 1 biedt een inventarisatie van de vele aspecten van het onderwerp patiëntveiligheid. In deel 2 worden die onderdelen bij elkaar gebracht en worden de verschillende benaderingen en fasen van het veiligheidsverbetertraject gebundeld in een concept–VMS. Deel 3 bestaat uit een verzameling van voorbeelden en beschrijvingen van methoden en instrumenten om risico's te analyseren en patiëntenzorg veiliger te maken.Dit boek behandelt de omvangrijke aspecten van patiëntveiligheid en vormt zo een leidraad voor wie in de praktijk hiermee te maken heeft en/of ervoor verantwoordelijk is. Deel 1 biedt een inventarisatie van de vele aspecten van het onderwerp patiëntveiligheid. In deel 2 worden die onderdelen bij elkaar gebracht en worden de verschillende benaderingen en fasen van het veiligheidsverbetertraject gebundeld in een concept–VMS. Deel 3 bestaat uit een verzameling van voorbeelden en beschrijvingen van methoden en instrumenten om risico's te analyseren en patiëntenzorg veiliger te maken.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel 1 Patiëntveiligheid

Voorwerk

1 Wat is patiëntveiligheid?

Samenvatting
In 1999 werd door het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (iom) een rapport gepubliceerd met de titel ‘To err is human : Building a safer health system’.1 In de inleiding van dit rapport werd geschat dat jaarlijks tussen de 44.000 en 98.000 Amerikanen overlijden door medische fouten. Het rapport was om meerdere redenen van belang. Allereerst vanwege de dramatische cijfers, die weliswaar slechts op schattingen berustten, maar door het gezag van het iom niet zomaar genegeerd konden worden. Belangrijker nog was dat de schrijvers van het rapport zich keerden tegen het ‘shaming and blaming’ van zorgverleners en daarmee in opstand kwamen tegen de Amerikaanse claimcultuur. In plaats van emoties en verwijten, pleitte men voor een systeemgerichte aanpak van het probleem van onveiligheid en voor meer preventie, gebaseerd op een goed begrip van menselijke beperkingen en tekortkomingen. Mede als gevolg van dit gezaghebbende rapport is veiligheid in de gezondheidszorg hoog op de agenda gekomen.
S.M. Smorenburg, J. Kievit, J.J.E. van Everdingen, C. Wagner

2 Patiëntveiligheid in internationaal perspectief

Samenvatting
In veel landen om ons heen worden pogingen gedaan om de veiligheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Tot dusver hebben deze in geen enkel land – met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk en Denemarken – daadwerkelijk geleid tot overkoepelend beleid op nationaal niveau. Wel bestaan er plannen om in Europees verband nauwer te gaan samenwerken en heeft ook de World Health Organization (who) zich inmiddels actief betoond. Deze heeft bijvoorbeeld in 2004 een World Alliance for Patient Safety het licht doen zien, die op allerlei fronten activiteiten wil ontplooien.
R. van der Sande, A.J. Mintjes-de Groot, W.H. van Harten

3 Juridisch-ethische aspecten van patiëntveiligheid

Samenvatting
Het verbeteren van patiëntveiligheid vergt in eerste instantie een verandering van de cultuur en de systemen binnen de gezondheidszorg. Daarnaast kan het zinvol zijn de bestaande regelgeving aan te passen of aan te vullen, om het realiseren van de aan het veiligheidsbeleid ten grondslag liggende doelen te vergemakkelijken. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de juridische en ethische aspecten van patiëntveiligheid. In de eerste plaats wordt een overzicht gegeven van de bestaande wet- en regelgeving op dit gebied. Vervolgens wordt nader ingegaan op een aantal specifieke onderwerpen: het recht van de patiënt op informatie, het omgaan met klachten en fouten, het huidige aansprakelijkheidssysteem en Veilig Incident Melden (vim).
J. Legemaate, J. Kievit, J.J.E. van Everdingen

4 Waarom zijn ziekenhuizen niet zo veilig als we willen?

Samenvatting
Een ziekenhuis is per definitie een onveilige plek. Mensen die een afspraak maken in een ziekenhuis doen dat niet voor niets. Zij mankeren iets en meestal ondergaan zij daarna een diagnostische of therapeutische ingreep waaraan een potentieel risico is verbonden en waarbij de veiligheid in het geding is. Zekerheid over de uitkomst van de te verlenen dienstverlening kan op voorhand niet worden gegeven. Het omgaan met onzekerheid en het nemen van risico’s is een van de wezenskenmerken van geneeskunde. Het ligt voor de hand dat in een bedrijfstak waar veel risico’s worden genomen en de grens tussen leven en dood vaak flinterdun is, de daarbij gemaakte fouten grote consequenties kunnen hebben. Daarbij wordt vaak een vergelijking getrokken met de veiligheid in andere sectoren, waarin ook risicovolle gebeurtenissen plaatsvinden en fouten verstrekkende gevolgen hebben, zoals de luchtvaart, de transportsector, de (petro)chemische en de nucleaire industrie. Bij die vergelijking zijn veel parallellen te trekken, maar ook even zovele verschillen te maken.
J.J.E. van Everdingen, A. Molendijk, W.H. van Harten

5 De epidemiologie van medische fouten, medische: weten we wel wat we meten?

Samenvatting
In de voorgaande hoofdstukken is duidelijk gemaakt dat patiëntveiligheid continu aandacht verdient: het is zowel een onderschat als een structureel probleem, niet maar een handjevol incidenten. Het is om verschillende redenen belangrijk om onderzoek te doen naar de frequentie van fouten. Hoe vaak worden er fouten gemaakt? Welke verschillen bestaan er tussen foutfrequenties van artsen, ziekenhuizen, regio’s en landen? Wat kunnen we te weten komen over de oorzaken van misslagen? Hebben maatregelen die genomen worden voor verbetering van de patiëntveiligheid ook daadwerkelijk effect in de zin van minder iatrogene schade en minder slachtoffers?1,2 Dat vraagt nauwgezet en systematisch onderzoek van de medische praktijk.
R.W.M. Giard

Deel 2 Condities van patiëntveiligheid verbeteren

Voorwerk

6 Het veiligheidsmanagementsysteem: de aanpak op organisatieniveau

Samenvatting
De president-directeur van Shell Nederland, gezant van de minister van vws voor Sneller Beter op het gebied van patiëntveiligheid, heeft in zijn rapport Je werkt hier veilig, of je werkt hier niet in 2004 geadviseerd om ziekenhuizen – net als hoogrisicobedrijven zoals Shell – een zogeheten veiligheidsmanagementsysteem (vms) te laten invoeren.
W.H. van Harten, W.M.L.C.M. Schellekens, J. Kievit, S.M. Smorenburg

7 Leiderschap en patiëntveiligheid

Samenvatting
Patiëntveiligheid is pas sinds kort een expliciet thema in de gezondheidszorg, dat de serieuze aandacht vraagt van leiders en managers. Natuurlijk is er eigenlijk niets nieuws onder de zon, maar tot voor kort was patiëntveiligheid vooral een ‘verborgen probleem’ in de gezondheidszorg. Inmiddels is duidelijk dat ook in Nederland veel patiënten schade oplopen die voorkomen had kunnen worden, dat we hierover te weinig echte gegevens hebben en dat we vaak niet in praktijk brengen wat we weten uit literatuur en praktijkvoorbeelden. Verschillende ziekenhuizen hebben inmiddels wel laten zien dat er aansprekende verbeteringen mogelijk zijn.
C.E.M. Frijns, A.A.J. Mintjes-de Groot, W.M.L.C.M. Schellekens

8 Communicatie en teamwork

Samenvatting
Medische zorg wordt jaarlijks complexer. Hoe gecompliceerder de zorg, hoe meer overdrachtmomenten en zorgverleners, hoe groter de kans op miscommunicatie met als gevolg ongewenste gebeurtenissen met schadelijke gevolgen. Zorgprocessen staan of vallen met een goed verlopende communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en patiënten. Communicatie, samenwerking en effectiviteit zijn begrippen die nauw met elkaar verbonden zijn. Wanneer de communicatie en de samenwerking niet goed verlopen, dan heeft dit direct invloed op de effectiviteit, de doelmatigheid en de veiligheid van de patiëntenzorg.
A. Molendijk, J.J.E. van Everdingen, S. Molenaar

9 Veilig Incident Melden (vim)

Samenvatting
Vergissen is menselijk. Met dit gezegde wordt vaak aangegeven dat een vergissing, het maken van een fout, een mens nu eenmaal niet te verwijten is; het was immers die immer falende mens die de vergissing beging. Daarmee impliceert het uitspreken van het gezegde een zekere acceptatie van het onvermijdelijke. Wanneer die mens de vergissing begaat in een omgeving waarin een vergissing dodelijk kan zijn, voor hemzelf of voor anderen, dan is die acceptatie direct een stuk minder groot. Komen in zo’n omgeving hiërarchische meester-gezelverhoudingen voor, dan is de kans op verwijten en sancties na het maken van een fout groot. In dit proces kunnen twee hoofdzaken worden onderscheiden: het verwijt (blame) en de reactie op het verwijt.
A.C. Joustra, A. Molendijk, M.M. Kroeze

10 De patiënt en veiligheid van zorg

Samenvatting
Moet een patiënt zich bezighouden met de veiligheid in het ziekenhuis en wat kan een patiënt hieraan toevoegen? Vaak geldt de opvatting dat patiënten er toch van uit moeten kunnen gaan dat ziekenhuizen er alles aan doen om de veiligheid zo goed mogelijk te waarborgen. Met andere woorden, dat de patiënt zich daar niet ongerust over behoort te maken.
H. van Veenendaal, A.M.J.E. Bijl, T. Binkhorst, M.J.M. Timmers

11 ict bij het verbeteren van patiëntveiligheid

Samenvatting
De Nederlandse zorgsector staat onder zware druk nu de zorgvraag op meerdere terreinen de beschikbare capaciteiten overstijgt. Een hoge werkdruk, wachtlijsten en steeds verder stijgende kosten zijn het meest zichtbare effect. De voornoemde druk zal in de komende jaren verder toenemen, omdat onomkeerbare demografische en sociale ontwikkelingen de spanning tussen zorgvraag en zorgaanbod opvoeren. Als resultante zal Nederland de komende decennia worden geconfronteerd met een toenemende vraag naar kwalitatief hoogwaardiger zorg op maat, bij een gelijktijdige afname van het beschikbare zorgpersoneel. De grote uitdaging waarvoor de zorgsector zich hierdoor in de komende tien jaar geplaatst ziet, laat zich samenvatten in de vraag: hoe bij een relatieve afname van de beschikbare zorgmiddelen een goede toegankelijkheid, kwaliteit, effectiviteit en transparantie van de zorg te waarborgen? De oplossing voor de geschetste uitdaging c.q. problematiek wordt in twee richtingen gezocht.
P.L. Houweling, M.A. Berg, H.J. Guchelaar

12 Complicatieregistratie

Samenvatting
Gezondheidszorg beoogt gezondheidsproblemen van patiënten op te lossen of te verminderen. In het ideale scenario wordt een patiënt genezen in een probleemloos traject. Helaas gaat het niet altijd zo. Enerzijds wordt het gewenste doel – de genezing – niet altijd gehaald, anderzijds kunnen er als gevolg van ziekte of zorg nieuwe problemen ontstaan. Die nieuwe problemen, ongewenste uitkomsten, worden aangeduid met de term complicaties. ‘Complicatie’ is een beladen en min of meer verwarrende term, die door velen verkeerd wordt geïnterpreteerd, met name ten aanzien van aspecten als vermijdbaarheid en verwijtbaarheid. Daarnaast bestaat er verwarring over waar complicatieregistratie voor dient.
J. Kievit, M. Stadlander, P.J. Marang-van de Mheen

13 Het prezies-netwerk; surveillance als kwaliteitssysteem ter preventie van ziekenhuisinfecties

Samenvatting
Sinds 1996 kent Nederland het prezies-netwerk, een surveillancenetwerk gericht op de preventie van ziekenhuisinfecties. Doel is vermindering van ziekenhuisinfecties in de Nederlandse ziekenhuizen; het middel is surveillance. De resultaten zijn veelbelovend: de patiëntenzorg verbetert en kosten worden gereduceerd, doordat surveillance het optreden van ziekenhuisinfecties vermindert. Het ministerie van vws subsidieert het prezies-netwerk.
J.C. Wille, S. van den Hof

14 Medicatieveiligheid

Samenvatting
Het in 1999 in de vs verschenen rapport ‘To err is human’, heeft laten zien dat medische fouten frequent voorkomen en dat een belangrijk deel daarvan gevormd wordt door medicatiefouten.1 Vervolgens liet het proefschrift ‘Drug safety in hospitalised patients’ zien, dat medicatiefouten ook in de Nederlandse ziekenhuizen een veelvoorkomend veiligheidsprobleem vormen.2 Alle reden dus om binnen het veiligheidsmanagementsysteem specifiek aandacht te besteden aan medicatieveiligheid .
P.M.L.A. van den Bemt, B.H. Graatsma, L. Lie-a-Huen, P.C. Wierenga, H. Tijink

Deel 3 Voorbeelden, methoden en instrumenten voor risicoanalyse en verbetering van patiëntveiligheid

Voorwerk

15 Uitwerking en invoering van een veiligheidsmanagementsysteem

Samenvatting
In de gezondheidszorg is nog weinig gedaan aan het systematisch inventariseren van risico’s en nog minder aan het gestructureerd aanpakken van gevonden risico’s.1,2 De interpretatie van aard en ernst van risico’s in de patiëntenzorg varieert daardoor enorm. Hier verandering in brengen is nuttig en nodig, maar vergt een laagdrempelige aanpak om geaccepteerd te worden. Wij beschrijven hier een aanpak die effectief en doelmatig is gebleken om van binnenuit zicht te krijgen op patiëntenrisico’s in het ziekenhuis én om ze te reduceren.
N.W.S. van der Hoeff, M.C. de Beukelaar, A.W.H. Krings, N.J.H.W. van Weert

16 Move your Dot: het verbeteren van patiëntveiligheid

Samenvatting
In een ziekenhuis overlijden jaarlijks veel mensen. Iemand heeft wel eens gesteld: ‘Zoveel bedden, zoveel doden per jaar’. Ook in ons ziekenhuis sterven mensen. Dat is dus ‘normaal’. Toen ik in 1999 voorzitter van de Raad van Bestuur van de Reinier de Graaf Groep (RdGG) werd, komend vanuit een ander deel van de zorgwereld, had ik op de een of andere manier een besef van onmacht rondom het sterftecijfer van het ziekenhuis. Incidenteel zal er misschien eens wat ‘fout’ gaan, waarna passende acties in gang worden gezet, maar voor de rest is het een ‘fact of life’ dat mensen (ook in ziekenhuizen) overlijden. In het kader van ons kwaliteitsbeleid had ik toch de wens om hier iets aan te doen.
L. Touwen, M.A. Tervoort, H. van Dijk, M. Orsini

17 Trigger tool en statusonderzoek: instrumenten voor het detecteren van adverse events

Samenvatting
Een ‘trigger tool ’ is een screeningsinstrument waarmee op efficiënte en snelle wijze adverse events gevonden kunnen worden (zie www.ihi.org). De trigger tool is een lijst met signalen (triggers) die een aanwijzing zijn voor onbedoelde gebeurtenissen of onbedoelde uitkomsten bij een patiënt.
S.M. Smorenburg, C. Wagner

18 Bow-tie-model: instrument voor analyse van risico’s

Samenvatting
Het bow-tie-model is een instrument waarmee op systematische en efficiënte wijze een compleet beeld kan worden verkregen van risico’s, preventie- en herstelmaatregelen van een groot aantal processen tegelijkertijd. Het kan gebruikt worden voor verbetering van medicatie- en patiëntveiligheid.
P.C. Wierenga, L. Lie-a-Huen

19 Health Failure Mode and Effects Analysis: instrument voor proactieve risicoanalyse

Samenvatting
Binnen maastro clinic is men reeds in 2003 gestart met het invoeren van de risicomethodiek Failure Mode and Effects Analysis (fmea). Deze methode van risicoanalyse wordt ook wel de voorspellende risicotechniek genoemd. De methode is afkomstig van de nasa en is ontstaan in de jaren zestig.1 Tegenwoordig wordt de methodiek volop toegepast in verschillende grote autofabrieken.
P.M.J. Reijnders-Thijssen

20 Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie: instrument voor reactieve risicoanalyse

Samenvatting
Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (sire) is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren (waarom is het gebeurd?).1 Het doel is het beantwoorden van de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomst worden voorkomen? sire voorziet in de behoefte om van incidenten te leren en om concrete en haalbare acties te ondernemen waardoor de kans afneemt dat soortgelijke incidenten opnieuw kunnen plaatsvinden.
I.P. Leistikow, K. den Ridder

21 prisma: instrument voor reactieve analyse van meldingen

Samenvatting
prisma staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. In de jaren tachtig heeft Van der Schaaf van de veiligheidsmanagementgroep van de tu-Eindhoven in opdracht van Exxon Rotterdam een instrument ontwikkeld dat meldingen van ‘near misses’ (bijna- incidenten) op een eenduidige wijze structureert en rubriceert op basis van oorzaken en contextvariabelen.1
P.M.J. Reijnders-Thijssen

22 Benchmark/vergelijking indicatoren: instrument voor meten en vergelijken van kwaliteit en veiligheid van zorg

Samenvatting
Om de kwaliteit van zorg, waarvan patiëntveiligheid een onderdeel is, te kunnen meten, zijn indicatoren ontwikkeld. Dit zijn meetbare onderdelen van de zorg die iets over het geheel van de zorg duidelijk maken, vooral hoe gepresteerd wordt ten opzichte van een standaard of van andere zorgverleners. In het eerste geval wordt de prestatie uitgedrukt in een percentage van het optimum en in het tweede geval in een vergelijking met collegadienstverleners in de zorg. Zo’n vergelijking wordt ook wel een ‘benchmark’ genoemd.
F. Storms

23 Modelstuursysteem decubitus

Samenvatting
Het modelstuursysteem decubitus is een combinatie van de bij de Richtlijn Decubitus ontwikkelde proces- en uitkomstindicatoren, frequente registratie van een aantal gegevens en de Richtlijn Decubitus.1 Met dit systeem kunnen verpleegkundigen en verzorgenden op de werkvloer direct inzicht krijgen in de kwaliteit van de decubituszorg en desgewenst hun handelen bijsturen. De indicatoren beschrijven de aspecten waarop gemeten moet worden en de te behalen norm. De frequente registratie van gegevens biedt de mogelijkheid om feedback te geven aan de professionals. Deze kunnen hun handelen vervolgens spiegelen aan de richtlijn en desgewenst bijsturen.
R.T. van Zelm, E. Koopman

24 Doorbraak/Nolan-methode: preventie van postoperatieve wondinfecties (powi)

Samenvatting
De preventie van postoperatieve wondinfecties levert een bijdrage aan de patiëntveiligheid in ziekenhuizen door een pragmatische implementatie van richtlijnen met een basaal pakket aan effectieve verbetermogelijkheden in de preoperatieve en perioperatieve operatieprocessen.
J. Oskam, B.M.A.M. Voskuilen

25 Doorbraak/Nolan-methode: instrument voor verbetering van medicatieveiligheid

Samenvatting
Vanuit meerdere studies is bekend dat patiënten schade kunnen oplopen door fouten in het proces van voorschrijven, afleveren, klaarmaken, toedienen en/of bewaken van geneesmiddelen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo heeft in 1998 deze kennis aangegrepen om een Doorbraakproject op te starten op dit onderwerp.1 Intussen zijn twee van deze projecten afgerond. In totaal hebben 21 teams uit 20 zorginstellingen meegedaan. Tijdens het project hebben de teams een eigen doelstelling gekozen. Met behulp van een krachtig verbeterinstrument – de Nolan-verbetercyclus – zijn de teams aan de slag gegaan om hun doelstellingen te bereiken. Het Nolan-model kenmerkt zich door het formuleren van concrete doelstellingen en het voortdurend meten van de veranderingen.2 De verbeterteams krijgen tijdens drie tot vier werkconferenties inhoudelijke en methodologische begeleiding van inhoudsdeskundigen en adviseurs.
H. Tijink, S.F.M.M. Janssen, B.H. Graatsma

26 Doorbraak/Nolan-methode: verbetering op ic’s

Samenvatting
De zorg op een intensivecareafdeling is complex en vraagt vaak om urgente beslissingen. Hierdoor neemt de kans op menselijke fouten toe.1 Een aanzienlijk percentage van deze fouten (10-15%) is levensbedreigend.2 Medicatiefouten zijn hiervan een belangrijk voorbeeld.3 De veiligheid van patiënten op een intensivecareafdeling is ook in het geding door het optreden van onverwachte complicaties zoals nosocomiale infecties.
J.G. van der Hoeven

27 Bundels

Samenvatting
Een ‘bundel’, de vertaling van het begrip ‘bundle’ dat het Institute for Healthcare Improvement (ihi) hiervoor heeft ingevoerd, is een bij elkaar horende serie maatregelen die in een gegeven situatie automatisch wordt uitgevoerd als één geheel, zonder dat er voor elk onderdeel apart een opdracht wordt gegeven. Door deze groep maatregelen als één geheel uit te voeren in plaats van elke maatregel apart, kan dit een gunstig effect hebben op een bepaalde uitkomst. De bundel wordt geïllustreerd met een voorbeeld uit de Verenigde Staten om het principe te verduidelijken.
S.M. Smorenburg

28 Klinische padenklinische paden/standaardiseren van processen

Samenvatting
Reeds in 1991 beschreven Brennan et al. dat er letsels bij patiënten ontstaan als gevolg van medisch beleid en dat veel letsels het gevolg zijn van zorg die niet aan de standaarden voldoet.1,2 Deze bevindingen werden later bevestigd door diverse auteurs.3-7 Wilson et al. pleitten voor het ontwerpen van veiliger gezondheidszorgsystemen, die de patiënt kunnen beschermen tegen (onvermijdelijke) menselijke fouten.8 Hoewel het moeilijk is een direct verband aan te tonen tussen varianties of procesafwijkingen en fouten, is het verminderen van variantie door standaardisering volgens het Institute Of Medicine (iom) een goede manier om de kans op medische fouten te verminderen.7
R.T. van Zelm, K. Vanhaecht

29 Rapid Response Teams

Samenvatting
Naar analogie van de reanimatieteams en de traumateams zijn begin jaren negentig in Australië Rapid Response Teams – ook wel Spoed Interventie Teams (sit) genoemd – opgericht om de vitaal bedreigde patiënt na herkenning zo snel mogelijk te behandelen. Dergelijke teams bestaan uit artsen geschoold in opvang van acuut bedreigde patiënten (intensivisten, speciaal opgeleide arts-assistenten) en ervaren intensivecareverpleegkundigen, die artsen en verpleegkundigen op de verpleegafdeling helpen bij het stabiliseren van patiënten die vitaal bedreigd zijn.
E.F. Salm

30 Time-outprocedure

Samenvatting
Vlak voor de start van de ingreep, als iedereen klaarzit, voert het ok-team een check uit door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst (open vraagstelling), om ervoor te zorgen dat de juiste ingreep bij de juiste patiënt aan de juiste kant wordt uitgevoerd. Tegenwoordig zijn daaraan toegevoegd het controleren van het aanwezig zijn van alle benodigde materiaal (implantlens, donorhoornvlies, enz.) en de vraag of de gezondheidstoestand risico’s oplevert bij de geplande ingreep. Tijdens de time-outprocedure wordt bij al deze vragen kort stilgestaan. De procedure neemt niet meer dan één minuut in beslag. De time-outprocedure is een aanvulling op de reeds bestaande controlemomenten tijdens de voorbereiding van de ok. In feite worden alle controlemomenten vlak voor de operatie nogmaals samengevat en met het hele team gecheckt.
W.D.M.H. Roos

31 Multidisciplinaire teamtraining van professionals in een medisch simulatiecentrum

Samenvatting
Veel vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen ontstaan doordat het zorgteam niet of onvoldoende op elkaar is ingespeeld. Training in spoedeisende situaties wordt doorgaans op individuele basis gevolgd. In de praktijk wordt een patiënt in een ziekenhuissituatie echter door een team behandeld dat samengesteld is uit verschillende disciplines. Ter voorkoming van communicatiefouten is het belangrijk om de training niet op het individu alleen te richten, maar op het team als geheel. Teamtraining blijkt in belangrijke mate te kunnen bijdragen aan het voorkomen van deze fouten.1,2
S.G. Oei

Nawerk

Meer informatie