Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Behandelaren in de GGZ worden in toenemende mate geconfronteerd met mensen met antisociale problematiek. Dit praktijkboek geeft handvatten voor de behandeling van mensen met antisociaal gedrag voortkomend uit persoonlijkheidsproblematiek. De handvatten zijn gebaseerd op wetenschappelijke kennis en best practices. Het boek is bedoeld voor psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden en (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundigen werkzaam binnen de reguliere en forensische GGZ.

Praktijkboek antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek laat aan de hand van praktijkvoorbeelden zien hoe de behandelaar kan omgaan met specifieke behandelsituaties en hulpvragen als agressie, middelengebruik en suïcidaliteit. Daarnaast beschrijft het boek methodes om cliënten en hun sociale omgeving te helpen het antisociale gedrag te veranderen of er beter mee om te gaan. Ook wordt er aandacht besteed aan de emoties die deze cliënten oproepen bij behandelaren en aan de vraag hoe behandelaren hier effectief mee om kunnen gaan.

Het eerste deel beschrijft argumenten voor en tegen het behandelen van mensen met antisociaal gedrag of antisociale persoonlijkheidsproblematiek. Daarna worden de mogelijkheden van het doen van diagnostiek en risicotaxatie binnen de reguliere GGZ beschreven en wordt stilgestaan bij het belang van de therapeutische relatie. Vervolgens worden theorieën en technieken beschreven om de doelgroep te motiveren voor behandeling.

In het tweede deel staan de meer specifieke problematieken van de doelgroep centraal, zoals het voorkomen en behandelen van agressie, omgaan met verslavingsproblematiek en suïcidaliteit. Het derde deel beschrijft specifieke behandelmethodieken, waaronder Dialectische gedragstherapie, de forensische variant van Schemagerichte therapie, Farmacotherapie, Systeemtherapie en een meer outreachende benadering.

Praktijkboek antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek is geschreven onder redactie van Dr. Madeleine Rijckmans, Dr. Arno van Dam en Dr. Wies van den Bosch. Zij werken alle drie als behandelaar in de klinische (forensische) praktijk en doen wetenschappelijk onderzoek. Ook zijn ze lid van het internationaal Podium Antisociaal Gedrag van waaruit ze proberen de behandelpraktijk voor deze doelgroep te verbeteren.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemeen

Voorwerk

1. Antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek; van exclusie naar inclusie

Samenvatting
Cliënten die kampen met antisociale persoonlijkheidsproblematiek of antisociaal gedrag worden in de reguliere GGZ vaak geëxcludeerd voor behandelprogramma’s. Argumenten hiervoor zijn afwezigheid van evidence based behandelaanbod, het ‘slechter’ kunnen worden door behandeling en negatieve opvattingen over de doelgroep, zoals gebrek aan motivatie en aanwezigheid van agressie of ander problematisch gedrag. De auteurs bespreken deze argumenten kritisch en geven argumenten die juist de keuze voor het in behandeling nemen van cliënten uit deze doelgroep ondersteunen. Concluderend stellen zij dat we toe moeten naar inclusie van cliënten met antisociale problematiek. Voorwaarde hiervoor is dat behandelaren over voldoende kennis en competenties beschikken. Dit is een reden om dit praktijkgerichte handboek uit te brengen.
A. (Arno) van Dam, M. J. N. (Madeleine) Rijckmans

2. Antisociaal gedrag bij psychische stoornissen; diagnostiek, betekenis en risico

Samenvatting
Antisociaal gedrag kan voorkomen bij verschillende psychische stoornissen, maar ook bij mensen die niet voldoen aan de criteria van een psychische stoornis. Dit hoofdstuk beschrijft verschillende psychische stoornissen waarbij antisociaal gedrag kan voorkomen en gaat in op de verschillende intenties en dynamieken die tot het antisociale gedrag leiden. De stoornis waarvan het belangrijkste kenmerk het antisociale gedrag is, is de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS). We gaan in op het verschil met psychopathie en de verschillende uitingsvormen bij mannen en vrouwen. Het diagnosticeren van de antisociale persoonlijkheidsstoornis vraagt om een aantal specifieke aandachtspunten. Mensen krijgen soms ten onrechte deze diagnose, of juist niet wanneer het wel van toepassing zou zijn. We bespreken hier de valkuilen die daartoe leiden. Tenslotte komen enkele risico-instrumenten aan de orde die in de reguliere GGZ worden gebruikt bij de inschatting van risico op antisociaal gedrag.
A. (Arno) van Dam, M. J. N. (Madeleine) Rijckmans

3. Taxeren van veiligheidsrisico’s en zorgbehoeften als richtlijn voor cliënten met antisociaal of verward gedrag

Samenvatting
Behandelaren in de reguliere geestelijke gezondheidszorg krijgen steeds vaker te maken met cliënten met psychopathische trekken of een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS), die al dan niet gepaard kan gaan met agressie of verward gedrag. Dit kan leiden tot een zekere terughoudendheid om met deze cliënten een behandelrelatie aan te gaan. Kennis over forensische theorieën/modellen en instrumenten voor het beoordelen van veiligheidsrisico’s en zorgbehoeften kan deze drempel mogelijk verlagen. Het Risk-Need-Responsivity-model biedt handvatten om het behandelbeleid en de behandelinhoud vorm te geven op basis van risicotaxatie-uitkomsten, bijvoorbeeld met de FARE (Forensisch Ambulante Risico Evaluatie). Ook werken met personen met verward en agressief gedrag vereist kennis over de doelgroep en van instrumenten om de veiligheid en de zorgbehoefte op adequate wijze in te kunnen schatten. Deze bijdrage biedt een overzicht van instrumenten om (acute) veiligheidsrisico’s en zorgbehoeften van (agressieve) cliënten met antisociaal en/of verward gedrag in te schatten.
J. E. (Joan) van Horn, M. J. (Mara) Eisenberg, J. C. (Juliette) Hutten, Y. H. A. (Yvonne) Bouman, F. C. A. (Frida) van der Veeken, S. (Stefan) Bogaerts

4. De therapeutische relatie bij cliënten met antisociale persoonlijkheidsproblematiek; cliënt en behandelaar aan het woord

Samenvatting
Een goede therapeutische relatie draagt ook bij cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) bij aan een betere behandeluitkomst. Het opbouwen van een therapeutische relatie met cliënten met ASPS lijkt gecompliceerd te zijn omdat een kernprobleem van deze doelgroep juist bestaat uit het niet of moeizaam kunnen opbouwen van goed functionerende, wederkerige samenwerkingsrelaties. In de wetenschappelijke literatuur komen we verschillende benaderingen tegen wat betreft de manier waarop behandelaren cliënten met ASPS het beste tegemoet zouden kunnen treden. Het gaat om een meer begrenzende dan wel een meer psychotherapeutische benadering. Deze verschillen worden ook beschreven door de ervaringen van cliënten met ASPS. Zij zeggen behoefte te hebben aan behandelaren die hen met een positieve en open houding tegemoet treden, maar die tegelijkertijd duidelijk zijn en stevig in hun schoenen staan. Dit stelt behandelaren regelmatig voor dilemma’s en stelt eisen aan behandelteams en de organisatie van de zorg.
A. (Arno) van Dam, M. J. N. (Madeleine) Rijckmans, J. E. M. (Janneke) Aerts

5. Motiveren van cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis voor psychotherapeutische behandeling

Samenvatting
De motivatie voor behandeling van mensen met antisociaal gedrag is vaak extern bepaald en kortdurend. De vraag is hoe we deze mensen toch kunnen motiveren om in behandeling te gaan en ook te blijven. Aan de hand van drie belangrijke motivatietheorieën, het Integraal Model voor Behandelmotivatie (IM), het Stages of Change-model (SC) en de zelfdeterminatietheorie van motivatie (ZDT) illustreren we hoe cliënten met antisociale persoonlijkheidsproblematiek gemotiveerd kunnen worden voor behandeling. Belangrijk is om verder te kijken dan alleen het motiveren voor behandeling van problematisch gedrag en aan te sluiten bij waarden en levensdoelen van cliënten. We bespreken verschillende fasen van de behandeling, zoals het begin en de afsluiting, alsmede verschillende gesprekstechnieken, waaronder motiverende gespreksvoering. Ten slotte wordt ook betoogd dat de inzet van ervaringsdeskundigheid een positieve bijdrage kan leveren aan de motivatie voor behandeling.
A. (Arno) van Dam

Specifieke problemen

Voorwerk

6. Agressiebehandeling bij cliënten met antisociaal gedrag

Samenvatting
In de behandeling van agressieproblematiek is sprake van twee vormen van agressie: reactieve, ook wel emotionele agressie genoemd, en instrumentele agressie. Bij reactieve agressie ervaren cliënten hun eigen gedrag als problematisch en zijn ze vaak gemotiveerd voor behandeling. Behandelaren worden echter ook geconfronteerd met instrumentele agressie bij cliënten, die agressie bewust inzetten om doelen te bereiken. De verschillende vormen van agressie vragen ieder een andere aanpak. In dit hoofdstuk zetten we uiteen waarom het zinvol is beide vormen van agressie bij antisociale persoonlijkheidsproblematiek te behandelen en geven we behandeladviezen voor de aanpak van zowel reactieve als instrumentele agressie. Reactieve agressie kan het beste worden behandeld door ontlokkers en signalen van spanningsopbouw te leren herkennen, responspreventie, cognitieve therapie en sociale en probleemoplossingsvaardigheden aan te leren. Bij instrumentele agressie richt de behandeling zich op kosten-batenanalyses en toepassen van andere, effectievere, probleemoplossingsvaardigheden.
C. A. (Carola) van Tilburg

7. Antisociale persoonlijkheidsstoornis en middelengebruik

Samenvatting
Antisociale persoonlijkheidsstoornis en antisociaal gedrag, zoals het plegen van delicten, gaan vaak samen met problematisch middelengebruik. Middelengebruik en delictgedrag kunnen op verschillende manieren aan elkaar gerelateerd zijn. Wanneer een cliënt in behandeling komt vanwege antisociaal gedrag en er is tevens sprake van middelengebruik, dan is een analyse nodig van de aard van de relatie tussen deze variabelen. Op basis hiervan wordt een individueel behandelplan opgesteld met als belangrijkste aandachtspunt of het al dan niet noodzakelijk is het middelengebruik te behandelen om het delictgedrag te doen stoppen. Wanneer besloten is middelengebruik te behandelen, is een eerste stap de cliënt te motiveren dit behandeldoel na te streven. Vervolgens kan verslavingsbehandeling het beste plaatsvinden door cognitieve gedragstherapie. Een en ander illustreren we in dit hoofdstuk met voorbeelden van dialogen tussen behandelaar en cliënt.
F. L. (Fleur) Kraanen

8. Omgaan met suïcidaliteit bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis

Samenvatting
De overheersende gedachte is dat mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) vooral gericht zijn op nastreven van eigen gewin. Dat zij ook depressief kunnen zijn, en wanhopig, met suïcidaliteit als gevolg, is veel minder bekend. Hoe behandel je dat? Nadat we gegevens over suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen hebben besproken, komen de gegevens bij ASPS aan bod en geven we een overzicht van risico verhogende en risico beschermende factoren. Een goede werkrelatie en commitment van de cliënt ten aanzien van in leven blijven is bij behandeling van suïcidaliteit van het grootste belang. Een verbatim verslag toont hoe suïciderisico getaxeerd kan worden, de relatie gevestigd en de cliënt tot commitment gebracht. Daarbij staat centraal dat de behandelaar zelf moet geloven in de haalbaarheid van behandeling, onbevooroordeeld en nieuwsgierig de cliënt tegemoet moet kunnen treden en moet kunnen invoegen in de wereld van de cliënt. Tot slot wordt het kader geschetst voor verdere behandeling.
L. M. C. (Wies) van den Bosch

9. Behandeling van trauma bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis

Samenvatting
Aan de ontwikkeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) ligt vaak vroegkinderlijke, complexe traumatisering ten grondslag. Veel cliënten met ASPS zijn in hun kindertijd slachtoffer of getuige geweest van mishandeling, agressie, (be)dreiging of seksueel misbruik. Daarnaast hebben cliënten met ASPS door hun impulsieve levensstijl een verhoogde kans om later in hun leven trauma’s mee te maken. In dit hoofdstuk zetten we uiteen welke keuzes kunnen worden gemaakt in de behandeling van psychotrauma bij ASPS en hoe de behandeling het beste kan worden opgezet en uitgevoerd, waarbij er in het bijzonder aandacht is voor het behandelen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij agressieproblematiek. Dilemma’s die behandelaren kunnen weerhouden van traumabehandeling bij ASPS zijn onder andere bezorgdheid over toename van agressie, geen goede werkrelatie kunnen opbouwen, de schijnbare afwezigheid van spanning, angst voor terugval in middelengebruik en moeite de eigen boosheid of verontwaardiging over het gedrag van de cliënt te hanteren. We illustreren hoe deze dilemma’s kunnen worden omgezet naar behandelmogelijkheden.
C. A. (Carola) van Tilburg

Specifieke behandelmethoden

Voorwerk

10. Behandeling van cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis met dialectische gedragstherapie

Samenvatting
In de dialectische gedragstherapie (DGT) wordt het probleemgedrag bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) gezien als een manier waarop de cliënt emoties reguleert. Probleemgedrag is effectief gedrag op de korte termijn, maar veroorzaakt grote problemen op de lange termijn. In DGT laat de behandelaar de cliënt vanaf de start van het contact ervaren dat hij de keuze heeft tussen doorgaan met problematisch gedrag of ermee stoppen, ook binnen een gedwongen kader. De therapeutische relatie vormt daarbij het houvast voor de cliënt in het proces van veranderen van gedrag. Tegelijkertijd staat de behandelaar voor de taak haar eigen grenzen te bewaken. Hier beschrijven we de behandeling van ASPS met DGT bij een 32-jarige man. We bespreken de theoretische basis van het DGT-behandelprogramma en de voor DGT specifieke strategieën en interventies. Dan volgen de aanpassingen voor ASPS. Verbatim verslagen, aangevuld met reflecties, laten het beloop van de behandeling zien, waarna een conclusie en enkele aanbevelingen volgen.
L. M. C. (Wies) van den Bosch

11. Schemagerichte therapie bij cliënten met antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek; werken met modi

Samenvatting
Schema focused therapy (SFT) is een integratieve psychotherapie die met name geschikt is voor cliënten die kampen met aan gehechtheid gerelateerde, chronische psychische stoornissen die tot dusver als moeilijk te behandelen werden beschouwd. Dit hoofdstuk gaat in op de theoretische onderbouwing van SFT, de aanpassingen die zijn gemaakt (Bernstein et al. 2007) om de therapie geschikt te maken voor de behandeling van cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) en enkele veelgebruikte technieken. Deze technieken lichten we kort toe en illustreren we via verbatim verslagen van cliëntgesprekken uit de praktijk. Hierbij geven we enkele tips en handvatten voor veelvoorkomende valkuilen in de behandeling van SFT bij cliënten met ASPS-problematiek. Het hoofdstuk is bedoeld om een beeld te geven van de mogelijkheden voor behandeling middels SFT in de praktijk.
M. J. N. (Madeleine) Rijckmans

12. Behandeling met psychofarmaca bij cliënten met antisociaal gedrag of een antisociale persoonlijkheidsstoornis

Samenvatting
Medicatiestrategieën kunnen aanvullend de klachten en symptomen van mensen die antisociaal gedrag vertonen beïnvloeden. Vooral reactieve of impulsieve agressie is een goede indicatie om psychofarmaca in te zetten in de behandeling. In dit hoofdstuk geven we adviezen als aanvulling op bestaande richtlijnen waarin de problematiek van antisociaal gedrag in de reguliere GGZ niet volledig wordt beschreven. We lichten de behandeling van comorbide stoornissen als PTSS, ADHD, stoornissen in gebruik van middelen, angst-, stemmings-, en psychotische stoornissen uit. Verder staan we stil bij de vraag hoe om te gaan met een lage motivatie om medicijnen te nemen voor antisociaal gedrag. Daarnaast dient er aandacht te zijn voor somatische factoren die antisociaal gedrag uitlokken, in stand houden of er het gevolg van zijn. In de praktijk dient de psychiater rekening te houden met mogelijke ongewenste risico’s van psychofarmaca, zoals een toename van delictgedrag of misbruik van middelen. Betrekken van het systeem van de cliënt is belangrijk bij het inschatten van dergelijke risico’s.
P. J. S. (Philip) Michielsen

13. Systemische behandeling van geweld in intieme partnerrelaties bij cliënten met antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek

Samenvatting
In relaties van mensen met een antisociale gedragsstijl komt relatief vaak huiselijk geweld en ander grensoverschrijdend gedrag voor. Huiselijk geweld kan deel uitmaken van verschillende relatiedynamieken. De relatiedynamiek wordt bepaald door de specifieke kenmerken van beide partners. Belangrijke kenmerken waarop mensen met antisociaal gedrag van elkaar kunnen verschillen zijn de ernst van het geweld dat ze gebruiken, de mate waarin het geweld gegeneraliseerd is en de ernst van psychiatrische en verslavingsproblematiek. Bij partners is het van belang of sprake is van psychische problematiek en de aard ervan. Er kan een duidelijke slachtoffer-daderrolverdeling zijn, maar het kan zijn dat beide partners dader en slachtoffer tegelijk zijn. De verschillende relatiedynamieken die uit deze combinaties voortkomen, brengen ieder hun specifieke problemen, risico’s en dilemma’s met zich mee. Ze vragen daarom ieder om hun eigen benadering. Aan de hand van voorbeelden demonstreren we deze benaderingen en bijbehorende interventies.
A. (Arno) van Dam

14. Outreachende en extern structurerende behandeling bij cliënten met antisociaal gedrag

Samenvatting
Reguliere ambulante behandeling werkt bij een deel van de cliënten met antisociale persoonlijkheidsproblematiek niet, vanwege de beperkte zelfregulerende vermogens van de cliënt of omdat de relatie met de hulpverlening wringt. In deze gevallen kan outreachende hulpverlening tot betere resultaten leiden. Outreachende hulpverlening is hulp waarbij de behandelaar zich aanpast aan de leefwereld van de cliënt door hem thuis of op een door de cliënt gewenste locatie op te zoeken. Om cliënten te bewegen mee te werken aan behandeling past de behandelaar zich aan aan de leefwereld, wensen en kenmerken van de cliënt. Het hoofddoel is een samenwerkingsrelatie opbouwen, de regels van de instelling zijn secundair. Voor sommige cliënten zal een gedeelte van de behandeling (meestal de start) bestaan uit outreachende hulpververlening en kan de behandeling verder regulier vervolgd worden. Bij anderen zal het gehele traject outreachend zijn.
A. (Arno) van Dam, E.R.C. (Esther) Martens

Nawerk

Meer informatie