Positieve Gezondheid: naar meer conceptuele helderheid

Sinds ruim een decennium maakt het concept Positieve Gezondheid (PG) een grote opmars in het Nederlandse gezondheidsveld. PG staat voor ‘het vermogen tot aanpassing en zelfmanagement in het licht van fysieke, sociale en psychologische uitdagingen’ en is uitgewerkt in zes dimensies met in totaal 44 aspecten [1‐3]. Hoewel PG een grote inspiratiebron blijkt te zijn voor een nieuwe kijk op gezondheid en samenwerking tussen het medische en sociale domein stimuleert, wordt ook bepleit om met name de conceptualisering van PG verder te ontwikkelen [4‐8]. Dit artikel beoogt een bijdrage te leveren aan 1) het vergroten van de conceptuele helderheid over PG en daarmee aan 2) het verstevigen van de basis voor de ontwikkeling van meetinstrumenten, interventies en beleid. De centrale stelling is dat, om deze twee doelen te bereiken, het nodig is om niet alleen goed onderbouwd te omschrijven wat PG is, maar ook om goed onderbouwd te formuleren hoe PG (al dan niet) tot stand komt. Eerst komt een essentiële kwestie met betrekking tot PG aan de orde. Vervolgens wordt een ander breed model van (positieve) gezondheid en welbevinden geïntroduceerd, en naast de dimensies en aspecten van PG gelegd. Deze vergelijking leidt mogelijk tot een alternatieve conceptualisering van PG. De analyse sluit af met implicaties voor het ontwerp van meetinstrumenten, interventies en beleid.

Een belangrijke kwestie, die mogelijk belemmerend werkt voor een solide conceptualisering van PG, is dat de zes dimensies (en hun aspecten) nauwelijks ter discussie staan en daarom steeds het startpunt vormen. Hoewel deze dimensies gebaseerd zijn op onderzoek en duidelijk face validity hebben, blijkt ook – vooral uit onderzoek naar de ontwikkeling van een meetinstrument – dat ze empirisch lastig terug te vinden zijn [4, 5]. Dit rechtvaardigt een hernieuwde blik op de dimensies en de aspecten. Om tot zo’n hernieuwde blik te komen introduceren we een ander breed model van (positieve) gezondheid en welbevinden en leggen we de PG-dimensies en -aspecten naast dit alternatieve model. Hiermee ontstaan mogelijk nieuwe gezichtspunten die PG op conceptueel niveau een stap verder kunnen brengen.

Zoals gezegd is het nodig – met name voor interventies en beleid – om niet alleen een definitie of omschrijving van PG te hebben, maar ook een model dat aangeeft hoe PG (al dan niet) tot stand komt. Een dergelijk model zou dus twee hoofdvragen moeten kunnen beantwoorden. Ten eerste, wat is PG/wat houdt de ervaring van PG in? Ten tweede, wat hebben mensen nodig om PG te ervaren/hoe komt PG tot stand? Met de antwoorden op deze twee vragen wordt ook duidelijk wat gemeten moet worden om PG vast te stellen én wordt duidelijk wat centraal moet staan in interventies en beleid.

Om deze twee vragen te beantwoorden gaan we uit van het centrale idee dat, als mensen een hoge mate van PG ervaren, hun fundamentele fysieke en psychosociale behoeften zijn vervuld. Dit uitgangspunt is niet nieuw en heeft een brede empirische basis [9]. Dus, zoals PG ook impliceert, is niet alleen de vervulling van fundamentele fysieke behoeften belangrijk, maar ook de vervulling van fundamentele psychosociale behoeften (bijvoorbeeld ‘erbij horen’). Fundamentele behoeften zijn daarmee een sterk uitgangspunt om te zoeken naar wat mensen positief gezond maakt. Bovendien geeft dit uitgangspunt ook richting aan antwoorden op de vraag hoe deze behoeften vervuld (kunnen) worden. Uitgaande van het idee van fundamentele behoeften waaraan moet worden voldaan opdat mensen zich positief gezond voelen, is het duidelijk dat mensen middelen en hulpbronnen nodig hebben. Deze middelen en hulpbronnen verwijzen naar zowel fysieke als psychosociale middelen en hulpbronnen, zowel in de omgeving als in gedrag en vaardigheden. Mensen hebben bijvoorbeeld voeding, onderdak en goede lichaamsfuncties nodig om in hun fysieke behoeften te voorzien en ze hebben zinvolle sociale contacten nodig om hun psychosociale behoeften te vervullen. Maar mensen hebben ook vaardigheden nodig om deze belangrijke hulpbronnen zodanig te ‘managen’ dat ze hulpbronnen kunnen genereren en behouden, en zich kunnen aanpassen aan veranderingen en uitdagingen, allemaal ten dienste van het vervullen van hun fundamentele fysieke en psychosociale behoeften. ‘Vaardigheden’ zijn bijzonder belangrijk omdat middelen hebben alleen niet genoeg is; mensen moeten hun middelen ook adequaat ‘managen’ om deze middelen in stand te houden en zich aan te passen aan uitdagingen. Dit soort vaardigheden verwijst direct naar de bestaande definitie van PG als ‘het vermogen tot aanpassing en zelfmanagement’ [1]. Zonder adequate zelfmanagementvaardigheden zullen de hulpbronnen die nodig zijn voor de vervulling van de fundamentele fysieke en psychosociale behoeften ontbreken of verloren gaan.

Deze drie componenten (fundamentele behoeften, middelen/hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden) zijn de drie hoofdcomponenten van de theorie van Zelf-Management-van-Welbevinden (ZMW) [10, 11]. Daarmee lijkt deze theorie een bruikbaar alternatief model om de domeinen en aspecten van PG nader te beschouwen. In fig. 1 zijn deze componenten van de ZMW-theorie vetgedrukt weergegeven en de aspecten van PG (en hun dimensies) cursief.

Zoals te zien in fig. 1 zijn de componenten op een hiërarchische en functionele manier aan elkaar gerelateerd. Dit betekent dat de ZMW-theorie niet slechts een andere ordening van componenten (aspecten) biedt, maar ook aangeeft hoe de componenten hoger in de hiërarchie bepaald worden door de componenten lager in de hiërarchie. Het gaat dus om een instrumentele hiërarchie en niet een ‘volgordehiërarchie’, zoals bij bijvoorbeeld Maslow. Bovenin de hiërarchie staat algeheel subjectief welbevinden ofwel de algehele ervaring van zich gezond, gelukkig en zinvol voelen. Deze ervaring is het resultaat van het ervaren van een hoog niveau van fysiek en sociaal welbevinden, die vervolgens het resultaat zijn van het ervaren van de vervulling van twee fundamentele behoeften voor fysiek welbevinden (comfort en stimulatie), en drie fundamentele behoeften voor sociaal welbevinden (affectie, gedragsbevestiging en status). De vervulling van deze behoeften hangt weer af van hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden lager in de hiërarchie. Met name de twee fundamentele fysieke behoeften en de drie sociale behoeften zijn essentieel, omdat die elk op een andere manier bijdragen aan het algehele subjectieve welbevinden.

De behoefte aan comfort verwijst naar de vervulling van fysieke basisbehoeften, zoals die aan eten, drinken, warmte, afwezigheid van pijn, ziekte, enzovoort. Stimulatie verwijst naar een aangename mate van fysieke en mentale activering, en de afwezigheid van verveling. Affectie is het gevoel dat je geliefd en begrepen wordt, weet dat je gevoelens beantwoord worden, het gevoel dat anderen bereid zijn te helpen zonder iets terug te verwachten. Gedragsbevestiging is het gevoel erbij te horen, het ‘juiste’ te doen in de ogen van relevante anderen en van jezelf, en het gevoel nuttig te zijn en gewaardeerd te worden. De laatste en derde sociale behoefte, status, is het gevoel dat je met respect wordt behandeld en serieus wordt genomen, autonoom bent en bekendstaat om je prestaties of vaardigheden.

Om deze fundamentele behoeften te kunnen vervullen hebben mensen hulpbronnen of middelen nodig, maar ook zelfmanagementvaardigheden, zodat zij hun hulpbronnen adequaat ‘managen’. Omdat het primair om de instrumentele hiërarchie gaat zijn in fig. 1 de pijlen alleen in één richting weergegeven (van onder naar boven in de hiërarchie), maar uiteraard kunnen er dwarsverbanden en feedbackloops zijn. Zo kunnen fysiek en sociaal welbevinden elkaar versterken, en ook kan een hoog sociaal welbevinden (door bijvoorbeeld sociale contacten en steun) de zelfmanagementvaardigheden weer versterken.

Omdat de ZMW-theorie expliciet is over de mechanismen die laten zien hoe zelfmanagementvaardigheden en hulpbronnen mensen in staat stellen hun belangrijke fysieke en psychosociale behoeften te vervullen, wordt ook het verschil tussen enerzijds indicatoren van algeheel subjectief welbevinden en anderzijds de gelaagde (op functionele niveaus) determinanten van algeheel subjectief welbevinden duidelijk. Een van de veelbesproken zaken rond PG is dat het verschil tussen indicatoren en determinanten niet duidelijk is [4]. Volgens de ZMW-theorie zijn hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden determinanten, terwijl vervulde fundamentele behoeften indicatoren zijn van algehele gezondheid en welbevinden (als ‘resultaat’).

Als de ZMW-theorie inderdaad een alternatief model van (positieve) gezondheid en welbevinden is, dan zouden de 44 aspecten van PG verband moeten houden met de kerncomponenten van de ZMW-theorie. Daarom hebben twee experts op het gebied van de ZMW-theorie de 44 aspecten van PG zo goed als mogelijk gerelateerd aan de kerncomponenten van de ZMW-theorie, zoals weergegeven in fig. 1.

Uit de figuur kunnen verschillende conclusies worden getrokken. Ten eerste kunnen alle 44 aspecten van de PG-dimensies worden toegeschreven aan de verschillende componenten van de ZMW-theorie. Dit betekent dat geen van de aspecten van PG vreemd is aan de ZMW-theorie en hiermee de face validity van de aspecten van PG bevestigt. Ten tweede kunnen alle aspecten behalve één (‘geïnteresseerd zijn in de samenleving’) van PG-dimensie 5 (Meedoen) worden toegeschreven aan de subcomponenten van sociaal welbevinden, terwijl de aspecten van alle andere PG-dimensies verspreid zijn over de verschillende componenten van de ZMW-theorie. Ten derde bevat de component ‘hulpbronnen’ relatief veel fysieke (waaronder cognitieve) hulpbronnen (voor het vervullen van de behoefte aan fysiek welbevinden), en relatief weinig sociale hulpbronnen (voor het vervullen van de behoefte aan sociaal welbevinden). Ten vierde bevat de component ‘algeheel subjectief welbevinden’ (de hoogste laag in fig. 1) veel gerelateerde aspecten, net als de component ‘zelfmanagementvaardigheden’ (de onderste laag in de figuur). Tot slot blijken de 44 aspecten verspreid voor te komen op verschillende lagen in de figuur, waardoor ze geïnterpreteerd moeten worden als ofwel indicatoren voor PG (‘ik voel of ik ervaar’), ofwel als hulpbronnen (‘ik heb of ik doe’), dan wel als zelfmanagementvaardigheden (‘ik kan of ik weet’).

Wat zijn nu de implicaties van bovenstaande analyse voor de ontwikkeling van meetinstrumenten, interventies en beleid?

Figuur 1 toont verschillende opties voor het meten van de fundamentele behoeften van mensen en daarmee ook voor het inspelen op deze behoeften door interventies en beleid. Allereerst is het mogelijk om in algemene termen te meten hoe mensen hun algehele gezondheid en welbevinden ervaren. Er bestaan veel van dergelijke meetinstrumenten, maar deze geven mogelijk niet voldoende informatie over welke specifieke behoeften vervuld zijn of juist een risico lopen. Daarvoor zou het beter zijn om specifieke aspecten van algeheel welbevinden op een fijnmaziger manier te meten, bijvoorbeeld met de SPF-ILs-schaal, die de twee fysieke en drie sociale basisbehoeften meet [12]. Als het doel is om meer te weten te komen over de middelen en hulpbronnen die mensen hebben dan wel missen, dan kunnen deze concreet gemeten worden. Hiervoor bestaan veel meetinstrumenten, zoals metingen van fysieke (zoals ADL) en materiële (bijvoorbeeld inkomen) middelen, maar ook metingen van sociale netwerkbanden en beschikbaarheid van sociale steun. Daarbij is het wel de vraag of deze middelen objectief gemeten moeten worden, of dat dat beter kan in termen van de subjectieve ervaring van het al dan niet ontbreken van bepaalde middelen. Zo kan met betrekking tot inkomen gevraagd worden of iemand denkt genoeg geld te hebben. Wanneer het doel is om ‘het vermogen tot aanpassing en zelfmanagement’ vast te stellen, kunnen specifiek deze vaardigheden gemeten worden, bijvoorbeeld met de SMAS-30 [13].

Voor de ontwikkeling van interventies en beleid zou eerst moeten worden bepaald op welke onderdelen van PG dergelijke interventies of beleidsmaatregelen zich moeten richten. Dit hangt af van de fundamentele behoeften die mensen zeggen te hebben. Ook hier zijn verschillende opties mogelijk. Ten eerste zouden interventies (voor specifieke doelgroepen) zich kunnen richten op de componenten/dimensies van PG die individuen als nodig ervaren. Ten tweede zouden interventies en beleid gericht kunnen zijn op het verschaffen van concrete middelen (bijvoorbeeld betere huisvesting of een gezonde omgeving, als fysieke middelen, of mogelijkheden voor mensen om zinvolle sociale contacten te hebben, als sociale middelen). Ten derde kunnen ze gericht zijn op het verbeteren van zelfmanagementvaardigheden van individuen, bijvoorbeeld via interventies die zelfmanagementvaardigheden verbeteren, zoals de GRIP&GLANS-interventie [14, 15]. Op basis van fig. 1 lijken interventies en beleid het meest relevant op het niveau van de determinanten, dat wil zeggen op het niveau van hulpbronnen/middelen en het niveau van zelfmanagementvaardigheden. Verbetering op deze twee niveaus moet logischerwijs leiden tot verbetering op het (hogere) niveau van ervaringen, waar de indicatoren van algehele gezondheid en welbevinden terug te vinden zijn.

Het doel van dit artikel is om de conceptuele helderheid van het concept PG te vergroten, om zo te komen tot een meer solide basis voor de ontwikkeling van meetinstrumenten, interventies en beleid. Twee hoofdconclusies komen naar voren. Ten eerste heeft de vergelijking van PG met een gerelateerd model van algehele gezondheid en welbevinden (de ZMW-theorie) aangetoond dat een andere manier van kijken naar de PG-dimensies en -aspecten mogelijk is. Ten tweede heeft deze manier van kijken laten zien hoe het concept PG meer gestructureerd zou kunnen worden in termen van een duidelijker onderscheid tussen indicatoren en determinanten (zowel in termen van hulpbronnen/middelen als van zelfmanagementvaardigheden). Met een duidelijker structuur ontstaat een betere basis voor het ontwikkelen van meetinstrumenten, interventies en beleid, op verschillende niveaus.

Tot nu toe heeft het concept PG velen geïnspireerd. De volgende uitdaging is een sterkere conceptualisering die bijdraagt aan een goed onderbouwde toepassing van het concept PG in praktijk en beleid.