Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Plastische chirurgie - Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie bestaat uit zes delen die achtereenvolgens de algemene principes en de richtlijnen van dit specialisme en van weefselverplaatsing behandelen. Vervolgens komen operaties aan het hoofd-halsgebied, de romp en de extremiteiten aan bod. Nieuw is het zesde deel: operaties die over het gehele lichaam kunnen voorkomen. Dit betreft operaties in verband met decubitus en brandwonden. De operatiebeschrijvingen worden in dit deel voorafgegaan door een uitgebreide inleiding met informatie over oorzaken, classificatie van de wonden en verschillende opties voor de behandeling. Omdat de wondzorg een essentieel onderdeel is van de plastische, reconstructieve en handchirurgie, is het boek uitgebreid met een overzicht van verschillende wondverbanden en hun kenmerken.

Dit boek is in eerste instantie geschreven als leerboek voor operatieassistenten, maar kan ook als naslagwerk door andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg worden gebruikt.

De reeks 'Operatieve Zorg en Technieken' is bestemd voor de opleiding tot operatieassistent. Naast het basisboek bestaat de reeks uit een aantal vervolgdelen, waarin de verschillende subspecialismen van de chirurgie worden behandeld.

Elk deel heeft dezelfde indeling. Ieder hoofdstuk begint met een inleiding, gevolgd door een uitwerking van de pre-, per- en postoperatieve fase van een operatie. Bij alle operatiebeschrijvingen staat een vermelding van de operatie-indicatie en het doel van de operatie. Achter in het boek wordt altijd een selectie opgenomen van veelvoorkomend specifiek instrumentarium. 

Maak ook de kennistoetsen bij de hoofdstukken van dit boek!

Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel 1 Algemene principes en richtlijnen

Voorwerk

1 Algemene richtlijnen

Samenvatting
In de plastische chirurgie is een aantal zaken specifiek; daarom worden ze in dit hoofdstuk besproken. De plastisch chirurg kan overal aan het lichaam moeten opereren en daar dient het hele team te allen tijden rekening mee te houden. De patiënt moet altijd symmetrisch op de operatietafel liggen en bij iedere houding moet er aandacht worden geschonken aan de mogelijke nadelige gevolgen van die positionering. Om de capillaire circulatie te kunnen beoordelen, desinfecteert de plastisch chirurg bij voorkeur met een kleurloze desinfectans, afhankelijk van de locatie met of zonder alcohol. Bij zowel desinfecteren als afdekken geldt dat de plastisch chirurg vaak links en rechts van het lichaam moet kunnen vergelijken. De plastisch chirurg tekent bijna altijd een planning op de patiënt met chirurgische inkt of een stift. Dit kan pre- of peroperatief, soms allebei. Andere peroperatieve aandachtspunten zijn: niet onnodig het weefsel vatten, fijn instrumentarium gebruiken, het weefsel vochtig houden en/of vochtige gazen gebruiken; dit alles om onnodige schade aan het weefsel te voorkomen. Kenmerkend voor de plastische chirurgie zijn de transfixiehechting, hechtingen die over bijvoorbeeld een vet gaas worden geknoopt om uitscheuring te voorkomen, en de tie-over, een pakketje van bijvoorbeeld watten of schuimrubber dat met lange hechtingen wordt vastgehecht om lokale druk te geven. Veelal worden wondhechtstrips gebruikt om de wondranden te ondersteunen.
Postoperatief verbinden is een essentieel onderdeel van de plastische zorg; hiervoor bestaan verschillende methoden en materialen. Belangrijk is dat een verband geen druknecrose geeft en dat het een aantal dagen goed gefixeerd blijft.
Microchirurgie bij vaatanastomosen of zenuwletsel is een onderdeel van de plastische chirurgie. Het micro-instrumentarium is kwetsbaar en moet met zorg behandeld worden en goed worden schoongehouden om corrosie door bloedresten te voorkomen.
In de plastische chirurgie worden diverse implantaten gebruikt. De mamma-implantaten worden primair ingebracht bij een mamma-augmentatie, of kunnen als reconstructie van de mamma worden ingebracht na bijvoorbeeld een mamma-amputatie. Als er een tekort aan weefsel is, kan een tissue expander worden ingebracht om weefsel op te rekken. Een tissue expander wordt op de operatiekamer ingebracht en regelmatig poliklinisch gevuld met fysiologisch zout, waardoor de huid oprekt en in hoeveelheid toeneemt. Als de gewenste hoeveelheid huid is bereikt, wordt de tissue expander operatief verwijderd en wordt het defect gesloten. Andere voorkomende prothesen worden gebruikt in de handchirurgie, namelijk gewrichtsprothesen en de tendon spacer. Om weefselreactie en infectie te voorkomen, zal er bij implantaten op moeten worden gelet dat het implantaat zo min mogelijk wordt aangeraakt, dat er schone handschoenen kunnen worden gedragen en dat de omgeving van het implantaat schoon is.
Leonie Ruettermann-Kwak

2 Apparatuur

Samenvatting
In de plastische chirurgie worden naast diathermie en zuigapparaat ook specifieke apparaten gebruikt. Om weefselstructuren aan de extremiteiten goed te kunnen onderscheiden, wordt vaak gebruikgemaakt van bloedleegte. Om dit te bereiken wordt een tourniquet aangelegd om het breedste deel van de bovenarm of het bovenbeen en vervolgens aangesloten op het bloedleegteapparaat. De gewenste druk voor een arm is afhankelijk van de omvang van de arm en de systolische bloeddruk van de patiënt. Gemiddeld wordt 80 mmHg boven systole aangehouden als druk voor de bloedleegte en een richttijd voor de duur is twee uur. Als gevolg van bloedleegte treedt stapeling van afvalstoffen op in het afgesloten lichaamsdeel. Als de bloedleegte wordt opgeheven, komen deze stoffen ineens vrij, met alle gevolgen van dien. Daarom moet men altijd de anesthesiemedewerker of anesthesist waarschuwen als de bloedleegte wordt opgeheven.
Plastische chirurgie omvat zowel grove (bijvoorbeeld een abdominoplastiek) als fijne chirurgie (bijvoorbeeld cheilorafie) en daarom worden monopolaire en bipolaire diathermie beide gebruikt, afhankelijk van de operatie. Er dient altijd aan de operateur te worden doorgegeven welke instelling de diathermie heeft.
Voor controle van de doorbloeding van weefsel na een transpositie of een transplantatie kan gebruik worden gemaakt van een dopplerapparaat. Het kan geheel steriel worden ingepakt zodat het peroperatief kan worden gebruikt.
Liposuctie wordt verricht met behulp van een liposuctieapparaat. Deze zijn er met verschillende technieken: 1) vacuümzuigen (1 à 2 bar) en 2) een ultrasone techniek waarbij de vetcellen emulgeren door hoogfrequente geluidsgolven.
Als bij handletsels de botten zijn beschadigd, is peroperatieve doorlichting nodig om het bot te reponeren en te fixeren. Voor een veel nauwkeuriger weergave van de fijne structuren van het handskelet maakt de plastisch chirurg gebruik van een mini-C-boog. De arm van deze mini-C-boog kan geheel steriel worden afgedekt.
Voor de anastomose van kleine vaten en zenuwen maakt de plastisch chirurg gebruik van de operatiemicroscoop, waarmee hij naar wens kan in- en uitzoomen. De assistent kan bij een microscoop voor plastische chirurgie tegenover de operateur zitten om zo goed te kunnen assisteren; beiden hebben zo een driedimensionaal beeld. De microscooparm kan steriel worden afgedekt.
Bij mammareducties is het belangrijk dat de plastisch chirurg weet hoeveel weefsel er per borst is verwijderd, zodat de juiste symmetrie kan worden verkregen. Daartoe wordt het weefsel per borst gewogen op een weegschaal. Deze weegschaal zou tot decimalen achter de komma moeten wegen.
Voor alle apparatuur geldt: deze is duur en kwetsbaar, ga er voorzichtig en volgens de instructies van de fabrikant mee om.
Leonie Ruettermann-Kwak

Deel 2 Weefselverplaatsing

Voorwerk

3 Vrije transplantatie

Samenvatting
Een vrij transplantaat is weefsel dat is vrijgemaakt uit het omringende weefsel om ergens anders op het lichaam te worden aangebracht. Het vrije transplantaat geneest door ingroei van bloedvaten vanuit het wondbed in het transplantaat, waardoor een nieuwe circulatie ontstaat. Weefsels die geschikt zijn voor vrije transplantatie, zijn huid, slijmvlies, fascie, pees, zenuw, kraakbeen en bot. Van de huid kan men een split thickness skin graft (ook wel STSG of thierschgraft) nemen, dus partiële huiddikte, bestaande uit de epidermis en een deel van de dermis. Voor de afname van een STSG bestaan er handdermatomen (watson- en gouliandermatoom, het laatste wordt ook weckmes genoemd) en machinale dermatomen. Een STSG kan men vergroten door hem te meshen (snijden tot een net) met behulp van een meshapparaat en dermacarriers, die de expansie bepalen. De STSG wordt na het meshen een mesh graft genoemd. Past men een STSG onbewerkt toe, dan spreekt men van een sheet graft. De wond die overblijft na afname van een STSG, dus de donorplaats, is vergelijkbaar met een schaafwond. Er zijn verschillende wondverbanden om deze donorplaats mee af te dekken. Voor fixatie van de STSG op de receptorplaats zijn er diverse mogelijkheden: hechtingen, huidnietjes, huidlijm of een combinatie hiervan. Voordelen van een STSG zijn dat bedekking van grote defecten mogelijk is, dat snelle secundaire re-epithelisatie in het donorgebied plaatsvindt, dat er een betrouwbare wondsluiting is, dat het defect kan verkleinen door krimpen van het transplantaat en dat bij een mesh graft secreetafvloed mogelijk is. Er kleven echter ook nadelen aan een STSG, namelijk de geringe mechanische belastbaarheid, een geringe of uitblijvende gevoelssensatie, een grote secundaire krimp van het transplantaat en pigmentveranderingen in het donorgebied en het acceptorgebied.
Bij een full thickness skin graft (FTSG of wolfe-krausegraft) wordt de volledige huiddikte afgenomen, inclusief talgklieren en haren. Voorkeursplaatsen voor afname zijn de liesplooi, de achterzijde van het oor en de binnenzijde van de bovenarm. De donorplaats van een FTSG wordt doorgaans primair gesloten. De FTSG wordt op de receptorplaats in principe altijd ingehecht. Voordelen van een FTSG zijn een hogere mechanische belastbaarheid, minimaal secundair krimpen van het transplantaat en directe sluiting van het donorgebied. De nadelen van een FTSG zijn dat het veeleisend is, omdat een goed doorbloed wondbed noodzakelijk is, en dat het is niet geschikt voor het bedekken van grote defecten omdat het maar beperkt verkrijgbaar is.
De operatieassistent moet kunnen improviseren in het creëren van een steriel veld in verschillende operatiegebieden bij één patiënt.
Leonie Ruettermann-Kwak

4 Weefseltranspositie

Samenvatting
Weefseltranspositie betekent dat het weefsel gesteeld wordt verplaatst (een gesteelde lap), zodat de circulatie tussen donorgebied en verplaatst weefsel intact blijft. De huid van een lap trekt nauwelijks samen, daarom is een gesteelde lap geschikt voor een receptorgebied waar door het krimpen van een vrij huidtransplantaat problemen zouden kunnen ontstaan. Daarnaast kunnen deze lappen ook slecht gevasculariseerd weefsel bedekken, zoals bot, pezen of een open gewricht.
Random lappen zijn huidtransposities waarbij de bloedvoorziening plaatsvindt via de subdermale plexus of vaten. Bij deze lappen wordt gebruikgemaakt van het weefsel dat direct naast het defect ligt. Voorbeelden van random lappen zijn de zogenoemde advancementlappen (Z-plastiek, V-Y- en Y-V- plastieken), rotatielappen, waarbij het weefsel naast het defect boogvormig wordt geïncideerd en in het defect wordt gedraaid, en transpositielappen, zoals de Z-plastiek en de rhomboïd- of limberglap.
In een axiale lap lopen een vene en een arterie; daarom kan de lengte van de lap groter zijn dan de breedte van de steel. Voorbeelden van axiale lappen zijn de pectoralis-majorlap en de latissimus-dorsilap. In sommige gevallen moet de donorplaats van een axiale lap gesloten worden met een vrij huidtransplantaat. Tot slot zijn er de vrije gerevasculariseerde transplantaten, waarbij een arterie en een of twee venen met het te transplanteren weefsel worden vrijgeprepareerd. Onder de microscoop wordt de anastomose van de vaten gemaakt. Voorbeelden van dergelijke transplantaten zijn de radial forearm flap, het vrije jejunumtransplantaat en het vrije fibulatransplantaat.
Factoren die de lap in gevaar kunnen brengen zijn torsie van de vaatsteel, spanning op de lap doordat deze met te veel spanning is ingehecht, een hematoom onder de lap of een infectie van de lap. Deze factoren kunnen de circulatie in de lap verstoren en leiden tot necrose. Vasoconstrictie kan de vascularisatie ook belemmeren. Om dit te voorkomen moet de patiënt warm worden gehouden, bijvoorbeeld met behulp van een warmtematras. Daarnaast dient men zo veel mogelijk gebruik te maken van warme vochtige gazen. Per- en postoperatief kan men de vascularisatie van de lap controleren met een dopplermeter en de capillaire refill controleren.
Leonie Ruettermann-Kwak

Deel 3 Hoofd-halsgebied

Voorwerk

5 Lip-, kaak- en gehemeltespleten

Samenvatting
Een lip-, kaak- en gehemeltespleet is een aangeboren afwijking in het gelaat. Er zijn diverse variaties mogelijk: lipspleet (in het Grieks: cheiloschisis), lip- en kaakspleet (cheilognathoschisis), lip-, kaak- en gehemeltespleet (cheilognathopalatoschisis), of alleen een gehemeltespleet (palatoschisis). De aandoening vereist een multidisciplinaire aanpak, uitgevoerd door een schisisteam. Dit team bestaat uit een plastisch chirurg, een orthodontist, een tandarts-prothetist, een kno-arts, een logopedist, een kaakchirurg, een geneticus, een kinderarts, een orthopedagoog en een psycholoog.
Een baby met deze aandoening gaat vanaf de geboorte een behandelschema in. Zo wordt een lipspleet gemiddeld in de tweede tot vierde maand gesloten, een palatumspleet voordat het kind begint te praten, met het oog op een goede spraakontwikkeling. Een kaakspleet wordt zo nodig na een orthodontische behandeling opgevuld, zo rond het tiende jaar.
Diverse operaties die kunnen worden uitgevoerd, zijn de cheilorafie (lipsluiting), de palatorafie (palatum sluiten) en de farynxplastiek, een verkleining van de nasofaryngeale ruimte door verplaatsen van een gesteelde slijmvlieslap van de achterwand van de farynx naar het palatum molle, of door het verplaatsen van slijmvlies van de achterwand van de keel. Een abbéplastiek wordt uitgevoerd bij een wanverhouding tussen het volume van de boven- en de onderlip, ofwel een korte, smalle bovenlip. Hiertoe wordt de bovenlip aangevuld met een gesteelde lap van volledige lipdikte uit de onderlip. Na ongeveer twee weken wordt de steel gekliefd.
Schisispatiënten worden vervolgd tot gemiddeld het 18e à 20e levensjaar, maar op de operatiekamer betreft het doorgaans baby’s en kleine kinderen. Daarmee dient de operatieassistent rekening te houden bij het klaarleggen van de materialen.
Leonie Ruettermann-Kwak

6 Oren

Samenvatting
Een reconstructie van een oor wordt uitgevoerd als er een geheel of een gedeeltelijk defect van de oorschelp bestaat door een aangeboren afwijking of een trauma, of na excisie van een tumor. Bij een reconstructie zal een tekort aan huid en/of kraakbeen moeten worden aangevuld. Huid wordt verkregen door een transpositielap of door het inbrengen van een tissue expander. Voor het kraakbeen kan men autoloog kraakbeen uit de rib gebruiken, dat vervolgens nog moet worden bewerkt.
Het corrigeren van de stand van de oorschelp gebeurt door het modelleren van het kraakbeen. Door het kraakbeen te scarificeren (in te kerven), kan men de vorm veranderen. Dit kan in combinatie met hechten worden toegepast. De incisie wordt meestal retro-auriculair gezet. De operatie kan zowel poliklinisch onder plaatselijke verdoving (bij volwassenen) worden uitgevoerd, als onder algehele anesthesie, bij kinderen eventueel na opname.
Leonie Ruettermann-Kwak

7 Neus

Samenvatting
De meest uitgevoerde neusoperatie is een vormverandering door middel van een rinoplastiek. Ook kan als gevolg van een tumorexcisie of een trauma een neusreconstructie nodig zijn. Een rinoplastiek is in principe gericht op het veranderen van het kraakbenige en/of het benige gedeelte van het neusskelet, waarbij de luchtpassage wordt verbeterd. Als trauma en/of infectie heeft geleid tot vergroeiing van de inwendige structuren en vormverandering van de neus, kan naast de correctie ook een aanvulling van de verloren gegane delen of van niet goed ontwikkeld bot of kraakbeen worden uitgevoerd.
Indicaties voor een rinoplastiek zijn:
  • een te hoge en/of te lange neus. Operatie: reductie ofwel verkleinen.
  • een brede en lage korte neus. Operatie: augmentatie ofwel vergroten met behulp van een bot- en/of kraakbeentransplantaat.
  • scheefstand en/of vervorming van de neuspunt. Operatie: correctie door de neusstructuren weer op hun oorspronkelijke plaats te brengen.
  • belemmerde neusademhaling door een te nauwe neusopening en/of binnenklep. Operatie: verruimen van de neusgaten door middel van Z-plastieken, en/of de binnenste klep wordt verruimd met behulp van een spreader graft.
Bij de rinoplastiek wordt KNO-instrumentarium gebruikt of instrumentarium dat daar veel op lijkt. Na een rinoplastiek wordt de neuspunt ondersteund met wondhechtstrips en een gipsspalk, die wordt gefixeerd met een hechtpleister.
Leonie Ruettermann-Kwak

8 Oogleden

Samenvatting
De stand van de oogspleet wordt bepaald door de aanhechting van de kringspier (musculus orbicularis oculi) aan de mediale en laterale ooghoek en door de tarsale plaat, die steun geeft aan de lidranden. Het openen en openhouden van de ogen gebeurt voornamelijk door de musculus levator palpebrae superioris van het bovenooglid. Beide genoemde spieren worden afzonderlijk geïnnerveerd en kunnen eigen verlammingsverschijnselen vertonen. Bij verlamming in het onderooglid spreekt men van lagoftalmie, het gevolg van verlamming in het bovenooglid wordt ptosis genoemd. In de loop van het leven verliezen de zogenoemde steungevende delen van de oogleden hun structuur en door verslapping ontstaat plooivorming van de bovenoogleden (blepharochalasis). De onderoogleden kunnen bovendien een wal gaan vertonen, die veroorzaakt wordt door het onderhuids uittreden van het vetlichaam uit de oogkas. Op oudere leeftijd ontwikkelt zich soms huidkanker in de mediale ooghoek of in de ooglidranden, wat een uitgebreide resectie noodzakelijk maakt. Daarna moet de functie worden hersteld door reconstructie van de verwijderde delen. Het doel van een reconstructie is het behoud van het oog en de oogleden. Een tekort aan huid zoals bij een ectropion kan worden aangevuld met een full thickness skin graft of een transpositielap. Tevens zal vaak een tarsorafie (reven van de tarsale plaat) of een canthopexie (omhoog zetten van de tarsale plaat) worden uitgevoerd. Bij een defect dat de volledige dikte van het ooglid beslaat, moeten slijmvlies, kraakbeen, spier en huid worden aangevuld. Bij verlammingsverschijnselen van de spieren van de oogleden kan een fascia-latastrip of een peestransplantaat worden gebruikt. Dit transplantaat wordt gefixeerd aan de tarsus en de musculatuur van het voorhoofd (musculus frontalis). Een blefaroplastiek wordt uitgevoerd bij blepharochalasis (verslappen van de huid van de bovenoogleden), bij vetprolaps door het verslappen van de septa orbitalia, bij een sterk ontwikkelde kringspier die lachrimpels veroorzaakt, of bij oedeem als gevolg van een ziekelijke aandoening (schildklier, allergieën).
Leonie Ruettermann-Kwak

9 Facelift

Samenvatting
Rimpels en diepe plooien in de huid van het gelaat en de hals zijn vaak de eerste uiterlijke tekenen van het ouder worden, en worden ook bij uitstek als zodanig ervaren. De huid atrofieert, waardoor deze dunner, droger en slapper wordt, en het onderhuids vetweefsel neemt af en gaat hangen/zakken. Dit uit zich in een verdieping van de natuurlijke huidplooien in het gezicht en veroorzaakt extra rimpels. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de onderhuids verlopende spieren enerzijds verbindingen hebben met de huid en anderzijds een fixatiepunt met het skelet. Het verlies van onderhuids vetweefsel versterkt dit effect en zo ontstaan de zogenoemde hamsterwangen en kalkoenenhals (turtle neck).
Er is een grote verscheidenheid van soorten en technieken voor gehele of gedeeltelijke facelifts: via een kleine incisie, via een endoscopische benadering enzovoort. Bij een klassieke open facelift wordt de huid vanaf de nasolabiale plooi tot in de hals volledig gemobiliseerd, soms in combinatie met liposuctie en het excideren van overtollige huid, waarbij het SMAS (superficial muscular aponeurotic system) en het platysma worden gereefd en gerepositioneerd. Vaak worden verschillende ingrepen in combinatie verricht, zoals een laserbehandeling of chemische peeling van de bovenlip, ooglidcorrecties, liposuctie, lipofilling en dergelijke.
Esthetische facelifts worden niet door de zorgverzekering vergoed en worden daarom vaak in privéklinieken uitgevoerd. Aan de facelift kleven wel risico’s, zoals nabloedingen en paralyse van takken van de nervus facialis.
Leonie Ruettermann-Kwak

10 Dermabrasie

Samenvatting
Als de actieve fase van acne voorbij, vaak na de puberteit, blijft men er soms aan herinnerd worden door de littekens, die een zichtbaar onregelmatig oppervlak geven. Dan kan dermabrasie worden toegepast. Hierbij wordt de bovenste huidlaag verwijderd om zo het oppervlak te egaliseren. Ook storende rimpelvorming in de bovenlip kan met deze methode worden verbeterd.
Bij dermabrasie wordt het oppervlakkige deel van de huid afgeschuurd, waardoor oneffenheden verminderen. Dit gebeurt door middel van een boor met diamantkop. Vaak wordt de huid gepolijst met een fijne diamantkop.
Dermabrasie van de bovenlip wordt over het algemeen onder lokale anesthesie verricht. Een patiënt die een uitgebreide dermabrasie van de wangen ondergaat, wordt op de dag van de operatie opgenomen en voorbereid op algehele anesthesie. De wond wordt bedekt met non-adhesieve gazen of een ander geschikte verband, gewone gazen en een netverband. Als de littekens erg diep waren, zal eventueel een tweede ingreep nodig zijn.
Leonie Ruettermann-Kwak

Deel 4 Romp

Voorwerk

11 Mammae

Samenvatting
Borsten hebben een belangrijke sociaal-psychologische functie. Naast het gevoel van vrouw-zijnspelen daarbij ook aspecten een rol als het kunnen voeden van baby’s en erotiek. Een afwijkende vorm en vooral ook het moeten missen van een borst na een amputatie kunnen een grote psychische invloed hebben, niet in de laatste plaats door de reactie van de omgeving.
Operatie-indicaties voor mammachirurgie en de mogelijkheden zijn:
  • hypertrofie: mammareductie (borstverkleining); asymmetrie: mammareductie van de grote borst of augmentatie van de kleine borst; hypoplasie of aplasie; augmentatie of lipofilling; ptosis: mastopexie (borstlift), ptosiscorrectie;
  • na mamma-amputatie: mammareconstructie met een mamma-implantaat of eerst een tissue expander, transpositielap (m. latissimus dorsi, waarbij meestal aanvullend een implantaat nodig is, m. rectus abdominis) of een vrije gerevasculariseerde lap (vrije transverse rectus abdominis muscle flap (TRAM), deep inferior epigastric perforator flap (DIEP), superior/inferior gluteal artery perforator flap (S/IGAP), of transverse musculus gracilis flap (TMG)).
De reconstructie van tepel en tepelhof vindt meestal in een latere sessie plaats. Dit kan door middel van een full thickness skin graft (FTSG) en/of tatoeage. Elke operatie heeft zijn specifieke aandachtspunten met betrekking tot positionering (rugligging, zijligging, strandstoelpositie) en benodigdheden. Bij implantaten en tissue expanders dient volgens strenge OK-regels te worden gewerkt om postoperatieve wondinfecties te voorkomen. Men brengt immers lichaamsvreemd materiaal in. Een mammareconstructie door middel van een DIEP, I/SGAP of TMG-lap is een combinatie van ‘grovere’ chirurgie en microchirurgie. Dit vergt flexibiliteit en inlevingsvermogen van de operatieassistent.
Leonie Ruettermann-Kwak

12 Liposculptuur: liposuctie en lipofilling

Samenvatting
Liposuctie wordt toegepast als de contouren van het lichaam door overmatige of onevenredige lokale vetophoping veranderd zijn. De techniek houdt in dat met behulp van zuigcanules het overmatige vetweefsel wordt weggezogen. Het is belangrijk dat de huid nog voldoende rekbaarheid en retractievermogen bezit om zich te kunnen aanpassen. Liposuctie wordt op diverse delen van het lichaam toegepast. Voorbeelden zijn onderkin, hals, bovenarmen, abdomen, billen, heupen en bovenbenen, vooral het zogenoemde rijbroekmodel. De patiënt kan onder lokale, regionale of algehele anesthesie worden geopereerd.
Bij de standaardtechniek bestaat het risico dat ook bloedvaten en zenuwen worden beschadigd. Men kan in de eerste fase van de operatie een hoeveelheid fysiologische zoutoplossing inspuiten, aangevuld met eventueel hyaluronidase en/of epinefrine. De vloeistof maakt de vetcellen los uit hun omgeving (stroma), waardoor ze beter en nauwkeuriger kunnen worden weggezogen. Hiervoor gebruikt men liposuctiezuigcanules.
Lipofilling is het verbeteren van de lichaamscontouren door vetcellen af te zuigen, eventueel te verwerken en op een andere plaats te injecteren. Het weggezogen vetweefsel wordt meestal bewerkt door het te reinigen (te spoelen met NaCl 0,9% tot alleen de vetcellen over zijn) of te centrifugeren. Voor operatieassistenten is het belangrijk dat géén druk wordt uitgeoefend op de vetcellen door ze bijvoorbeeld door een spuitje te persen, want dan kunnen ze barsten.
Steeds meer wordt lipofilling ook gebruikt bij mamma(reconstructies) of voor correctie van gebieden met volumeverlies in het gezicht (rondom ogen, lippen, wangen). Voor het oogsten en terugplaatsen van de vetcellen zijn speciale canules ontwikkeld. Waar de vetweefselcellen ten behoeve van lipofilling worden geoogst, is afhankelijk van waar ze moeten worden teruggeplaatst en van de benodigde hoeveelheid vetcellen.
Leonie Ruettermann-Kwak

13 Abdominoplastiek

Samenvatting
De buikhuid kan verslappen en daardoor rimpels en plooien gaan vertonen. Dit kan het gevolg zijn van overrekking tijdens zwangerschap(pen), van vetzucht en van elasticiteitsverlies door ouderdom.
Een buikwandcorrectie geschiedt door het mobiliseren van de buikhuid van de onderliggende spierfascie tot aan de ribbenboog, het omsnijden van de navel en zo nodig het reven van de rectusspieren en verwijderen van overtollige huid/vet.
Belangrijk bij deze operatie is dat de tafel in strandstoelhouding kan, zodat de spanning van de buikwand kan worden gehaald.
De patiënt wordt na een abdominoplastiek ook weer in fowlerhouding in bed gepositioneerd om tractie op de buikhuid te beperken of te voorkomen en de ademhaling te vergemakkelijken.
Leonie Ruettermann-Kwak

14 Genitaliën

Samenvatting
Binnen de plastische en reconstructieve chirurgie ziet men soms patiënten met bepaalde afwijkingen van de genitaliën. Ook de genitaliën vormen een gebied waar veel specialismen elkaar ontmoeten, zoals urologen, gynaecologen, oncologisch chirurgen en plastisch chirurgen. Ook de geslachtsaanpassing in het kader van genderdysforie is onderdeel van de plastische chirurgie aan de genitaliën.
Men spreekt van een persoon met genderdysforie wanneer het mentale geslacht (gender) niet overeenkomt met het fysieke geslacht. Hierin bestaan verschillende gradaties, van zich alleen willen kleden als het andere geslacht tot de wens tot een geslachtsaanpassing. De mensen die in aanmerking komen voor een geslachtsaanpassing worden begeleid door een zogenoemd genderteam, bestaande uit verschillende specialisten. Zij onderwerpen de potentiële patiënt aan een lang traject van (psychologische) onderzoeken en geven een hormoonbehandeling om de aanwezige ongewenste uiterlijke geslachtskenmerken te onderdrukken en de gewenste geslachtskenmerken te ontwikkelen. Daarop volgt een lange periode waarin de patiënt al geheel in de rol van het andere geslacht leeft (de Real Life Fase). Als dit sociale aanpassingstraject naar wens verloopt, wordt de pariënt doorverwezen naar de plastisch chirurg.
Operaties die worden uitgevoerd bij biologische mannen (transvrouwen) zijn een penisamputatie, een orchidectomie, een vaginaconstructie en eventueel een mamma-augmentatie. Bij biologische vrouwen (transmannen) kan men een mastectomie, uterusextirpatie en ovariëctomie (door de gynaecoloog) en een penisconstructie uitvoeren.
Genderchirurgie wordt in twee centra in Nederland uitgevoerd.
Leonie Ruettermann-Kwak

Deel 5 Extremiteiten

Voorwerk

15 Handchirurgie

Samenvatting
Een goede functie staat voorop bij operaties aan de hand, niet zozeer het uiterlijk. Bij handchirurgie wordt de patiënt in rugligging gepositioneerd met de arm op een armtafel; er wordt circulair afgedekt. Meestal wordt gebruikgemaakt van bloedleegte en bipolaire diathermie. Na een handoperatie wordt een (druk)verband of een gipsspalk aangelegd, afhankelijk van het soort letsel.
Bij handletsels kunnen de volgende weefsels geïsoleerd of in samenhang beschadigd zijn: huid/subcutis, vaten, pezen, zenuwen, bot en gewrichten. Als een pees geheel doormidden is, kan een primaire tenorafie worden uitgevoerd waarbij de peesuiteinden aan elkaar worden gehecht (mits er voldoende lengte is). Is de peesschede verlittekend, dan moet een nieuwe peesschede worden gevormd met behulp van een tendon spacer. Ontbreekt een deel van de pees, of is een deel van de pees te veel gelaedeerd, dan kan een peestransplantaat nodig zijn, bijvoorbeeld van de m. palmaris longus of de m. extensor digitorum longus van een teen. Handzenuwen kunnen primair worden gehecht (neurorafie), maar als de spanning op de zenuw te groot dreigt te worden, kan een zenuwtransplantaat worden geoogst en ingehecht.
Arteriën en venen moeten bij doorsnijding zo spoedig mogelijk worden geanastomoseerd, vaak onder de microscoop.
Bij fracturen in de hand kan het gaan om de falangen, de metacarpalen en/of het handwortelskelet. Handfracturen moeten goed gereponeerd worden, opdat de functie van de hand niet onderhevig raakt aan beperking. Repositie kan gesloten of open worden uitgevoerd. Repositie en osteosynthese zijn geïndiceerd bij:
  • instabiliteit van schachtfracturen in de vorm van verkorting, asafwijking of rotatie;
  • meervoudige fracturen, bijvoorbeeld van verschillende metacarpalen;
  • gecombineerde fracturen van metacarpalen en falangen in dezelfde straal;
  • intra-articulaire fracturen met trapvorming.
Er zijn verschillende technieken voor de inwendige fixatie.
Een andere veelvuldig voorkomende operatie is de fasciëctomie bij de ziekte van Dupuytren. Daarbij wordt de door fibromatose verdikte fascia palmaris verwijderd. Bij kinderen wordt de aangeboren afwijking syndactylie geopereerd; dit is een congenitale vergroeiing van twee of meer vingers of tenen. Hierbij wordt vaak een (full) thickness skin graft gebruikt, waarvoor ook moet worden afgedekt.
De meest voorkomende indicatie voor een artroplastiek is reumatoïde artritis, een systeemziekte die primair de mesenchymale weefsels aantast. De artroplastiek met een finger-jointprothese wordt vooral aan de metacarpofalangeale gewrichten (MCP-gewrichten) uitgevoerd.
Soms is men bij een handtrauma genoodzaakt te amputeren. Het kan dan nodig zijn de hand te versmallen tot de breedte van de overgebleven intacte stralen. Dit gebeurt vaak in een later stadium. Bij verlies van een duim kan een pollicisatie worden uitgevoerd, waarbij de wijsvinger verplaatst wordt naar de plaats van de duim, of de eerste of tweede teen naar de hand getransplanteerd wordt om daar dienst te doen als duim.
Voor alle handoperaties geldt dat de patiënt postoperatief meestal nog veel moeten oefenen, zowel passief als actief, om een goede functie terug te krijgen. Hiervoor is de inzet van de patiënt erg belangrijk en daarom wordt vooraf uitgelegd welke rol de patiënt zelf tijdens de nazorg zal hebben. Zo nodig wordt de handtherapeut ingeschakeld, een in handen gespecialiseerde ergo- of fysiotherapeut.
Leonie Ruettermann-Kwak

16 Replantatie van extremiteiten

Samenvatting
Men spreekt van replantatie als een extremiteit na een door trauma veroorzaakte totale amputatie weer wordt aangezet, waarbij de continuïteit van skelet, pezen, vaten, zenuwen en huid wordt hersteld.
Of men kan overgaan tot replantatie is onder andere afhankelijk van de aard van de wond, zoals de uitgebreidheid van het letsel en van gedevitaliseerd weefsel, en van de aanwezigheid van verwondingen aan andere delen van de extremiteit of aan de rest van het lichaam. Ook het beroep van de patiënt kan bij zulke overwegingen een rol spelen. Bepalend voor de beslissing zijn echter de duur van de ischemie (bij voorkeur minder dan zes uur), de wijze waarop het amputaat is bewaard en de toestand van de patiënt.
Bij de reconstructie wordt eerst het bot gefixeerd; dit kan op meerdere manieren. Daarna vindt primair continuïteitsherstel plaats van zowel de extensor- als de flexorpezen. Vervolgens worden de arteriële en veneuze anastomosen gemaakt. De continuïteit van de zenuwen wordt hersteld en tot slot vindt huidsluiting plaats. Mogelijk is hiervoor een weefseltranspositie of een vrij huidtransplantaat (split thickness skin graft) nodig.
De circulatie moet regelmatig worden gecontroleerd, daarom mogen de uiteinden van de gereplanteerde extremiteit niet worden ingepakt.
Leonie Ruettermann-Kwak

Deel 6 Gehele lichaam

Voorwerk

17 Decubitus

Samenvatting
Decubitus of druknecrose is een veelvoorkomend probleem in de zorg. De internationale definitie van decubitus luidt: een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk, of van druk in samenhang met schuifkrachten. Bij het ontwikkelen van decubitus spelen verschillende patiëntgebonden en/of inwendige factoren een rol. Decubitus kan zich in veel verschillende vormen presenteren en daarom is de diagnose soms moeilijk te stellen. Decubitus wordt hierdoor regelmatig in een (te) laat stadium ontdekt en moet dan chirurgisch behandeld worden.
Een eenduidige classificatie van decubitus is belangrijk voor de behandeling ervan.
  • Graad 1: Epidermis: intacte huid met niet wegdrukbare roodheid.
  • Graad 2: Dermis: oppervlakkig huiddefect van de epidermis, al dan niet met aantasting van de dermis.
  • Graad 3: Subcutis: huiddefect met schade of necrose van de huid en de subcutis. De schade kan reiken tot aan de fascie.
  • Graad 4: Spier: uitgebreide weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan epidermis en dermis.
De conservatieve behandeling van decubitus is gericht op drukvermindering, bijvoorbeeld door wisselliggingen. Blijkt dit niet voldoende of niet haalbaar, dan wordt de patiënt op een alternerende of drukverspreidende matras gelegd en moet daarna alsnog goed worden gepositioneerd.
Patiënten die in aanmerking komen voor een chirurgische behandeling, hebben decubitus graad 3 zonder genezingstendens met conservatieve maatregelen, of graad 4. De chirurgische behandeling bestaat uit het grondig excideren/debrideren van het gehele defect inclusief de bodem, die kan bestaan uit bot. Vervolgens wordt het schone wondgebied gereconstrueerd met vitaal weefsel uit de omgeving. De mogelijkheden hiervoor zijn een gesteelde huidlap, een fasciocutane lap, een myocutane lap of een spierlap als transpositie- of rotatielap. Na de operatie heeft de patiënt nog een heel traject van revalidatie te gaan.
Leonie Ruettermann-Kwak

18 Brandwonden

Samenvatting
De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam (0,3 m2 bij baby’s en 1,75 m2 bij volwassenen) en is, samen met het slijmvlies, de enige effectieve barrière tegen infecties. Een brandwond is een onderbreking van de integriteit van de huid als gevolg van verbranding. Brandwonden hebben zowel lokaal effect als op het gehele lichaam. Karakteristiek voor brandwonden zijn drie punten die betrekking hebben op de hele fysiologie.
1
Beschadiging van bloedcapillairen. Dit leidt tot excessief plasmaverlies, wat kan leiden tot een verbrandingsshock.
 
2
Dood weefsel, dat een ideale voedingsbodem is voor bacteriën.
 
3
Uitbreiding van de wonden over een groot lichaamsoppervlak, waardoor een grote onbeschermde toegangsweg ontstaat voor een invasieve infectie.
 
Traditioneel wordt de diepte van verbrandingen in drie hoofdgraden ingedeeld. Binnen deze classificatie wordt bij verbranding van de tweede graad aanvullend onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige en diepe tweedegraadsverbranding. Er zijn daarnaast verschillende methoden om aan te geven hoeveel lichaamsoppervlakte van de patiënt is verbrand. Een veelgebruikte methode is de ‘regel van negen’ volgens Wallace. Hierbij geldt het lichaam als 100% en is het verbrande oppervlak van het lichaam uitgedrukt in procenten: Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak (TVLO). Via deze regel wordt mede bepaald of een patiënt voor gespecialiseerde zorg moet worden opgenomen in een brandwondencentrum. Bij ernstige gevallen is het stabiliseren van de patiënt eerste prioriteit. Een escharotomie, het incideren van de necrotische huid om spanning van bijvoorbeeld de thorax weg te nemen, kan in de acute fase nodig zijn. Afhankelijk van de ernst en de diepte van de wonden zal er al dan niet operatief moeten worden behandeld. In ieder geval moet al het necrotische weefsel worden gedebrideerd vanwege de grote kans op infecties. Vervolgens moeten deze wonden worden bedekt. Hiervoor bestaan verschillende methoden, zoals transplantatie van eigen huid of donorhuid, kunstdermis en keratinocyten. Ter behoud van de handen als functionele eenheid moeten alle mogelijke inspanningen worden geleverd; bij voorkeur dienen de handen binnen vijf dagen operatief te worden behandeld.
Brandwondenpatiënten gaan na de eerste opvang een lange periode van correctieve ingrepen tegemoet. In eerste instantie zijn deze gericht op functionaliteit, maar ook esthetiek. Daarnaast hebben deze patiënten vaak goede psychosociale zorg nodig om het trauma en de gevolgen ervan te verwerken.
Leonie Ruettermann-Kwak

Nawerk

Meer informatie

Extras