Skip to main content
main-content
Top

2022 | Boek

Plastische chirurgie

Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Auteur: Leonie Rüttermann-Kwak

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

share
DELEN
insite
ZOEKEN

Over dit boek

Dit leerboek biedt inzicht in de theoretische en praktische aspecten van plastisch chirurgische operaties. Daarnaast wordt, indien van toepassing, uitgelegd hoe een bepaalde operatie onderdeel uitmaakt van een geheel behandelplan, zoals een schisis- of genderoperatie.

Dit boek bestaat uit zes delen die achtereenvolgens de algemene principes en de richtlijnen van dit specialisme en van weefselverplaatsing behandelen. Vervolgens komen operaties aan het hoofd-halsgebied, de romp en extremiteiten aan bod.

Daarnaast wordt er aandacht besteed aan operaties die op het gehele lichaam kunnen voorkomen, namelijk decubitus. Omdat goede wondzorg een essentieel onderdeel is in de plastische chirurgie, biedt dit boek een overzicht van de relevante wondverbanden en hun kenmerken.

Nieuw in deze zesde druk zijn de beschrijvingen van de voorhoofd- en wenkbrauwlift en de endoscopische decompressie van de nervus ulnaris. Daarnaast is de transplantatie van de fibula naar de mandibula beschreven.

De reeks ‘Operatieve Zorg en Technieken´ is bestemd voor de opleiding tot operatieassistent.

Naast het basisboek bestaat de reeks uit een aantal vervolgdelen, waarin de verschillende chirurgische specialismen worden behandeld. Deze reeks benadert de beroepsuitoefening van de operatieassistent zo dicht mogelijk, waarbij de gebruikte illustraties en afbeeldingen deze benadering ondersteunen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemene principes en richtlijnen

Voorwerk
1. Algemene richtlijnen
Samenvatting
Plastische chirurgie is een specialisme dat op elk lichaamsdeel kan worden toegepast. Daarom moet de operatieassistent altijd alert zijn op de positionering van de patiënt, het desinfecteren en het afdekken. Daar plastisch chirurgen soms weefsel van elders van het lichaam gebruiken, moeten er soms meerdere plaatsen worden afgedekt. Belangrijk in de plastische chirurgie is daarom het plannen en aftekenen van het operatiegebied. Andere aandachtspunten binnen de plastische chirurgie zijn het gebruik van ‛fijn’ instrumentarium en het vochtig houden van het operatiegebied om weefselschade te beperken, op de juiste manier verbinden (zoals de tie-over als lokaal drukverband) en het gebruik van en de omgang met diverse implantaten (zoals mamma-implantaten en tissue expanders). Bij de microchirurgie dient bijzondere aandacht te zijn voor het kwetsbare instrumentarium en de verschillende vloeistoffen die worden gebruikt bij de diverse typen anastomosen, zoals een heparineoplossing en lidocaïne bij vaatanastomosen en een adrenalineoplossing bij zenuwanastomosen.
Leonie Ruettermann-Kwak
2. Apparatuur
Samenvatting
In de plastische chirurgie worden zuigapparatuur en zowel monopolaire als bipolaire diathermie gebruikt. Bipolaire diathermie wordt gebruikt in de nabijheid van kwetsbare weefsels, zoals in de aangezichts- en handchirurgie. Voor handchirurgie wordt ook veel gebruikgemaakt van het bloedleegteapparaat om geen bloed in het operatiegebied te hebben. Bij fracturen aan de hand wordt de (mini-)C-boog gebruikt. Voor liposuctie bestaan twee soorten technieken: de vacuüm- en de ultrasone techniek, de laatste met hoogfrequente geluidsgolven. Voor fijne zenuw- of vaatanastomosen wordt de microscoop gebruikt, die zo moet worden ingepakt dat de assistent tegenover de operateur kan zitten. Na vaatanastomosen of transpositie van een lap wordt de circulatie van de lap regelmatig per- en postoperatief gecontroleerd met behulp van een Doppler. Om een zo symmetrisch mogelijk resultaat te verkrijgen na een mammareductie wordt het verwijderde weefsel gewogen, vandaar dat dan een weegschaal op de OK aanwezig moet zijn.
Leonie Ruettermann-Kwak

Weefselverplaatsing

Voorwerk
3. Vrije transplantatie
Samenvatting
Als weefsel geheel uit het omliggende gebied wordt losgemaakt om elders op het lichaam een defect te bedekken, spreekt men van een vrij transplantaat, ook wel graft genaamd. Een veelgebruikte graft is de split-thickness skin graft (SSG) of Thiersch-graft, van partiële huiddikte. Deze wordt geoogst met een machinale of handdermatoom en kan worden voorzien van gaatjes voor expansie met behulp van een meshapparaat. Goede donorplaatsen voor een SSG zijn bovenbeen, arm, behaarde hoofdhuid en zijkant van de bil. Is een volledige dikte van de huid nodig (full-thickness skin graft ‒ FTG ‒ of Wolfe-Krause-graft), dan wordt deze meestal genomen uit de liesplooi, de binnenzijde van de bovenarm of de achterzijde van het oor. De keuze voor een SSG of FTG hangt af van de grootte en locatie van het defect en het gewenste esthetische resultaat. Een FTG geeft een mooier resultaat, maar vereist een goed doorbloed wondbed.
Leonie Ruettermann-Kwak
4. Weefseltranspositie
Samenvatting
Als weefsel gesteeld wordt verplaatst, dan is sprake van weefseltranspositie. Dit doet men als door een vrij huidtransplantaat de kans op verschrompeling van het weefsel groot is of om een defect te bedekken waar de vascularisatie slecht is, zoals op bot, pezen of een open gewricht. Er zijn verschillende varianten, zoals de randomlappen, waarbij de bloedvoorziening plaatsvindt via de subdermale plexus of vaten. Voorbeelden zijn de advancement lap (V-Y-plastiek of Y-V-plastiek), de rotatielap en de transpositielap (Z-plastiek of Romboïd- of Limberg-lap). Bij axiale lappen lopen een arterie en een vene in de lap. Voorbeelden hiervan zijn fasciocutane lappen (gesteelde lieslap of gekruiste beenlap) en myocutane lappen (pectoralis majorlap, latissimus dorsi-lap, rectus abdominislap, tensor fascia lata-lap of gastrocnemiuslap). Om een benig defect te vullen, kan een gerevasculariseerd osteomyocutaan fibulatransplantaat worden geoogst en met osteosynthese worden vastgezet.
Leonie Ruettermann-Kwak

Hoofd-halsgebied

Voorwerk
5. Wenkbrauw- of voorhoofdslift
Samenvatting
Laagstand van de wenkbrauwen en hangende wenkbrauwen kunnen patiënten een zwaar gevoel op de ogen geven of leiden tot een vermoeid, nors of verveeld uiterlijk. Om dit te verhelpen, zijn er meerdere mogelijkheden. Bij de directe wenkbrauwlift wordt een reepje huid direct boven de wenkbrauw verwijderd, voor een open wenkbrauwlift wordt er een grote incisie gemaakt. Hiervoor bestaan meerdere opties: vlak achter de haargrens, vlak voor de haargrens of midden op het voorhoofd. Het voorhoofd en dus de wenkbrauwen kunnen ook worden gelift via een endoscopische voorhoofdslift. Hierbij worden via meerdere kleine incisies, na blinde dissectie tot het subgaleale vlak tot ongeveer 2 cm boven de wenkbrauw, endoscopische instrumenten ingebracht. De huid, de subcutis, de spier en het periost worden losgemaakt en naar craniaal en lateraal getrokken. De spier en het periost worden vervolgens aan het schedelbot gefixeerd met een schroefje of een botanker, waarna kan worden gesloten.
Leonie Ruettermann-Kwak
6. Oogleden
Samenvatting
De ogen zijn een zeer persoonlijk kenmerk en erg belangrijk voor de menselijke gelaatsuitdrukking. Verschillende indicaties kunnen aanleiding zijn tot operaties aan het oog. Zo kan huidkanker zich ontwikkelen in de mediale ooghoek of ooglidranden, wat een resectie noodzakelijk maakt. De functie moet vervolgens hersteld worden door een reconstructie. Veranderingen in de vorm van de oogleden kunnen worden veroorzaakt door blefarochalasis (slapper worden van de huid bij ouder worden), vetprolaps door uitpuilend intraorbitaal vet, de kringspier in het onderooglid die lachrimpels veroorzaakt en oedeem als gevolg van andere aandoeningen. Voor een ooglidcorrectie wordt uitgevoerd, moet men dergelijke oorzaken uitsluiten. Dankzij een blefaroplastiek worden de functionele klachten van blefarochalasis opgeheven en bij de onderoogleden wordt de vermoeide blik verbeterd door het verwijderen of repositioneren van huidoverschot en/of vet- en spierweefsel. De blefaroplastiek wordt vaak onder lokale anesthesie uitgevoerd. Het anestheticum met adrenaline wordt na aftekenen toegediend.
Leonie Ruettermann-Kwak
7. Neus
Samenvatting
Een van de meest door de plastisch chirurg uitgevoerde operaties aan de neus is de vormverandering door middel van een rinoplastiek, waarbij het kraakbenige en/of benige gedeelte van het neusskelet wordt aangepast. Een te hoge of te lange neus wordt verkleind door deze in te korten en te verlagen en de neuspunt te versmallen. Bij een brede of te lage korte neus voert men een augmentatie uit met behulp van een bot- of kraakbeentransplantaat met bot uit de rib of crista en kraakbeen uit de rib, oorschelp of septum. Om rib te oogsten, zijn neusinstrumentarium en eventueel instrumenten nodig. Een groot defect op de neus na Mohs-chirurgie kan worden hersteld met een voorhoofdslap: dit is gesteelde lap van het voorhoofd naar het defect op de neus, waarna een weefselbrug blijft. In een tweede operatie wordt de steel gekliefd en wordt de vorm van de neus geoptimaliseerd.
Leonie Ruettermann-Kwak
8. Lip-, kaak- en gehemeltespleten
Samenvatting
Een cheilognathopalatoschisis is een aangeboren afwijking met verschillende variaties: de lip (cheiloschisis), de lip en kaak (cheilognathoschisis), de lip, de kaak en het gehemelte (cheilognathopalatoschisis) of alleen het gehemelte (palatoschisis). Bij een cheiloschisis wordt meestal in de vierde tot zesde maand een cheilorafie (lipsluiting) uitgevoerd. Hierbij wordt nauwkeurig gemeten en getekend om de lip zo anatomisch mogelijk te herstellen. Daarbij wordt ‛fijn’ en kort instrumentarium gebruikt. Het palatum wordt gesloten (palatorafie) als het kind begint te praten. Omdat men in de mond opereert, zijn een sperder en langer instrumentarium nodig. Als na deze palatorafie blijkt dat de farynx onvoldoende is afgesloten en hierdoor een spraakstoornis ontstaat, kan men een farynxplastiek uitvoeren, waarbij de positie van het palatum molle wordt verbeterd, evenals de afsluiting van de neus-/keelholte met behulp van een mucosalap van de farynx. Met een Abbé-plastiek wordt de bovenlip aangevuld met een gesteelde lap van de onderlip.
Leonie Ruettermann-Kwak
9. Oren
Samenvatting
Aan de oren kan men een reconstructie uitvoeren wanneer er een compleet of gedeeltelijk defect van de oorschelp bestaat door een aangeboren afwijking, een trauma of excisie van een tumor. Tekort aan huid en/of kraakbeen zal moeten worden aangevuld en dit vindt vaak in verschillende ingrepen plaats. Door middel van een rotatielap of tissue expanders kan meer huid worden verkregen en kraakbeen kan worden geoogst uit de rib. Een correctie van een standdeviatie van de oorschelpen (flaporen) gebeurt door het scarificeren (kerven) van het kraakbeen, waardoor het makkelijker kan worden gemodelleerd.
Leonie Ruettermann-Kwak
10. Facelift
Samenvatting
In de loop der jaren atrofieert de huid, waardoor deze dunner, droger en slapper wordt en het onderhuids vetweefsel afneemt of gaat zakken. In het gelaat leidt dit tot verdieping van de natuurlijke huidplooien en extra rimpels. Het verlies van onderhuids vetweefsel versterkt dit en leidt tot hamsterwangen en de kalkoenenhals. Het zijn de eerste uiterlijke kenmerken van het ouder worden. Als een jeugdiger uiterlijk wordt nagestreefd, kan een facelift worden uitgevoerd. Bij de klassieke facelift wordt de incisie temporaal in de haargrens, preauriculair, onder het oor langs en postauriculair omhoog tot in de haargrens gezet. De huid tot de nasolabiale plooi wordt volledig gemobiliseerd; de superficial muscular aponeurotic system (SMAS) en de platysma worden gereefd en gerepositioneerd, de huid eroverheen wordt strakgetrokken en vastgezet en overtollige huid wordt verwijderd. Belangrijk is de nervus facialis en andere zenuwen in de hals te sparen.
Leonie Ruettermann-Kwak
11. Dermabrasie
Samenvatting
Dermabrasie past men toe als een patiënt na een periode van acne onregelmatigheden op wang en kin zijn ontstaan en ontsierende rimpels in de bovenlip. Deze techniek kan ook worden toegepast bij littekens na een trauma, brandwonden of rhinophyma. Bij rhinophyma ontstaan, door proliferatie (woekering) en occlusie (afsluiting) van talgklieren, hypertrofie en erytheem van de huid van de neus. Met dermabrasie wordt het oppervlakkige deel van de huid geschuurd, waardoor oneffenheden verminderen. Hiervoor is een elektrisch aandrijfsysteem nodig met dermabrasiers. Alleen de bovenlip kan onder lokale anesthesie worden behandeld, voor de wangen is algehele anesthesie nodig. De cornea moeten worden beschermd door de ogen dicht te plakken en/of te voorzien van een oogzalf.
Leonie Ruettermann-Kwak

Romp

Voorwerk
12. Mammae
Samenvatting
Een afwijkende vorm of het missen van een borst kan grote psychische invloed hebben op een vrouw. Bij mammahypertrofie (grote borsten) kan men een mammareductie uitvoeren, een borstverkleining met een tepeltranspositie. Is sprake van asymmetrie, dan kan men de grote borst reduceren, een augmentatie (vergroting) van de kleine borst uitvoeren of een combinatie van beide behandelingen toepassen. Een mamma-augmentatie, waarbij mamma-implantaten worden ingebracht, voert men ook uit bij aplasie (geen mammae aangelegd), hypoplasie (heel kleine mammae) of de wens grotere borsten te hebben. Hangende borsten (ptosis) kunnen worden gelift (ptosiscorrectie of mastopexie). Na een mamma-amputatie kan een mamma-reconstructie worden uitgevoerd. Dit kan bijvoorbeeld middels een gesteelde transpositie van een myocutane lap (latissimus dorsi-lap van de rug) of een vrije gerevasculariseerde lap met huid- en vetweefsel van de buik (deep inferior epigastric perforator-flap of DIEP).
Leonie Ruettermann-Kwak
13. Liposculptuur: liposuctie en lipofilling
Samenvatting
Liposculptuur is de verzamelnaam voor de verfraaiing van de lichaamscontouren door middel van plastische chirurgie. Lichaamscontouren kunnen door overmatige of onevenredig verdeelde lokale vetophopingen veranderd zijn. Door liposuctie en/of lipofilling kan men deze contouren verbeteren met zo min mogelijk littekens. Bij liposuctie wordt met zuigcanules overmatig vetweefsel weggezogen. Veel voorkomende plaatsen zijn de onderkin, hals, bovenarmen, abdomen, billen, heupen en bovenbenen. Bij lipofilling worden ook vetcellen afgezogen, maar deze worden, eventueel na bewerking, op een andere plaats in het lichaam geïnjecteerd. Met behulp van lipofilling worden mammae (reconstructies) of gebieden rond de ogen, lippen en wangen gecorrigeerd. Dankbare donorsites voor het oogsten van de vetcellen zijn de flanken, abdomen en bovenbenen. Als vet is geoogst, wordt het desgewenst gespoeld (met een zoutoplossing) of gecentrifugeerd, om de vetcellen te scheiden onder andere infiltratievloeistof en bloed. Zo blijven alleen de vetcellen over die dan met speciale canules geïnjecteerd kunnen worden op de gewenste locatie.
Leonie Ruettermann-Kwak
14. Abdominoplastiek
Samenvatting
Er zijn verschillende oorzaken waardoor de buikhuid kan verslappen en daardoor plooien en rimpels gaat vertonen. Dit kan worden gecorrigeerd door een abdominoplastiek, waarbij de buikhuid wordt gemobiliseerd van de onderliggende spierfascie tot aan de ribbenboog, de rectusspieren zo nodig worden gereefd en overtollige huid en vet worden verwijderd. De operatietafel wordt voor het reseceren van de overtollige huid in strandstoelpositie gezet, zodat de operateur precies voldoende weefsel weghaalt om de buik goed te kunnen sluiten. Belangrijk is dat de patiënt in strandstoelhouding wordt overgetild en de eerste 12 uur in strandstoelhouding blijft om tractie op de buikhuid te ontlasten en het ademhalen te vergemakkelijken. Als de patiënte onvoldoende doorademt, kan hij een basale pneumonie ontwikkelen. Tevens kan door te veel spanning op de wond wonddehiscentie ontstaan. Andere complicaties zijn vetnecrose, trombose en een longembolie.
Leonie Ruettermann-Kwak
15. Genitaliën
Samenvatting
Binnen de plastische en reconstructieve chirurgie ziet men soms patiënten met bepaalde afwijkingen van de genitaliën, bijvoorbeeld als gevolg van hormonale afwijkingen. Ook een verkeerd aangelegde urethra en te grote labiae kunnen door de plastisch chirurg worden geopereerd. Tevens voert de plastisch chirurg in multidisciplinair verband reconstructies na oncologische resecties uit. Daar deze operaties ook door andere specialismen worden verricht, worden deze hier niet behandeld. De aanpassing van de uiterlijke geslachtskenmerken van man naar vrouw en van vrouw naar man, bij genderdysforie, behoort eveneens tot de plastische chirurgie aan de genitaliën. Hieraan gaat een lang traject vooraf van onder meer psychologische onderzoeken en hormoonbehandelingen. Als een man met een gender identity disorder zich wil laten transformeren tot vrouw, dan worden een orchidectomie en een vaginaplastiek verricht. Van de preputiumlap van de glanspenis worden de binnenste deel van de schaamlippen en de neoclitoris gevormd. Een perineoscrotale lap en de penislap vormen de binnenbekleding van de neovagina. De patiënte moet haar leven lang de vagina dilateren.
Leonie Ruettermann-Kwak

Extremiteiten

Voorwerk
16. Handchirurgie
Samenvatting
Voor handoperaties gelden algemene richtlijnen, zoals positionering met de hand op een armtafel, gebruik van bloedleegte, circulair afdekken en verbinden met een drukverband of immobiliserende spalk. Bij operaties aan de hand staat functiebehoud op de eerste plaats. In geval van een handtrauma kunnen de volgende structuren zowel afzonderlijk als in samenhang beschadigd zijn: huid en subcutis, vaten, pezen, zenuwen, botjes en gewrichten. Bij een peesdoorsnijding voert men een primair peesherstel (tenorafie) uit, bij een zenuw een neurorafie en bij vaatletsel anastomosen. Voor de laatste twee operaties gebruikt men de microscoop. Bij fracturen zijn er verschillende mogelijkheden tot fixatie. Bij de ziekte van Dupuytren worden een fasciëctomie en verruiming van de huid uitgevoerd. Heeft een patiënt vergevorderde reumatoïde artritis in het MCP-gewricht, dan kan het gewricht worden vervangen (artroplastiek). Als het os trapezium wordt verwijderd bij CMC-I-artrose, dan spreekt men van een trapeziëctomie. Uitgebreide kennis van de anatomie is in de handchirurgie bijzonder belangrijk.
Leonie Rüttermann-Kwak
17. Replantatie van extremiteiten
Samenvatting
Als een extremiteit na een door een trauma veroorzaakte totale amputatie weer wordt aangezet, spreekt men van replantatie. Voor men hiertoe overgaat, moet wel aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Doorslaggevend zijn de ischemieduur, de wijze waarop het amputaat is bewaard en de toestand van de patiënt. Soms is het wenselijk om in twee teams te werken, zodat het ene team het amputaat kan voorbereiden (schoonmaken, structuren vrijprepareren) en het andere team de stomp kan verzorgen. Zo nodig wordt een fasciotomie gedaan. De reconstructie begint met de fixatie van het bot, dat eventueel eerst wordt ingekort om spanning op de anastomosen te vermijden. Vervolgens herstelt men de continuïteit van de pezen en vinden anastomosen plaats van de arteriën en venen. De zenuwen worden hersteld en tot slot wordt de huid gesloten, primair of via een huidtranspositie of huidtransplantaten.
Leonie Rüttermann-Kwak
18. Perifere zenuwen
Samenvatting
Compressie van de nervus ulnaris in de cubitale tunnel is, na de compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel, de meest voorkomende beknelling van de bovenste extremiteiten die leidt tot zenuwschade (neuropathie). De resultaten na open chirurgische technieken en zenuwtransposities zijn niet altijd bevredigend, omdat het probleem zich vaak niet op slechts één plek of niet direct in de cubitale tunnel bevindt. Daarom wordt binnen onder andere de plastische chirurgie regelmatig de endoscopische benadering toegepast, waarbij decompressie van de nervus ulnaris in situ plaatsvindt, over een lang traject van gemiddeld meer dan 20 cm. Voor deze operatie onder bloedleegte, maar zonder spoelen, wordt een speciale endoscoop met aan de tip een dissector gebruikt. Zo kunnen onder zicht de fascie en de submusculaire membraan met lange tunnelscharen worden gekliefd. Na hemostase en sluiten van de weefsellagen krijgt de patiënt een dik verband.
Leonie Rüttermann-Kwak

Gehele lichaam

Voorwerk
19. Decubitus
Samenvatting
De definitie van decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of van druk in samenhang met schuifkracht. Internationaal wordt decubitus als volgt geclassificeerd: bij graad 1 is alleen de epidermis aangedaan, graad 2 betreft ook de dermis, graad 3 ook de subcutis en graad 4 ook de spier. Bij de laatste kan ook sprake zijn van ernstige weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels. Meestal is hierbij sprake van ondermijning of tunnelvorming en hoeft de (epi)dermis niet te zijn aangedaan. Patiënten uit categorie 3 of 4 kunnen in aanmerking komen voor operatieve behandeling. Er zijn verschillende reconstructiemogelijkheden, zoals de m. maximus gluteus advancementlap voor het sacrum, of als rotatielap voor het tuber ischiadicum. Voorafgaand aan een reconstructie moeten uitgebreide débridement en excisie worden uitgevoerd en moet weefsel worden verzameld voor de medische microbiologie en de pathologie.
Leonie Ruettermann-Kwak
20. Specifiek instrumentarium
Samenvatting
De definitie van decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of van druk in samenhang met schuifkracht. Internationaal wordt decubitus als volgt geclassificeerd: bij graad 1 is alleen de epidermis aangedaan, graad 2 betreft ook de dermis, graad 3 ook de subcutis en graad 4 ook de spier. Bij de laatste kan ook sprake zijn van ernstige weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels. Meestal is hierbij sprake van ondermijning of tunnelvorming en hoeft de (epi)dermis niet te zijn aangedaan. Patiënten uit categorie 3 of 4 kunnen in aanmerking komen voor operatieve behandeling. Er zijn verschillende reconstructiemogelijkheden, zoals de m. maximus gluteus advancementlap voor het sacrum, of als rotatielap voor het tuber ischiadicum. Voorafgaand aan een reconstructie moeten uitgebreide débridement en excisie worden uitgevoerd en moet weefsel worden verzameld voor de medische microbiologie en de pathologie.
Leonie Rüttermann-Kwak
Nawerk
Meer informatie
Titel
Plastische chirurgie
Auteur
Leonie Rüttermann-Kwak
Copyright
2022
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN
978-90-368-2769-0
Print ISBN
978-90-368-2768-3
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2769-0