Top

2018 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Plastische chirurgie

Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Auteur: Leonie Ruettermann-Kwak

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Boekenserie : Operatieve zorg en technieken

Over dit boek

Dit leerboek biedt inzicht in de theoretische en praktische aspecten van plastisch chirurgische operaties. Daarnaast wordt, indien van toepassing, uitgelegd hoe een bepaalde operatie onderdeel uitmaakt van een geheel behandelplan, zoals een schisis- of genderoperatie.

Dit boek bestaat uit zes delen die achtereenvolgens de algemene principes en de richtlijnen van dit specialisme en van weefselverplaatsing behandelen. Vervolgens komen operaties aan het hoofd-halsgebied, de romp en de extremiteiten aan bod. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan operaties die op het gehele lichaam kunnen voorkomen, namelijk brandwonden en decubitus. Omdat goede wondzorg essentieel is in plastische chirurgie, biedt dit boek een overzicht van relevante wondverbanden en hun kenmerken.

Nieuw in deze vijfde druk zijn de beschrijvingen van twee operaties aan de hand/pols.

De reeks ‘Operatieve Zorg & Technieken’ is bestemd voor de opleiding tot operatieassistent.Naast het basisboek bestaat de reeks uit een aantal vervolgdelen, waarin de verschillende chirurgische specialismen worden behandeld. Deze reeks benadert de beroepsuitoefening van de operatieassistent zo dicht mogelijk, waarbij de gebruikte illustraties en afbeeldingen deze benadering ondersteunen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemene principes en richtlijnen

Voorwerk

1. Algemene richtlijnen

Samenvatting

Plastische chirurgie is een specialisme dat op elk lichaamsdeel kan worden toegepast. Daarom moet de operatieassistent altijd alert zijn op de positionering van de patiënt, het desinfecteren en afdekken. Daar waar de plastisch chirurgen soms weefsel van elders van het lichaam gebruiken, moeten er soms meerdere plaatsen worden afgedekt. Belangrijk in de plastische chirurgie is daarom het plannen en aftekenen van het operatiegebied. Andere aandachtspunten binnen de plastische chirurgie zijn het gebruik van fijn instrumentarium en het vochtig houden van het operatiegebied om weefselschade te beperken, op de juiste manier verbinden zoals de tie-over als lokaal drukverband, en het gebruik van en omgang met diverse implantaten, zoals mamma-implantaten en tissue expanders. Bij de microchirurgie dient bijzondere aandacht te zijn voor het kwetsbare instrumentarium en de verschillende vloeistoffen die worden gebruikt bij de diverse typen anastomosen, zoals een heparineoplossing en lidocaïne bij vaatanastomosen en een adrenalineoplossing bij zenuwanastomosen.

Leonie Ruettermann-Kwak

2. Apparatuur

Samenvatting

In de plastische chirurgie wordt zuigerij gebruikt en zowel monopolaire als bipolaire diathermie. Bipolaire diathermie wordt gebruikt in de nabijheid van kwetsbare weefsels, zoals in de aangezichts- en handchirurgie. Voor handchirurgie wordt ook veel gebruikgemaakt van het bloedleegteapparaat om geen bloed in het operatiegebied te hebben. Bij fracturen aan de hand wordt de (mini-)C-boog gebruikt. Voor liposuctie bestaan twee soorten technieken: de vacuümtechniek en de ultrasone techniek, de laatste met hoogfrequente geluidsgolven. Voor fijne zenuw- of vaatanastomosen wordt de microscoop gebruikt die zo moet worden ingepakt dat de assistent tegenover de operateur kan zitten. Na vaatanastomosen of transpositie van een lap wordt de circulatie van de lap regelmatig per- en postoperatief gecontroleerd met behulp van een doppler. Om een zo symmetrisch mogelijk resultaat te verkrijgen na een mammareductie wordt het verwijderde weefsel gewogen, vandaar dat een weegschaal dan op de OK moet zijn.

Leonie Ruettermann-Kwak

Weefselverplaatsing

Voorwerk

3. Vrije transplantatie

Samenvatting

Als weefsel geheel uit het omliggende gebied wordt losgemaakt om elders op het lichaam een defect te bedekken, spreekt men van een vrij transplantaat, ook wel graft genaamd. Een veelgebruikte graft is de split-thickness skin graft (STSG) of thierschgraft, van partiële huiddikte. Deze wordt geoogst met een machinale dermatoon of handdermatoom, en kan worden voorzien van gaatjes voor expansie met behulp van een mesh-apparaat. Goede donorplaatsen voor een STSG zijn bovenbeen, arm, behaarde hoofdhuid en zijkant van de bil. Is een volledige dikte van de huid nodig (full-thickness skin graft (FTSG) of wolfe-krausegraft), dan wordt deze meestal genomen uit de liesplooi, binnenzijde van de bovenarm of achterzijde van het oor. De keuze voor een STSG of FTSG hangt af van de grootte en locatie van het defect en het gewenste esthetische resultaat. Een FTSG geeft een mooier resultaat, maar vereist een goed doorbloed wondbed.

Leonie Ruettermann-Kwak

4. Weefseltranspositie

Samenvatting

Wordt weefsel gesteeld verplaatst, dan is er sprake van weefseltranspositie. Dit doet men als door een vrij huidtransplantaat de kans op verschrompeling van het weefsel groot is of om een defect te bedekken waar de vascularisatie slecht is, zoals op bot, pezen of een open gewricht. Er zijn verschillende varianten, zoals de randomlappen, waarbij de bloedvoorziening plaatsvindt via de subdermale plexus of vaten. Voorbeelden zijn de advancement lap (V-Y-plastiek of Y-V plastiek), de rotatielap en de transpositielap (Z-plastiek of rhomboïd- of limbergflap). Bij axiale lappen lopen een arterie en een vene in de lap. Voorbeelden hiervan zijn fasciocutane lappen (gesteelde lieslap of gekruiste beenlap) en de myocutane lappen (pectoralis majorlap, latissimus-dorsilap, rectus abdominislap, tensor fascia lata lap of de gastrocnemiuslap). Om de vascularisatie niet in gevaar te brengen, mag er geen spanning zijn op de vaatsteel, deze mag niet getordeerd zijn en moet infectie worden voorkomen.

Leonie Ruettermann-Kwak

Hoofd-halsgebied

Voorwerk

5. Lip-, kaak- en gehemeltespleten

Samenvatting

Een cheilognathopalatoschisis is een aangeboren afwijking met verschillende variaties: de lip (cheiloschisis), de lip en kaak (cheilognathoschisis), lip en kaak en gehemelte (cheilognathopalatoschisis) of alleen het gehemelte (palatoschisis). Bij een cheiloschisis wordt meestal in de vierde tot zesde maand een cheilorafie (lipsluiting) uitgevoerd. Hierbij wordt nauwkeurig gemeten en getekend om de lip zo anatomisch mogelijk te herstellen en hierbij wordt fijn en kort instrumentarium gebruikt. Het palatum wordt gesloten (palatorafie) als het kind begint te praten. Omdat men in de mond opereert is een sperder nodig en langer instrumentarium. Als na deze palatorafie blijkt dat de farynx onvoldoende is afgesloten en hierdoor een spraakstoornis ontstaat, kan men een farynxplastiek doen, waarbij de positie van het palatum molle wordt verbeterd, evenals de afsluiting van de neus-/keelholte met behulp van een mucosalap van de farynx. Met een abbéplastiek wordt een bovenlip aangevuld met een gesteelde lap van de onderlip.

Leonie Ruettermann-Kwak

6. Oren

Samenvatting

Aan de oren kan men een reconstructie uitvoeren wanneer er een compleet of gedeeltelijk defect van de oorschelp bestaat door een aangeboren afwijking, een trauma of excisie van een tumor. Een tekort aan huid en/of kraakbeen zal moeten worden aangevuld en dit vindt vaak in verschillende ingrepen plaats. Met een rotatielap of tissue expanders kan meer huid worden verkregen en kraakbeen kan worden geoogst uit de rib. Een correctie van een standdeviatie van de oorschelpen (flaporen) gebeurt door het scarificeren (kerven) van het kraakbeen, waardoor het gemakkelijker kan worden gemodelleerd.

Leonie Ruettermann-Kwak

7. Neus

Samenvatting

Een van de meest door de plastisch chirurg uitgevoerde operaties aan de neus is de vormverandering door middel van een rinoplastiek, waarbij het kraakbenige en/of benige gedeelte van het neusskelet wordt aangepast. Een te hoge of te lange neus wordt verkleind door deze in te korten en te verlagen en de neuspunt te versmallen. Bij een brede of te lage korte neus voert men een augmentatie uit met behulp van een bot- of kraakbeentransplantaat met bot uit de rib of crista en kraakbeen uit de rib, oorschelp of septum. Scheefstand en/of vervorming van de neuspunt wordt verholpen door het betroffen weefsel los te maken en op de anatomische plek terug te plaatsen. Bij een belemmerde neusademhaling door een te nauwe neusopening en/of binnenklep worden de neusgaten verruimd door middel van bijvoorbeeld Z-plastieken of met behulp van spreader grafts. Men heeft neusinstrumentarium nodig en eventueel instrumenten om rib te oogsten.

Leonie Ruettermann-Kwak

8. Oogleden

Samenvatting

De ogen zijn een zeer persoonlijk kenmerk en zijn essentieel voor de menselijke gelaatsuitdrukking. Verschillende indicaties kunnen aanleiding zijn tot operaties aan het oog. Zo kan huidkanker zich ontwikkelen in de mediale ooghoek of ooglidranden, wat een resectie noodzakelijk maakt. De functie moet vervolgens hersteld worden door een reconstructie. Veranderingen in de vorm van de oogleden kunnen worden veroorzaakt door blefarochalasis (slapper worden van de huid bij ouder worden), vetprolaps door uitpuilend intraorbitaal vet, de kringspier in het onderooglid die lachrimpels veroorzaakt en oedeem als gevolg van andere aandoeningen. Voordat men een ooglidcorrectie uitvoert, dienen dergelijke oorzaken te worden uitgesloten. Dankzij een blefaroplastiek worden de functionele klachten van blefarochalasis opgeheven en bij de onderoogleden wordt de vermoeide blik verbeterd door het verwijderen of repositioneren van huidoverschot en/of vet- en spierweefsel. De blefaroplastiek wordt vaak onder lokale anesthesie uitgevoerd. Het anestheticum met adrenaline wordt na aftekenen toegediend.

Leonie Ruettermann-Kwak

9. Facelift

Samenvatting

In de loop der jaren atrofieert de huid, waardoor deze dunner, droger en slapper wordt en het onderhuids vetweefsel afneemt of gaat zakken. In het gelaat leidt dit tot verdieping van de natuurlijke huidplooien en extra rimpels. Het verlies van onderhuids vetweefsel versterkt dit en leidt tot hamsterwangen en de kalkoenenhals. Het zijn de eerste uiterlijke kenmerken van het ouder worden en als er een wens is naar een jeugdiger uiterlijk, zal een facelift worden uitgevoerd. Bij de klassieke facelift wordt de incisie gezet temporaal in de haargrens, preauriculair, onder het oor langs en postauriculair omhoog tot in de haargrens. De huid tot de nasolabiale plooi wordt volledig gemobiliseerd; de superficial muscular aponeurotic system (SMAS) en de platysma worden gereefd en gerepositioneerd, de huid eroverheen strakgetrokken, vastgezet en overtollige huid verwijderd. Belangrijk is de nervus facialis en andere zenuwen in de hals te sparen.

Leonie Ruettermann-Kwak

10. Dermabrasie

Samenvatting

Dermabrasie past men toe als bij een patiënt na een periode van acne onregelmatigheden op de wang en kin zijn ontstaan en ontsierende rimpels in de bovenlip. Met dermabrasie wordt het oppervlakkige deel de huid geschuurd, waardoor oneffenheden verminderen. Hiervoor is een elektrisch aandrijfsysteem nodig met speciale schuurtollen/dermabrasiers. Alleen de bovenlip kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd, voor de wangen is echter algehele anesthesie nodig. De cornea moet worden beschermd door het oog dicht te plakken en/of te voorzien van een oogzalf.

Leonie Ruettermann-Kwak

Romp

Voorwerk

11. Mammae

Samenvatting

Een afwijkende vorm of het missen van een borst kan grote psychische invloed hebben op een vrouw. Daarom zijn er verschillende operaties voor de verschillende indicaties. Bij mammahypertrofie (grote borsten) doet men een mammareductie, een borstverkleining, met een tepeltranspositie. Is er sprake van asymmetrie, dan kan men de grote borst reduceren of een augmentatie (vergroting) van de kleine borst of een combinatie van beide. Een mamma-augmentatie, waarbij mamma-implantaten worden ingebracht, doet men ook bij aplasie (geen mammae aangelegd) of hypoplasie (heel kleine mammae) of bij de wens tot grotere borsten. Bij hangende borsten (ptosis) kunnen de borsten worden gelift (ptosiscorrectie of mastopexie). Na een mamma-amputatie kan een mamma-reconstructie worden uitgevoerd. Dit kan bijvoorbeeld middels een gesteelde transpositie van een myocutane lap (latissimus-dorsilap van de rug) of een vrije gerevasculariseerde lap met huid- en vetweefsel van de buik (deep inferior epigastric perforator-flap ofwel DIEP-lap).

Leonie Ruettermann-Kwak

12. Liposculptuur: liposuctie en lipofilling

Samenvatting

Liposculptuur is de verzamelnaam voor verfraaiing van de lichaamscontouren. Lichaamscontouren kunnen door overmatige of onevenredig verdeelde lokale vetophopingen veranderd zijn. Door liposuctie en/of lipofilling kan men deze contouren verbeteren met zo min mogelijk littekens. Bij liposuctie wordt met zuigcanules overmatig vetweefsel weggezogen. Veelvoorkomende plaatsen zijn de onderkin, hals, bovenarmen, abdomen, billen, heupen en bovenbenen. Bij lipofilling worden ook vetcellen afgezogen, maar deze worden, eventueel na bewerking, op een andere plaats in het lichaam geïnjecteerd. Met behulp van lipofilling worden mammae (reconstructies) of gebieden rond de ogen, lippen en wangen gecorrigeerd. Dankbare donorsites voor het oogsten van de vetcellen zijn de flanken, abdomen en bovenbenen. Als vet is geoogst, wordt het desgewenst gespoeld (met een zoutoplossing) of gecentrifugeerd om de vetcellen te scheiden onder andere infiltratievloeistof en bloed. Zo blijven alleen de vetcellen over die dan met speciale canules geïnjecteerd kunnen worden op de gewenste locatie.

Leonie Ruettermann-Kwak

13. Abdominoplastiek

Samenvatting

Er zijn verschillende oorzaken waardoor de buikhuid kan verslappen en daardoor plooien en rimpels gaat vertonen. Dit kan worden gecorrigeerd door een abdominoplastiek, waarbij de buikhuid wordt gemobiliseerd van de onderliggende spierfascie tot aan de ribbenboog, de rectusspieren zo nodig worden gereefd en overtollig huid/vet wordt verwijderd. De OK-tafel wordt voor het reseceren van de overtollige huid in strandstoelpositie gezet, zodat de operateur precies voldoende weghaalt om de buik goed te kunnen sluiten. Belangrijk is dat de patiënt in strandstoelhouding wordt overgetild en de eerste twaalf uur in strandstoelhouding blijft om tractie op de buikhuid te ontlasten en het ademhalen te vergemakkelijken. Als de patiënt onvoldoende doorademt, kan deze een basale pneumonie ontwikkelen. Tevens kan door te veel spanning op de wond wonddehiscentie ontstaan. Andere complicaties zijn vetnecrose, trombose en een longembolie.

Leonie Ruettermann-Kwak

14. Genitaliën

Samenvatting

Men spreekt van een persoon met genderdysforie wanneer de genderidentiteit niet overeenkomt met de biologische kenmerken (sekse). Hierin zijn vele gradaties, maar een transgender is iemand van wie de genderidentiteit niet precies overeenkomt met de sekse waarmee deze persoon is geboren. Men kan hierbij specialistische en/of medische hulp zoeken. Voor deze groep mensen bestaan er interdisciplinaire genderteams, die de genderdysfore mensen begeleiden en zo nodig doorverwijzen naar de plastisch chirurg voor een operatie. Hieraan gaat echter een lang traject vooraf van psychologische onderzoeken, hormoonbehandelingen enzovoort. Wil een man met een gender identity disorder zich laten transformeren tot vrouw, dan worden een orchidectomie en een vaginaplastiek gedaan. Van de preputiumlap van de glans penis worden het binnenste deel van de schaamlippen en de neoclitoris gevormd. Een perineoscrotale lap en de penislap vormen de binnenbekleding van de neovagina. De patiënte moet haar leven lang de vagina dilateren.

Leonie Ruettermann-Kwak

Extremiteiten

Voorwerk

15. Handchirurgie

Samenvatting

Voor handoperaties gelden algemene richtlijnen, zoals positionering met de hand op een armtafel, gebruik van bloedleegte, circulair afdekken en verbinden met een drukverband of immobiliserende spalk. Bij operaties aan de hand staat functiebehoud op de eerste plaats. In geval van een handtrauma kunnen de volgende structuren zowel afzonderlijk als in samenhang beschadigd zijn: huid en subcutis, vaten, pezen, zenuwen, bot, gewrichten. Bij een peesdoorsnijding doet men een primair peesherstel (tenorafie), bij een zenuw een neurorafie en bij vaatletsel anastomosen. Voor de laatste twee operaties gebruikt men de microscoop. Voor fracturen zijn er verschillende mogelijkheden tot fixatie. Bij de ziekte van Dupuytren doet men een fasciëctomie en verruiming van de huid. Heeft een patiënt vergevorderde reumatoïde artritis in het MCP-gewricht, dan kan het gewricht worden vervangen (artroplastiek). Als het os trapezium wordt verwijderd bij CMC-I-artrose, dan spreekt men van een trapeziectomie. Kennis van de anatomie is belangrijk in handchirurgie.

Leonie Ruettermann-Kwak

16. Replantatie van extremiteiten

Samenvatting

Als een extremiteit na een, door een trauma veroorzaakte, totale amputatie weer wordt aangezet, spreekt men van replantatie. Er moet wel aan een aantal voorwaarden worden voldaan voordat men overgaat tot replantatie. Doorslaggevend of gereplanteerd wordt zijn de ischemieduur, de wijze waarop het amputaat is bewaard en de toestand van de patiënt. Soms is het wenselijk om in twee teams te werken, zodat het ene team het amputaat kan voorbereiden (schoonmaken, structuren vrijprepareren) en het andere team de stomp op deze wijze kan verzorgen. Zo nodig wordt een fasciotomie gedaan. De reconstructie begint met de fixatie van het bot, dat eventueel eerst wordt ingekort om spanning op de anastomosen te vermijden. Vervolgens herstelt men de continuïteit van de pezen en vinden anastomosen plaats van de arteriën en venen. De zenuwen worden hersteld en tot slot wordt de huid gesloten, primair of via een huidtranspositie of huidtransplantaten.

Leonie Ruettermann-Kwak

Gehele lichaam

Voorwerk

17. Decubitus

Samenvatting

De definitie van decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of van druk in samenhang met schuifkracht. Internationaal wordt decubitus als volgt geclassificeerd: bij graad 1 is alleen de epidermis aangedaan, graad 2 betreft ook de dermis, graad 3 de subcutis en graad 4 de spier. Bij de laatste kan echter ook ernstige weefselschade of necrose zijn aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels. Meestal is er hierbij sprake van ondermijning of tunnelvorming en hoeft de (epi)dermis niet te zijn aangedaan. Patiënten uit categorie 3 of 4 kunnen in aanmerking komen voor operatieve behandeling. Er zijn verschillende reconstructiemogelijkheden, zoals de m. maximus gluteus advancement-lap voor het sacrum, of als rotatielap voor het tuber ischiadicum. Voorafgaand aan een reconstructie moet uitgebreide debridement en excisie worden gedaan en weefsel zijn verzameld voor de medische microbiologie en de pathologie.

Leonie Ruettermann-Kwak

18. Brandwonden

Samenvatting

Brandwonden worden geclassificeerd in de diepte van de verbranding en uitgebreidheid van de verbranding. Deze classificaties spelen een rol om opname in een brandwondenziekenhuis te indiceren. Na opname moet de patiënt worden gestabiliseerd en volledig belijnd door de anesthesie, voordat de wonden kunnen worden schoongemaakt. Bij diepe verbrandingen waarbij de huid de elasticiteit heeft verloren, kan de huid niet uitzetten onder invloed van oedeem. Vooral bij de thorax, hals en extremiteiten kan dit tot ernstige problemen leiden en daarom wordt dan een escharotomie uitgevoerd, incisies in de huid. Is de verbranding dieper, dan zal een fasciotomie een compartimentsyndroom moeten voorkomen. Na debridement zal de wond direct moeten worden bedekt met bij voorkeur autologe huidtransplantaten om infectie en uitdroging te voorkomen. In het gelaat speelt het cosmetische resultaat een belangrijke rol en bij handen ook de functie. Na de eerste opvang zullen brandwondpatiënten nog veel correcties moeten ondergaan.

Leonie Ruettermann-Kwak

Nawerk

Titel: Plastische chirurgie
Auteur: Leonie Ruettermann-Kwak
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2206-0
Print ISBN: 978-90-368-2205-3
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2206-0