Pijnstilling in de mondzorg

Volwassenen mogen 500–1000 mg paracetamol per keer nemen. Zo nodig mag dat elke 4 of 6 uur herhaald worden. De maximale dosering paracetamol voor volwassenen is 4 gram per dag. Bij chronisch gebruik is dat maximaal 2,5 gram per dag. Bij een lichaamsgewicht onder 50 kg, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, dehydratie, milde tot matige leverinsufficiëntie of het syndroom van Gilbert mag de patiënt maximaal 60 mg/kg/dag krijgen.

Voor kinderen geldt een lagere dosering. Volgens het Kinderformularium van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) mag maximaal 10 tot 15 mg/kg lichaamsgewicht per keer worden gegeven, zo nodig tot maximaal 4-maal daags, met een maximum van 500 mg per gift. Tussen twee doses moet minstens 4 uur zitten.

Hogere doseringen dan aanbevolen brengen het risico van zeer ernstige leverbeschadiging met zich mee. Al bij een dosering van 6 gram kan bij volwassenen leverbeschadiging optreden. Bij chronisch gebruik is al bij een dosering van 3 tot 4 gram per dag leverschade gemeld. Een eenmalig dosis van 10 gram kan tot lethale levercirrose leiden.

Ernstige leverinsufficiëntie is een absolute contra-indicatie voor paracetamolgebruik. Bij minder ernstige leverfunctiestoornissen (Child–Pughscore ≤ 9), ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≤ 30 ml/min), acute hepatitis, verminderde lever-enzymactiviteit, syndroom van Gilbert, chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding moet paracetamol terughoudend worden voorgeschreven.

Tijdens de zwangerschap en lactatie kan paracetamol veilig worden gebruikt.

Als alternatief voor paracetamol kunnen NSAID’s worden voorgeschreven. NSAID’s zijn prostaglandinesynthetaseremmers. Deze medicamenten hebben naast een pijnstillende werking een anti-pyretisch en anti-imflammatoir effect en worden als ontstekingsremmende pijnstillers gezien. Het ontstekingsremmende effect zit hem vooral in de remming van de reacties die optreden tijdens een ontstekingsproces. NSAID’s hebben dus geen antibacteriële of antivirale werking. Met goedkope conventionele prostaglandinesynthetaseremmers, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac, is ruime klinische ervaring opgedaan. De propionzuurderivaten (bijvoorbeeld ibuprofen en naproxen) hebben van de prostaglandinesynthetaseremmers relatief minder bijwerkingen. Ibuprofen vertoont in de gebruikelijke dosering ten opzichte van de andere prostaglandinesynthetaseremmers de minste bijwerkingen, maar heeft naar verhouding een matig pijnstillende werking. Naproxen heeft ongeveer hetzelfde bijwerkingenprofiel als ibuprofen, maar mogelijk treden de bijwerkingen wat vaker op. Er is niet aangetoond dat één van de prostaglandinesynthetaseremmers meer effectief is dan de ander. In de laagst effectieve dosering verdienen deze middelen dan ook de voorkeur. Het effect kan per patiënt sterk verschillen. Bij onwerkzaamheid van de ene prostaglandinesynthetaseremmer kan het zinvol zijn een andere te proberen.

NSAID’s remmen cyclo-oxygenase. Cyclo-oxygenase (COX) is het enzym dat een centrale rol speelt in de prostaglandinesynthese. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet.

Prostaglandinen spelen een sleutelrol in diverse onderdelen van ontstekingsprocessen. Zo zorgt prostaglandine voor vasodilatatie en verhoogde doorlaatbaarheid van de capillairen voor eiwitten. Als eiwitten uittreden vindt er oedeemvorming plaats. De uiteinden van de sensibele zenuwen worden door prostaglandinen gevoeliger voor pijnprikkels. Prostaglandinen die in de circulatie terechtkomen maken in de hypothalamus andere prostaglandinen vrij. Deze prostaglandinen activeren het temperatuurcentrum, waardoor koorts optreedt. Kraakbeen en bot worden beschadigd door ontstekingsprocessen die eveneens door prostaglandine worden gereguleerd.

De mate van het analgetische, anti-pyretische, anti-flogistische effect en de frequentie van bijwerkingen verschillen echter per prostaglandinesynthetaseremmer.

Niet alleen het gewenste effect, maar ook de bijwerkingen zijn het gevolg van de remming van de prostaglandinesynthese en zijn vooral van invloed op de trombocyten, de nieren en het spijsverteringskanaal (tractus digestivus).

Prostaglandinesynthetaseremmers hebben als groep een aantal bijwerkingen gemeen. In het algemeen treden meer bijwerkingen op bij een hogere dosering. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen. Mindere frequent komen huidreacties, bloedbeeldafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen voor. Om bijwerkingen zo veel mogelijk te beperken moeten prostaglandinesynthetaseremmers zo laag mogelijk en zo kort mogelijk worden gebruikt.

NSAID’s remmen de trombocytenaggregatie. De bloedingstijd kan daardoor toenemen. Met uitzondering van acetylsalicylzuur (ook een NSAID) is dit effect reversibel, dosisafhankelijk, kortdurend en veelal zeer beperkt. Daarom is een toegenomen risico op postoperatief bloedverlies geen contraindicatie voor het gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers bij bestrijding van pijn na een bloedige ingreep.

Patiënten met astma kunnen een zeer ernstige astma-aanval krijgen na gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers. Het oorzakelijk mechanisme hiervan is niet duidelijk.

Gastro-intestinale klachten komen bij 10 tot 30% van alle NSAID-gebruikers voor. Vaak gaat het om niet-ernstige maagdarmklachten, zoals misselijkheid, zuurbranden, opgeblazen gevoel, buikpijn en diarree. De beschermende functie van het maagslijmvlies wordt door prostaglandinesynthetaseremmers verminderd. Er is meer kans op gastro-intestinale complicaties (zoals bloedend ulcus en maagperforatie) bij patiënten boven 60 jaar. Deze bijwerkingen zijn onafhankelijk van de toedieningsroute. Gelijktijdig gebruik van alcohol en met name de combinatie met anticoagulantia verhoogt de kans op gastro-intestinale klachten. Ook ulcera in de voorgeschiedenis, het gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden, SSRIgebruik, aanwezigheid van helicobacter pylori of ernstige comorbiditeit als diabetes of hartfalen zijn risicofactoren die de kans op gastro-intestinale bijwerkingen verhogen. Voor de patiënten met een verhoogd risico op gastero-intestinale complicaties is het voorschrijven van een protonpompremmer (maagbeschermer) als omeprazol 20 mg 1dd gedurende het NSAID-gebruik geïndiceerd.

Omdat in zeer zeldzame gevallen ernstige en soms fatale huidreacties met prostaglandinesynthetaseremmers zijn gemeld, wordt aangeraden bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling te staken.

De nierfunctie is afhankelijk van de bloeddoorstroming door de nier. Onder normale omstandigheden is de bloeddoorstroming in de nier slechts beperkt afhankelijk van de prostaglandineproductie. In stress-situaties is het van belang dat de nieren goed blijven functioneren. Prostaglandine voorkomt dan ook bij een afnemende nierdoorbloeding een al te sterke vasoconstrictie van de aanvoerende bloedvaten naar de nieren waardoor de nierfunctie gewaarborgd bljift. Bij toediening van een prostaglandinesynthetaseremmer wordt dit proces geremd, hetgeen resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie en zelfs kan leiden tot acute nierinsufficiëntie. Acute nierinsufficiëntie treedt op bij circa 1% van de gebruikers (met risicofactoren) van een prostaglandine-synthetaseremmer. Risicofactoren zijn hypertensie, hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoeningen, hogere leeftijd, met name bij patiënten ouder dan 80 jaar, dehydratie, behandeling met diuretica of ACE-remmers.

Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen de nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus versterken omdat de nierfunctie door het NSAID-gebruik kan verslechteren waardoor de nier gevoeliger is voor ciclosporine en tacrolimus. Wanneer de NSAID’s op tijd worden gestaakt is de nierinsufficiëntie meestal reversibel.

Naast deze vorm van nierinsufficiëntie zijn er nog twee nieraandoeningen die het gevolg kunnen zijn van NSAID-gebruik. Acute interstitiële nefritis ontstaat binnen circa 15 dagen na start van de prostaglandinesynthetaseremmer en is een overgevoeligheidsreactie. Acute papilnecrose is een zeldzame complicatie en kan zich binnen enkele uren tot dagen na start van de prostaglandinesynthetaseremmer voordoen. Door gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica is er meer kans op hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie kan tot ernstige hartritmestoornissen leiden.

Gebleken is dat COX-2-selectieve middelen, diclofenac en aceclofenac meer kans op cardiovasculaire bijwerkingen geven. Er is een relatie gevonden tussen dosis en duur van de behandeling en de kans op cardiovasculaire bijwerkingen. Deze middelen mogen niet worden gebruikt door patiënten met aangetoonde ischemische hartziekte en/of cerebrale aandoeningen en door patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Verder is bij patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken enige terughoudendheid geboden met het voorschrijven van NSAID’s.

Anders dan de eerste gedachten vermoeden, kan gelijktijdig gebruik van ibuprofen met acetylsalicylzuur de bloedplaatjesremmende werking van acetylsalicylzuur tegengaan en zo het beschermende effect van acetylsalicylzuur verminderen.

De plasmaspiegel van digoxine, fenytoïne, methotrexaat en lithium kan toenemen wanneer deze middelen in combinatie met NSAID’s worden genomen. Gelijktijdig gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers en chinolonen, bijvoorbeeld ciprofloxacine, een antimicrobieel middel dat veel voorgeschreven wordt bij urineweginfecties, vergroot de kans op convulsies.

Gebruik tijdens de zwangerschap moet in principe ontraden worden. Prostaglandinen gaan over in de moedermelk, maar bij incidenteel gebruik zijn geen schadelijke gevolgen voor het kind ontdekt.

Als met bovenstaande interacties en contra-indicaties rekening gehouden wordt, kunnen paracetamol en ibuprofen veilig voorgeschreven worden. In de algemene tandartspraktijk zal de gezondheid van de meeste patiënten het toelaten om paracetamol of NSAID’s voor te schrijven. Er is geen interactie tussen NSAID’s en paracetamol. Dat betekent dat deze middelen zo nodig naast elkaar gebruikt kunnen worden en biedt een escape als gebruik van paracetamol of ibuprofen alleen, de pijn onvoldoende stilt. De doseringen hoeven in dat geval ook niet aangepast te worden. Zo mag bij een gezonde volwassen patiënt zo nodig driemaal daags 600 mg ibuprofen en 4-maal daags 1000 mg paracetamol worden voorgeschreven.

Vanuit de ervaring die ik heb opgedaan binnen het CBT te Nijmegen wil ik enkele kanttekeningen plaatsen bij het artikel ‘Een zeldzaam functioneel probleem’. Onvolledige eruptie van gebitselementen, zodat er geen occlusie wordt bereikt, komt veelvuldig voor bij patiënten met een hypodontie.

Het direct opbouwen met composiet is een eenvoudige en goedkope techniek om de occlusie te herstellen. Reeds in 2000 beschreef ik een zelf-ontwikkelde techniek samen met mijn collega M. Stel in het NTvT. Bij deze techniek laat men de patiënt in de zachte composiet dichtbijten en wordt er in occlusie gepolymeriseerd. Deze methode wordt ook tegenwoordig nog veel bij beetverhogingen toegepast en levert een optimaal occlusaal contact op. Een eenvoudige oplossing is mijns inziens de eerste keus omdat door de continue verticale gelaatsgroei het occlusale contact weer verloren zal gaan.

De patiënt moet worden geïnformeerd dat ongeacht de gekozen oplossing de restauratie soms frequent moet worden aangepast indien behoud van occlusie belangrijk is. Hetzelfde zien we ook bij implantaten die indien ze goed geïntegreerd zijn zich verder als ankylotische structuren zullen manifesteren. De meerwaarde van een indirecte methode zal, zo die er al is, slechts beperkt zijn maar de behandeling wel aanzienlijk duurder maken.

Sectie Integrale Tandheelkunde

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

In TP jaargang 37 nummer 3 april 2016 las ik het artikel ‘Een zeldzaam functioneel probleem’.

In het artikel lees ik niets over de ligging van de tong en de slikbeweging bij de patiënt.

Het is zeer goed mogelijk dat de patiënt in kwestie een laterale tongperser is die bij het slikken de tong tussen de zijdelingse delen perst. Dit persen zorgt dan voor een open beet in de zijdelingse delen.

Deze afwijking is met een behandeling bij de logopedist meestal goed op te lossen.

Met collegiale groet,

Geachte collega Kreijns,

Met veelal grote instemming las ik het commentaar van u inzake de horrortandarts. Het is inderdaad te droef voor woorden dat een dermate ernstig disfunctioneren ongemoeid gelaten wordt, laat staan onbestraft. Ik deel uw mening dat IGZ c.q. CTG hier hebben verzaakt wat betreft dat gedeelte. Zij hebben daarmee hun verantwoordelijkheid niet genomen, ongeacht of de collega naar Timboektoe of verder zou vertrekken. Ook niet-Nederlanders zouden wellicht een beetje beschermd hadden kunnen worden, hoewel grensoverschrijding van oordelen vaak te wensen overlaat.

Waar ik begrijpelijkerwijs geen oordeel over durf te geven is over de inhoud en teneur van de mails van de collega AT in kwestie. Deze zouden in principe zuiver feitelijk en niet getint moeten zijn. Ook over de privacy kan waarschijnlijk gediscussieerd worden. Ik begrijp dat de ouders wel tevoren gekend waren en dus is schending van in elk geval hun privacy onzeker voor mij als leek.

Bovenstaand is voor mij dan ook geen punt van discussie, alle lof voor uw redeneringen.

Echter: U geeft bij de vermeende anonimisering van de betrokken AT een dermate gedetailleerd beeld dat u net zo goed de collega met naam, toenaam en geboortedatum had kunnen vermelden. Ik ben van mening dat – waar genoemde mails feitelijk en privacy respecterend zouden moeten zijn geweest – ook berichtgeving zoals u presenteert dit zou moeten zijn. Iemand die een beetje thuis is in Adviserend Nederland dan wel in het westen praktiseert herkent de persoon direct. Het toevoegen van grootte en andere specificaties van de zorgverzekeraar hebben niet bijgedragen tot de privacy van deze – mij overigens goed bekend en als gedegen bekend staande – Adviserend Tandarts.

Het zou derhalve professioneler zijn om voortaan de beschrijving beter te verpakken.

(De betrokken collega is overigens niet tevoren gekend in of om toestemming gevraagd voor dit schrijven, maar wel achteraf geïnformeerd.)