Top

2021 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Pijn

Nieuwe inzichten – andere aanpak

Auteur: Dr. Ben van Cranenburgh

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Inhoudsopgave

Over dit boek

Dit boek maakt deel uit van de zesdelige serie ‘Toegepaste neurowetenschappen’. Inzichten over pijn zijn de laatste vijftig jaren herhaaldelijk ingrijpend gewijzigd. Pijn, nieuwe inzichten – andere aanpak biedt het pijn-gedachtegoed zoals dat nu geformuleerd kan worden op basis van vele wetenschappelijke onderzoekingen. Pijn is lang niet altijd een direct gevolg van weefselschade, maar is een uiterst variabele en flexibele gewaarwording die meestal van veel factoren tegelijk afhangt. In het boek komt pijn vanuit vijf verschillende perspectieven aan de orde:

1. Het denken over pijn: wat is pijn? Reflecties over de zin van pijn, de vele dimensies van pijn, de oorsprong van pijn.

2. Neurowetenschappen. De rol van het perifere en centrale zenuwstelsel: de hersengebieden die bij pijn betrokken zijn, de rol van pijnmodulerende systemen en plasticiteit.

3. Psychologie. De huidige praktijk gaat nog vaak uit van een dualistische filosofie: als er geen somatische oorzaak gevonden wordt, is het psychisch. Dit boek rekent af met dit ‘simplistisch dualisme’ en biedt andere, meer genuanceerde denkmodellen.

4. Pijnsyndromen: viscerogene pijn en diverse neurogene pijnsyndromen (o.a. CRPS en fantoompijn) worden besproken. Nieuwe verklaringsmodellen voor chronische pijn worden gepresenteerd: neurale reorganisatie en sensitisatie.

5. Evaluatie en behandeling. Wat is een goede pijnanalyse? Hoe kan pijn in kaart worden gebracht? Welke overwegingen leiden tot de keuze van een interventie? Nieuwe verklaringsmodellen voor pijn openen nieuwe, vooral niet-farmacologische wegen voor behandeling.

Het boek bevat geen kant-en-klare recepten voor pijnbestrijding, maar stelt primair het denken over pijn aan de orde, vanuit de overtuiging dat in de klinische praktijk het denken steeds aan het handelen vooraf dient te gaan.

Pijn, nieuwe inzichten – andere aanpak kan een nuttige functie hebben in diverse opleidingen (medisch, paramedisch, psychologie). Dit boek kan ook worden gebruikt als gemeenschappelijk startpunt bij het vormen van een interdisciplinair pijnteam. Vooral dan is een zekere consensus wat betreft uitgangspunten en visie over pijn van belang.

De complete tekst met figuren is ook online als e-book beschikbaar met extra bijlagen, zoals de Pijnvragenlijst en ook diverse casuïstiek ter beoordeling. Bij elk hoofdstuk zijn bovendien oefenvragen, samenvattingen en een uitgebreide literatuurlijst te vinden.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Het denken over pijn

Voorwerk

1. Inleiding: de studie van pijn

Samenvatting

Eén op de vijf mensen heeft min of meer regelmatig pijn: een groot probleem in menselijk, maatschappelijk en economisch opzicht. Alle reden dus om daar serieus mee om te gaan. Bij iedere patiënt is een goede pijnanalyse noodzakelijk: wat is de oorzaak, de betekenis, het doel en het gevolg van de pijn? Het is belangrijk in te zien dat pijn geheel losgekoppeld kan zijn van weefselschade. Experimentele en klinische pijnresearch heeft een grote vlucht genomen: ideeën over veelvoorkomende pijnsyndromen als lage-rugpijn, post-whiplash-pijn en fibromyalgie zijn ingrijpend veranderd. Pijn bij ouderen en bij kinderen, geslachtsverschillen en etnische verschillen krijgen toenemend aandacht. Bij onderzoek naar het effect van pijntherapieën heeft het tweegroepenonderzoek een welhaast heiligverklaarde status (RCT = randomized controlled trial). In de praktijk hebben we echter met individuen te maken. Bij leken en hulpverleners bestaan vele mythes over pijn. Ontzenuwing hiervan is een belangrijke eerste stap om attitudes te veranderen.

Ben van Cranenburgh

2. De zin van pijn en pijnzin

Samenvatting

Pijn is moeilijk te definiëren, maar is in ieder geval een bewuste, subjectieve en emotioneel gekleurde gewaarwording die niet gemakkelijk te objectiveren is. Pijn en pijnzin zijn niet voor niets in de evolutie ontstaan: de pijnzin is een in principe nuttig systeem dat ons gedrag in de juiste richting stuurt en de overleving dient. Onnadenkend bestrijden van pijn kan daarom risico’s met zich mee brengen: het ‘recht op pijnbestrijding’ is niet vanzelfsprekend. Veel pijn is onverklaarbaar, maar dat wil niet zeggen dat deze zinloos is. Pijn is gerelateerd aan motoriek: de pijnlijke heup dwingt tot een ander looppatroon, en omgekeerd heeft motoriek invloed op pijn. Ook pijn en cognitie zijn verbonden: pijn dwingt tot nadenken, en omgekeerd hebben ideeën en verwachtingen invloed op pijn. Psychologische factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van pijn: stress, emoties en cognities (psychogene pijn). Pijn is dus geen geïsoleerd fenomeen.

Ben van Cranenburgh

3. De complexiteit van het pijnfenomeen

Samenvatting

Pijn is een complex fenomeen dat men via verschillende concepten en modellen grijpbaar kan proberen te maken. Men kan vier niveaus onderscheiden: (1) de weefselschade, (2) de nociceptie, (3) de pijngewaarwording en (4) het pijngedrag. Tussen de vier niveaus bestaat vaak geen één-op-één-relatie: bij chronische pijn is er bijvoorbeeld wel pijn en pijngedrag, maar vaak geen weefselschade en nociceptie. Pijn heeft een sensorische, emotionele en cognitieve dimensie, en is gerelateerd aan arousal, aandacht, expressie, autonome functie, ademhaling en beweging. Deze dimensies van de pijngewaarwording kunnen door vele factoren beïnvloed worden. Pijn wordt vaak als een signaal voorgesteld, maar dit is niet altijd adequaat: het signaal komt vaak als het al te laat is en soms is er helemaal geen pijn of liggen de prioriteiten elders. Dan kan men pijn beter opvatten als een emotie die een zinvol gedrag afdwingt (anders lopen, voorzichtig zijn, in acht nemen, nadenken). Ten slotte is het zinvol pijn steeds te beschouwen in een somato-psycho-socio-perspectief: somato: weefselschade, ischemie; psycho: stress, kopzorgen, ideeën die postvatten; socio: belemmering werk, invloed op/van partner en gezin.

Ben van Cranenburgh

4. De oorsprong van pijn

Samenvatting

Vaak wordt bij pijn uitgegaan van twee mogelijkheden: er is ofwel een somatische oorzaak, en als deze niet gevonden wordt, wordt een psychische oorzaak verondersteld. Dit is een vorm van simplistisch dualisme, waarbij allerlei andere verklaringswijzen over het hoofd worden gezien. Het onderscheiden van drie oorsprongsgebieden geeft een genuanceerder beeld: (1) Somatogeen wil zeggen dat zenuwuiteinden in de betreffende lichaamsstructuur geactiveerd zijn (dermatogeen: huid; artrogeen: gewricht; myogeen: spier; viscerogeen: ingewand). (2) Neurogeen betekent dat het pijnverwerkende systeem zélf (perifeer of centraal) veranderd of gestoord is. (3) Met psychogeen/sociogeen bedoelen we dat psychologische en sociale factoren een belangrijke rol spelen (bijv. stress, emoties, cognities). De oorzaak van pijn kan op berusten op factoren in ieder van deze drie gebieden, maar het kan ook voorkomen dat er één bepaalde ontstaanswijze dominant is. Afhankelijk van de oorsprong van de pijn zijn er kenmerkende verschillen. Herkenning van deze verschillen is van belang voor de diagnostiek en therapie.

Ben van Cranenburgh

5. Neurofilosofie: pijn en zenuwstelselmodellen

Samenvatting

De neurowetenschappen kunnen een vruchtbare inspiratiebron zijn voor het denken over pijn: neurofilosofie. Het meest gehanteerde model is het kabelmodel: pijnlijke prikkels worden via een vaste pijnroute naar de hersenen vervoerd; in de hersenen ontstaat dan de pijngewaarwording. Hoewel dit model heel nuttig kan zijn voor de neurologische diagnostiek, kan het vele pijnfenomenen niet verklaren, bijvoorbeeld chronische pijn, vermindering van pijn door prikkeling, hypnose of cognitie. Pioniers in het denken over pijn waren zich daarvan bewust en poneerden daarom andere denkmodellen die in dit hoofdstuk min of meer chronologisch worden beschreven: het circuitmodel (rondzingende neurale activiteit), het evolutiemodel en het convergentiemodel (interactie en concurrentie van input-informatie), het sensoriek-motoriek-model (interactie tussen pijn en motoriek), het modulatiemodel (nociceptieve activiteit kan ‘onderweg’ gewijzigd worden) en het plasticiteitsmodel (neuronen van het pijnsysteem kunnen (on)gevoeliger worden). Ieder denkmodel biedt zijn eigen specifieke suggesties voor interventies.

Ben van Cranenburgh

Neurowetenschappen

Voorwerk

6. Perifere fysiologie van de pijn

Samenvatting

Bepaalde C- en A-δ-vezels zijn specifiek gevoelig voor schadelijke prikkels: ze zijn nociceptief. Binnen de pijngewaarwording kan men twee componenten onderscheiden: de dualiteit van de pijn. De snelle, eerstgevoelde primaire pijn komt tot stand via de A-δ-vezels, en de langzamere, later ontstane secundaire pijn via de C-vezels. Een perifere zenuw bevat een soort doorsnede door de evolutie: verschillende soorten sensibiliteit zijn na elkaar ontstaan en zijn als verschillende vezeltypen in de zenuw zichtbaar. Pijn- en temperatuurzin zijn relatief oud (vitaal!). De neurofysiologische eigenschappen van nociceptieve vezels zijn uiterst complex. Een van deze kenmerken is plasticiteit: de gevoeligheid van afferenten kan toenemen (sensitisatie) of afnemen (habituatie), afhankelijk van de situatie. De innervatie van lichaamsdelen en organen wisselt: oppervlakkige structuren (bijv. de huid) zijn als regel dicht geïnnerveerd en zeer gevoelig, terwijl ingewanden minder dicht geïnnerveerd zijn, maar wel gevoelig kunnen worden bij pathologie. Bij de activatie van nociceptieve afferenten spelen talrijke chemische stoffen een rol: pijnmediatoren.

Ben van Cranenburgh

7. De weg naar het brein

Samenvatting

De weg naar het brein is allesbehalve simpel. In de achterhoorn komt uiteenlopende informatie uit de periferie bij elkaar: convergentie. Hier wordt beslist of en hoe de input-informatie wordt doorgestuurd naar de hersenen, en dit hangt af van vele situatieve factoren (bijv. stress, andere input, cognities). De neuronenschakelingen in de achterhoorn zijn veel ingewikkelder dan men aanvankelijk dacht. Ook hier zien we opmerkelijke plastische eigenschappen: sensitisatie van achterhoornneuronen treedt op bij perifere aandoeningen, bijvoorbeeld ontsteking, carpaletunnelsyndroom. Soms schiet deze sensitisatie haar doel voorbij en ontstaat een neurogene pijn (bijv. postherpetische neuralgie). De uiteenlopende invloeden op de achterhoorn kunnen gebruikt worden als inspiratiebron voor pijninterventies. De mythe van die ene ‘pijnbaan’ behoort definitief tot het verleden. Er bestaat een enorm emplacement van banen waarbinnen vele en wisselende routes mogelijk zijn. Doorsnijding van de tractus spinothalamicus (tractotomie) om pijn weg te krijgen, blijkt vaak niet afdoende. Een van de redenen is dat de impulsen andere wegen vinden.

Ben van Cranenburgh

8. Pijn in het brein

Samenvatting

Sinds 1990 hebben beeldvormende technieken een grote vlucht genomen. Via PET-scans en functionele MRI’s is ook pijn uitvoerig in kaart gebracht. Dat ene pijncentrum is definitief ontzenuwd. Vele hersenstructuren zijn in wisselende mate betrokken bij pijn: het neurale pijnensemble. Sleutelgebieden zijn: de cortex (somatosensorisch, prefrontaal, insula, pariëtaal), het limbische systeem (gyrus cinguli, amygdala en hypothalamus), de thalamus en het cerebellum. In de hersenstam is vaak ook het pijnmodulerende systeem geactiveerd: het PAG (periaqueductale grijs). Ieder gebied draagt zijn steentje bij tot de verschillende dimensies van de pijngewaarwording. Allerlei interventies blijken gepaard te gaan met een wijziging van deze activatiepatronen, bijvoorbeeld opiaten, aandacht, hypnose, emoties, verwachting, acupunctuur. Het concept van het flexibele neurale pijnensemble heeft aanzienlijke consequenties voor ons denken over pijn en pijninterventies.

Ben van Cranenburgh

9. Pijnmodulerende systemen

Samenvatting

Ons pijnsysteem is geen statisch systeem van opstijgende banen, maar kan gemoduleerd worden door afdalende systemen die hun oorsprong hebben in de hersenstam (PAG = periaqueductale grijze stof, en RVM = rostroventromediaal medullair gebied). Via deze systemen kan de pijngevoeligheid gericht worden afgestemd op de situatie. Dit kan inhibitie of facilitatie zijn. Wanneer overleving prioriteit heeft, zien we een pijninhibitie: stress-analgesie. In dergelijke situaties zou pijn de kans op overleving kunnen verminderen. In andere situaties, bijvoorbeeld weefselschade, ontsteking en kwetsbaarheid, zien we juist een toename van de pijngevoeligheid: stress-sensitisatie. Sommige pijnmodulerende systemen werken via endorfinen: lichaamseigen, morfineachtige stoffen. Pijnmodulerende systemen kunnen door uiteenlopende factoren worden beïnvloed: stress, emoties, cognities, verwachtingen, leerprocessen, counterstimulation of acupunctuur. Pijnvermindering door een placebo blijkt voor een groot deel via endorfinerge pijninhiberende systemen tot stand te komen. Een nocebo-effect ontstaat onder andere wanneer de patiënt meer pijn verwacht, bijvoorbeeld door negatieve informatie (‘uw rug is versleten’). Via pijnfaciliterende systemen wordt dan de pijngevoeligheid vergroot.

Ben van Cranenburgh

10. Pijn en plasticiteit

Samenvatting

Ons zenuwstelsel is plastisch in al zijn onderdelen en op alle leeftijden. Ook ons pijnsysteem kan ingrijpend van eigenschappen veranderen. Plastische veranderingen worden gestuurd vanuit genetische informatie in de neuronkern en kunnen uiteenlopend van karakter zijn: van veranderde gevoeligheid van membraanreceptoren (sensitisatie) tot vertakking van dendrieten en synapsvorming. Dergelijke veranderingen komen voor op ieder niveau: perifere afferenten, ruggenmerg, hersenen. Een belangrijke oorzaak van plastische veranderingen is de-afferentatie, bijvoorbeeld bij amputatie, zenuwletsel of immobilisatie. Uiteindelijk leidt iedere perifere verandering (fractuur, ontsteking, meer/minder bewegen enz.) tot plastische veranderingen op alle niveaus van het neurale systeem, tot in de cortex. Een veranderde neurale organisatie in het centrale pijnsysteem – neurale reorganisatie – wordt verantwoordelijk geacht voor vele chronische pijnsyndromen, bijvoorbeeld: CRPS, fantoompijn, lage-rugpijn, fibromyalgie. Het onderkennen van de mogelijkheid van plastische veranderingen impliceert dat pijn kan bestaan zonder enige weefselschade en zonder enige psychische afwijking. Moderne interventies bij chronische pijn zijn idealiter gericht op verhinderen respectievelijk terugdringen van neurale reorganisatie.

Ben van Cranenburgh

Psychologie

Voorwerk

11. Psychologische aspecten van pijn: een overzicht

Samenvatting

De dualistische benadering van pijn heeft veel kwaad gedaan: als er geen organische oorzaak voor de pijn gevonden wordt, is er dus sprake van een psychische stoornis. Veel patiënten worden hierdoor onheus bejegend en gestigmatiseerd. Het is belangrijk te erkennen dat psychologische factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand houden van pijn, zonder dat sprake hoeft te zijn van een psychische stoornis. Pijn gaat vaak samen met stress, emoties en stemmingen en met bepaalde cognities (bijv. ideeën en verwachtingen). De vraag is steeds: wat is oorzaak, wat is gevolg? De causaliteit is niet eenvoudig; enerzijds kan pijn natuurlijk verdrietig, woedend of angstig maken: de depressie, agressie of angst is dan een logisch gevolg van de pijn. Aan de andere kant kunnen emoties de kans op pijn vergroten, bijvoorbeeld via activatie van het limbisch systeem en/of sympathische zenuwstelsel. De samenhang tussen psychologische factoren en pijn wordt in dit hoofdstuk systematisch geanalyseerd via het 'pijn-psyche-model'.

Ben van Cranenburgh

12. Pijn, stress en emoties

Samenvatting

Er is stress en stress. Bij sommige stress is het duidelijk wat je te doen staat: het gevecht moet gewonnen worden, het werkstuk moet af. Bij andere stress is dat helemaal niet duidelijk: er zijn alleen maar vermoedens, er is een onbestemde dreiging of bezorgdheid. Vooral deze laatste vorm van stress gaat vaak samen met pijn. Ook de ontkoppeling van fysieke en psychische stress werkt vaak nadelig. De psychofysiologie beschrijft de verschillende wegen waarlangs de psyche invloed heeft op lichamelijke functies: hormonen, autonoom zenuwstelsel, somatisch zenuwstelsel, ademhaling en pijnmodulerende systemen. Psychische en somatische factoren kunnen opgeteld worden: een verwonding of anatomische afwijking kan tot een manifeste pijnklacht worden onder invloed van psychische spanning of negatieve emoties. Soms ontstaan vicieuze cirkels waardoor de pijn in stand wordt gehouden, bijvoorbeeld psychische spanning – hyperventilatie – alkalose – vergrote prikkelbaarheid van afferenten – pijn – psychische spanning, enzovoort. Chronische pijn is meestal multifactorieel: verschillende factoren spelen een rol, zowel somatische als psychische.

Ben van Cranenburgh

13. Pijn en cognitie

Samenvatting

Cognitie is een breed en vaag begrensd begrip. Kennis en gedachten vallen er onder, maar ook geheugen, aandacht, verwachting en vooruitdenken. De relatie tussen pijn en cognities is complex. Cognities hebben invloed op pijn: door het idee ‘versleten rug’ kan de rug pijnlijk worden. Patiënten kunnen – ten onrechte – denken dat beweging schadelijk is. Sommige denken überhaupt negatief over zichzelf en hun toekomst: catastroferen. Zulke denkbeelden hebben een negatieve invloed op het herstel (nocebo). Maar het kan ook positief werken: intensief bezig zijn met een cognitieve taak kan pijn ‘wegdrukken’. Omgekeerd kan pijn een invloed op cognities: pijn stemt tot nadenken, maar kan ook de concentratie bemoeilijken waardoor prestaties afnemen of fouten ontstaan (schaken, brief schrijven). Ideeën van hulpverleners (dokters, verpleegkundigen, therapeuten) zijn lang niet altijd up-to-date en kunnen een negatieve invloed hebben op (de ideeën van) pijnpatiënten: rustig aan doen, minder werken en niet sporten zijn adviezen die vaak averechts werken. Verwachtingen en ideeën kunnen een sterke invloed op pijn hebben. Het feit dat placebo- en nocebo-effecten zeer krachtig kunnen zijn, is een uiting hiervan. Het zijn serieuze effecten die in iedere therapeutische situatie meespelen.

Ben van Cranenburgh

14. Leren van pijn

Samenvatting

Pijn en pijngedrag kunnen worden aangeleerd. Door plastische veranderingen in ons zenuwstelsel kan de gevoeligheid voor pijn toe- of afnemen. Verschillende vormen van leren kunnen hierbij een rol spelen, zoals klassieke en operante conditionering, cognitief leren, imitatieleren. De eigenschappen van ons neurale pijnsysteem worden in sterke mate bepaald door wat we meegemaakt hebben: oorlog, mishandeling, incest, ziekten, bevalling, medische ingrepen, maar ook door de actuele situatie: het krachtenspel binnen het gezins- of familiesysteem, negatief of positief gekleurde informatie van hulpverleners, kennissen of collega’s. Pijn kan een speciale plaats krijgen binnen sociale communicatiepatronen. Inzicht in deze leerprocessen impliceert dat men bewust en doelgericht gebruik kan maken van leerprincipes om pijn en pijngedrag onder controle te krijgen. Pijn en pijngedrag kunnen ook worden afgeleerd.

Ben van Cranenburgh

Pijnsyndromen

Voorwerk

15. Chronische pijn

Samenvatting

De simplistische voorstelling van zaken dat chronische pijn die niet somatisch verklaard kan worden dus berust op psychische factoren of stoornissen, behoort definitief tot het verleden. Pijn kan chronisch worden via allerlei mechanismen: psychofysiologisch, plasticiteit, verandering van pijnmodulerende systemen, leerprocessen. Zelden is één enkele causale factor in het spel. Chronische pijn wordt als regel multifactorieel bepaald en ontwikkelt zich in de loop van de tijd: meerfasenmodellen. In de vroege fasen wordt de pijn vaak in sterke mate bepaald door perifere nociceptieve activiteit (weefselschade), later komen ook andere mechanismen in het spel die op den duur de regie over de pijn geheel kunnen overnemen (bijv. cognities, operante factoren). Op deze wijze bezien kan men het chronisch worden van pijn opvatten als een soort geheugenproces: er vormen zich ‘pijnsporen’. Voor het in kaart brengen van de gevolgen van chronische pijn schiet het medische denkmodel tekort. Twee modellen zijn hiervoor nuttig: het somato-psycho-socio-model en het ICF-model (functie-activiteit-participatie). Deze benaderingen bieden nieuwe gezichtspunten betreffende enkele veelvoorkomende chronische pijnsyndromen (lage-rugpijn, fibromyalgie, post-whiplash-pijn, artrose).

Ben van Cranenburgh

16. Viscerogene en diep-somatogene pijn

Samenvatting

Van de processen in onze ingewanden zijn wij ons meestal niet of nauwelijks bewust. Zodra er echter sprake is van pathologie, kan hevige pijn ontstaan met kenmerkende reacties als défense musculaire of kolieken. Ondanks het feit dat de ingewanden zich tijdens de embryonale ontwikkeling ingrijpend verplaatsen, blijven de oorspronkelijke afferente en efferente innervatieverbindingen ongewijzigd. Het gevolg is dat pijn gevoeld kan worden op allerlei plaatsen die anatomisch ver verwijderd zijn van het aangedane orgaan. Men spreekt van ‘referred pain’, oftewel ‘misplaatste’ pijn. Een schoolvoorbeeld hiervan is de pijn bij hartaandoeningen (angina pectoris): midden op de borst, linkerschouder, linker ulnaire onderarm. Ook kunnen zicht- en voelbare reflexreacties optreden, onder andere zones van spierspanning, vasoconstrictie, wijde pupil, zweetsecretie. Ook bij aandoeningen van andere interne organen en van het bewegingsapparaat kunnen complexe pijnpatronen ontstaan: wanneer men de patronen niet kent, vormen zij een diagnostisch dwaalspoor.

Ben van Cranenburgh

17. Neurogene pijn

Samenvatting

Neurogene pijn wordt veroorzaak door een verandering van het neurale pijnsysteem zélf. Betreft het een laesie of aandoening van het somatosensorische systeem, dan spreken we van neuropathische pijn. Men onderscheidt perifere neurogene pijn, bijvoorbeeld carpaletunnelsyndroom, diabetische neuropathie, en centrale neurogene pijn, kortweg centrale pijn, bijvoorbeeld post-CVA-pijn. Neurogene pijn onderscheidt zich op een aantal punten van nociceptieve pijn, bijvoorbeeld de aard van de pijn (vaak brandend), allodynie en de aanwezigheid van sensibiliteitsstoornissen. Bij het ontstaan van neurogene pijn kunnen allerlei factoren meespelen: perifere factoren (ectopie, sensitisatie van afferenten), maar ook centrale factoren (centrale sensitisatie, neurale reorganisatie, desinhibitie, de-afferentatie). De afwijkende en complexe ontstaanswijze van neurogene pijn maakt begrijpelijk dat een geheel andere therapeutische benadering gekozen moet worden dan in het geval van nociceptieve pijn. Helaas zijn de consequenties hiervan voor de klinische praktijk lang niet altijd duidelijk. Behandeling van neurogene pijn is vaak problematisch.

Ben van Cranenburgh

18. Enkele neurogene pijnsyndromen

Samenvatting

Er zijn vele neurogene pijnsyndromen. Met het inzicht dat bij langer bestaande pijn altijd ook centrale plastische veranderingen optreden (‘sensitisatie’, ‘neurale reorganisatie’), groeit ook de categorie neurogene pijn. Lage-rugpijn, artrose en fibromyalgie worden zeker mede in stand gehouden door een neurogene component. De laatste jaren staat CRPS (complex regionaal pijnsyndroom, voorheen sympathische reflexdystrofie) erg in de belangstelling. Het pijnsysteem is ontregeld geraakt, de pijn kan worden opgevat als een ‘loos alarm’. De aangetoonde neurale reorganisatie suggereert interessante nieuwe therapieconcepten (pijn negeren, ‘motor imagery’, spiegeltherapie). Ook bij andere neurogene pijnsyndromen, zoals postherpetische neuralgie, trigeminusneuralgie, post-CVA-pijn, is vrijwel zeker sprake van een centrale ontregeling. Pijn bij ruggenmerglaesies (dwarslaesie, multiple sclerose) heeft een complexe oorsprong, waarbij zowel nociceptieve als neurogene factoren meespelen. Een belangrijke factor die bijdraagt aan het ontstaan van neurogene pijn (bijv. na operaties) is de-afferentatie. Bij proefdieren ontstaat dan soms een bizar pijngedrag: autotomie ( = zelfamputatie) en automutilatie (zelfbeschadiging). De traditionele behandeling van neurogene pijn met medicamenten (centrale analgetica zoals opiaten, anticonvulsiva en antidepressiva) is niet ideaal en biedt op den duur geen oplossing. Daarom zijn nieuwe therapieconcepten, gebaseerd op het terugdringen van de neurale reorganisatie, zeer toe te juichen.

Ben van Cranenburgh

19. Fantoompijn

Samenvatting

Verwijdering van een ledemaat door een ongeval of operatieve amputatie wil niet zeggen dat dit lichaamsdeel uit de hersenen verdwenen is: na een amputatie wordt het verwijderde lichaamsdeel meestal nog levendig gevoeld: fantoomsensaties. Relatief vaak is er ook fantoompijn: het lichaamsdeel is letterlijk pijnlijk afwezig. Het fenomeen fantoompijn moet onderscheiden worden van stomppijn ( = pijn ter plaatse van de stomp; dit is eigenlijk postoperatieve pijn). Fantomen kunnen (in de subjectieve ervaring) verkrampt vastzitten of juist heel beweeglijk zijn. Acties waarin het fantoomledemaat betrokken was, hebben invloed op fantoomsensaties. Psychiatrische en mystieke verklaringen voor fantoompijn behoren tot het verleden. Bij fantoompijn is waarschijnlijk onder invloed van de weggevallen input (de-afferentatie) een neurale reorganisatie ontstaan. De gangbare medicamenteuze therapie is weinig effectief. Interessant en hoopgevend zijn therapieconcepten die gebaseerd zijn op het terugdringen van deze neurale reorganisatie, zoals spiegeltherapie en motor imagery.

Ben van Cranenburgh

Evaluatie en behandeling

Voorwerk

20. In kaart brengen van pijn

Samenvatting

Een goede pijnanalyse betekent dat we een greep proberen te krijgen op de factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van de pijn. In dat kader is een betrouwbare registratie en vastlegging van pijn (‘pijnmeting’) van belang. Dit levert een bijdrage aan de diagnose en geeft duidelijkheid over de effectiviteit van pijnbehandelingen (‘evidence’). Omdat er zoveel dimensies van pijn zijn, is de keuze van de meetvariabele niet gemakkelijk. Volgens de huidige opvattingen moeten naast de pijn zélf ook andere variabelen worden gemeten, zoals: de gevolgen van pijn op somato-psycho-socio-niveau, pijncognities, gehanteerde copingstrategieën en kwaliteit van leven. Op dit moment worden voortdurend nieuwe schalen ontwikkeld om pijn en pijngerelateerde variabelen vast te leggen. Dit levert een nogal verwarrende situatie. Er bestaat helaas nog weinig consensus: iedere behandelaar c.q. instelling hanteert zijn eigen methoden. Wanneer de aanbevelingen uit dit hoofdstuk in acht genomen zouden worden, zou de situatie overzichtelijker kunnen worden.

Ben van Cranenburgh

21. Pijnbestrijding: verkenning en uitgangspunten

Samenvatting

Wat betreft pijn ligt in de medische wereld een sterk accent op behandeling met medicijnen en op het opsporen van een eventuele onderliggende ziekte. Bij chronische pijn is deze onderliggende ziekte meestal niet te vinden. Het gevolg is dat vele chronische pijnpatiënten niet adequaat bejegend en behandeld worden. Gezien de omvang van het chronische pijnprobleem (prevalentie rond 20 % van de mensen) zou op de eerste plaats gedacht moeten worden aan preventie. Helaas worden echter de meeste onderzoeksgelden besteed aan farmacologische therapie; pijn vormt een enorme bron van inkomsten… De tijd is gekomen om de prioriteiten anders te stellen.

Aan iedere eventuele pijnbestrijding dient een pijnanalyse vooraf te gaan: Wat is de zin van de pijn? Moet deze wel bestreden worden? Is er nociceptie of overheerst de neurogene component? Iedere behandeling vindt plaats binnen een therapeutische situatie: patiënt, therapeut/dokter, de therapie en de omgevingscontext. Het effect van een therapie hangt af van alle vier componenten van deze therapeutische situatie, en dus niet van de therapie alleen. Helaas is chronische pijn vaak iatrogeen, dat wil zeggen, wordt veroorzaakt door medische ingrepen (die soms juist bedoeld zijn om pijn te bestrijden).

Ben van Cranenburgh

22. Pijnbehandeling: een breed repertoire

Samenvatting

De uitkomsten van de effectonderzoeken met betrekking tot behandelingen voor chronische pijn zijn allesbehalve eenduidig. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat de onderzoeksgroepen niet homogeen (kunnen) zijn: patiënten hebben weliswaar de naam van hun pijnsyndroom gemeen (‘lage-rugpijn’, ‘fibromyalgie’, ‘CRPS’), maar ze blijven mensen met zeer verschillende kenmerken. Om recht te doen aan deze individuele verschillen zijn andere onderzoeksmethoden nodig, bijvoorbeeld het ‘single subject design’.

In de medische wereld ligt een sterk accent op gebruik van medicijnen. Het therapeutisch repertoire is echter veel rijker en breder. De laatste jaren zijn cognitieve en gedragsmatige methoden erg in zwang gekomen, mede ondersteund door onderzoek met beeldvormende technieken (bijv. hypnose, mindfulness, distractie). Inzichten in de multifactoriële ontstaanswijze hebben ertoe geleid dat op dit moment een sterke tendens bestaat om chronische pijn via verschillende sporen te benaderen: de patiënt volgt een multimodaal pijnprogramma waarbij verschillende disciplines samenwerken. In deze programma’s worden de somato-psycho-socio-invalshoeken gecombineerd: pijnstillers hebben een plek, maar ook stimulatiemethoden, educatie, conditieverbetering, leefgewoonten en werkstijl. Helaas bieden de huidige pijnteams nog een tamelijk beperkt therapeutisch repertoire. Er kan nog veel verbeteren!

Ben van Cranenburgh

Nawerk

Titel: Pijn
Auteur: Dr. Ben van Cranenburgh
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2592-4
Print ISBN: 978-90-368-2591-7
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2592-4