Persoonsgerichte communicatie, onderdeel van persoonsgerichte zorg, is belangrijk voor het welbevinden van patiënten en professionals. Onderzoek toont bovendien aan dat persoonsgerichte communicatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten.
Het concept persoonsgerichtheid bestaat al vanaf de oudheid en heeft zich steeds verder ontwikkeld. Om onderzoek naar de samenhang tussen persoonsgerichtheid en gezondheidsuitkomsten te kunnen doen zijn definities vastgesteld en meetinstrumenten ontworpen.
Continu onderwijs in persoonsgerichte communicatievaardigheden is voor elke professional noodzakelijk om de uitdagingen in de dagelijkse praktijk aan te kunnen.
Oprechte interesse voor de persoon in zijn context én compassie vormen de belangrijkste elementen van effectieve persoonsgerichte communicatie.
Persoonsgerichte communicatie
Persoonsgerichte communicatie betekent aandacht en respect voor de inbreng van de patiënt. Patiënten worden gezien als gelijkwaardige partner en participeren actief in besluitvormingsprocessen rondom keuzes die met hun gezondheid te maken hebben. Dit komt hun gezondheid ten goede.
Patiënt- en persoonsgerichte communicatie, het concept
Persoonsgerichte communicatie is onderdeel van persoonsgerichte zorg en is niet alleen belangrijk voor de huisarts en de eerste lijn maar voor elke gezondheidszorg professional. Het richt zich op de hele persoon (dus ook als deze niet ziek is) en is dus breder dan patiëntgerichtheid. Persoonsgerichtheid kent de volgende dimensies: respect voor de waarden, behoeften en voorkeuren van de persoon en coördinatie en integratie van zorg [1, 2]. Zill onderzocht de bijdrage van deze dimensies aan patiëntgerichtheid en toonde aan dat betrokkenheid van patiënten bij hun zorg, ‘patient empowerment’, arts-patiëntcommunicatie en arts-patiëntrelatie het belangrijkst werden gevonden door een brede groep experts uit verschillende landen (clinici, patiënten, onderzoekers en kwaliteitsfunctionarissen; [3]). Deze bijdrage richt zich op patiënt/persoonsgerichte communicatie.
Patiënt x, man, 50 jr: goed bedoeld maar patiëntgericht?
Een paar weken geleden hadden ze een MRI gemaakt en kort daarna moest ik voor de uitslag komen. Helaas was mijn eigen specialist met vakantie en moest ik een afspraak maken bij een andere arts. Zij begon met een nogal lange inleiding, waarin ze me uithoorde over dat eerdere gesprek met mijn eigen specialist, totdat mijn vrouw tussenbeide kwam en haar vroeg nou maar gewoon snel de uitslag te geven. Toen vertelde ze dat het geen goed nieuws was en dat de tumor gegroeid was.
En ze vroeg of ik de foto’s wilde zien.
Nou nee, zei ik, dank je. Zo werkt dat niet bij mij, dan ga ik juist meteen van alles voelen en dan zou ik me alleen nog slechter voelen. En toen raakte ze helemaal van de wijs, ze had de hele uitleg opgehangen aan die plaatjes. En toen verscheen er een wanhopige blik op haar gezicht, ik kreeg bijna medelijden met haar …
In de context van de geneeskunde worden de termen patiënt- en persoonsgerichtheid vaak door elkaar gebruikt, ook al is er theoretisch wel een verschil. Persoonsgerichte communicatie betreft expliciet ook communicatie wanneer een persoon (nog) geen patiënt is en er geen directe hulpvraag is, bijvoorbeeld in het kader van preventie, en vertrouwt, nog meer dan patiëntgerichte communicatie, op continuïteit. Het gaat immers niet alleen om ziekte-episoden maar ook om de tijd ervoor, ertussen en erna. Door de jaren heen zien we in de literatuur beide begrippen steeds weer terugkomen, vaak met de toevoeging dat adequate persoonsgerichte communicatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten. Hierover later meer.
Wat verstaan we onder persoonsgericht communiceren?
Om de ontwikkeling van het concept te beschrijven, moeten we misschien zelfs helemaal teruggaan naar Hippocrates, die al stelde: ‘het is van groter belang de persoon te kennen met de ziekte dan de ziekte waaraan de persoon lijdt’ en eraan toevoegde ‘ik zal naar mijn beste oordeel en vermogen en om bestwil mijner zieken hen een leefregel voorschrijven en nooit iemand kwaad doen’.
We zien het concept in de negentiende eeuw weer opduiken in het werk van de Engelse huisarts Sir James Mackenzie. Hij deed belangrijke ontdekkingen over pijn en hartgeluiden door zijn patiënten nauwkeurig te observeren. Maar hij was ook zeer emotioneel betrokken bij zijn patiënten en wees op de belangrijke relatie tussen de context van de patiënt en ziekte. In die tijd waren dat bijvoorbeeld de nadelen van de opkomende industrialisatie [4].
Signs and symptoms were certainly important, but they had to be interpreted against that wider back-cloth – of the patient as a person and his response to an environment of home and work, of climbing hills and stairs – the whole art and process of living. It was the whole man, then … that had to be studied [Uit zijn biografie].
Dit onderstreept dat een persoonsgerichte benadering die rekening houdt met de context dus ook maatschappelijke ontwikkelingen volgt.
Belangrijke bijdragen aan de evolutie van het begrip werden verder onder anderen geleverd door Paul Tournier uit Zwitserland, die in zijn boek Médecine de la Personne in 1939/40 het concept verder uitwerkte, en ook door dr. Buma die voor de huisartsgeneeskunde in Nederland en de persoonsgerichte benadering van groot belang is geweest in de jaren 1950–1960 [5, 6]. De discussie over de natuurwetenschappelijke benadering van de mens, die centraal stond bij het onderzoek in de geneeskunde, verbreedde zich en meer filosofisch ingestelde artsen pleitten voor een benadering waarin er ook aandacht zou zijn voor filosofie, sociologie en psychologie. Een van de belangrijkste voorvechters van deze gedachte was Buma.
Ook Querido, de auteur van het boek Inleiding tot een integrale geneeskunde, moet in dit verband genoemd worden. Hij beschreef dat voor het welzijn van de patiënt een biomedische benadering alléén onvoldoende was en dat sociale en psychologische omstandigheden van de patiënt bij de diagnostiek en behandeling betrokken moesten worden [7].
Nog iets later, in de jaren zeventig van de vorige eeuw, benadrukten ook Balint en Engel dat communicatie niet alleen over biomedische aspecten zou moeten gaan [8]. Ook zij hielden een pleidooi voor een benadering waarin de persoon met de symptomen of problemen belangrijk wordt gevonden en benadrukten dat het nodig is de persoon in zijn of haar context en sociale omgeving te begrijpen om goed te kunnen handelen. Zij verwijzen naar individuele behoeften van personen en dat zowel de relatie met de arts als zijn benadering van die persoon een belangrijke invloed heeft op wat er tijdens en na consulten gebeurt. De principes van hun gedachtegoed worden nog altijd gebruikt in de klinische praktijk en het medisch onderwijs.
Als volgende stap in de ontwikkeling werd getracht criteria voor patiëntgerichtheid te benoemen, mede ingegeven door een behoefte om de relatie tussen persoonsgerichtheid en verschillende gezondheidsuitkomsten te kunnen onderzoeken.
Omdat verschillende definities van patiëntgerichtheid gehanteerd werden, was het daarvóór moeilijk de relatie tussen patiëntgerichtheid en gezondheidsuitkomsten maat en getal te geven.
Definities en criteria
Door de jaren heen zijn verschillende definities van het concept patiëntgerichtheid in omloop gekomen. We kunnen ze hier niet allemaal bespreken, maar willen in elk geval de veelgeciteerde bijdragen van Stewart, Epstein en Mead en Bower noemen [9‐11]. De definitie van Stewart is nog altijd een van de meest uitgebreide en veelgebruikte definities.
Deze definitie omvat de volgende dimensies:
zowel de ziekte als de ervaring van de zieke patiënt onderzoeken;
begrip krijgen voor de patiënt met en in zijn context;
de arts en de patiënt moeten een gezamenlijke basis vinden (common ground);
preventie en gezondheidsbevordering;
optimaliseren arts-patiëntrelatie;
‘realistisch zijn’ als arts over je mogelijkheden (tijd en geld).
In voorgaande definitie is er ook aandacht voor de persoon van de arts als dimensie van persoonsgerichtheid. Dit onderstreept hoe belangrijk het is zich bewust te zijn van de invloed van persoonlijke kwaliteiten op professioneel handelen en dus patiëntgerichtheid.
In hun publicatie in Social Science & Medicine bespreken Epstein et al. belangrijke factoren die patiëntgerichte communicatie beïnvloeden [9]. Fig. 1 verduidelijkt fraai de interactie en overlap tussen de verschillende factoren die een bijdrage leveren aan patiëntgerichtheid: die van de patiënt, de clinicus, de arts-patiëntrelatie en van het gezondheidszorgsysteem. Per factor wordt omschreven waarmee elke professional rekening moet houden en dat maakt ook meteen duidelijk waarom patiëntgerichtheid zo varieert en zo moeilijk kan zijn.
Figuur 1
Factoren die invloed hebben op patiëntgerichte communicatie [9]
×
Wat levert persoonsgerichte communicatie op?
Vanuit een behoefte te onderzoeken wat patiëntgerichte communicatie oplevert werden verschillende instrumenten ontwikkeld om de mate van patiëntgerichtheid te kunnen kwantificeren [12‐15].
Ook al zijn de uitkomsten van onderzoek niet allemaal eenduidig positief, toch laat het merendeel van de studies naar de samenhang tussen patiëntgerichtheid en gezondheidsuitkomsten zien, dat adequaat persoonsgericht communiceren doorgaans positief uitpakt en leidt tot een betere diagnose, of definitie, van het probleem. Daarnaast heeft een persoonsgerichte benadering een positieve invloed op het welbevinden van patiënten en artsen [16‐18]. Dit werd bij een groot aantal verschillende ziektebeelden vastgesteld, bijvoorbeeld bij angst en depressie, diabetes mellitus en myocardinfarct. Verder draagt patiëntgerichtheid bij aan een betere therapietrouw (bijvoorbeeld bij hypertensie) [19].
Ter illustratie volgen enkele concrete voorbeelden van het effect van patiëntgerichtheid op de gezondheid:
Pijnmedicatie werkte beter wanneer pijnstilling werd voorgeschreven terwijl er een goede arts-patiëntrelatie bestond dan wanneer dat niet het geval was [20, 21].
Patiënten met een myocardinfarct die in het ziekenhuis zorg kregen die niet persoonsgericht was, hadden twaalf maanden na de opname in het ziekenhuis een slechtere gezondheid en meer pijn op de borst dan patiënten bij wie de zorg persoonsgericht was. Als ze vervolgens in de follow-up meer persoonsgerichte zorg ontvingen, hadden ze minder pijn op de borst dan patiënten bij wie dit ook in de follow-up te wensen overliet [21]. Er valt dus zelfs later in een ziekteproces nog veel goed te maken en huisartsen kunnen daarin een belangrijke rol spelen.
Dat het om geïntegreerd patiëntgericht handelen gaat en niet alleen om patiëntgerichte communicatie, werd onder andere mooi aangetoond in een onderzoek van de Nederlandse psychiater Van Os. Hij onderzocht de samenhang tussen depressiebehandeling en communicatie door huisartsen op het langetermijnbeloop van de depressie. Hij verdeelde de huisartsen daarvoor in vier groepen: huisartsen met goede communicatievaardigheden en correct medisch handelen (in dit geval het juist hanteren van de richtlijn, waarbij antidepressiva werden voorschreven aan patiënten die ze volgens de richtlijn ook zouden moeten krijgen, in juiste dosering, tijdsduur etc.), huisartsen die medisch correct handelden maar niet communicatief vaardig waren, huisartsen die communicatief vaardig waren maar medisch niet juist handelden en huisartsen die in beide aspecten tekortschoten. Alleen bij patiënten van de groep huisartsen die zowel medisch correct handelden als communicatief vaardig waren, werd het beloop na drie en zes maanden gunstig beïnvloed [22, 23].
Meer patiëntgerichtheid lijkt in sommige gevallen zelfs bij te dragen aan een lagere mortaliteit. Een voorbeeld: patiënten aan wie meer persoonsgerichte zorg was geleverd in het ziekenhuis hadden een lagere mortaliteit zes en twaalf maanden na een acuut myocardinfarct [24]. Aspecten van persoonsgerichte zorg die een bijdrage leverden waren: respect voor de voorkeuren van de patiënt, coördinatie van zorg, en lichamelijk welbevinden. Dit zijn allemaal factoren waarop een professional alleen invloed kan uitoefenen bij adequate communicatie met patiënten.
Naast betere gezondheidsuitkomsten leidt persoonsgerichtheid tot een betere patiëntveiligheid, minder officiële klachten en lagere kosten. Uit onderzoek in de eerste lijn bleek dat dit vooral veroorzaakt werd door minder diagnostisch vervolgonderzoek en minder verwijzingen [25].
Een veelgehoord bezwaar tegen persoonsgericht communiceren is dat het veel tijd kost. Uit verschillende onderzoeken in de eerste en tweede lijn (huisartsgeneeskunde, chirurgie en oncologie) blijkt echter juist dat het ingaan op emotionele uitingen van patiënten gemiddeld tussen 10 en 12 % tijdswinst oplevert [26, 27].
Onderzoek naar de effecten van empathie, een belangrijk aspect van persoonsgericht communiceren, maakt ook nog eens duidelijk dat patiënten en professionals zich er niet alleen beter bij voelen, maar dat de verstrekte informatie ook beter onthouden wordt door patiënten [28]. Ook dat kan weer een bijdrage leveren aan meer therapietrouw en betere gezondheidsuitkomsten.
Onderwijs
Omdat een goede arts-patiëntrelatie belangrijk is voor optimale gezondheidsuitkomsten en omdat het daarvoor nodig is te beschikken over de juiste communicatievaardigheden, is communicatietraining tegenwoordig een belangrijk onderdeel van de opleiding tot arts, vervolgopleidingen en ook van andere gezondheidszorgopleidingen. Goede programma’s zijn longitudinaal, waarbij gedurende de hele opleiding steeds teruggekomen en voortgebouwd wordt op wat eerder geleerd is. Het gaat dan om basiscommunicatievaardigheden, die nodig zijn om zowel het biomedische verhaal met de symptomen, als het patiëntperspectief (cognities en emoties) in kaart te brengen. Tot die basisvaardigheden behoren onder andere luisteren, begrip tonen, samenvatten, doorvragen, vraagtechnieken (open/gesloten), en signalen opvangen en benoemen [29]. Na een theoretische voorbereiding oefenen studenten door middel van rollenspel communicatie in consulten met onder anderen (simulatie)patiënten. Bij al deze oefeningen dragen, naast het actief oefenen, vooral observatie en feedback bij aan verbetering van de communicatievaardigheden en patiëntgerichtheid. Na het oefenen van de basisvaardigheden worden complexere situaties geoefend. Dit kan een consult met een patiëntengroep zijn die specifieke uitdagingen voor de communicatie met zich meebrengt (bijvoorbeeld kinderen, ouderen, migranten), maar ook een meer complexe vaardigheid betreffen (bijv. vertellen van slecht nieuws; [30, 31]) of uitdagingen als communiceren en verslagleggen via de computer. Ook in de vervolgopleidingen wordt aandacht besteed aan communicatie, waarbij vaardigheden kunnen worden bestendigd, aangescherpt en bijgeleerd. Dit is vooral belangrijk omdat veel van wat in de basisopleiding geleerd werd verloren blijkt te gaan wanneer studenten de overstap maken naar de klinische praktijk en met de complexiteit daarvan te maken krijgen [32‐35]. Voorbeelden van uitdagingen die de professional zelf is tegengekomen kunnen dienen als leidraad voor feedback en voor het bijleren van nieuwe vaardigheden. Deze kunnen dan bovendien worden aangepast aan de situatie waarin de ‘lerende’ zelf praktiseert met alle daarbij behorende uitdagingen. Zo wordt onderwijs ‘learner-centered’ en effectief [36].
Hetzelfde geldt overigens voor nascholingen, waarin de nadruk vaak ligt op medisch correct handelen, maar patiëntgerichte communicatie zeker ook voldoende aandacht moet krijgen [37].
Om patiëntgerichtheid te kunnen beoordelen en daarop feedback te kunnen geven, zijn heel wat verschillende instrumenten ontwikkeld.
Een systematische review van Brouwers et al. liet zien dat hiervoor meerdere geschikte meetinstrumenten bestaan, waaronder de Consultation and Relation Empathy measure (CARE), Patient Centered Observation Form (PCOF) en Patient Feedback Questionnaire on Communication skills (PFC; [12]). Deze laatste is ontwikkeld door Reinders en maakt onder andere gebruik van de ervaring van de patiënt [38, 39]. Hij ontwikkelde de PFC voor zowel arts als patiënt, gebaseerd op de ‘Patient Perception of Patient Centeredness Questionnaire (PPPC)’ van Stewart, een lijst om patiëntgerichtheid te beoordelen [11]. De conclusie in de review is, dat alle instrumenten hun voor- en nadelen hebben en dat het belangrijk is goed na te denken over de context waarin je patiëntgerichtheid wilt meten, zodat het meest geschikte instrument voor die specifieke context kan worden gekozen.
Persoonsgerichtheid en kwetsbare groepen
In andere bijdragen in dit nummer wordt aandacht besteed aan verschillende kwetsbare groepen en daarom stippen we dit onderwerp maar kort aan.
Behalve dat het onmogelijk is alle groepen afzonderlijk te bespreken, is dat ten aanzien van communicatie ook niet nodig. Het gaat immers vooral om generieke vaardigheden die moeten worden toegepast in bijzondere situaties. Met de juiste basisvaardigheden en oprechte interesse in en compassie voor de persoon met wie een gesprek wordt gevoerd én een flexibele houding kan elk gesprek worden aangepast aan wat noodzakelijk is om zich met elkaar te verstaan, in de breedste zin van het woord.
Om de communicatie te laten slagen, is het bijvoorbeeld een voorwaarde dat de omgeving veilig is. Als die bedreigend is voor een patiënt, zal dat angst oproepen en zal het niet lukken goed te communiceren. Ook moet voldoende tijd worden ingeruimd. In veel van deze situaties vergt communiceren meer tijd en dit moet wel ingepast worden in de praktijkvoering [40].
Voorts zou de arts bepaalde hulpmiddelen, zoals een tolk of ondersteunend beeldmateriaal, tot zijn beschikking moeten hebben als het niet lukt de patiënt goed te begrijpen of iets uit te leggen. Een voorbeeld hiervan is het inschakelen van een tolk tijdens een consult met een migrant, maar ook ondersteunend beeldmateriaal of het aanpassen van het woordgebruik in een consult met een laaggeletterde.
Conclusie en aanbevelingen
Het voorgaande maakt duidelijk dat persoonsgerichte zorg, met als belangrijke pijler persoonsgerichte communicatie, belangrijk is voor het welbevinden van de patiënt en voor optimale gezondheidsuitkomsten.
We willen benadrukken dat oprechte interesse in de persoon van de patiënt binnen zijn context daarvoor het meest belangrijk is.
Communicatie moet altijd aan die persoon worden aangepast om een dialoog te kunnen voeren en iemand goed te kunnen begrijpen, rekening houdend met alle voorwaarden om dat goed te kunnen doen. Om daarin vaardig te worden, is goed onderwijs nodig en wij doen een pleidooi voor ‘life long learning’: niet stoppen met aandacht voor communicatie na de basis- en vervolgopleiding, maar doorgaan met feedback op communicatievaardigheden. Op die manier is het mogelijk bij te blijven en specifieke communicatievaardigheden die tijdens de uitoefening van het vak een uitdaging vormen bij te leren. Dat maakt het gemakkelijker om het vak, waarvan het praten met mensen zo’n belangrijk aspect is, met plezier te blijven uitoefenen.
Met DocsOnline blijft u op de hoogte van de actuele ontwikkelingen in uw vak en bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot zo'n 30 boeken huisartsgeneeskunde en 3 vaktijdschriften. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.
Bijblijven geeft inzicht in de huidige stand van zaken over onderwerpen die u als huisarts in uw dagelijkse praktijk tegenkomt. Bijblijven verschijnt 10 keer per jaar, waarbij in elk nummer een ander thema centraal staat.
