Peroperatieve en oncologische resultaten van de robotgeassisteerde partiële nefrectomie en robotgeassisteerde radicale nefrectomie in een Nederlands hoogvolumecentrum

De primaire behandeling van gelokaliseerde niertumoren is radicale chirurgische resectie [1, 2]. Nefronsparende therapie wordt aanbevolen bij tumoren kleiner dan 4 cm en ook bij tumoren tot 7 cm heeft een nefronsparende aanpak de voorkeur, indien deze aanpak technisch mogelijk is [1, 2]. In vergelijking met een radicale nefrectomie zijn behoud van nierfunctie en kwaliteit van leven beter na een partiële nefrectomie [3]. De vijfjaarsoverleving is vergelijkbaar [1]. Wanneer een partiële nefrectomie technisch niet haalbaar is, bijvoorbeeld bij een grotere of ongunstig gelegen tumor, vormt een radicale nefrectomie de behandeling van keuze [1‐4].

De ontwikkeling van de robottechnologie maakt een grotere bewegingsvrijheid, natuurlijke oog-handcoördinatie en ergonomische houding van de operateur mogelijk [5‐9]. Daarnaast verbetert visualisatie doordat het beeld niet alleen vergroot, maar ook driedimensionaal wordt weergegeven [5, 6, 8, 9]. Een eventuele tremor van de operateur wordt gecorrigeerd en grote bewegingen op het bedieningspaneel kunnen worden omgezet naar microbewegingen in de patiënt [8, 9]. Zo kunnen complexe tumoren die voorheen alleen via een open ingreep gereseceerd konden worden, dankzij de robot toch minimaal invasief verwijderd worden [10]. Introductie van de robotgeassisteerde chirurgie heeft geleid tot een toename van het aantal uitgevoerde partiële nefrectomieën [11].

Doel van deze studie is om per- en postoperatieve uitkomsten van de robotgeassisteerde partiële nefrectomie (RAPN) en robotgeassisteerde radicale nefrectomie (RARN) in een Nederlands hoogvolumecentrum te beschrijven.

Uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) werden de relevante data afgeleid, zoals operatieve kenmerken, laboratoriumuitslagen, complicaties en behandeling hiervan. Beeldvormende onderzoeken werden bestudeerd, waarna RENAL- en PADUA-scores prospectief werden toegekend om de complexiteit van de tumor vast te stellen. Voor de stadiëring werd de TNM-classificatie van niercelcarcinoom uit 2009 gebruikt [2]. Bij de uitkomsten werd bij de RAPN rekening gehouden met de complexiteit van de niertumor en bij de RARN met de mogelijke leercurve van het centrum.

De follow-up was gericht op controle van de nierfunctie en vroegtijdige herkenning van een eventueel recidief of metastasen. De nierfunctie werd één dag, anderhalve maand, drie maanden, zes maanden en vervolgens halfjaarlijks na de operatie bepaald. Tot en met tien jaar na de operatie werden halfjaarlijks een echo abdomen en een thoraxfoto vervaardigd. Om onnodige stralingsbelasting te voorkomen, werd een CT-scan alleen op indicatie verricht.

Bij 200 van de 320 patiënten (62,5 %) werd een RAPN verricht. Vier patiënten (3,3 %) met een RARN werden geëxcludeerd omdat peroperatief werd geconverteerd naar een open ingreep.

109 patiënten (34,5 %) presenteerden zich met lokale symptomen als hematurie of flankpijn, zeven patiënten (2,2 %) met systemische klachten, maar de meerderheid (63,3 %) had geen klachten ten tijde van de diagnose. In tab. 1 staan de uitgangswaarden van de 320 patiënten.

Bij RAPN was de mediane klinische (gemeten op CT-scan) tumorgrootte 35,0 mm (IQR = 25,0–48,3), bij RARN 70,0 mm (IQR = 50,0–94,0). Mediane PADUA- en RENAL-scores bedroegen 8 (IQR = 7–9) en 6,5 (IQR = 5–8) bij RAPN en 10 (IQR = 9–12) en 9 (IQR = 8–10,5) bij RARN. Tumoren werden beschouwd als complex (PADUA-score 6–7 of RENAL-score 4–6), middencomplex (PADUA-score 8–9 of RENAL-score 7–9) of hoogcomplex (PADUA-score >10 of RENAL-score >10). Zie tab. 2.

Doel van deze studie was de per- en postoperatieve uitkomsten van robotgeassisteerde chirurgie bij niertumoren in een hoogvolumecentrum te evalueren. Bij RAPN zijn de uitkomsten verder gespecificeerd naar complexiteit van de tumor en bij RARN naar ervaring van het centrum.

Volgens de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) uit 2015 kan een partiële nefrectomie open, laparoscopisch of robotgeassisteerd worden uitgevoerd [1]. Twee recentelijk gepubliceerde, grote meta-analyses concluderen dat de RAPN op meerdere vlakken superieur is ten opzichte van een open partiële nefrectomie of laparoscopische partiële nefrectomie. Zo zien Wu et al. bij 3.418 patiënten dat de RAPN (n = 757) gepaard gaat met significant minder bloedverlies, minder per- en postoperatieve complicaties en een kortere opnameduur ten opzichte van een open partiële nefrectomie (n = 2.661) [12]. Ischemietijd, conversie naar een radicale nefrectomie, GFR-verandering en oncologische uitkomsten bleken vergelijkbaar. Choi et al. vonden bij 2.240 patiënten bij wie een RAPN of laparoscopische partiële nefrectomie was verricht, dat bij RAPN de ischemietijd significant korter is, evenals de opnameduur, en dat de nierfunctie beter behouden blijft in vergelijking met een laparoscopische partiële nefrectomie [13]. Daarnaast was hun bevinding dat bij RAPN minder vaak wordt geconverteerd naar een open ingreep en dat er geen verschil was in hoog- of laaggradige complicaties, operatieduur, geschat bloedverlies of het percentage met een positief snijvlak [13].

Ook uit deze RAPN-serie blijken een korte operatie- en ischemietijd met minimaal bloedverlies en een korte opnameduur. Er is niet geconverteerd naar een open ingreep. Slechts bij 8 % van de patiënten treedt postoperatief een hooggradige complicatie op. De follow-up is pas kort, maar de eerste oncologische uitkomsten zijn gunstig. Slechts 2,7 % van de patiënten ontwikkelt een lokaal recidief of metastasen, één patiënt overlijdt. Een positief snijvlak lijkt vooralsnog niet relevant; bij geen enkele patiënt met een positief snijvlak is namelijk sprake van ziekteprogressie na de operatie. Dit is conform de literatuur; uit een review blijkt dat een positief snijvlak niet wordt geassocieerd met een verhoogde kans op metastasering of een verminderde overleving [14].

Midden- en hoogcomplexe tumoren kunnen eveneens veilig middels een RAPN worden gereseceerd. Volpe et al. hebben vergelijkbare peroperatieve uitkomsten bij 44 hoogcomplexe tumoren waarbij een RAPN is verricht [15]. Opvallend in onze resultaten is de gelijke, korte ischemietijd bij resectie van midden- en hoogcomplexe tumoren. Mogelijk komt dit doordat de contour van de tumor voor het afklemmen van de vaten reeds diathermisch wordt gemarkeerd. Daarbij wordt steeds vaker early unclamping toegepast. Ook spelen de leercurve en patiëntenselectie wellicht een rol; naarmate de leercurve toeneemt, zijn wellicht complexere tumoren middels RAPN gereseceerd. Bij resectie van hoogcomplexe tumoren wordt minder vaak een positief snijvlak gezien. Mogelijk worden complexere tumoren zekerheidshalve met een ruimere marge verwijderd.

Bij een radicale nefrectomie gaat de voorkeur uit naar laparoscopie, omdat de peroperatieve uitkomsten beter zijn dan bij een open ingreep [1‐3, 5, 9, 10, 16]. Laparoscopie betekent echter werken met een tweedimensionaal beeld, minder bewegingsvrijheid, verslechtering van de ergonomie en ook wordt de natuurlijke oog-handcoördinatie bemoeilijkt doordat de instrumenten moeten worden bewogen in tegenovergestelde richting van het doel, bekend als het fulcrumeffect [6, 8, 11, 16]. Wellicht bepalen deze factoren waarom relatief weinig urologen laparoscopie in de dagelijkse praktijk toepassen [5, 10]. De robot heeft de voordelen van minimaal invasieve chirurgie en biedt tegelijkertijd de oplossing voor de tekortkomingen van de laparoscopie [6, 8‐10].

Er zijn slechts enkele studies die de robottechnologie met laparoscopie vergelijken bij een radicale nefrectomie [17]. Meerwaarde van de robot is vooralsnog niet aangetoond [17]. Zo zien Hemal et al. een significant kortere operatieduur in de laparoscopische groep, terwijl opnameduur en analgeticagebruik gelijk zijn [5]. Boger et al. concluderen dat de robottechnologie geen voordelen oplevert ten opzichte van een laparoscopische of hand-assisted laparoscopische ingreep [18]. In beide studies betreft het echter een kleine studiepopulatie. Daarbij is in de studie van Boger het aantal patiënten met een maligniteit veel hoger in de robotgroep dan in de andere groepen [18]. Ten slotte is de vraag hoeveel ervaring de operateur met laparoscopie en robot reeds heeft opgedaan.

De robot lijkt wel degelijk voordelen te bieden wanneer we onze resultaten van 116 RARN vergelijken met een andere studie met 101 RARN en deze resultaten afzetten tegen de uitkomsten van twee studies met respectievelijk 125 en 482 laparoscopische radicale nefrectomieën [10, 16, 19]. Zo is de gemiddelde operatieduur bij beide LRN-studies respectievelijk 28 en 16 minuten langer dan in de andere RARN-studie [10, 16, 19]. Ook het bloedverlies is 143 ml meer in de LRN-studie [10, 16]. Intraoperatieve complicaties treden op bij respectievelijk 2,4 % en 6 % van de patiënten in de LRN-studies versus 1,7 % van de patiënten in onze populatie [16, 19]. Laparoscopisch wordt bij 1,6 % en 9,4 % van de resecties geconverteerd naar een open ingreep; in onze populatie bij 3,3 % van de resecties en in de andere RARN-studie wordt zelfs helemaal niet geconverteerd [10, 16, 19]. De gemiddelde opnameduur bedraagt zes en 5,4 dagen in de laparoscopische studies, terwijl 94 % van de patiënten in de andere RARN-studie op de operatiedag zelf of de dag erna naar huis kan [10, 16, 19]. Onze mediane opnameduur is weliswaar langer dan in de andere RARN-studie, maar nog altijd korter dan in de laparoscopische studies [10, 16, 19]. In onze populatie wordt vaker een positief snijvlak geconstateerd dan in de andere RARN- en LRN-studie [10, 16, 19]. Wel was bij één patiënt sprake van een palliatieve nefrectomie, een andere patiënt had preoperatief reeds een tumortrombus. Gemiddelde pathologische tumorgrootte was 5,1 cm in de LRN-studie versus 8,2 centimeter in de andere RARN-studie [10, 16]. Onze mediane tumorgrootte zit met 6,8 cm ertussenin. Ziekteprogressie wordt bij drie patiënten in de LRN-studie, bij twee patiënten in de RARN-studie en bij zes patiënten in onze populatie gezien [10, 16].

Uit onze resultaten blijkt geen verband tussen ervaring van het centrum en operatieduur, bloedverlies, complicaties of een positief snijvlak. Beide LRN-studies constateren wel minder vaak intraoperatieve complicaties naarmate de ervaring van de operateur toeneemt. Wellicht komt dit door een langere leercurve bij de laparoscopie [8, 11, 16].

In de praktijk bepalen tumorlocatie, habitus van de patiënt, intra-abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis en intrinsieke factoren, zoals persoonlijke voorkeur, bedrevenheid met de techniek en de leercurve, de uiteindelijke keuze voor de benadering [3]. Hoewel de robottechnologie veelbelovend is, blijft toepassing van robotchirurgie tot op de dag van vandaag controversieel [8, 10]. Met name de hoge kosten lijken het grootste obstakel voor verdere ingebruikneming van de robot; aanschaf, peroperatief gebruik van instrumenten en materialen, opleiding van een gespecialiseerd team en eventuele aanpassingen in de operatiekamer maken de robot immers duurder dan een laparoscopische of open ingreep [5, 8‐10]. Anderzijds is vrijwel de gehele gezondheidszorg duurder geworden [20]. Nieuwe therapieën gaan nu eenmaal gepaard met hogere kosten dan de conventionele [20]. De vraag is of een revolutionaire ontwikkeling op chirurgisch vlak aan patiënten mag worden onthouden omwille van de kosten [20]. Ten slotte zal moeten blijken of de robot daadwerkelijk duurder is dan een open of laparoscopische ingreep [12]. Een kortere operatie- en opnameduur kunnen wellicht de hogere kosten (gedeeltelijk) compenseren. Uiteindelijk bepalen vaardigheid en ervaring van de operateur het succes van de ingreep, ongeacht of de operatie open, laparoscopisch of robotgeassisteerd wordt uitgevoerd [10, 20].

Het betreft een grote studie van Nederlandse bodem. Onze RARN-serie is zelfs uniek qua grootte; de recentelijk gepubliceerde studie met 101 RARN is omschreven als de grootste serie wereldwijd [10]. Behalve naar per- en postoperatieve uitkomsten is ook gekeken naar oncologische uitkomsten en zijn de invloed van tumorcomplexiteit op de resultaten bij RAPN en de ervaring van de operateur bij RARN vastgesteld. De meest relevante tekortkoming is de relatief korte follow-up; oncologische uitkomsten op lange termijn ontbreken vanwege de korte beschikbaarheid van de robot. Ook is niet gekeken naar de kwaliteit van leven van de patiënten na de operatie en de daadwerkelijke herstelperiode van de individuele patiënt. De resultaten van meerdere urologen tezamen zijn weergegeven. Hierbij is geen rekening gehouden met de leercurve van de individuele operateur. Vervolgonderzoek waarbij prospectief peroperatieve en oncologische uitkomsten van open, laparoscopische en robotgeassisteerde chirurgie bij niertumoren op langere termijn met elkaar worden vergeleken, is nodig om de definitieve waarde van de robot vast te stellen.

Dankzij robotgeassisteerde chirurgie kunnen niertumoren op minimaal invasieve wijze veilig gereseceerd worden. Operatieduur, ischemietijd en opnameduur zijn kort, het bloedverlies is minimaal en het aantal complicaties is acceptabel, ook bij de complexere tumoren. Oncologische uitkomsten zijn gunstig; slechts bij weinig patiënten is sprake van ziekteprogressie na de operatie.