Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander hoofdstuk

2020 | OriginalPaper | Hoofdstuk

5. Patiëntveiligheid

Auteurs: Prof. dr. C. Wagner, Prof. dr. J. F. Hamming, Prof. dr. M. C. de Bruijne

Gepubliceerd in: Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Samenvatting

Patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van het professioneel handelen van zorgverleners. Heel veel zorg is van uitstekende kwaliteit, maar op onderdelen kunnen nog duidelijk verbeteringen worden bereikt. Onveilige zorg in de vorm van incidenten en complicaties leidt tot onbedoelde schade bij 7 % van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten (Langelaan et al. 2013) en bij 10 % van de in het ziekenhuis overleden patiënten (Langelaan et al. 2017). Cognitieve beperkingen, onvoldoende tegen fouten beschermende barrières vanuit de organisatie, miscommunicatie, onvoldoende (goed opgeleid) personeel, problemen rond apparatuur en dilemma’s met afwegingen tussen snelheid en zorgvuldigheid zijn veelvoorkomende oorzaken. Melden, registreren en analyseren van incidenten en complicaties kan helpen bij het formuleren en uitvoeren van preventieve acties, evenals teamreflecties op basis van uitkomsten. Voorbeelden hiervan zijn gestandaardiseerde communicatie en teamtraining. De nieuwe verbeterinitiatieven die op grote schaal door zorgverleners worden ingezet, laten zien dat zorgverleners het belang ervan onderschrijven en gemotiveerd zijn de zorg continu te verbeteren. Het leren van elkaar en van ‘best practices’ kan het verbeterproces helpen versnellen. Bijzonder vernieuwend hierin zijn het verbeteren van de veerkracht en het aanpassingsvermogen van zorgprofessionals als de situatie daarom vraagt. Dit wordt verwoord in het moderne veiligheidsdenken zoals Safety-II en Just Culture. Het verbeteren van patiëntveiligheid is dan een combinatie van het streven naar zo min mogelijk zorggerelateerde schade aan patiënten en het continu aanpassen van zorgprocessen aan zich wijzigende omstandigheden om zo goed mogelijke patiëntgerichte zorg te leveren.
Literatuur
go back to reference Bosch WF, Silberbusch J, Roozendaal KJ, Wagner C. Variatie codering in patiëntgegevens beinvloedt gestandaardiseerd ziekenhuissterftecijfer (HSMR). Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A118–9. Bosch WF, Silberbusch J, Roozendaal KJ, Wagner C. Variatie codering in patiëntgegevens beinvloedt gestandaardiseerd ziekenhuissterftecijfer (HSMR). Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A118–9.
go back to reference De Bruijne M, Zegers C, Hoonhout L, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007. De Bruijne M, Zegers C, Hoonhout L, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL; 2007.
go back to reference Haerkens M. Human factors and team performance. Academisch proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2017. Haerkens M. Human factors and team performance. Academisch proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2017.
go back to reference Hek K, Flinterman L, Korevaar J, Van Dijk L. Redenen voor het al dan niet opvolgen van HARM-Wrestling aanbevelingen. In: Ministerie van VWS. Eindrapport Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid.  Den Haag: Ministerie van VWS; 2017. pag. 74–95. Hek K, Flinterman L, Korevaar J, Van Dijk L. Redenen voor het al dan niet opvolgen van HARM-Wrestling aanbevelingen. In: Ministerie van VWS. Eindrapport Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid.  Den Haag: Ministerie van VWS; 2017. pag. 74–95.
go back to reference Hollnagel E. FRAM, the functional resonance analysis method: modelling complex socio-technical systems. Burlington: Ashgate Publishing Group; 2012. Hollnagel E. FRAM, the functional resonance analysis method: modelling complex socio-technical systems. Burlington: Ashgate Publishing Group; 2012.
go back to reference Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Burlington: Ashgate; 2014. Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Burlington: Ashgate; 2014.
go back to reference Institute of Medicine (IOM). To err is human: building a safer health system. Washington DC: The National Academy Press; 2000. Institute of Medicine (IOM). To err is human: building a safer health system. Washington DC: The National Academy Press; 2000.
go back to reference Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Steeg L van de, Asscheman H, Bruijne MC de, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL. 2010. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Steeg L van de, Asscheman H, Bruijne MC de, Wagner C. Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL. 2010.
go back to reference Langelaan M, Bruijne MC de, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc. NIVEL. 2013. Langelaan M, Bruijne MC de, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L, Asscheman H, Wagner C. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: EMGO+ Instituut/VUmc. NIVEL. 2013.
go back to reference Martowirono K, Jansma J, Van Luik SJ, Wagner C, Bijnen AB. Possible solutions for barriers in incident reporting by residents. J Eval Clin Pract. 2012;18(1):76–81. Martowirono K, Jansma J, Van Luik SJ, Wagner C, Bijnen AB. Possible solutions for barriers in incident reporting by residents. J Eval Clin Pract. 2012;18(1):76–81.
go back to reference Meister D, Enderwick T. Human factors in system design, development and testing. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 2002. Meister D, Enderwick T. Human factors in system design, development and testing. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 2002.
go back to reference Reason J, Carthey J, De Leval M. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care. 2001;10(Suppl II):ii21–5. PubMedPubMedCentral Reason J, Carthey J, De Leval M. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care. 2001;10(Suppl II):ii21–5. PubMedPubMedCentral
go back to reference Van den Bemt P, Egberts T. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Science; 2006. Van den Bemt P, Egberts T. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Science; 2006.
go back to reference Van der Schaaf T, Habraken M. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 2005. Van der Schaaf T, Habraken M. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 2005.
go back to reference Van Vuuren W. Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 1997. Van Vuuren W. Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain. Eindhoven: Eindhoven University of Technology; 1997.
go back to reference Wagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip. Medisch Contact. 2005;60:1888–91. Wagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip. Medisch Contact. 2005;60:1888–91.
go back to reference Wagner C, Smits M, Van Wagtendonk I, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO instituut; 2008. Wagner C, Smits M, Van Wagtendonk I, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO instituut; 2008.
go back to reference Westrum R. A typologie of organisational culturs. Qual Saf Health Care. 2004;13:22–7. CrossRef Westrum R. A typologie of organisational culturs. Qual Saf Health Care. 2004;13:22–7. CrossRef
go back to reference Wickens C, Hollands J. Engineering psychology and human performance. New Jersey: Prentice-Hall Inc; 2000. Wickens C, Hollands J. Engineering psychology and human performance. New Jersey: Prentice-Hall Inc; 2000.
go back to reference Wierenga P, Lie-A-Huen L, Voskuilen B, Jurriëns J. Draaiboek Bow-Tie. Utrecht/Amsterdam: CBO/AMC; 2006. Wierenga P, Lie-A-Huen L, Voskuilen B, Jurriëns J. Draaiboek Bow-Tie. Utrecht/Amsterdam: CBO/AMC; 2006.
go back to reference Zwaan L, De Bruijne M, Wagner C, Thijs A, Smits M, Van der Wal G, Timmermans DRM. Patient record review of the incidence, consequences, and causes of diagnostic adverse events. Arch Intern Med. 2010;170:1015–21. CrossRef Zwaan L, De Bruijne M, Wagner C, Thijs A, Smits M, Van der Wal G, Timmermans DRM. Patient record review of the incidence, consequences, and causes of diagnostic adverse events. Arch Intern Med. 2010;170:1015–21. CrossRef
Metagegevens
Titel
Patiëntveiligheid
Auteurs
Prof. dr. C. Wagner
Prof. dr. J. F. Hamming
Prof. dr. M. C. de Bruijne
Copyright
2020
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2360-9_5