Top

Tijdschrift voor Kindergeneeskunde

Gepubliceerd in:

01-10-2014

Patiëntveiligheid op de neonatale intensive-care-unit

Een terugblik op de NEOSAFE-studie

Auteur: Dr. C. Snijders

Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Kindergeneeskunde | Uitgave 5/2014

Samenvatting

Dit artikel bevat een terugblik op de NEOSAFE-studie, een prospectieve multicenterstudie waarbij verschillende aspecten van veiligheidscultuur, incidenten melden en incidentanalyse onderzocht werden. Een decentraal meldings- en analysesysteem voor het vrijwillig en niet-bestraffend melden van incidenten (NEOSAFE) werd geïntroduceerd in acht neonatale intensive-care-units (NICU’s) in Nederland. Een incident werd gedefinieerd als elke onbedoelde gebeurtenis in het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of kan leiden. Door de vele meldingen en decentrale analyse werden procesafwijkingen op de NICU beter zichtbaar. Het hoofddoel van een veiligheidsmanagementsysteem, namelijk preventie van schade aan patiënten in de NICU ten gevolge van incidenten, lijkt met de introductie van NEOSAFE iets dichterbij gekomen.

vorige artikel Patiëntveiligheid in de algemene praktijk

volgende artikel Medicatieveiligheid bij kinderen

Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 347:1633–1638PubMedCrossRef

Reason JT. Human error. Cambridge University, New York: Cambridge University Press, 1990.CrossRef

Reason JT (2000) Human error: models and management. BMJ 320:768–770PubMedCrossRefPubMedCentral

Andrews BF. The importance of iatrogenesis in the founding of modern neonatology. J Perinatol. 2004;24:671–673PubMedCrossRef

Ream RS, Mackey K, Leet T et al. Association of nursing workload and unplanned extubations in a paediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2007;8:366–371PubMedCrossRef

Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG et al. A system factors analysis of airway events from the intensive care unit safety reporting system (ICUSRS). Crit Care Med. 2004;32:2227–2233PubMedCrossRef

Needham DM, Sinopoli DJ, Thompson DA. A system factors analysis of ‘line, tube and drain’ incidents in the intensive care unit. Crit Care Med. 2005;33:1701–1707PubMedCrossRef

Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Incidents relating to arterial cannulation as identified in 7525 reports submitted to the Australian incident monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care. 2002;30:60–65PubMed

Frey B, Kehrer B, Losa M et al. Comprehensive critical incident monitoring in a neonatal-pediatric intensive care unit: experience with the system approach. Intensive Care Med. 2000;26:69–74PubMedCrossRef

10.

Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L. Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89:480–482CrossRef

11.

Snijders C, Lingen RA van, Molendijk A, Fetter WP. Incidents and errors in neonatal intensive care: A review of the literature. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:391–398CrossRef

12.

Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, Runciman WB. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of the first year of reporting. Anaesth Intensive Care. 1996;24:320–329PubMed

13.

Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture. (Prepared by Westat, under Contract No. 290-9609994). AHRQ Publication No. 04-0041. Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2004.

14.

Battles JB, Kaplan HS, Schaaf TW van der, Shea CE. The attributes of medical event-reporting systems. Experience with a prototype medical event-reporting system for transfusion medicine. Arch Pathol Lab Med. 1998;122:231–238PubMed

15.

Kaplan HS, Battles JB, Schaaf TW van der et al. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion. 1998;38:1071–1081PubMedCrossRef

16.

Kaplan HS, Rabin Fastman B. Organization of event reporting data for sense making and system improvement. Qual Saf Health Care. 2003;12:ii68–i72PubMedCrossRefPubMedCentral

17.

Vuuren W van. Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain. Proefschrift. Eindhoven: Technische Universiteit, 1998.

18.

Wright L, Schaaf TW van der. Accident versus near miss causation: a critical review of the literature, an empirical test in the UK railway domain, and their implications for other sectors. J Hazard Mater. 2004;111:105–110PubMedCrossRef

19.

Snijders C, Kollen BJ, Lingen RA van et al. Which aspects of safety culture predict incident reporting behaviour in neonatal intensive care units? A multilevel analysis. Crit Care Med. 2009;37:61–67PubMedCrossRef

20.

Sorra JS, Nieva VF. Pilot study for the Hospital Survey on Patient Safety Culture: A summary of reliability and validity findings. (Prepared by Westat, under Contract No. 290-9609994.) AHRQ Publication No. 04-0041. Rockville MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2004.

21.

Smits M, Christiaans-Dingelhoff I, Wagner C et al. De validiteit van COMPaZ: een vergelijking tussen een Nederlandse en Amerikaanse vragenlijst naar patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuizen. Tijdschr Gezondheidswetensch. 2007;85:105–114CrossRef

22.

Kessels-Habraken MP. Proactive safety management in health care: towards a broader view of risk analysis, error recovery, and safety culture. Proefschrift. Eindhoven: Technische Universiteit, 2009.

23.

Flin R, Burns C, Mearns K et al. Measuring safety climate in health care. Qual Saf Health Care. 2006;15:109–115PubMedCrossRefPubMedCentral

24.

Schaaf TW van der, Habraken MMP. PRISMAMedical: a brief description. Eindhoven: Eindhoven University of Technology, 2005. Beschikbaar op: www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf.

25.

Snijders C, Schaaf TW van der, Klip H et al. Feasibility and reliability of PRISMA-medical for specialty-based incident analysis. Qual Saf Health Care. 2009;18:486–491PubMedCrossRef

26.

Snijders C, Lingen RA van, Fetter WP et al. Specialty- based, voluntary incident reporting in neonatal intensive care: description of 4846 incident reports. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:210–215CrossRef

27.

Snijders C, Lingen RA van, Schaaf TW van der et al. Multicenter analysis of high-risk, inotrope-related incidents in neonatal intensive care. In: Snijders C. Voluntary reporting and systematic analysis of incidents in neonatal intensive care: the NEOSAFE study. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2010.

28.

Snijders C, Lingen RA van, Schaaf TW van der et al. Incidents associated with mechanical ventilation and intravascular catheters in neonatal intensive care: exploration of the causes, severity, and methods for prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96:121–126CrossRef

29.

Veiligheidsmanagementsysteem. Beschikbaar op: www.vmszorg.nl/Veiligheidsmanagement.

Titel: Patiëntveiligheid op de neonatale intensive-care-unit
Een terugblik op de NEOSAFE-studie
Auteur: Dr. C. Snijders
Publicatiedatum: 01-10-2014
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Kindergeneeskunde / Uitgave 5/2014
Print ISSN: 0376-7442
Elektronisch ISSN: 1875-6840
DOI: https://doi.org/10.1007/s12456-014-0034-5

Bohn Stafleu van Loghum

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

Samenvatting

Log in om toegang te krijgen

Andere artikelen Uitgave 5/2014

Patiëntveiligheid in de algemene praktijk

RSV-tests bij zuigelingen met bronchiolitis overbodig?

Patiëntveiligheid in de kindergeneeskunde

Crew resource management en patiënt-veiligheidscultuur in de kindergeneeskunde

Medicatieveiligheid bij kinderen

Toezicht op veilige zorg, ook voor kinderen