Skip to main content
main-content

10-09-2015 | Nieuws

Casus

Patiënt met verdenking op angina pectoris wel of niet doorsturen?

Op het ochtendspreekuur komt meneer De Wit, 69 jaar. Hij vertelt dat hij bij het fietsen de laatste maanden een drukkend gevoel op de borst krijgt. Als hij stopt of langzamer gaat fietsen trekt het gevoel binnen enkele minuten weer weg.


Bij navraag treden de klachten vooral op bij het fietsen tegen de wind in. Er is geen sprake van bijkomende klachten zoals zweten of misselijkheid en de pijn straalt niet uit. De klachten zijn de afgelopen maanden niet toegenomen. Nu het lente is en meneer De Wit met zijn vrouw vaker fietst, vallen de klachten meer op en heeft de patiënt op verzoek van zijn vrouw een afspraak op het spreekuur gemaakt.

Meneer De Wit heeft een blanco voorgeschiedenis, leidt een actief leven , heeft geen belaste familie anamnese wat betreft hart- en vaatziekten en rookt sinds 45 jaar ongeveer 15 sigaretten per dag. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts een bloeddruk van 134/82 mmHg, pols 72 regulair en hij hoort over hart en longen geen afwijkingen.

Verdenking angina pectoris

Indien drie van de volgende symptomen aanwezig zijn, wordt gesproken van typische angina pectoris:

  • retrosternale klachten
  • provocatie van klachten door inspanning of emoties
  • verdwijnen van de klachten in rust en/of nitraten binnen 2-15 minuten

Bij twee van de drie symptomen wordt gesproken van atypische klachten. Hogere leeftijd, mannelijk geslacht, aanwezigheid van risicofactoren, uitstralende pijn, benauwdheid of vegetatieve klachten en/of een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten maken de diagnose waarschijnlijker.

In 1979 hebben Diamond en Forrester een groot onderzoek gedaan naar de kans op belangrijke coronair sclerose op basis van leeftijd, geslacht en aard van de pijn. In 2011 is door Genders et al. onderzoek verricht met het doel het model van Diamond en Forrester voor het schatten van de kans op obstructieve coronaire hartziekte in een Europees cohort van deze tijd te valideren en uit te breiden. Uit dat onderzoek is onderstaande tabel naar voren gekomen. Deze tabel (vergroot als u erop klikt) helpt de huisarts bij het beslissen of nader onderzoek geïndiceerd is.


Een inspannings-ECG heeft een sensitiviteit van 45-50% en een specificiteit van 85-90%. Dit onderzoek is daarom vooral geschikt om angina pectoris aan te tonen en minder geschikt om het uit te sluiten. Bij een normale fietstest is er een kans van 50-55% dat er toch sprake is van angina pectoris. Onderzoek van Montalescot et al. laat zien dat een inspanningstest vooral van waarde is bij patiënten met een intermediaire vooraf kans (20-70%) op obstructief coronair lijden.

Terug naar de casus:
Bij meneer De Wit stelt u de diagnose angina pectoris op basis van de anamnese (volgens de tabel komt hij met zijn typische klachten uit op een kans van 84%) en start u de behandeling. Hij start met Ascal 80 mg, metoprolol 100 mg en zo nodig isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal. Een aantal weken later komt hij vertellen dat de fietstochtjes met zijn vrouw geen problemen meer opleveren.

Auteur: Aafke Snoeijen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten

Tip

HartVaatHag congres

Tijdens het HartVaatHag congres op 25 september 2015 in de jaarbeurs in Utrecht wordt een debat gehouden tussen Paul van Dijkman, cardioloog Medisch centrum Haaglanden-Bronovo en Robert Willemsen, kaderhuisarts Hart & Vaatziekten, over het al dan niet verwijzen van de patiënt met het vermoeden op angina pectoris. Naast diagnostische redenen spelen namelijk ook prognostische factoren een rol: is de patiënt met angina pectoris beter af met diagnostiek en behandeling (eventuele PCI) door de cardioloog? Belangstellenden voor dit debat en het congres kunnen zich hier aanmelden.

Take Home message

  • De diagnose angina pectoris kan vaak op basis van de anamnese gesteld worden.
  • De tabel van Genders et al. gebaseerd op het onderzoek van Diamond en Forrester kan helpen bepalen of verder onderzoek middels een inspanningstest nodig is.
  • Een inspannings-ECG wordt gebruikt bij een intermediaire kans (20-70%) op coronair sclerose om de diagnose waarschijnlijker te maken.
  • Een normaal inspannings-ECG sluit de diagnose angina pectoris niet uit.
  • Verwijzing naar de cardioloog voor het stellen van de diagnose angina pectoris is in de meeste gevallen niet nodig

Bronnen:

  • NHG standaard angina pectoris 2004.
  • Genders T.S.S, Steyerberg E.W. et al. A Clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating and extension. Eur Heart J(2011) 32; 1316-30.
  • Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013b.

Onze productaanbevelingen

BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Daarnaast vindt u praktijkgerichte nascholing: geaccrediteerde e-learnings, web-tv’s en toetsen. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.

Beeldrechten