Al ruim 2000 jaar voor Christus werd er gesproken over een relatie tussen de mondgezondheid en de algehele gezondheid. Vanaf begin 1900 is meerdere malen beschreven dat infecties in de mond elders in het lichaam ziekten konden veroorzaken: de zogenaamde focale infecties. Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw brengen onderzoekers parodontitis in verband met systemische aandoeningen. Sindsdien is er veel gepubliceerd over mogelijke relaties tussen parodontitis en aandoeningen, zoals diabetes mellitus 2 (DM2), hart- en vaatziekten (HVZ), reumatoïde artritis en obesitas. Samen met parodontitis delen ze risicofactoren zoals leeftijd, roken, slechte voeding (te veel calorieën en kwaliteit), overgewicht en te weinig bewegen.
Niet iedereen krijgt parodontitis, je moet er gevoelig voor zijn (genetisch bepaald). Cruciaal is de aanwezigheid van plaque. Slechte mondhygiëne, met daardoor een langdurige aanwezigheid van plaque, kan het begin zijn van het ontwikkelen van parodontitis en de progressie hiervan. In de parodontaal gezonde situatie bestaat een evenwicht tussen de aanwezigheid van een biofilm en de afweer van de gastheer (symbiosis). Als deze balans verstoord wordt, treedt een dysbiosis op, waarbij het ziekteproces start en uiteindelijk botafbraak kan optreden. De vroege stadia van parodontitis zijn vaak symptoomloos, waardoor patiënten niets melden aan tandarts of mondhygiënist. In een verder gevorderd stadium kan mobiliteit van elementen, migratie of zelfs verlies van elementen optreden, met uiteindelijk verlies van kauwvermogen en alle gevolgen van dien. Inmiddels weten we dat een chronische ontsteking in de mond ook een effect kan hebben op de rest van het lichaam. De bacteriën en hun producten, bijvoorbeeld ontstekingseiwitten, kunnen vanuit de ontstoken subgingivale omgeving in de bloedbaan terechtkomen. De bacteriëmie zelf en het verhogen van de inflammatoire staat als reactie is de (hypothetische) link met verschillende systemische aandoeningen, zoals diabetes, reumatoïde artritis en hart- en vaatziekten. Preventie door een goede mondhygiëne en daarnaast educatie over gezond leven is van groot belang. Kritisch hierbij is dat dit aangepast moet worden per individu op basis van diagnose en een risicoanalyse.
Afb. 1
Overzicht hoe diabetes kan bijdragen aan een verhoogde ontstekingsgraad in het bloed.
×
![]()
Op basis van internationale consensus papers (European Federation of Periodontology en American Academy of Periodontology) zal de relatie tussen parodontitis en een aantal systemische aandoeningen hieronder worden besproken.
Diabetes mellitus type 2
Diabetes mellitus type 2 (DM2) kenmerkt zich door chronisch verhoogde bloedglucosewaarden. De prevalentie hiervan neemt in westerse landen de komende tijd alleen maar toe. In Nederland is de prevalentie van DM2 ongeveer 5%. Risicofactoren voor DM2 zijn obesitas, roken, hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte en het voorkomen van diabetes in de familie.
Door de verhoogde bloedsuikerspiegel raken bepaalde vitale processen ontwricht (afbeelding
1
). Er is een verstoorde wondgenezing en een verhoogde kans op infecties. Als je hier niets aan doet, kan dit leiden tot allerlei micro- en macrovasculaire complicaties, zoals neuropathie, nefropathie en retinopathie, cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.
Bekend is dat ontstekingen kunnen bijdragen aan een verhoogde insulineresistentie. Dit kan de metabole regulatie verstoren. De behandeling van parodontitis draagt bij aan een kleine daling van het HbA1c-gehalte (bloedsuikergehalte), blijkt uit diverse meta-analyses. Nadelen van de studies die opgenomen zijn in de meta-analyses zijn dat de meeste een gering aantal patiënten geïncludeerd hebben en dat de studieduur zes maanden of minder bedraagt. Daarnaast is uit een recente meta-analyse gebleken dat andere risicofactoren, zoals obesitas en roken, het kleine positieve effect van de parodontale behandeling op de metabole controle kunnen opheffen: bij patiënten met overgewicht bleek na behandeling van parodontitis het percentage HbA1c niet te dalen, terwijl dit bij patiënten met een normaal gewicht wel daalde.
Diabeten met een hoog serumglucosegehalte hebben meer parodontitis en ook bij goed ingestelde diabeten is het verlies van elementen hoger dan bij niet diabeten. Door de metabole regulatie te verbeteren zal ook de parodontale ontsteking verminderen, ook zonder parodontale behandeling. Daarnaast lijkt bij patiënten met een slecht ingestelde bloedsuikerspiegel de parodontale behandeling minder goed aan te slaan.
Parodontitis is daarom ook recent erkend als een complicatie van diabetes en dat is de reden dat controle op mondgezondheid is toegevoegd aan de behandeladviezen in de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard voor DM2. Dit advies stimuleert de huisarts om diabetespatiënten erop te wijzen ten minste twee keer per jaar hun mondgezondheid door de tandarts te laten controleren.
Hart- en vaatziekten
Inmiddels tonen vele studies aan dat er een relatie is tussen parodontitis en hart- en vaatziekten (HVZ). Een hard causaal verband is (nog) niet aangetoond.
Hart- en vaatziekten omvatten een heel scala aan aandoeningen: door atherosclerotische veranderingen van de bloedvaten kan hoge bloeddruk optreden, alsook ischemische aandoeningen aan hart- en bloedvaten. Risicofactoren voor HVZ zijn roken, diabetes, overgewicht, dyslipidemie (verstoring van het vetmetabolisme) en ook genetische aanleg. Parodontitis is een chronische infectie waarbij bacteriën in de bloedbaan komen. Ook de aanwezigheid van endotoxinen en cytokines, producten van bacteriën afkomstig van de parodontale infectie, kunnen bijdragen aan atherogenese of aan acute HVZ-incidenten, zoals een pro-inflammatoire en procoagulente status (afbeelding
2
).
Het relatieve risico bij patiënten met parodontitis om HVZ te ontwikkelen wordt geschat op 1,2-1,3. Dat wil zeggen dat zij een 1,2-1,3x grotere kans hebben dan mensen zonder parodontitis HVZ te ontwikkelen. Als er sprake is van ernstige parodontitis neemt dit risico toe.
Of de behandeling van parodontitis bijdraagt aan het voorkomen van HVZ-incidenten is de vraag. Dit heeft vooral te maken met de noodzaak van lange follow-up om HVZ-gebeurtenissen te scoren, terwijl het ethisch onverantwoord wordt geacht om parodontitispatiënten jaren onbehandeld te laten in randomized controlled trials (RCT).
Wel wordt zes maanden na behandeling een verbetering gezien van de endotheelfunctie door een verminderde vaatwanddikte en toegenomen elasticiteit. Daarnaast is er voldoende bewijs voor een bescheiden reductie in het CRP en het cholesterol. De verlaging in het bloed van laatstgenoemde biomarkers was groter bij mensen met reeds bestaande comorbiditeit, zoals HVZ, DM en RA.
De verbetering van de endotheelfunctie na parodontale behandeling geeft aan dat deze behandeling kan bijdragen aan een beter vaatstelsel. Bestaande studies moeten we echter voorzichtig interpreteren, want de statistische ‘power’ is niet hoog en de follow-up vaak kort (zes maanden). De vraag is of de gemeten effecten blijvend zijn en mede daarom is er tijdens de EFP-AAP consensusconferentie geconcludeerd dat meer interventieonderzoeken nodig zijn om definitieve conclusies te kunnen trekken. Deze zullen echter altijd gebruik maken van surrogaatmarkers als het meten van klinische atherosclerose en biomarkers en niet van harde eindpunten zoals overlijden aan HVZ.
Afb. 2
Overzicht hoe parodontitis kan bijdragen aan een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
×
![]()
Reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuunziekte waarbij sprake is van chronische ontsteking van het slijmvlies in de gewrichten. Hierdoor beschadigt het kraakbeen en onderliggend bot van de gewrichten onherstelbaar. Dit leidt tot functieverlies en eventueel vergroeiing van de aangedane gewrichten. Meerdere studies hebben aangetoond dat er een verhoogde prevalentie van parodontitis is en een groter verlies van tanden en kiezen bij patiënten met reuma, vergeleken met de prevalentie in de gemiddelde bevolking. Andersom lijkt reuma ook vaker voor te komen bij patiënten met parodontitis. Beide aandoeningen, reuma en parodontitis, zijn chronische, destructieve ontstekingsprocessen en komen voor door deregulatie van de afweerrespons van de gastheer. Mediatoren die de ontsteking bevorderen zijn verhoogd en dit resulteert in afbraak van de zachte en harde weefsels rondom de tanden en rond de gewrichten. Vatbaarheid voor beide aandoeningen wordt beïnvloed door lifestylefactoren – en er is ook een genetische component.
Reuma komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor. Parodontitis bij ongeveer 40%, waarvan bij 15% een ernstige vorm. Vroege diagnostisering en behandeling van reuma geeft betere genezingsresultaten. Er is sprake van een ontsteking, vervolgens treedt schade op aan de gewrichten en uiteindelijk vervorming. Een aantal factoren in het bloed spelen hierbij een rol: onder andere de reumafactor (RF), ACPA (anti-citrullinated protein antibodies, bepaalde antistoffen) en APR (acute phase reactants). Bij ongeveer 80% van de reumapatiënten is de reumafactor aanwezig, maar deze is niet specifiek voor reuma: het komt ook voor bij Sjögren en andere chronische virale infecties. ACPA is een veel specifiekere marker voor reuma. Bij meer dan 60% is deze factor verhoogd en jaren voordat de reuma zich manifesteert is deze marker al te zien. Ook is er een correlatie met de ernst van de reuma. Hippocrates (460-377 v.Chr.) schreef al dat hij een patiënt genezen had van zijn reuma door een geïnfecteerde tand te extraheren. Het totale aantal bacteriën en dus de hoeveelheid ontsteking is groter bij de aanwezigheid van parodontitis. Ook het aantal antistoffen tegen bepaalde bacteriën in de mond lijkt verhoogd bij gelijktijdige aanwezigheid van reuma en parodontitis. De lokale ontsteking veroorzaakt door orale bacteriën leidt tot activatie van deze ACPA’s. De ernst van reuma lijkt daarom geassocieerd te zijn met de reuma-activiteit.
Parodontitisbehandeling heeft geen meetbaar positief effect op reumafactoren. Er is wel een trend waarneembaar naar een positief effect op de klinische verschijnselen van RA. Vooralsnog is er nog onvoldoende onderzoek dat er op wijst dat parodontale behandeling de ziekteactiviteit vermindert of voorkomt.
Obesitas
Obesitas wordt gedefinieerd als excessieve vetophoping die een risico vormt voor de gezondheid. Wereldwijd zijn er meer dan 500 miljoen mensen met obesitas. Overgewicht stel je vast door middel van de BMI (Body Mass Index). Bij een BMI hoger dan 30 kg/m2 spreekt men van obesitas (WHO 2000). Er is een bescheiden positieve associatie gevonden tussen obesitas en aanwezige parodontitis. Uit onderzoek is bekend dat mensen met overgewicht chronisch meer ontstekingsfactoren in hun bloed hebben. Bij mensen met overgewicht is de afweer verstoord, waardoor de bacteriën meer kans krijgen om een infectie te veroorzaken, ook in de mond (afbeelding
3
). Zonder behandeling van deze ontsteking (parodontitis) kunnen uiteindelijk tanden en kiezen verloren gaan. Een andere verklaring voor het vaker voorkomen van een slechte mondgezondheid bij mensen met overgewicht is mogelijk een verschil in voedingspatroon. Gebleken is namelijk dat bij het eten van veel energierijk voedsel, ofwel voedsel waarin veel suikers zitten, direct een negatieve invloed op je afweer te zien is. Deze verhoogde vatbaarheid voor ontstekingen in het lichaam kan dus ook een ontsteking van het tandvlees zijn.
Daarnaast is duidelijk dat overgewicht een negatieve invloed heeft op de gezondheid van de mond. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat de behandeling van tandvleesontstekingen beter aanslaat als mensen met overgewicht afvallen. Als tandarts en mondhygiënist moeten we niet alleen een betere mondhygiëne bepleiten, maar ook maatregelen om de afweer te verbeteren. Dat betekent stoppen met roken, meer vitamines, meer bewegen en inderdaad ook in overleg met een diëtist proberen om af te vallen. Zo wordt er actief gewerkt aan een goede gezondheid, óók in de mond.
Afb. 3
Overzicht hoe obesitas tot een verhoogde vatbaarheid van ontsteking kan leiden.
×
![]()
Nabeschouwing
Bovenstaand besproken aandoeningen hebben alle meerdere factoren die het ziektebeeld veroorzaken: hun aard is multifactorieel. Bij de hierboven bestudeerde multifactoriële ziektebeelden zou parodontitis een van die veroorzakende factoren kunnen zijn, maar zou evengoed ook een verstorende (confounding) factor kunnen zijn. Naast de onderzochte risicofactor – parodontitis – kan er namelijk een ándere variabele zijn die zowel met de risicofactor als met de aandoening samenhangt. Voor parodontitis en hart- en vaatziekten is dat bijvoorbeeld een gedeeld genetisch profiel. Naast een – mogelijk gedeeld – genetisch profiel delen alle ziektebeelden ook dezelfde lifestylefactoren als veroorzakende factoren.
Het epidemiologische verband van parodontitis is het duidelijkst met diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Het is daarom van belang dat we de cardioloog, internist en de huisarts vragen hun patiënten aan te raden ook hun mondgezondheid te laten controleren bij de tandarts en de DPSI (Dutch Periodontal Screenings Index, tabel
1
) regelmatig te laten uitvoeren. Deze index kan in een vroeg stadium een eventuele behandelnoodzaak aantonen en het startsein zijn van toepassing van het paroprotocol. Door parodontale behandeling zal op bescheiden schaal de conditie van het vaatstelsel verbeteren. Bij diabetespatiënten is behandeling van parodontitis zeker aan te raden, omdat deze bijdraagt – zij het gering – aan een betere metabole controle.
Tabel 1 -
Dutch periodontal screenings index
0 | Gezond |
1 | Bloeding na sonderen (BOP), geen pockets > 3 mm |
2 | Tandsteen of overhang, BOP, geen pockets > 3 mm |
3– | Pockets 4-5 mm zonder recessie, BOP |
3+ | Pockets 4-5 mm met recessie, BOP |
4 | Pockets > 5 mm, BOP |
Conclusies en aanbevelingen
Het is goed om je te realiseren dat een epidemiologische associatie nog niet betekent dat er een oorzakelijk verband is, ook al is er een hoge waarschijnlijkheidsverhouding (odds ratio). Parodontitis is sterk geassocieerd met het toenemen van de leeftijd, een lagere sociaal-economische status en met roken. Ziekten die vaker voorkomen bij ouderen en rokers hebben per definitie een associatie met parodontitis, omdat zij risicofactoren delen en niet per se omdat parodontitis op een of andere manier het risico voor de medische aandoening beïnvloedt. Voordat kan worden gesproken van parodontitis als een ‘risicofactor’ voor een andere ziekte moet parodontitis aan de andere aandoening voorafgaan. Ook moet parodontale behandeling het risico op het krijgen van de gerelateerde aandoening verminderen.
Het verbeteren van de mondgezondheid lijkt – in ieder geval op bescheiden wijze – bij te dragen aan de algemene gezondheid. Een gezonde mond is mogelijk een behulpzame marker voor de systemische gezondheid. Een goede mondgezondheid draagt bij aan gezond ouder worden. Daarom is het van belang dat de tandarts zorgvuldig screent op parodontale gezondheid om vroeg te kunnen ingrijpen. Daarnaast is het belangrijk om de gedeelde risicofactoren, zoals roken, lifestylefactoren en overgewicht, in zijn algemeenheid te bespreken als onderdeel van de parodontale behandeling.
Artsen kunnen meer sturen op regelmatige controles bij de tandarts en het belang hiervan onderkennen en uitleggen.