Skip to main content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Gepubliceerd in: Tandartspraktijk 1/2015

01-02-2015 | Feedback post

Parodontitis apicalis enmASA-score III-IV

Verwijzen naar een ziekenhuis kan wijs zijn

Auteur: prof. dr. Luzi Abraham-Inpijn

Gepubliceerd in: Tandartspraktijk | Uitgave 1/2015

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Een tandarts schrijft mij:
Ik heb vanochtend een mevrouw van 37 jaar gezien waarbij ik vanwege een pijnklacht een endodontische behandeling moet starten. Zij heeft een hartoperatie ondergaan en heeft na veel complicaties nu twee mechanische hartkleppen. Zij is onder controle van een cardioloog.
Voor een SLE bezoekt zij de reumatoloog. Zij zegt allergisch te zijn voor alle antibiotica die ik opnoem, waaronder amoxicilline en mogelijk clindamycine. Daarnaast loopt ze bij een infectioloog. Tenslotte wordt ze door een internist en huisarts behandeld voor een hyperthyreoïdie.
Haar klachten zijn kortademigheid bij plat op bed liggen en bij inspanning, naast gewrichtsklachten. Voor dit alles heeft zij de volgende medicijnen: fenprocoumon, strumazol (schildklier), plaquenil (reuma), prednison, bumetanide (plaspil) en omeprazol.
De streefwaarde voor de INR ligt tussen de 3-4. Patiënt meet zelf haar INR en haar laatstbekende waarde is 3,3.
Van de cardioloog mag: ultracaïne en clindamycine als profylaxe. Over het aanpassen van de INR zegt hij niets. Hij wil liever geen paracetamol/codeïne als pijnstiller, maar zegt niet waarom en adviseert Tramadol.
De trombosedienst meldt dat ik bij de huidige INR (3,3) geen endodontische behandeling moet doen en dat ik met Vitamine K tot een lagere waarde moet komen. Ik heb echter geen idee welke waarde mevrouw wél mag hebben.
Volgens de huisarts is claritromycine veilig en heeft ze daarvoor een recept in het geval van een infectie (kuur van 7dg 2x500mg). De huisarts verwijst mij naar de behandelend internist. Daar word ik verwezen naar de infectioloog. De infectioloog geeft aan dat hij de patiënt 2 jaar geleden voor het laatst heeft gezien en juridisch gezien geen uitspraken durft te doen. Als ik aangeef dat mevrouw van hem claritromycine voorgeschreven heeft gekregen, zegt hij dat hij niet weet waarom en ook niet of ze allergisch is voor clindamycine.
Hier wordt ik niet wijzer van. Ik wil graag weten:
1.
Welke pijnstillers mag ik voorschrijven?
 
2.
Wat zijn de voorwaarden om de kanaalbehandeling te starten (profylaxe, AB-schild)?
 
3.
Mag er verdoofd worden met speciale anesthesie?
 
Opmerkingen
Prof. dr. L. Abraham-Inpijn is emeritus hoogleraar Inwendige geneeskunde en Algemene pathologie aan de faculteit geneeskunde UvA, mede ten behoeve van de Tandheelkunde. Tot op heden is zij verbonden aan de Divisie A (Interne Geneeskunde) van het Amsterdams Medisch Centrum.
Een feedback post is veelal geen eenmansexpeditie meer. In dit geval was overleg met klinisch farmacoloog collega dr. M. Mulder en de kritische blik van tandarts-endodontoloog Marga van Ree van grote waarde.
Voor al uw medische vragen uw patiënten betreffend, kunt u uitsluitend zélf (dus niet uw patiënten) rechtstreeks contact opnemen met prof. dr. L. Abraham-Inpijn via telefoon of fax, beide onder het nummer 020-662 73 77, of via e-mail: luzi@abraham.net

Overwegingen en adviezen

  • Een 37-jarige vrouw met twee mechanische hartkleppen en gezien de kortademigheid bij platliggen mogelijk links gedecompenseerd. Heeft de patiënte dikke voeten of benen ‘s avonds? Zo ja, niet platliggend behandelen maar iets hellend (30°) en de benen af laten hangen bij een behandeling van een uur of langer.
  • Hyperthyreoïdie behandeld met Strumazol. Goed ingesteld? Bij een versterkte schildklierfunctie bestaat het risico voor idiosyncrasie en op cardiale complicaties. Bij onvoldoende instelling niet zelf behandelen maar doorsturen naar een ziekenhuis met tandarts.
  • SLE behandeld met prednison waarvan we de dosering nog niet kennen en Plaquenil? De prednisondosering ongemoeid laten, behalve bij extreem hoge doseringen.
  • Waarom de Regionale Trombosedienst de INR naar beneden wil hebben is mij een raadsel. Zoals u misschien bekend is, bestaat er de zogenaamde ACTA-richtlijn: ‘Hoe om te gaan met antistolling’. Deze richtlijn, die eigenlijk geen richtlijn mag heten, heeft nogal wat complicaties gegeven, omdat voor sommige ingrepen de aangegeven waarde van 3,5 te hoog is. Het kan zijn dat uw trombosedienst dat wil voorkomen. Antistolling zelf controleren: moet onder de 3,5 zijn. Er zal wel een drupje bloed komen, maar de patiënte zal er geen last van hebben. Ik zou geen vitamine K geven omdat het niet zeker is hoeveel de patiënt resorbeert. De kans bestaat dat de INR te laag wordt met kans op complicaties. Gezien de interactie met het antibioticum moet de patiënt wel dagelijks de INR controleren.
  • Allergisch voor amoxicilline, onbekend voor clindamycine, niet voor claritromycine. Claritromycine kán, al is er een geringe kans op kruisovergevoeligheid met clindamycine. Ik zou tweemaal daags een tablet van 500 mg voorschrijven, met het eten in te nemen. Te starten twee uur voor de behandeling. Aanvankelijk dacht ik dat 1-maal voldoende moest zijn (in geval van pulpitis), maar gelet op de kennelijke uitbreiding van het proces (parodontitis apicalis met uitbreiding) is de aanbevolen therapeutische dosis 1000 mg per dag gedurende 5-7 dagen. De dosering is berekend bij een normale nierfunctie. Als die niet normaal is, moet de dosering nog worden aangepast. Bij onzekerheid ten aanzien van allergisch reageren kan preventief clemastine (Tavegil) 2 tabletten à 2 mg/per os worden gegeven. Als de patiënt allergisch zou reageren op het toegepaste middel, dan is met clemastine deze reactie vertraagd en minder heftig, maar blokkeert het allergisch reageren niet helemaal. Het nadeel is dat profylactisch gebruik een allergie kan maskeren. De patiënt kan na toediening niet met eigen vervoer naar huis in verband met slaperigheid en een vertraagde reactiesnelheid.
  • Pijnstilling zo mogelijk met paracetamol/codeïne (3× 1000 paracetamol met 3× 20 codeïne elke acht uur). Als dit onvoldoende is: Tramadol 50 mg. Zowel de klinisch farmacoloog met wie ik nog even heb overlegd als ik kennen geen probleem met paracetamol/codeïne onder deze omstandigheden.
  • Lokale anesthesie: ultracaïne alleen bij de zekerheid dat het niet intravasaal gaat. Als er een ontsteking in de buurt is met wijd openstaande vaten en intensieve circulatie, adviseer ik Citanest bij deze patiënt.
Tabel 1
Emrrh-opbrengst
Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek?
ja
Hebt u een kunsthartklep?
ja
Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?
 
Hebt u een pacemaker?
 
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Ja (mASA III)
Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)
ja
Wordt u bij plat liggen kortademig?
ja
Slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt?
(mASA IV?)
Is bij u een bloedingneiging vastgesteld?
Ja (mASA II)
Bloedt u langer dan 1 uur na bij verwondingen of ingrepen?
 
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
 
Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige- of medische materialen of iets anders?
ja
Bezocht u voor deze reactie een arts of ziekenhuis?
ja (mASA III)
Was het bij uw tandarts? nee
 
Waarvoor bent u allergisch? Bijna alle antibiotica
 
Hebt u een schildklierziekte?
ja
Is dit een vertraagde functie?
 
Is dit een versterkte functie?
Ja? (mASA IV)
Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht?
 
voor het hart?
ja
loopt u bij de trombosedienst of gebruikt u bloed verdunnende middelen?
ja
tegen hoge bloeddruk?
 
aspirine of andere pijnstillers?
 
voor suikerziekte?
 
voor allergie?
 
prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?
ja
tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten?
ja
medicijnen tegen kanker of bloedziekten?
 
penicilline of antibiotica?
Ja zonodig
kalmerende middelen, slaaptabletten,
 
antidepressiva, verdovende middelen?
 
gebruikt u drugs?
 
andere medicijnen? Maagzuurremmer
 
Blijft staan dat u verantwoordelijk bent en blijft voor wat u doet. Het is geen schande om te besluiten het niet zelf te doen en de patiënt door te verwijzen naar een ziekenhuis. Zeker als daaraan een tandarts verbonden is en niet alleen een kaakchirurg.

Vraag en antwoord

‘Als ik morgenochtend de kanaalbehandeling start, is dat dan veilig?’
Ja. Mevrouw heeft dan een voldoende bloedspiegel opgebouwd en de bacteriën hebben nog weinig kans gekregen om resistent te worden.
‘Ik heb een recept paracetamol/codeïne voorgeschreven en de patiënt prikt haar INR-waarde vlak voor de behandeling. De inname prednison is de ene dag 5 mg en de volgende 2,5. Vandaag heeft zij op advies van de apotheek 7,5 ingenomen en dat hielp tegen de pijn.’
Ik begrijp waarom de apotheek de prednison heeft verhoogd, maar zij kennen de tandheelkundige literatuur niet! Verhoging van de prednisondosering bij regulaire tandheelkundige ingrepen is niet nodig, ook niet bij chronisch gebruik. Het is mogelijk dat de apotheek het zekere voor het onzekere heeft willen nemen in verband met de bestaande infectie. Prednison doet niets tegen pijn, behalve dat men zich wat prettiger voelt (‘rozebrileffect’). Zeg het niet tegen de patiënt, maar waarschijnlijk is het een placebo-effect.

Eind goed al goed?

Desgevraagd meldde de tandarts mij nadien:
‘Ik heb mevrouw eergisterochtend behandeld. De INR was aanvankelijk 3,8, een uur later echter al 3,6. Ik heb daarom het ziekenhuis, afdeling SBT, gebeld en een behandelend tandarts gesproken (ze konden de patiënt niet behandelen omdat ze een wachtlijst hebben): die wist het allemaal ook niet. (Typisch, dat heb ik de afgelopen dagen vaker gehoord).
Uiteindelijk bleek het element avitaal en heb ik geen bloeding gekregen. Terwijl ik bezig was, belde de cardioloog met de mededeling dat er inderdaad clindamycineprofylaxe gegeven moest worden, eenmalig 1 uur voor de behandeling. Hij had nooit van een AB-scherm gehoord en zijn collega’s ook niet (ik had hem gisteren gevraagd of ik mevrouw onder een AB-scherm moest behandelen of met een eenmalige profylaxe). Toen ik aangaf dat de wang gezwollen was en dat een eenmalige dosis daarvoor geen effect heeft, zei hij verder niet te weten wat ik moest doen. De patiënt is met tranexaminezuurmondspoeling vertrokken en maakte het ook de volgende dag goed.’
Antibioticumprofylaxe wordt gedefinieerd als een 6-24 uur durende bescherming tegen infecties op afstand. Met de profylaxe wordt bij voorkeur 1 uur, maar in ieder geval niet langer dan 2 uur voor een behandeling of een risicoperiode begonnen. De geneesmiddelen met een zo smal mogelijk spectrum worden gegeven om kolonisatie van endogene of exogene micro-organismen op een specifieke plaats te voorkomen en dus primair niet om de bacteriëmie tegen te gaan!
Een antibioticumscherm wordt gegeven om door infectie bedreigde perioden bij patiënten met een verminderde afweer te overbruggen. Een antibioticumscherm wordt in overleg met de behandelend medisch specialist of de huisarts ‘blind’ gestart gedurende een beperkt aantal dagen.
Antibiotische therapie is gericht op de bestrijding van een infectie met een bekend micro-organisme. Als de kweek en resistentiebepaling niet kan worden afgewacht, dient voor de start van de behandeling, materiaal voor kweek te worden afgenomen.

Enige achtergrond

Een dergelijk conglomeraat aan afwijkingen vindt men meestal bij oudere patiënten. Vier onafhankelijke ziekten spelen een rol:
  • cardiale problemen (etiologie onbekend);
  • allergie (antibiotica);
  • auto-immuniteit (systemische lupus erythematodus, SLE) en de hyperthyreoïdie;
  • daarnaast de medicatie immuunsuppressie, antistolling en/of thyreostatica (Tabel 1 ).
Ter toelichting enkele opmerkingen over het samenspel tussen tandheelkunde en geneeskunde.

Hyperthyreoïdie

De versterkte schildklierfunctie veroorzaakt een verhoogd metabolisme waardoor alle organen versterkt en versneld functioneren, wat een extra belasting betekent. Alle symptomen zijn hiervan een uiting, zoals:
  • een goede eetlust maar toch vermagering;
  • een versnelde darmpassage met diarree;
  • kortademigheid en hartkloppingen met grote polsdruk.
Het hoge risico voor tandarts en mondhygiënist wordt veroorzaakt door bovenstaande overbelasting maar ook door acute en chronische complicaties die vooraf niet zijn in te schatten.
Acuut: ritmestoornissen; angina pectoris; intravasculaire toediening van lokale anesthesie met vasoconstrictiva vergroot de kans op een thyreotoxische crise en idiosyncrasie. Bij dit laatste reageert de patiënt met de reactie op een geneesmiddel die niet gerelateerd is aan de werking of aan bekende bijwerkingen.
Chronisch: decompensatio cordis; osteoporose als gevolg van het calciumverlies via de darm door de snelle darmpassage en diarree; moeizame behandeling door motorische onrust, de beweeglijkheid van de tong en het vaak obstinate gedrag;
Het advies geldt: Wacht met een electieve behandeling tot de functie van de schildklier, op welke wijze ook, genormaliseerd is.1-4

Allergie type I en antibiotica

Reacties die doen denken aan allergie komen regelmatig in de tandartspraktijk voor. Een enquête onder 3577 tandartsen, met een respons van 65%, leverde in 30,5% een positief antwoord op de vraag of men in de afgelopen 5-10 jaar een allergische reactie had meegemaakt. Slechts 6 tot 10% van de deze zogenaamde allergische reacties worden in de praktijk immunologisch bepaald. Allergische reacties op antibiotica komen meer voor bij parenterale dan bij orale toediening.
De meeste patiënten zijn al eerder geconfronteerd met een of andere allergische reactie, zoals een allergische rhinitis (hooikoorts), conjunctivitis, astma bronchiale, constitutioneel eczeem (dauwworm), jeukende uitslag, urticaria (netelroos, galbulten) of ernstigere anafylactische reacties. Ook in de familie zijn in de regel allergische reacties bekend. De beste preventie is een goede medische anamnese om de provocerende factor helder te krijgen.
Antibiotica die het meest verantwoordelijk zijn voor een type I allergische reactie zijn penicilline, amoxicilline, ampicilline en cefalosporinen. De gevreesde dodelijke anafylactische reactie op penicilline treedt slechts in 0,0002% op.
Doordat allergische reacties niet geluxeerd worden door de chemische eigenschappen, maar door de externe vorm van een stof, komen kruisreacties voor die men niet verwacht. Van de generatie cefalosporinen die met huidtesten werden onderzocht, blijkt slechts 0,3- 29,2% een kruisreactie te geven met penicilline. Het hoogste percentage vindt men voor de eerste generatie, maar ook de derde generatie ceftriaxon geeft een kruisreactie met cefalexine en ampicilline.5-14
Tabel 2 en 3
Richtlijnen nederlandse hartstichting
Nieuwe richtlijnen endocarditisprofylaxe 2008
Profylaxe alléén geïndiceerd bij:
1. Eerder doorgemaakte endocarditis.
2. Hartklepprothese (incl. bioprothese, allograft en conduit
3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen:
- onbehandelde cyanotische afwijkingen
- met shunts/conduits behandelde cyanotische hartafwijkingen
- 6 maand na volledige correctie als prothesemateriaal is gebruikt
- restafwijkingen bij patch of device die endothelialisatie belemmert
Endocarditisprofylaxe bij ingrepen in de mondholte
- Behandelingen met manipulatie van de gingiva
- Wortelkanaalbehandelingen waarbij met instrumentarium door foramen apicale wordt gegaan
- Extracties of verwijderingen van wortelresten
- Alle overige operatieve ingrepen in de mond, inclusief abcesincisie, parodontale chirurgie
- Operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen
Tabel 4
Voorschrift profylaxe
 
Medicatie
Tijd
Volwassenen
amoxyciline 3 gram per os 1 uur voor de ingreep bij voorkeur in dispersvorm
1 uur voor de ingreep
Kinderen
amoxyciline-suspensie 50 mg/kg per os, max 3 gram
1 uur voor de ingreep
 
Medicatie
Tijd
Volwassenen
amoxyciline 2 gram i.v.
30 min. voor de ingreep
Kinderen
amoxyciline 50 mg/kg i.v.
30 min. voor de ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep:
 
Medicatie
Tijd
Volwassenen
clindamycine 600 mg per os i.v.
1 uur voor de ingreep
30 min. voor de ingreep
Kinderen
clindamycine per os < 10 kg: 150 mg
10-30 kg: 300 mg > 30 kg: 450 mg
clindamycine i.v. 20 mg/kg, max. 600 mg
1 uur voor de ingreep
30 min. voor de ingreep

Kunstklep en profylaxe

Hierbij kunnen we terugvallen op de richtlijn van de Nederlandse Hartstichting uit 2008. Hoewel enkele twijfels beginnen te rijzen rond deze richtlijn is deze in Nederland nog steeds van kracht. (Tabel 2, 3, 4 ). De toenemende resistentie van orale bacteriën tegen amoxicilline en de geadviseerde tandheelkundige indicaties worden in twijfel getrokken. Dat in onze casus afgeweken is van deze richtlijn, is te onderbouwen. De bekende allergie tegen amoxicilline, de vermeende overgevoeligheid tegen clindamycine maakte dat gekozen moest worden voor een preparaat waarmee waarschijnlijk geen kruisallergie bestond – en in dit geval gesteund door het feit dat de patiënt al over dit preparaat beschikte als preventieve maatregel bij infecties.
Dat daarnaast niet gekozen is voor preventie maar voor een scherm, werd ingegeven door het feit dat het proces, gelet op de zwelling van de wang, zich al had uitgebreid.
Tabel 4
Klinische manifestaties van de sle in %
manifestatie
symptoom
%
Aspecifiek
moeheid
90
 
koorts
80
 
gewichtsverlies
60
 
athralgie/myalgie
95
Huidafwijkingen
vlindervormig exantheem
50
 
discoïde LE
20
 
fotosensitiviteit
58
 
muceuze ulcera
30
 
alopecia
71
 
raynaudsyndroom
30
 
purpura
15
 
urticaria
9
Nierafwijkingen
algemeen
50
 
nefritis
18
Maagdarmpathologie
algemeen
38
 
slikklachten
25
 
pancreatitis
8
Longafwijkingen
algemeen
50
 
pleuritis
45
 
longontsteking
29
Hartklachten
algemeen
46
 
pericarditis
48
 
klepafwijkingen
23
 
ECG-afwijkingen
34
Lymfkliervergroting
algemeen
50
Miltvergroting
algemeen
20
Leververgroting
algemeen
25
Klachten centrale
  
zenuwstelsel
algemeen
75
 
insulten
20
 
psychiatrische afwijkingen
20
Hematologische afwijkingen
algemeen
90
 
bloedarmoede
50
 
leukopenie ≤ 4000
17
 
trombopenie ≤ 50X109l
10
 
stollingsafwijkingen
25
Een en ander zal duidelijk in het dossier neergelegd moeten worden.

SLE en corticosteroïden

In dit geval lijkt de systemische lupus erythematodes niet van belang voor de behandeling, omdat de patiënt geen gerelateerde orgaan afwijkingen aangeeft (tabel 4 ). De corticosteroïden blijken laag gedoseerd. Ondanks dit chronisch gebruik is uit onderzoek bij tandheelkundige behandelingen gebleken dat ophogen van de dosering niet noodzakelijk is. Chronisch gebruik van corticosteroïden remt de functie van de bijnierschors af waardoor deze in situaties als stress, infecties en traumata niet meer adequaat met een toename van de hormoonproductie kan reageren. Deze factoren blijken bij gebruikelijke tandheelkundige behandelingen onvoldoende om suppletie nodig te maken. Anders is dat bij kaakchirurgische ingrepen.
Mogelijk heeft de infectie de apotheker doen besluiten toch de dosering iets op te voeren.15-16
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
Metagegevens
Titel
Parodontitis apicalis enmASA-score III-IV
Verwijzen naar een ziekenhuis kan wijs zijn
Auteur
prof. dr. Luzi Abraham-Inpijn
Publicatiedatum
01-02-2015
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
Tandartspraktijk / Uitgave 1/2015
Print ISSN: 0167-1685
Elektronisch ISSN: 1875-6808
DOI
https://doi.org/10.1007/s12496-015-0015-6

Andere artikelen Uitgave 1/2015

Tandartspraktijk 1/2015 Naar de uitgave