Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Toen in de loop van de evolutie de ‘mensaap’ rechtop ging lopen, veranderde de functie van de ‘voorpoot’ ingrijpend; de poot werd een arm met een hand die niet alleen kon grijpen, maar ook nauwkeurig kon voelen en communiceren. Door deze eigenschappen ontstonden talloze nieuwe mogelijkheden; nu kan de hand een uitgebreid scala aan subtiele functies verrichten – denk hierbij aan het hanteren van werktuigen en instrumenten, het besturen van auto’s, het bespelen van muziekinstrumenten, het lezen van braille, het typen op een toetsenbord, het strelen van een partner en het slaan met een racket. Verlies van de handfunctie heeft dan ook zeer ingrijpende gevolgen voor het individu.
Geleidelijk ontstond een licht zeurende pijn in de hand bij een 26-jarige vrouw.
De klachten werden geprovoceerd wanneer zij langdurig en krachtig kleine instrumenten en hulpmiddelen hanteerde tijdens haar parttime werk als mondhygiëniste. Zij voelde dan pijn aan de radiale zijde van de hand ter hoogte van de duimmuis. Enkele maanden na het begin van de klachten ging zij fulltime werken, waarna de pijn vrijwel direct verergerde. Toen er ook klachten ontstonden tijdens andere bezigheden met de hand, zoals het tanken van benzine, besloot zij een fysiotherapeut te raadplegen.
Zonder duidelijke oorzaak ontstond geleidelijk pijn aan de radiale zijde van de rechterpols bij een 45-jarige woonconsulente. Zij deed voornamelijk zittend werk. Aanvankelijk werd de pijn alleen geprovoceerd door krachtige handbewegingen, zoals het opendraaien van jampotjes, het pakken van ordners, wringen en dergelijke. In de loop van enkele maanden breidde de pijn zich uit naar proximaal tot halverwege de onderarm. Bovendien ontstond er een zeurende pijn in rust. Zij besloot haar huisarts te raadplegen. Deze vermoedde een ‘De Quervain’-tendinitis en stuurde patiënt door naar de fysiotherapeut.
De
ziekte van De Quervain wordt in het algemeen omschreven als een peesschedeontsteking (tendovaginitis ofwel tenosynovitis) van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis. De pezen lopen door het eerste compartiment van de extensorenloge ter plaatse van de processus styloideus radii (figuur 2a-1)
. Dit compartiment is ongeveer 1 cm lang. Hier ontstaat pijn als de pezen tijdens bewegen van de duim met hun peesscheden door het compartiment ‘schuiven’.
Nog steeds deed hij geregeld allerlei klussen, deze inmiddels lang gepensioneerde timmerman. Hij werd echter vaak gehinderd door pijnlijke blokkeringen van zijn ring- en wijsvinger. Vooral als hij krachtig een hamer of ander gereedschap stevig vasthield, blokkeerde er iets: het was dan onmogelijk om zijn ring- en/of wijsvinger actief te strekken. Om er weer beweging in te krijgen moest hij met zijn andere hand de betreffende vingers passief strekken; met een pijnlijke ‘knoep’ schoten ze dan weer los.
Een trigger finger, ofwel ‘hokkende vinger’
, ontstaat wanneer door verdikking van de flexorpezen van de vinger of vernauwing van de peesschede (pulley) ter hoogte van het metacarpofalangeale gewricht de pezen niet soepel meer door de peesschede glijden. Kenmerkend voor de aandoening is dat de pezen bij het strekken van de vinger blijven steken en vervolgens met een klik door de peesschede schieten. Dit wordt ook wel ‘hokken’ of ‘knappen’ genoemd. Daarnaast is er sprake van pijn en een verminderde mobiliteit van de aangedane vinger. 1
Een 67-jarige man voelde bij het tandenstoken een pijnscheut in zijn rechterhand. Direct daarna was hij niet goed in staat zijn middelvinger te bewegen. Als hij het toch probeerde, voelde hij pijn op het kopje van het os metacarpale III. Hij had het gevoel dat er iets niet goed zat. Door zijn middelvinger passief te strekken kon hij de pijn doen verdwijnen. Wanneer hij echter weer een vuist probeerde te maken ‘knoepte’ er iets ter plaatse van het metacarpofalangeale III gewricht en de pijn kwam weer terug. Hij bezocht zijn huisarts die de hand uitgebreid onderzocht.
Acute (sub)luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht veroorzaakt lokale pijn en zwelling, en een verstoorde extensie van het metacarpofalangeaal gewricht. Bijna altijd scheurt de sagittale band aan de radiale zijde van de pees, waardoor de pees naar ulnair kan afglijden. Langdurige luxatie leidt tot schrompeling van de ulnaire sagittale band, wat repositie van de pees lastig maakt.
Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka moest gedurende een week – tijdens een internationale trainingsstage in Oostenrijk – zeer intensief trainen. De training was de hele week uitstekend verlopen tot de allerlaatste oefenpartij tegen een meisje uit de Dominicaanse Republiek. Toen de Nederlandse judoka haar rechterhand uitstrekte om de tegenstandster stevig vast te pakken, stapte de Dominicaanse onverwacht naar voren; de gestrekte wijsvinger van de Nederlandse botste hierdoor tegen haar tegenstandster en flecteerde maximaal in het distale interfalangeale gewricht. Zij voelde weliswaar een pijnscheut in de vingertop, maar ging door met de training.
Peesrupturen in de hand worden vaak veroorzaakt door snij- of zaagongevallen
. Ook bij ernstige traumata met open verwonding kan gemakkelijk peesletsel optreden. Soms echter ruptureert een pees zonder dat sprake is van een open letsel. Voorgaande casus is hiervan een voorbeeld.
Al jaren had deze 65-jarige man last van zijn wijs- en middelvinger: de proximale interfalangeale gewrichten deden pijn, vooral als hij werkzaamheden met zijn handen had verricht. Vaak waren de gewrichten warm en gezwollen. In de loop der jaren verminderde ook de functie van beide vingers. De mobiliteit nam steeds meer af en er ontstond een scheefstand van de vingertoppen naar ulnair. Ook de ringvinger vertoonde, zij het in mindere mate, dezelfde symptomen. Pijnstillers en ontstekingsremmende medicatie die hij van de huisarts kreeg, hielpen niet meer. Toen hij ook ’s nachts pijn begon te krijgen en daardoor slecht sliep, besloot hij zijn huisarts nog eens te bezoeken. Deze verwees hem naar de orthopeed (FV).
Al jaren had deze, nu 57-jarige, vrouw last van haar handen. Het begon indertijd met pijnlijke gewrichtsontstekingen van de metacarpofalangeale gewrichten. Vooral de metacarpofalangeale II en III gewrichten van haar linkerhand waren aangedaan. De diagnose was niet moeilijk; snel werd duidelijk dat sprake was van reumatoïde artritis.
Heel geleidelijk ontstond bij een gezonde 48-jarige man een harde plek in de palm van zijn linkerhand (figuur 8-1)Na verloop van tijd bemerkte hij dat hij zijn ringvinger niet meer volledig kon strekken. Omdat het zijn linkerhand betrof, maakte deze rechtshandige patiënt zich aanvankelijk niet erg ongerust. In de loop van enkele jaren nam de kromming echter fors toe.
Heel geleidelijk ontstond bij een gezonde 48-jarige man een harde plek in de palm van zijn linkerhand (figuur 8-1) Na verloop van tijd bemerkte hij dat hij zijn ringvinger niet meer volledig kon strekken. Omdat het zijn linkerhand betrof, maakte deze rechtshandige patiënt zich aanvankelijk niet erg ongerust.
Een 36-jarige man werd in het ziekenhuis opgenomen wegens hartklachten. Onderzoek toonde een infarct en ernstige vernauwing van bloedvaten in de hartspier. Men besloot een stent te plaatsen op de meest vernauwde plek. Deze werd, zoals gebruikelijk, via de lies in de hartspier aangebracht.
Compressie van de n. ulnaris is – na die van de n. medianus – de meest voorkomende zenuwbeknelling van de bovenste extremiteit. Dit komt door zijn oppervlakkige ligging ter plaatse van de elleboog en de pols.
Een 46-jarige man, van beroep vrachtwagenchauffeur, klaagde al enkele jaren over chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand. Af en toe was er ook sprake van lokale zwelling. Vooral bij lage temperaturen was er een duidelijke witverkleuring van zijn ringvinger die dan ook tintelde. Volgens patiënt was er nooit een trauma geweest in de voorgeschiedenis, maar hij vertelde wel dat hij de gewoonte had de hendel van de laadklep van zijn vrachtwagen met zijn rechterhand dicht te slaan. Door de pijn kon hij deze handeling echter al geruime tijd niet meer uitvoeren
Individueel is veel variatie mogelijk in de lokalisatie van de innervatiegebieden.De overgang tussen twee innervatiegebieden is vrij vaag voor wat betreft de segmentale innervatie.De huidinnervatie van de perifere zenuwen kent veel scherpere overgangen.
Door letsel van de n. ulnaris wordt spreiding van de vingers vrijwel onmogelijk, evenals metacarpofalangeale flexie in combinatie met interfalangeale extensie.
De patiënt zit op een stoel met een dumb-bell in de hand. De zijkant van de dumb-bell rust op de duim. De onderarm wordt in de middenstand tussen pro- en supinatie op een tafel of op het bovenbeen gelegd. De patiënt kan door iets meer te proneren of te supineren de houding zoeken die herkenbare pijn oproept. In deze houding wordt excentrisch geoefend.
Ondanks het feit dat rugpijn een van de meest frequent voorkomende klachten is voor consultatie bij de huisarts, fysiotherapeut/kinesitherapeut, orthopeed of neurochirurg blijft het een ‘aandoening’ waarbij nog veel vraagtekens kunnen worden gezet. Zowel in diagnostisch als therapeutisch opzicht bestaan er nog veel onduidelijkheden. Iedereen die beroepshalve met rugklachten te maken heeft, tracht zijn bijdrage te leveren, vaak met de beste bedoelingen maar helaas lang niet altijd met goede resultaten.
Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Lage rugpijn (lumbago) komt veel voor, vooral bij personen in de leeftijdscategorie van 35 tot 55 jaar: de aandoening gaat dan ook gepaard met hoge maatschappelijke kosten als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Wereldwijd wordt daarom uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaken en optimale behandelvormen bij patiënten met lage rugklachten. Een probleem hierbij is dat de term ‘lumbago’ één enkel symptoom (rugpijn) beschrijft en niet een diagnose omvat die duidelijk maakt wat er precies aan de hand is. Allerlei mogelijke oorzaken worden in de literatuur beschreven voor het symptoom ‘lumbago’:
Op 26-jarige leeftijd ging een tamelijk sportieve fysiotherapeut voor het eerst ‘door zijn rug’ tijdens een badmintonwedstrijd: hij moest ver naar voren reiken om de shuttle te bereiken, wist deze nog net terug te slaan maar kon vervolgens geen stap meer verzetten. Zijn rug liet geen enkele beweging meer toe zonder dat daarbij hevige lumbale pijn optrad. Heel voorzichtig lopend tussen twee medesporters werd hij met veel moeite thuisgebracht. In stand bestond er een forse deviatie van de romp naar links. De eerste dagen moest hij noodgedwongen plat op zijn rug doorbrengen; liggend op bed had hij geen pijn.
Gedurende het leven ondergaat een tussenwervelschijf leeftijdsgerelateerde veranderingen die degeneratief van karakter zijn. Dit proces van degeneratie begint al in de tweede decade van het leven. 1 Als gevolg daarvan kunnen gemakkelijk afwijkingen ontstaan in de directe omgeving van de discus zoals instabiliteit of facetgewrichtsartrose. Men gaat ervan uit dat discusdegeneratie het begin vormt van een langdurig proces dat kan leiden tot lage rugpijn.
Geleidelijk ontstonden pijn en stijfheid onder in de rug bij een 34-jarige medewerker van een reisbureau. Hij merkte dit vooral als hij lang achter zijn bureau had gezeten en daarna opstond. Nooit eerder had hij dergelijke rugklachten ervaren. Wel had hij vaak moeite met langdurig te staan: na een halfuur ‘staan’ kreeg hij altijd een zeurende pijn onder in de rug. Aangezien dit niet vaak voorkwam en hij deze klacht kon verhelpen door te gaan zitten, had hij daaraan verder weinig aandacht besteed.
In de loop van enkele dagen kreeg een 47-jarige vrouw lage rugklachten met uitstralende pijn aan de achterzijde van beide benen, links meer dan rechts. Zij kon zich geen acuut moment herinneren waarop de pijn begonnen was. Zij werkte in de spoelkeuken van een restaurant waar zij langdurig voorovergebogen stond. Verder deed zij veel huishoudelijk werk. Een paar dagen na het begin van haar klachten werd de pijn zo hevig dat werken voor haar onmogelijk werd. Zij raadpleegde haar huisarts die haar doorverwees voor fysiotherapie.
Röntgenfoto’s, waartoe ook functieopnamen behoren, ct-scans, mri-opnamen en discografieën kunnen een hulpmiddel zijn bij het beoordelen van pathologie van de lumbale wervelkolom. In het bijzonder mri kan weke delen en kraakbeen zoals de discus intervertebralis goed in beeld brengen. In veel studies is echter aangetoond dat de ernst van de discopathie zoals die wordt gezien bij beeldvorming vaak niet overeenkomt met de ernst van de symptomen die de patiënt laat zien.1,2,3,4
Na tweemaal een hartinfarct te hebben doorgemaakt onderging een 51-jarige docent een CABG (coronary arterial bypass graft)-operatie waarbij vier bypasses werden gelegd. Hij herstelde hiervan goed maar kreeg twee jaar later geleidelijk pijn in beide benen als hij lang moest lopen of lang voor de klas stond. De pijn was vooral gelokaliseerd in beide bovenbenen tot aan de knieën. Tijdens de halfjaarlijkse controles bij de cardioloog en bij bezoeken aan zijn huisarts werd dit vaak gemeld, maar in eerste instantie werd hier niet nader op ingegaan. Drie jaar later werd toch actie ondernomen en kreeg patiënt een algemeen gezondheidsonderzoek waarbij onder andere de doorstroming van beide benen werd gecontroleerd (Doppler-onderzoek). Eigenlijk kwam er weinig relevante informatie uit dit onderzoek naar voren. Wel werd ouderdomsdiabetes geconstateerd.
Een kanaalstenose is een vernauwing van het wervelkanaal die leidt tot compressie van een of meer zenuwwortels die zich bevinden in het wervelkanaal, de recessus lateralis of in het foramen intervertebrale.1 De verschijnselen kunnen segmentaal of extrasegmentaal van karakter zijn, afhankelijk van de exacte lokalisatie. In zeldzame gevallen gaat een lumbale stenose samen met een cervicale stenose: na behandeling van de ene lokalisatie wordt meestal pas het andere probleem duidelijk.2
Als sinds zijn puberteit had een nu 53-jarige psychiater last van zijn rug. Hij vermoedde dat een val, plat op zijn rug, in zijn kinderjaren hiervan de oorzaak was. Op 19-jarige leeftijd, tijdens zijn militaire diensttijd, moest hij tijdens een oefening hardlopen met een man op zijn rug. Hij kreeg toen acuut rugpijn die uitstraalde in zijn linkerbeen. Dit rugprobleem werd conservatief behandeld waarna hij weer vrijwel klachtenvrij was.
In de vorige hoofdstukken was bij de tot dusverre besproken casuïstiek steeds sprake van een vorm van degeneratie in de lumbale wervelkolom, zich soms manifesterend als een acuut letsel van het verzwakte weefsel. Duidelijk geworden is dat de evolutie van een lichte discusdegeneratie tot uiteindelijk een complex van degeneratieve veranderingen zich afspeelt gedurende een groot deel van het leven. De aard van de degeneratieve veranderingen die plaatsvinden in de lumbale wervelkolom is zeer divers: het type klacht dat hiermee gepaard gaat, is dan ook afhankelijk van de lokalisatie of lokalisaties die zijn aangedaan en de mate waarin lokale afwijkingen pijn of neurologische verschijnselen kunnen veroorzaken.
Dertig jaar geleden kreeg een toen 42-jarige sportieve vrouw voor het eerst rugklachten. Het begon met een spitaanval waarbij zij – naast hevige rugpijn – ook uitstralende pijn in haar rechterbeen voelde. De klachten verdwenen in de loop van enkele weken maar kwamen na verloop van tijd regelmatig terug. Diverse episoden van rug- en beenpijn (steeds aan de rechterzijde) leidden acht jaar later tot een hernia-operatie van discus L4-L5. Nog geen halfjaar later werd zij wegens ernstige pijn en krachtsverlies van haar rechterbeen opnieuw geopereerd aan een hernia nuclei pulposi: nu betrof het discus L5-S1.
In enkele dagen tijd ontstond bij een 75-jarige man pijn in de rechterbil en het rechterbeen. De pijn begon als hij ging lopen en nam toe naarmate hij verder liep. Voorheen kon hij zonder moeite en zonder pijn lange afstanden lopen. ‘Stilstaan’ hielp alleen als hij zijn rechterbeen op een verhoging plaatste, of wanneer hij stilstond met een gebogen rug. Wanneer hij op een stoel ging zitten trok de pijn direct weer weg. Fietsen leverde geen enkel probleem op. Ook werkzaamheden in de tuin waarbij hij voorover stond, kon hij zonder moeite uitvoeren. Toen hij na vijf weken nog steeds klachten had, bezocht hij zijn huisarts. Deze dacht aan een peesletsel van de heupabductoren, schreef nsaid’s voor en verwees hem naar de fysiotherapeut.
Uit epidemiologische studies blijkt dat roken en rugklachten relatief vaak samengaan. Dit betekent dat roken naar alle waarschijnlijkheid een risico vormt voor het ontstaan van lage rugpijn. Over het mechanisme dat hieraan ten grondslag zou liggen worden diverse theorieën geopperd. Zo kan dit te maken hebben met een betrekkelijk ongezonde manier van leven onder rokers, of met de verhoogde intra-abdominale druk als gevolg van het vele hoesten.1 Meer recent wordt gedacht aan voedingsstoornissen van de tussenwervelschijf – als gevolg van het roken – waardoor deze kwetsbaarder wordt voor mechanische belastingen. De voedingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van onder andere vasoconstrictie van bloedvaten en atherosclerose van de vaatwanden in en rondom de tussenwervelschijf. In vergelijkend onderzoek van Kurunlahti (1999)2 werd een verband aangetoond tussen lage rugpijn en de aanwezigheid van atherosclerotische calcificaties in de aorta, vooral bij personen jonger dan 50 jaar.
Een sportieve (dansen en tennis) 34-jarige vrouw, met in het dagelijks leven een kantoorbaan, had al jaren last van chronische lage rugpijn. Een jaar geleden kreeg zij plotseling en zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak hevige pijn in haar linkerbeen. Het klinisch onderzoek toonde alle verschijnselen van wortelirritatie in het L5-gebied. Er was geen motorische uitval.
De plaatsing van een discusprothese is de laatste jaren een van de meest omstreden frequent toegepaste chirurgische procedures. Vooral het feit dat klassieke fusieoperaties, waarbij de wervels aan elkaar worden vastgezet door middel van schroeven en eventueel intersomatische kooitjes gevuld met bot, weinig bemoedigende langetermijnresultaten opleverden en met aanzienlijke complicaties gepaard kunnen gaan, heeft ertoe geleid dat men op zoek ging naar alternatieven. Doordat een fusieoperatie resulteert in een niet-fysiologische situatie, waarbij verschillende wervels onbeweeglijk aan elkaar vastzitten, zochten wetenschappers vooral naar alternatieven waarbij de beweeglijkheid in het betrokken segment behouden bleef. Zo ontwikkelde zich begin jaren 1980 de discusprothese. Ook veel vroeger, twintig jaar eerder, werd al een soort van discusprothese (‘knikker’) geïmplanteerd, maar wegens veelvuldig luxeren werd deze techniek snel verlaten.
Elke activiteit waarbij de rug beweegt en wordt belast vraagt om stabilisering door rompspieren. De diepgelegen spieren (lokale musculatuur) werken het meest efficiënt bij het stabiliseren van de rug. De meer perifeer gelegen spieren (globale musculatuur) zijn weliswaar in staat de rug te stabiliseren maar dit vraagt meer energie. Bovendien wordt de belasting op de lumbale wervelkolom hierbij hoger. Rugpatiënten missen vaak voor een deel de stabilisering vanuit hun lokale musculatuur doordat de mm. multifidi bij hen vaak geatrofieerd zijn.
Veel patiënten met chronische rugklachten belanden in een vicieuze cirkel: bewegen doet pijn en daarom bewegen zij niet. Zij gaan ervan uit dat bewegen slecht is voor de rug. Het tegenovergestelde is echter waar. Het staat onomstotelijk vast dat bewegen in het algemeen, eerder goed doet dan slecht. Onderzoek van Sculco et al. (2001)1 waarbij rugpatiënten aërobische training kregen (fietsen of lopen) toonde in verschillende opzichten gunstige resultaten voor de patiëntengroep die de training volgde: hun mentale conditie verbeterde significant, zij gebruikten (bij 2½ jaar follow-up) minder pijnmedicatie, hadden minder fysiotherapie nodig en waren beter in staat om te werken.
Een spier verbindt twee botdelen met elkaar en maakt het mogelijk dat deze ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. De pees vormt de overgang van spier naar bot en ze zet de contractie van de spier om in een beweging van het botstuk.
Een 53-jarige medewerkster aan een huisartsenopleiding had al jaren pijn aan beide achillespezen, waarbij vooral haar rechtervoet veel klachten veroorzaakte. De vrouw deed niet aan sport. Zij kreeg aanvankelijk alleen pijn wanneer zij ging wandelen, maar na korte tijd ‘liep’ ze de pijn er weer uit. Toen de situatie aan de rechtervoet verslechterde gebeurde dat niet meer: de pijn verergerde juist tijdens het lopen en zij moest uiteindelijk na vijf minuten al stoppen wegens de ondraaglijke pijn. Het viel patiënte op dat er op de rechter achillespees een bobbel was ontstaan waarvoor zij haar huisarts raadpleegde. Zij werd doorverwezen naar een orthopeed die een echografie liet uitvoeren. Het echogram toonde een inhomogeen verdikte achillespees rechts over een traject van 7 cm. Er waren geen aanwijzingen voor calcificaties. Ter plaatse van de insertie was de rechter achillespees weer versmald. De – minder pijnlijke – linker achillespees toonde degeneratieve veranderingen en een verdikking ter plaatse van de insertie op de calcaneus.
Een achillespeesblessure is meestal chronisch. Tot voor kort bestond er veel onduidelijkheid over de oorzaak en aard van deze aandoening en was het lastig hiervoor een adequate behandeling te geven. Recente publicaties verschaffen ons nu meer duidelijkheid: zo worden bijvoorbeeld goede resultaten beschreven van excentrisch toegepaste spierversterkende oefeningen. De literatuur over dit onderwerp is inmiddels dusdanig uitgebreid dat men kan spreken van een evidence-based therapie. Een concreet oefenprogramma voor behandeling van achillespeestendinose wordt in dit addendum besproken.
Vijf jaar geleden overkwam het hem voor het eerst: een toen 40-jarige man maakte tijdens overleg met een collega een misstap: hij voelde een venijnige pijn in zijn lies en kon vervolgens geen stap meer verzetten. Hij moest een week met krukken lopen om zich te kunnen voortbewegen. Het probleem verdween vanzelf in de loop van enkele weken, totdat enkele maanden later zich dezelfde klacht weer voordeed. Sindsdien zakte patiënt nog vele malen door zijn heup waarbij steeds hetzelfde patroon zich herhaalde: wanneer hij zich verstapte voelde hij plotseling een venijnige pijn in zijn lies, had vervolgens moeite met lopen, waarna de situatie zich in de loop van dagen tot weken weer verbeterde. Naar schatting van de patiënt deed dit fenomeen zich circa vijf keer per jaar voor.
Excentrische spierversterking heeft een gunstig effect op de kwaliteit van gedegenereerd peesweefsel. Dit geldt in het bijzonder voor de achillespees, maar vermoedelijk is de methode ook werkzaam bij andere lokalisaties. Het is nog niet duidelijk op welke manier men het snelst tot een goed resultaat kan komen. In publicaties waarin het effect van training op de achillespees wordt beschreven is steeds de volgende trainingsformule gebruikt.
Bijna was een 53-jarige bakker klaar met het bestraten van zijn tuinpad toen het bij de laatste steen misging: omdat de laatste klinker niet goed paste tussen de andere stenen sloeg hij deze met een extra harde hamerklap ertussen. Hij voelde daarbij een scherpe pijnscheut aan de laterale zijde van zijn elleboog en er ontstond een doof gevoel aan zijn pink.
Een tenniselleboog is een betrekkelijk veelvoorkomende aandoening waarbij pijn en functieverlies van elleboog en pols optreden. De aandoening die maanden tot jaren kan voortduren, wordt dikwijls behandeld met pijnstillers/ontstekingsremmers zoals nsaid’s of corticosteroïdeninjecties, hoewel op lange termijn de resultaten daarvan vaak tegenvallen.
Tijdens een partijtje voetbal met haar kleinkinderen gleed een sportieve 66-jarige vrouw uit over gladde grindtegels. Zij viel daarbij met een gestrekt been zijwaarts op haar linkerheup. Mevrouw had veel pijn en kon niet meer opstaan. Wel kon zij zich nog op haar knieën kruipend voortbewegen. Elke poging om op te staan mislukte echter en zij voelde daarbij hevige pijn in haar bil, lies en aan de laterale zijde van haar linkerheup. Het ongeval vond plaats tijdens haar vakantie in België waar zij direct naar de eerste-hulppost van het plaatselijke ziekenhuis werd gebracht. Een röntgenfoto liet geen bijzonderheden zien. De orthopeed begreep niet goed waarom patiënte niet kon staan of lopen. Hij hield het op een kneuzing en schreef naast pijnstillers enkele dagen rust voor. Toen een paar dagen later patiënte nog steeds niet rechtop kon lopen (wel kruipen) werd in haar woonplaats (Nijmegen) nogmaals een röntgenfoto gemaakt, waarop wederom geen bijzonderheden te zien waren. Ook hier had de orthopeed geen directe verklaring waaróm patiënte niet kon lopen.
Enkele dagen nadat zij flink in haar tuin had gewerkt kreeg een 78-jarige vrouw pijn aan de laterale zijde van het linkerbekken. Aangezien het nogal zwaar werk was geweest – zij had bijvoorbeeld de tuin omgespit – dacht mevrouw dat zij haar lichaam te zwaar had belast en hoopte dat de klachten vanzelf wel weer over zouden gaan. Drie maanden later was de situatie echter nog onveranderd en besloot zij haar huisarts te raadplegen. Deze vermoedde een bursitis trochanterica en stuurde patiënte door voor fysiotherapeutische behandeling.
Het ‘trochanter major pijnsyndroom’ wordt in het bijzonder gekenmerkt door laterale heuppijn. Patiënten ervaren gewoonlijk pijn tijdens het lopen en bij het liggen op de aangedane zijde. De pijn is gelokaliseerd op of rondom de trochanter major en straalt dikwijls uit via de laterale zijde van het been naar de knie. Een enkele keer wordt ook liespijn of pijn in de bil gevoeld. Dikwijls zijn de heupabductoren verzwakt, waardoor bij het lopen een positief symptoom van Trendelenburg optreedt.1 Het passieve functieonderzoek van de heup toont geen beperkingen aan, tenzij er sprake is van nevenpathologie zoals heupartrose. Bij palpatie vindt men drukpijn op de trochanter major. Deze combinatie van klinische symptomen wordt meestal gediagnosticeerd als bursitis trochanterica. Reumatologen en orthopeden worden zich er echter steeds meer van bewust dat een ruptuur van heupabductoren ter plaatse van de trochanter major een belangrijker oorzaak kan zijn van dit trochanter major pijnsyndroom.1,18 Een dergelijke ruptuur wordt meestal voorafgegaan door degeneratie van peesweefsel (tendinose).
Een 44-jarige thuiszorgmedewerkster had de gewoonte tweemaal per week te gaan hardlopen: zij liep dan meestal 20 à 25 minuten. Verder speelde zij volleybal en fietste regelmatig.
Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Het polsgewricht begint proximaal bij het distale uiteinde van de radius en eindigt distaal ter hoogte van de ossa metacarpalia. Het is een zeer complex gewricht waarin veel botstukken ten opzichte van elkaar kunnen bewegen.
Bij een 45-jarige vrouw traden geleidelijk paresthesieën op in de duim en wijsvinger van de linkerhand. Aanvankelijk alleen bij wat zwaardere huishoudelijke werkzaamheden, zoals ramen lappen en het uitwringen van de zeem. Na enkele maanden werd zij soms ook ’s nachts wakker wegens een ‘slapende’ hand.
Het carpaletunnelsyndroom omvat een complex van verschijnselen die het gevolg is van compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. Deze compressie kan vele oorzaken hebben en men dient dan ook alert te zijn op ‘veroorzakende’ nevenpathologie. Wanneer geen nevenaandoeningen worden gevonden spreekt met van een idiopathischcarpaletunnelsyndroom.
Goedaardige tumoren worden in het gebied van de pols regelmatig gezien. Ze vormen een frequente oorzaak van pijn en verlies van mobiliteit en kunnen, afhankelijk van de lokalisatie ervan, een carpaletunnelsyndroom veroorzaken.1 Bovendien is een duidelijk zichtbare zwelling vaak reden tot ongerustheid bij de patiënt over een mogelijk kwaadaardige aandoening. Hoewel maligniteiten tamelijk zeldzaam zijn, is het verstandig bij snelle groei en hevige pijn nader onderzoek hiernaar te verrichten.
Tijdens een partijtje voetbal met zijn beide zoontjes struikelde een 34-jarige man, stukadoor van beroep, en ving zich op met zijn uitgestrekte linkerhand. Hierbij onderging zijn pols een geforceerde hyperextensie. Er was onmiddellijk pijn aan de radiale zijde van de pols en in de loop van de dag ontstond een tamelijk sterke zwelling, vooral aan de radiale zijde.
Bij een gevaarlijke kruising werd een 24-jarige vrouw aangereden door een politieauto (!). Zij reed op een crossmotor, maar kon met een forse ruk aan haar stuur nog net voorkomen dat zij viel. De politieauto had geen voorrang en de agent die de wagen bestuurde was dan ook zeer opgelucht dat het ongeval zo goed afliep. Behalve geringe materiële schade aan de motor had de vrouw vooral pijn aan de rechterpols, acuut ontstaan tijdens het geven van de ruk aan het stuur. Patiënte werd door een agent naar het ziekenhuis gebracht, terwijl een andere agent zich over de motor ontfermde.
‘Ooit’ viel een zak meel vanuit een hijskraan op de rechterhand van een nu 49-jarige havenarbeider. Hij had geen idee hoeveel jaar geleden dat was gebeurd, maar in elk geval tien jaar of langer. Ondanks de hevige pijn bleef hij zijn zware werk voortzetten, bang dat hij anders zijn job zou verliezen ... In de loop van de tijd werden de klachten wel iets minder, maar patiënt bleef toch veel last houden. Door allerlei ‘handontlastende trucjes’ te bedenken kon hij dan toch doorwerken.
Tijdens een wedstrijd werd een smash door een 26-jarige volleyballer zodanig geblokkeerd dat de rechterpols een hyperextensietrauma onderging. Op dat moment hoorde hij een krak en er ontstond hevige pijn en vrijwel direct een forse zwelling. Verder spelen was onmogelijk en de man bezocht de eerstehulpafdeling van ons ziekenhuis. Conventioneel röntgenonderzoek toonde op dat moment geen bijzonderheden. Patiënt kreeg een drukverband en pijnmedicatie en er werd een afspraak gemaakt voor een consult de volgende dag bij onze dienst.
Een disi-deformiteit wordt gekenmerkt door een verstoring van de samenhang tussen het os scaphoideum en het os lunatum, die resulteert in een standsverandering van de beide carpalia ten opzichte van elkaar. De ernst ervan kan variëren van een lichte vorm van laxiteit tot volledige afscheuring van het intrinsieke (interossale) scapholunaire ligament. Verbreking van de samenhang tussen deze twee ossa carpalia leidt tot een vergroting van hun onderlinge afstand ofwel een scapholunaire dissociatie. Verder kan dit leiden tot een dorsaalflexiestand van het os lunatum én een palmairflexiestand van het os scaphoideum, beide ten opzichte van de radius.
Zonder een duidelijk aanwijsbare oorzaak kreeg een 37-jarige vertegenwoordiger van een farmaceutische industrie geleidelijk pijn in zijn linkerpols. De pijn ontstond vooral tijdens belaste bewegingen, zoals tijdens het fitnessen bij push-ups met de pols in maximale extensie. Ook het optillen van zware voorwerpen was pijnlijk.
Lunatomalacie is avasculaire botnecrose van het os lunatum. Het necrotiserende botweefsel wordt na verloop van tijd vervangen door zachter fibreus weefsel. Tijdens dit proces verandert het os lunatum van vorm. De aandoening wordt vooral gezien bij adolescenten; vaker bij mannen dan bij vrouwen.
Ruim een jaar geleden ontstonden bij een nu 46-jarige vrouw klachten van de rechterpols. Een mogelijke oorzaak van de klachten kon patiënte niet aanwijzen. Zij speelde tennis en de pijn ontstond vooral tijdens de forehandslag. Zij had voordien haar slagtechniek niet veranderd, speelde niet met een nieuw racket of een nieuwe bespanning en ook niet met een ander merk tennisbal.
Botcysten zijn geen echte tumoren maar zich uitbreidende laesies in botweefsel waarbij zich een holte (cyste) vormt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de aneurismatische botcyste
, de solitaire botcyste en de juxta-articulaire botcyste. De eerste twee vormen worden vooral gezien bij kinderen en jongvolwassenen.
Na een slag in de grond tijdens golfen kreeg een 28-jarige vrouw hevige pijn in de rechterpols. De rechtshandige vrouw kon onmogelijk verder spelen en gedurende enkele uren nam de pijn alleen nog maar toe. Doordat het ongeval op een zaterdag plaatsvond, moest patiënte twee dagen wachten voordat zij haar huisarts kon bezoeken. Deze constateerde de ‘gebruikelijke kneuzing’ en adviseerde haar te stoppen met golfen, want daarvoor was zij immers nog veel te jong! ...
Geleidelijk ontstonden klachten van de pols bij een toen 20-jarige kogelstoter. Het betrof zijn rechterpols en de klachten traden vooral op in de voorbereidingsfase van het stoten, waarbij de 7,25 kilo zware kogel boven het hoofd gehouden wordt, de elleboog licht gebogen is en de pols zich in maximale extensie bevindt.
Sinds ongeveer vier jaar had een 62-jarige rechtshandige tuinman last van de ulnair-volaire zijde van zijn rechterpols. De pijn was vooral bewegingsafhankelijk, maar de laatste maanden had hij ook regelmatig ’s nachts pijn. Voor zover patiënt wist, was er nooit eerder een relevant trauma van zijn pols geweest.
Individueel is veel variatie mogelijk in de lokalisatie van de innervatiegebieden.
De overgang tussen innervatiegebieden is tamelijk vaag wat betreft de segmentale innervatie. Bij de huidinnervatie van de perifere zenuwen is sprake van veel scherpere overgangen.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische casuïstiek.
Nadere informatie hierover is te vinden op de websites van:
Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: orthopedische aandoeningen.
Vrijwel alle zoogdieren zijn viervoeters en gebruiken hun vier extremiteiten om te kunnen staan en lopen. Bij de primaten is de steunfunctie voor de bovenste extremiteiten deels verloren gegaan toen ze in de loop van de evolutie hun voorpoten gingen gebruiken om ermee te grijpen, te hangen en – in het geval van de mens – handvaardigheden te ontwikkelen. De stabiliteit van de voorpoot werd opgeofferd voor een grotere beweeglijkheid van de arm. De schouder werd het meest beweeglijke gewricht van het menselijk lichaam en de pols kreeg de mogelijkheid te proneren. De grijpfunctie verbeterde doordat de duim de opponeerfunctie ontwikkelde.
Een vierdejaars pabostudente maakte ’s morgens vroeg een ongelukkige manoeuvre met haar fiets, remde en viel vervolgens over het stuur van haar fiets heen op de straatklinkers. Zij kwam op haar rechterzijde terecht en bezeerde daarbij vooral haar ribben en heup, maar kon nog wel op eigen kracht naar huis fietsen. In de loop van de middag werd haar rechterschouder pijnlijk. In enkele uren tijd nam de pijn zodanig toe dat heffen van de arm onmogelijk was. ’s Nachts verergerde de pijn zo hevig dat slapen onmogelijk was. Zij kon geen enkele pijnvrije houding meer vinden. Armbewegingen waren in alle richtingen vrijwel onmogelijk vanwege de hevige pijn. De daaropvolgende dag (een zondag) en nacht bleef de pijn onverminderd hevig aanwezig. Zij bezocht dan ook op maandagochtend haar huisarts die een cuffruptuur vermoedde en een fysiotherapeutisch diagnostisch consult aanvroeg. De fysiotherapeute (CW) zag patiënte nog dezelfde ochtend.
Al vijftien jaar had deze 47-jarige vrachtwagenchauffeur – in geringe mate – last van zijn schouders. Vooral ’s morgens na het opstaan uit bed waren zijn schouders enigszins stijf en pijnlijk maar meestal verdween dit gevoel in de loop van de ochtend. Hij had er nooit veel aandacht aan besteed totdat op een bepaald moment hevige nachtelijke pijn ontstond in zijn rechterschouder en -arm. De pijn was zo hevig (9½ op een vas-schaal van 0 tot 10) dat hij niet in bed kon blijven liggen en ijsberend de rest van de nacht in zijn woonkamer doorbracht. Het was onmogelijk zijn arm te heffen: elke kleine beweging veroorzaakte al ondraaglijke pijn. Aangezien de pijn ook overdag niet verdween besloot hij zijn huisarts te raadplegen. Deze gaf hem sterke pijnstillers die echter slechts een beetje verlichting van de pijn gaven. In de loop van de daaropvolgende week werd de pijn geleidelijk wat minder.
Al drie maanden had een 56-jarige man pijn aan de laterale zijde van zijn bovenarm. De pijn was ontstaan daags na een lange reis waarbij hij zware koffers had moeten dragen. Aangezien de pijn niet verminderde en het nu ook moeilijk werd de arm te heffen besloot hij een arts te raadplegen. Deze stuurde hem door naar de fysiotherapeut.
De eerste 90 graden abductie van de arm wordt voornamelijk tot stand gebracht door contractie van de m. deltoideus (pars acromialis). De m. deltoideus heeft zijn origo aan het acromion en insereert aan de humerus. Tijdens de eerste 90 graden abductie wordt de humeruskop door deze spier naar het acromion toegetrokken (figuur 3a-1). Om te voorkomen dat de humerus tegen het acromion ‘botst’ zal de rotatorcuffmusculatuur contraheren. Hierdoor wordt de humeruskop, op ongeveer één centimeter afstand van het acromion, gefixeerd in de kom.
Geleidelijk ontstond bij een rechtshandige jonge volleybalster pijn aan de rechterschouder, voornamelijk tijdens het beoefenen van haar sport. Zij kon zich geen duidelijk trauma herinneren; wel had zij een keer met ‘armpje drukken’ van een collega verloren. Haar arm kwam daarbij fors in exorotatie wat erg pijnlijk was.
Veel tennissers, badmintonners, volleyballers, handballers en (speer)werpers worden erdoor geplaagd: schouderpijn tijdens een krachtige werp- of smashbeweging.
Om onduidelijke redenen viel een nog zeer vitale 81-jarige man met zijn fiets. Hoe hij precies terechtkwam wist hij niet meer. Direct na de val voelde hij pijn in zijn linkerschouder en -arm en had grote moeite zijn arm op te tillen. Hij had een medisch beroep gehad en vermoedde zelf een kneuzing. Hoewel de pijn in de loop van weken langzaam minder werd, herstelde de situatie zich onvoldoende. Toen hij na drie maanden nog steeds pijn in zijn schouder had en moeite om zijn arm te heffen bezocht hij zijn huisarts die dacht aan een impingementsyndroom en patiënt verwees naar de fysiotherapeut (KvN).
Rotatorcuffrupturen komen veel voor bij oudere personen.1 Vaak ontstaan ze spontaan, zonder begeleidend trauma, en lang niet altijd geven dergelijke rotatorcuffrupturen aanleiding tot klachten. Deze spontane rupturen gaan altijd samen met veranderingen in de structuur van het peesweefsel. Deze degeneratieve veranderingen worden ook wel tendinose genoemd. Er zijn vele factoren die degeneratie van peesweefsel veroorzaken en de sterkte van rotatorcuffpezen ondermijnen.
Een 56-jarig man, vroeger metselaar van beroep, bouwde onlangs een dubbele woning voor hemzelf, zijn vrouw en zijn dochter. Daarbij verrichtte hij zelf alle metsel-, stukadoor- en tegelwerk en fysiek leek hij ijzersterk. Toch ging het mis toen hij zijn motorfiets probeerde te verplaatsen. Tijdens het tillen ervan voelde hij een knap en felle pijn in de rechterschouder. Direct daarna had hij moeite met het buigen en met het heffen van zijn arm.
In enkele maanden tijds ontstond bij een nog zeer vitale 83-jarige vrouw pijn aan de laterale zijde van haar rechterbovenarm, die aanvankelijk alleen werd geprovoceerd door het heffen van de arm. Aanvankelijk voelde zij de pijn alleen tijdens het heffen van de arm, maar later kreeg zij ook pijn in rust. Patiënte kon ’s nachts niet goed op haar arm liggen vanwege de pijn. Aangezien zij werd behandeld door de fysiotherapeut (KvN) voor een andere aandoening werd de arm in een vroeg stadium onderzocht toen er nog maar weinig klachten waren. Bij het passief bewegingsonderzoek was sprake van lichte pijn bij maximale elevatie, exorotatie en endorotatie. De weerstandstests tegen abductie en exorotatie waren enigszins pijnlijk. Ook verschillende impingementtests (Kennedy-test en Yocum-test) provoceerden pijn. Er was geen painfull arc.
De frozen shoulder is een invaliderende en – in het eerste stadium – zeer pijnlijke aandoening van de schouder. Ze wordt gekenmerkt door een pijnlijke synoviitis van het glenohumerale gewricht, gevolgd door fibrosering van het gewrichtskapsel waardoor forse bewegingsbeperkingen ontstaan: een ‘frozen shoulder’. De échte frozen shoulder is een zelflimiterende aandoening waarvoor dus eigenlijk geen andere behandeling nodig is dan tijd. Dat in veel gevallen toch wordt overgegaan op behandeling (conservatief, dan wel operatief) heeft diverse oorzaken, waarover later meer.
Een 32-jarige vrouw maakte een misstap tijdens het trapaf lopen. Zij schoot onderuit en ving zich op door met haar onderarmen op beide trapleuningen te steunen. Zij hing daardoor even met de armen tussen de beide trapleuningen. Dit was behoorlijk pijnlijk voor beide schouders (links meer dan rechts). De pijn werd gevoeld op en iets lateraal van het acromion. Aangezien zij haar armen nog wel normaal kon bewegen na deze manoeuvre nam zij aan dat er niets ernstigs aan de hand was en dat de pijn vanzelf wel weer over zou gaan. Hoewel de pijn verminderde bleef zij daarna last houden van de linkerschouder, vooral wanneer zij haar arm omlaag liet hangen. Toen de klacht na twee maanden nog niet helemaal verdwenen was vroeg zij een consult aan bij de fysiotherapeut.
Een 52-jarige man, zelf arts van beroep, kreeg binnen enkele uren zeer hevige pijn (pijnscore 8 op een schaal van 10) in beide schouders, rechts uitstralend naar de strekzijde van de arm en duim. Vrijwel meteen was er sprake van een verminderde kracht bij het draaien van hand en pols en moeite met dingen vastpakken met de rechterhand. De hevigheid van de pijn deed hem sterk denken aan een eerder doorgemaakte episode 25 jaar geleden, waarbij na een virusinfectie zeer forse uitval ontstond van de spieren rondom het schouderblad beiderzijds (figuur 9-1), die in de loop der jaren heel langzaam was bijgetrokken.
Neuralgische amyotrofie is een aandoening van het perifere zenuwstelsel die wordt gekenmerkt door een aanval van zeer hevige pijn, meestal in de schouder en/of arm, na uren tot dagen gevolgd door een parese met vaak opvallende atrofie van de betrokken spieren, en relatief weinig sensibele verschijnselen. Klinisch is er vaak sprake van een plexopathie, omdat de laesie niet tot één wortel of perifere zenuw herleidbaar is. Het is overigens niet altijd de plexus die wordt getroffen. In feite kan de aandoening worden gevonden in het gehele verloop van de zenuw (vanaf de zenuwwortel) maar meestal niet verder dan iets distaal van de plexus brachialis. Zowel motorische, sensorische als autonome zenuwvezels kunnen zijn aangedaan.
Nens van Alfen, Baziel van Engelen, Koos van Nugteren
A: droog oefenen: maak een werpbeweging zonder racket of bal, eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen. Let op het tijdig naar voren brengen van de elleboog.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek.
Het heupgewricht is het grootste en meest stabiele gewricht van het menselijk lichaam. Die stabiliteit wordt voor een belangrijk deel tot stand gebracht door de vorm van het gewricht: een rigide kop articuleert in een diepe kom. De kom wordt nog enigszins verdiept door een kraakbenige ring; het labrum acetabulare. Zeer sterke ligamenten zorgen voor een goede passieve stabiliteit in de eindstanden van het gewricht.
Geleidelijk ontstond er kniepijn (rechts) bij een 69-jarige man. Hij vermoedde dat de pijn verband hield met overbelasting als gevolg van verbouwingswerkzaamheden in zijn huis. Hij had er vooral last van als hij in bed op zijn rug of op zijn rechterzij lag. Als patiënt op zijn rug lag, legde hij een kussen onder de knie om de pijn te verminderen. Verder voelde hij pijn tijdens het lopen. De pijn was voornamelijk aan de laterale zijde van de knie gelokaliseerd en straalde soms uit naar proximaal. Patiënt bezocht zijn huisarts die een röntgenfoto van zijn knie liet maken.
In enkele dagen tijd ontstond pijn in het linkerbeen van een 78-jarige man. De pijn was gelokaliseerd in de bil, de laterale zijde van het bovenbeen en – in mindere mate – in het onderbeen. Hij vermoedde dat de klachten waren ontstaan na een avondje dansen. Bovendien had hij die bewuste avond iets zwaars moeten tillen.
Een spinale stenose is een vernauwing van het wervelkanaal. Bij ouderen wordt deze gewoonlijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. De symptomen zijn vooral: beenpijn bij langdurig staan en langdurig lopen, omdat hierbij de lumbale wervelkolom wordt gelordoseerd. Extensie van de lumbale wervelkolom veroorzaakt namelijk een verdere vernauwing in het wervelkanaal.
De tendens bestaat om na het plaatsen van een totale heupprothese (thp) de opnameduur in het ziekenhuis zo kort mogelijk te houden. Als er geen complicaties optreden, wordt een patiënt soms al na drie of vier dagen ontslagen. Een snelle revalidatie waarbij rekening wordt gehouden met een juiste belasting van de endoprothese, blijkt van groot belang te zijn voor het succes van deze operatie. In dit addendum worden richtlijnen besproken voor het revalideren van een patiënt die een totale heupprothese heeft gekregen.
Als duikgids op een Caribisch eiland maakte een 54-jarige vrouw al vele jaren dagelijks vaak twee of meer duiken. Meestal betrof het vrij ondiepe, maar wel langdurige duiken van 75 minuten of meer. Sinds ongeveer vier maanden voelde zij tijdens belasting een zeurende pijn in de linkerlies, die in rust echter weer vrij snel verdween. Haar moeder leed aan coxartrose en patiënte ging ervan uit dat nu ook bij haarzelf de heup begon te ‘slijten’. Tijdens een (duik)vakantie op Bonaire nam de liespijn opeens hevig toe. De pijn straalde nu ook uit naar de voorzijde van het bovenbeen en naar de rug. Belasten van het linkerbeen was niet meer mogelijk. In het kleine ziekenhuis van Bonaire kon patiënte een okselkruk lenen, zodat zij zich nog enigszins kon redden. Nog diezelfde dag onderzocht ik haar.
Avasculaire necrose is niet een opzichzelfstaande aandoening; het is een pathologische eindtoestand van botweefsel, veroorzaakt door factoren die de bloedvoorziening doen stagneren.1 Die factoren kunnen zeer divers van aard zijn.
Een blinde man struikelde in zijn woonkamer, viel tegen zijn echtgenote, en trok haar mee in zijn val. Beiden vielen op de grond. Hij mankeerde niets, maar zij voelde een hevige pijn in haar rechterheup en kon niet meer opstaan. Aangezien haar huisarts een heupfractuur vermoedde, werd zij direct per ambulance naar het ziekenhuis gebracht waar men een röntgenfoto van de heup nam. Deze toonde echter geen afwijkingen en patiënte werd weer naar huis gestuurd en verwezen naar een fysiotherapeut voor behandeling van een contusie van de heup.
Heupfracturen vormen een groeiend probleem in Nederland. In 2004 ondergingen 18 212 patiënten een operatie vanwege een heupfractuur. Dit aantal neemt nog steeds toe, met ongeveer 230 nieuwe gevallen per jaar.
Geleidelijk ontstond liespijn bij een 41-jarige sportieve man. Aanvankelijk was sprake van pijn aan de binnenzijde van zijn rechterbovenbeen als hij begon met tennissen. Tijdens het tennissen verdween de pijn, maar na afloop van het sporten kwam de pijn weer terug. De dagen na het sporten had hij in het algemeen wat meer pijn. Hij besteedde er aanvankelijk niet veel aandacht aan. Toen de pijn – drie maanden na aanvang van de klachten – niet meer verdween tijdens het sporten, nam hij contact op met zijn fysiotherapeut.
Een 86-jarige vrouw kreeg, zonder duidelijk voorafgaand trauma, pijn aan de laterale zijde van de linkerheup. De pijn ontstond van de ene op de andere dag. Zij voelde de pijn het meest tijdens het lopen. Hoewel zij voorheen nooit een stok gebruikte, was dit nu absoluut noodzakelijk om te kunnen lopen. In zit had zij geen last. Ook ’s nachts voelde zij geen pijn zolang zij er niet op ging liggen. Als zij echter op de aangedane linkerzij lag, ontstond wel pijn. Toen na twee maanden de situatie nog steeds hetzelfde was, raadpleegde zij haar huisarts. Deze verwees haar naar de fysiotherapeut.
De trochanter major is een grote apofyse waar belangrijke spieren aanhechten. Deze spieren zorgen voor het bewegen van het been tijdens de zwaaifase en hebben een belangrijke functie bij het ‘dragen’ van het lichaam op het standbeen; vrijwel het gehele lichaam wordt gedragen door de heupkop, terwijl de heupabductoren voorkómen dat men door de heup zakt.
A: stepsoefeningen, gebruikmakend van een steeds hoger opstapbankje. Vier series van vijftien herhalingen. B: buikspiertraining in lig: diagonale halve situps. Vier series van zestien herhalingen (8× links en 8× rechts). De voeten worden naar beneden geduwd. C: squats (kniebuigingen verzwaard met gewichten). De hielen kunnen het best op een verhoging (balkje) worden gezet om achterovervallen te voorkomen. Twee series van vijftien herhalingen. D: squats waarbij gewichten tussen de knieën worden gebracht. Twee series van vijftien herhalingen.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu Van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek.
Spieren hebben het vermogen zich te verkorten. Hiermee stellen zij het lichaam in staat om bewegingen uit te voeren. Een niet goed functionerende spier is een hinderlijke aangelegenheid voor de bewegende mens en voor de sporter in het bijzonder.
Onder aan de trap kwam ze bij bewustzijn; het betrof een 73-jarige vitale vrouw. Ze keek naar boven en realiseerde zich dat ze van de trap was gevallen. Waarom en hoe zij precies gevallen was kon zij zich niet meer herinneren. Zij voelde hevige pijn in haar rechteronderbeen en enkel en vermoedde dat zij haar been had gebroken. Door haar man werd zij eerst naar haar huisarts en vervolgens naar het ziekenhuis gebracht waar röntgenfoto’s van haar aangedane onderbeen en voet werden gemaakt. De foto’s toonden echter geen afwijkingen. Wel was sprake van een lichte hersenschudding. Bij klinisch onderzoek van de enkel werd een ligamentletsel vastgesteld als gevolg van een enkeldistorsie. Kennelijk had zij bij haar val de enkel omgeslagen. De voet werd gezwachteld en patiënte kreeg het advies om na een week de enkel te laten intapen door een fysiotherapeut.
Een zeer sportieve man klaagde al enkele jaren over steeds terugkerende pijn in de rechterkuit. De klachten begonnen acuut tijdens een triatlonwedstrijd bij het lopen van de marathon, op zes kilometer van het einde. Er ontstond eerst een soort kramp, na een half uur gevolgd door een hevige pijn, waardoor hij niet verder kon lopen. Uiteraard was patiënt zeer teleurgesteld dat hij zijn wedstrijd niet kon uitlopen. Het was zijn derde triatlon.
Eigenlijk had deze voetballer al acht jaar pijnklachten aan zijn onderbenen: het begon aanvankelijk met pijn aan beide achillespezen. De klachten waren kenmerkend voor een tendopathie: hij had pijn aan het begin van iedere voetbalwedstrijd, maar gedurende het voetballen verdwenen de klachten weer. Vervolgens had hij pijn na het voetballen, tot een dag na de wedstrijd. Het was echter nooit zo erg dat hij besloot te stoppen met sporten. Behalve aan voetbal deed hij ook nog aan hardlopen en wielrennen. Soms gebruikte hij inleghieltjes in zijn schoenen, zodat de achillespees wat minder werd gerekt. Hoewel hij het sporten nooit hoefde te staken, was hij eigenlijk alleen langdurig klachtenvrij in de zomervakantie.
Spieren kunnen zich uitstekend aanpassen aan verandering van omstandigheden. Als spieren niet gebruikt worden gaan zij hypotrofiëren
. Als spieren getraind worden op het leveren van kracht hypertrofiëren
zij. De getrainde spier wordt dan dikker en krachtiger. Deze hypertrofie ontstaat vooral door een toename van de celinhoud van de spier; het aantal spiercellen blijft nagenoeg gelijk. De cel wordt dikker door toename van de hoeveelheid actine en myosine erin. De myofibrillen nemen in aantal1 en omvang toe; de spiercellen ofwel spiervezels worden daardoor dikker en de spier hypertrofieert (figuur 3a-1).
In de loop van enkele weken ontstond pijn aan de mediale zijde van de kuit bij een 17-jarige fanatieke voetballer. Hij volgde twee keer per week intensieve trainingen en speelde daarbij één of twee keer per week een wedstrijd. Pijn ontstond steeds bij aanvang van het sporten. Tijdens het sporten werd de pijn minder, maar na afloop had hij er steeds één of enkele dagen last van. Als hij een week rust hield dan was hij volledig klachtenvrij, maar de problemen ontstonden steeds opnieuw als hij weer ging voetballen. Toen echter ook wandelen pijn ging doen, besloot hij de kuit te laten onderzoeken door een fysiotherapeut (ip).
De term ‘shin splints’ werd lange tijd gebruikt voor iedere vorm van pijn aan de schenen die ontstaat na inspanning, waarbij compartimentsyndromen en stressfracturen volgens sommigen wel, en volgens anderen niet hieronder vielen.1,3 Tegenwoordig wordt ‘shin splints’ gezien als de lekenterm voor wat (para)medici mediaal tibiaal stresssyndroom
Een 18-jarige voetballer kreeg de mogelijkheid op hoog niveau te gaan voetballen. Ter voorbereiding daarvan ging hij frequenter en zwaarder trainen dan hij gewend was. Tijdens trainingen en wedstrijden ontstond echter na enkele weken pijn in beide onderbenen, rechts meer dan links. Hij herkende de pijn niet als gewone spierpijn. Eerst kon hij de trainingen nog afmaken en de wedstrijden uitspelen, maar na verloop van tijd lukte dat niet meer. Enigszins mankend moest hij dan het veld verlaten. Op dergelijke momenten, als hij veel pijn had, ontstond ook een enigszins doof gevoel in de voet. Na enkele uren rust verdwenen de pijn en het dove gevoel weer.
Bij spierrekken of ‘stretchen’ worden de origo en insertie van de te rekken spier uit elkaar getrokken; hierbij rekt men zowel spierweefsel als peesweefsel. Wanneer de spierpeeseenheid in een bepaalde mate gerekt wordt, ontstaat pijn en komt de spier in actie. Hierdoor is verdere verlenging onmogelijk. Rekkingsoefeningen worden gewoonlijk uitgevoerd rond de pijngrens.
Sinds ruim een jaar klaagde een zeer actieve sportman (hij speelde voornamelijk voetbal) over pijn aan de mediale zijde van zijn beide onderbenen. De pijn werd diep gevoeld. De klachten waren geleidelijk ontstaan en waren duidelijk belastingafhankelijk. Met name bij duurlopen, heuvel op- en heuvel aflopen, evenals bij langere sprints, ontstonden pijn en een krampgevoel, diep in de kuiten. Doorgaan met sporten was op die momenten onmogelijk. In rust verdwenen de klachten vrijwel onmiddellijk, maar ze traden weer vrij snel op bij een nieuwe activiteit. Er was nooit pijn na inspanning, hooguit een zwaar gevoel in beide kuiten.
Een 46-jarige man met een druk gezin had al enkele jaren niet meer gesport. Hij besloot om meer aan zijn conditie te gaan doen, kocht een paar goede hardloopschoenen en begon met joggen. Steeds als hij meer dan vijftig meter gelopen had, ontstond echter pijn in zijn linkerkuit (aan de achterzijde) waardoor verder joggen onmogelijk werd. Toen de situatie na enkele weken niet verbeterde, bezocht hij zijn huisarts die hem doorverwees naar een fysiotherapeut. Deze vond bij onderzoek eigenlijk geen bijzonderheden. Wel waren enkele spataderen zichtbaar op de linkerkuit. Rechts waren deze niet aanwezig. Fysiotherapeutische behandelingen (massages en ultrageluid) hadden niet het gewenste resultaat en patiënt besloot vervolgens een medisch fitnessprogramma te volgen. Toen ook dat niet hielp, vertelde men op het fitnesscentrum dat mogelijk sprake was van een compartimentsyndroom. Hier werd echter verder geen onderzoek naar gedaan.
Het fenomeen ‘claudicatio Clausis (Latijn) = mank. Een persoon met claudicatio intermittens loopt echter niet mank maar heeft pijn. intermittens’ moet beschouwd worden als een symptoom. Een patiënt met claudicatio intermittens krijgt pijn in een been als hij een bepaalde afstand heeft gelopen. Hij moet dan enige tijd stilstaan waarna hij weer verder kan lopen. Een claudicatio intermittens kan optreden bij een vernauwing van één of meerdere beenarteriën. In de meeste gevallen wordt deze vernauwing veroorzaakt door atherosclerose. Dit addendum bespreekt de oorzaken, diagnostiek en behandeling van atherosclerose van de beenvaten.
Een gezonde sportieve 58-jarige man wiens passie duiken is, kreeg een dag na thuiskomst van een duikvakantie in Papoea-Nieuw-Guinea, lichte pijn in zijn linkerkuit, waaraan hij niet te veel aandacht besteedde. De pijn nam toe naarmate hij langer stilstond, maar zodra hij ging wandelen of lopen verdween de pijn. Zelf dacht hij aan een spierverrekking, maar hij was zich niet bewust van een acuut moment. Een week later speelde hij een tennistoernooi in Italië en bereikte daar de finale. Dat wil zeggen dat hij drie tot vijf uur per dag moest spelen. Na de laatste wedstrijd die hij verloor als gevolg van ‘het niet meer mee willen van zijn linkerbeen’ was hij overdreven moe. Patiënt ging die avond vroeg naar bed en moest de volgende ochtend weer vroeg op om in Milaan het vliegtuig naar huis te halen. Hij was opvallend kortademig en maakte zich ongerust over zijn klachten. Stilstaan was inmiddels bijna onmogelijk. Verder was er een vervelende drukpijn in het midden van zijn kuit.
Men staat met de voorvoeten op een verhoging, bijvoorbeeld een traptrede. Door de hand tegen de muur te plaatsen, is het gemakkelijker om het evenwicht te bewaren.
Een (recidiverende) spierruptuur is meestal goed te herkennen: de aandoening begint met een acuut en – min of meer – traumatisch moment. Iemand met een recente kuitspierruptuur loopt mank, meestal op zijn tenen, en er is sprake van rekpijn van de kuitspieren.
Het skelet van het femorotibiale gewricht gewricht femorotibialebestaat enerzijds uit de beide ronde condylen van het femur en anderzijds uit het vrijwel vlakke tibiaplateau (figuur 0-1). De incongruentie die hierdoor ontstaat, wordt gecompenseerd door twee kraakbenige menisci die de randen van het kniegewricht opvullen (figuur 0-2).De kwetsbaarheid van de knie is vermoedelijk het gevolg van hoge belastingen op de incongruente skeletdelen, waardoor de omringende weke delen en het gewrichtskraakbeen gemakkelijk beschadigd raken. Dit boek behandelt aandoeningen van het femorotibiale gewricht.
Tijdens een partijtje voetbal op school kreeg een 15-jarige scholiere een trap tegen de mediale zijde van haar linkerknie. Dit veroorzaakte hevige pijn en zij was niet meer in staat om verder te spelen. Zij maakte zich ernstig zorgen omdat zij twee weken later aan een belangrijke atletiekwedstrijd zou deelnemen. Gelukkig werd in de loop van de daaropvolgende dagen de pijn minder en na een week was zij weer in staat min of meer normaal te lopen. Aangezien bij bepaalde bewegingen nog pijn optrad en zij wel graag aan de atletiekwedstrijd wilde deelnemen, raadpleegde zij – samen met haar bezorgde moeder – de fysiotherapeut.
Bij het verlaten van haar badkamer gleed een 72-jarige vrouw uit en viel op de harde tegels. Hoe zij precies terechtkwam wist zij niet meer. Direct na de val had zij veel pijn in haar rechterknie, kon er nauwelijks meer op staan en had die dag het gevoel dat ze steeds door de knie zakte. De huisarts vermoedde een kneuzing en raadde patiënte aan veel licht belast te bewegen. Dit hielp goed; in enkele weken tijd kon zij weer vrijwel normaal lopen. Wel bleef zij veel last houden van nachtelijke pijn. Bovendien had zij last van startstijfheid als zij ging lopen, wanneer zij langdurig gezeten had of ‘s morgens uit bed kwam. Patiënte sliep gewoonlijk in zijlig. Verder was zwemmen pijnlijk; zij zwom in schoolslag en pijn ontstond steeds bij het sluiten van de benen.
Krachttraining van de m. quadriceps wordt in de praktijk vaak toegepast door het laten uitvoeren van squats (kniebuigingen; figuur 2a-3) of door het laten strekken van het kniegewricht tegen een externe weerstand (figuur 2a-1). In het eerste geval spreekt men van geslotenketenoefeningen en in het tweede geval van openketenoefeningen. Over het algemeen heeft de geslotenketenoefening – ofwel de squat – de voorkeur wanneer de patiënt deze (vrijwel) zonder pijn kan uitvoeren. De squat is namelijk een functionele oefening die niet alleen de m. quadriceps versterkt maar ook het gewrichtskraakbeen op een fysiologische manier belast.
Tijdens een partij tennis voelde een 43-jarige sportieve man een pijnscheut aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Hij wist zich niet te herinneren welke beweging hij precies maakte. Hij kon de partij nog wel uitspelen, maar diezelfde avond werd de knie dik. Sinds die dag had hij lichte mediale kniepijn en de knie voelde niet meer zo sterk als voorheen. De mate van pijn wisselde sterk; er waren zelfs enkele momenten dat hij niet meer op zijn aangedane been kon staan. Soms ging het echter weer heel goed. Toen na zes weken het probleem nog steeds niet was verdwenen en hij graag weer wilde gaan sporten, besloot hij de huisarts te raadplegen. Deze vermoedde een meniscusletsel en stuurde de patiënt door naar de fysiotherapeut.
De menisci zijn twee halvemaanvormige kraakbeenschijven die zich tussen het femur en de tibia bevinden. De belangrijkste functie van de menisci is drukverdeling in het kniegewricht. Daarnaast zorgen de menisci voor een betere schokabsorptie en proprioceptie. Verder vermoedt men dat de menisci bijdragen aan een betere smering van het gewricht door het optimaliseren van vloeistofstromen (synovia) langs het gewrichtskraakbeen.1,2,3
Een 43-jarige uitvoerder in de bouw had de gewoonte om enkele keren per week een half uur tot een uur te ‘joggen’. Hij deed dit al jaren, omdat hij vaak in de auto zat en weinig aan lichaamsbeweging deed tijdens zijn werk. Zonder duidelijke oorzaak ontstond tijdens het joggen irritatie aan de laterale zijde van zijn linkerknie, enigszins uitstralend naar de laterale zijde van de kuit. Hij voelde dit steeds als hij een bepaalde afstand – ongeveer tien kilometer – had gelopen. De pijn was erger bij bergaf lopen dan bij bergop lopen. Ook na het joggen bleef de irritatie aanwezig. Als hij enkele uren na het joggen opnieuw wilde gaan hardlopen, ontstond direct een dusdanige kniepijn dat een normaal looppatroon tijdens het joggen niet meer mogelijk was. Hij had enkele maanden voordat hij klachten kreeg goede schokdempende hardloopschoenen gekocht dus daar kon het volgens hem niet aan liggen.
Een tractus iliotibialis frictiesyndroom is de meest voorkomende vorm van laterale kniepijn onder langeafstandhardlopers1 en bergwandelaars. Het probleem ontstaat doordat een strakke tractus iliotibialis over de laterale femurepicondylus ‘schuift’ waardoor het ertussenin gelegen weefsel geïrriteerd raakt.2 Het geïrriteerde weefsel betreft een dun laagje rijk gevasculariseerd en rijk geïnnerveerd vetweefsel (figuur 4a-1). 2,3 De irritatie kan doordringen tot in het botweefsel. Soms wordt bij patiënten met het iliotibiale frictiesyndroom met behulp van MRI zelfs botoedeem en boterosie aangetoond in de laterale femurepicondylus.6
Zes maanden geleden ging tijdens het skiën bij een trage draaibeweging de binding van haar rechterski niet los. Patiënte kwam te vallen, waarbij haar rechterknie in flexie een valgus-exorotatiebeweging maakte. Patiënte hoorde en voelde in de knie iets knappen en kon onmogelijk verder skiën. De knie zwol onmiddellijk op. In het dichtstbijzijnde ziekenhuis werd de ‘diagnose’ bandletsel gesteld, zonder dit verder te specificeren. Zij kreeg een gipsverband en krukken.
De meest voorkomende ligamentruptuur van de knie is die van de voorste kruisband.1 Zelden is sprake van een geïsoleerd letsel; meestal gaat een voorstekruisbandruptuur gepaard met meniscusletsel (vaker lateraal dan mediaal), een mediaal bandletsel of een kraakbeenletsel. Na dergelijke gecombineerde letsels ontstaat een grote kans op artrose van het aangedane kniegewricht binnen tien tot twintig jaar.1
Sinds vier maanden klaagde een zeer enthousiaste getalenteerde voetballer over belastingsafhankelijke pijn in zijn linkerknie tijdens het sporten. Hij bezocht hiervoor verschillende malen zijn huisarts, die steeds opnieuw de ‘diagnose’ ‘groeipijnen’ stelde. Deze ‘diagnose’ werd gesteld op basis van de anamnese. Een functieonderzoek werd nooit uitgevoerd. Sporten was inmiddels onmogelijk geworden.
Een osteochondritis dissecans (in feite betreft het een osteochondrosis
) is een gewrichtsaandoening waarbij een ischemische necrose optreedt van een deel van het subchondrale bot. Aanvankelijk blijft het gewrichtskraakbeen vitaal (het ontvangt voeding vanuit de synovia), maar in een later stadium kan samen met de necrotische bothaard ook het overliggende gewrichtskraakbeen beschadigd raken. Bij een echte ‘dissecans’ laat het aangedane botfragment met het bijbehorende kraakbeen los. Deze ‘schol’ komt dan als corpus liberum in het gewricht te liggen. Het komt meer voor bij jongens dan bij meisjes en bestaat in ongeveer 25% bilateraal. Men treft deze aandoening het meest aan bij tieners en jongvolwassenen.
Met de fiets aan de hand wilde een 55-jarige vrouw een drukke verkeersweg lopend oversteken. Zij struikelde echter over een klein stoepje dat zij niet opgemerkt had en viel met fiets en al voorover op straat, vlak naast een voorbijrijdende vrachtwagen. Zij voelde hevige pijn in de rechterknie en was pas na vijf minuten in staat op te staan. Sterk mankend, met de fiets aan de hand wist zij haar dichtbijgelegen huis te bereiken. Hoewel zij nog dagenlang mank liep en de knie nog maandenlang flink pijn deed, ging zij niet naar een arts. De jaren die volgden bleef zij in meer of mindere mate wat last houden van de knie, vooral aan de mediale zijde. Geleidelijk werd de knie ook strammer en na circa tien jaar nam de pijn weer toe, zelfs zodanig dat normaal alternerend traplopen niet meer mogelijk was. Twaalf jaar na het trauma werden de eerste röntgenfoto’s gemaakt. Deze toonden een forse versmalling van de mediale gewrichtsspleet (zie figuur 7-1). Patiënte kreeg pijnstillers en werd diverse keren intra-articulair geïnjecteerd.
Als knieartrose leidt tot pijn en functieverlies van de knie kan een endoprothese oplossing bieden. Wanneer sprake is van ernstige artrose in het gehele kniegewricht kiest men gewoonlijk voor een totale knieprothese knieprothese totale , bestaande uit een metalen kop en een polyethyleen kom. In ongeveer een derde van de gevallen wordt de pijn veroorzaakt door kraakbeenslijtage van alleen de mediale zijde van het kniegewricht; de laterale femurcondylus en het laterale tibiaplateau bevatten nog gezond kraakbeen. Patiënten met dergelijke pathologie kunnen worden geholpen door plaatsing van een halve knieprothese ofwel een hemiprothese. Hierbij wordt alleen aan de mediale zijde van het kniegewricht een (hemi)prothese geplaatst. De enkelzijdige knieprothese wordt vooral toegepast bij oudere personen met een rustig leefpatroon; men moet er namelijk zeker van zijn dat op korte termijn niet ook de laterale zijde artrotisch wordt.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek.
Tijdens de gymles raakte een basketbal op een ongelukkige manier de middelvinger van een 14-jarige jongen. Hoe het exact gebeurde wist hij niet meer, maar wel was duidelijk dat het proximale interfalangeale gewricht hierbij extreem in flexie werd geforceerd. Direct koelde hij de vinger onder de koude kraan en ging daarna verder met de gymles. In de loop van enkele uren ontstond een pijnlijke zwelling van het proximale interfalangeale gewricht.
Een jonge, zeer getalenteerde 16-jarige wielrenner klaagde sinds zes weken over anteromediale pijn aan de rechterknie. De pijn ontstond tijdens een zware berg(op)training. Aanvankelijk was er ook een pijnlijke klik en de knie zwol licht op. De pijn werd zo hevig dat hij moest stoppen en de route in de volgwagen moest voortzetten. In de daaropvolgende dagen verminderde de pijn geleidelijk. Drie dagen na de fietstraining was de pijn volledig verdwenen. Bij het hervatten van de training kwam de pijn echter na twintig minuten fietsen weer terug.
Artritis (ofwel capsulitis) is een inflammatie van een gewricht; het gewrichtskapsel is aangedaan en vertoont de kenmerken van ontsteking: pijn, zwelling, roodheid en warmte. Er bestaan honderden oorzaken voor een gewrichtsontsteking. Vele zijn zeldzaam en moeilijk te diagnosticeren door een regulier arts of paramedicus. Een reumatoloog is de aangewezen persoon om te differentiëren tussen al deze aandoeningen. Soms blijft de diagnose onbekend.
Tijdens een boswandeling met de scouts viel een 11-jarige jongen met zijn linkerknie op een boomstronk. Er was een bloedende wond die door zijn huisarts werd gereinigd. Hij kreeg antibiotica toegediend en een antitetanusinjectie.
Op een nacht ontstond pijn aan de laterale zijde van de knie bij een 47-jarige vrouw. De pijn werd gevoeld in rust, maar nam sterk toe bij bewegingen in de knie of wanneer zij de knie belastte. Zij liep mank en maakte zich ernstig zorgen over de wintersportvakantie waaraan zij een week later zou beginnen. Aangezien de pijn de daaropvolgende dagen niet verminderde, nam zij contact op met haar huisarts. Omdat de huisarts niet direct de oorzaak van het probleem kon vinden, raadpleegde zij (de huisarts) de fysiotherapeut (KvN) die vlak naast haar praktijk gevestigd was. Patiënte werd door de fysiotherapeut onderzocht. Patiënte vertelt dat zij zich niet ziek voelt en verder gezond is.
Tien jaar geleden ontstonden bij een toen 45-jarige man plotseling jichtaanvallen ter hoogte van beide grote tenen. Later speelden ook de knieën op. De acute aanvallen gingen gepaard met hevige pijn en zwelling. Door middel van een uitgebalanceerd vegetarisch dieet kon hij de jichtaanvallen tot een minimum beperken; als hij toch een aanval kreeg, dan hielpen de antiflogistica die hij innam zeer goed.
Jichtartritis wordt gerekend tot de zogeheten kristalartropathieën. Bij jicht is sprake van een acute artritis als gevolg van het neerslaan van kristallen in het aangedane gewricht. Bij deze aandoening worden in het lichaam natriumuraatkristallen gevormd. De kristallen kunnen neerslaan in huid, nieren (uraatstenen) of gewrichten (jichtartritis). Verhoogd risico lopen mannen met fors overgewicht, alcoholisten, patiënten met suikerziekte en personen die diuretica gebruiken; hierdoor kan namelijk een verhoogde uraatspiegel in het bloed ontstaan.
Zonder duidelijke oorzaak kreeg een 72-jarige vrouw in de loop van enkele dagen last van haar rechterlies. De pijn werd vooral gevoeld bij het heffen van het bovenbeen. Wandelen werd al snel onmogelijk. De huisarts dacht aanvankelijk aan een appendicitis, maar bij röntgenonderzoek van beide heupen vond men artrose van beide heupgewrichten. Hiermee zou patiënte moeten leren leven, totdat de klachten ernstig genoeg zouden zijn om te opereren. Zij kreeg een NSAID, waar zij redelijk goed op reageerde. Met het medicament kon zij zelfs weer in de tuin werken en wandelen. Patiënte stopte echter na enkele dagen al met de medicatie, omdat in de bijsluiter stond dat maagbloedingen tot de mogelijke bijwerkingen behoorden. Toen de klachten daarna weer toenamen en patiënte zich ook wat ziek begon te voelen, werd door de bezorgde dochter van patiënte een afspraak bij mij geregeld voor een second opinion.
Een 18-jarige jonge vrouw stond ‘s morgens op met een grieperig gevoel: zij was koortsig en voelde zich onwel. De temperatuur was 37,5° C. Ondanks aandringen van haar moeder om thuis te blijven, ging zij toch naar school. Het waren haar eerste dagen op de hogeschool en zij wilde zo weinig mogelijk missen. Op weg naar huis in de bus sprak ze nog af met haar vriendin om later uit te gaan, maar eerst wilde zij nog even langs haar huisarts. Op dat moment had zij uitslag over het gehele lichaam en voelde zij zich zieker dan in de ochtend. Inmiddels had zij ook een matige pijn ontwikkeld ter hoogte van de rechterpols.
Tijdens een gymles voor ouderen kreeg een 78-jarige man pijn aan de achterzijde van zijn rechterknie. Na de gymles en de daaropvolgende dagen liep hij mank en kon niet meer alternerend traplopen vanwege de pijn. Verder had hij het gevoel dat er vocht in de knie zat.
Sport: gezond of schadelijk? Wisselende belasting is goed voor de voeding en kwaliteit van gewrichtskraakbeen. Voldoende lichaamsbeweging is dan ook een voorwaarde om de kwaliteit van het kraakbeen te onderhouden. Een aanzienlijk deel van de bevolking krijgt lichaamsbeweging door het beoefenen van een of andere vorm van sport. Tijdens sportactiviteiten kunnen echter ook blessures ontstaan. De vraag is wat de optimale dosering is voor sporten: wanneer is sprake van gezonde lichaamsbeweging en wanneer is sprake van overbelasting met risico op beschadiging van de gewrichten?
Sinds anderhalf jaar klaagde een 30-jarige man over pijn ter hoogte van de linker binnenenkel. Vooral draaibewegingen – patiënt speelt basketbal – konden zeer pijnlijk zijn, maar in principe kon er bij elke beweging af en toe een kortdurende stekende pijn ontstaan. De klachten waren de laatste maanden vrijwel constant aanwezig en sporten was eigenlijk niet meer mogelijk. Soms was de pijn zo hevig, dat patiënt zijn aangedane enkel gedurende enkele seconden niet meer kon belasten. De zwelling ter hoogte van de voorzijde van de mediale malleolus die na het sporten ontstond en aanvankelijk steeds weer verdween, bleef de laatste weken onveranderd aanwezig. In de voorgeschiedenis waren enkele lichte enkeldistorsies, die echter nooit veel problemen hadden veroorzaakt.
Langer dan een jaar geleden ontstond tamelijk plotseling, maar zonder trauma, pijn aan de mediale zijde van de rechterknie bij een 64-jarige vrouw. De pijn trad vooral op tijdens belasten van de knie. In de eerste maanden was ook sprake van nachtelijke pijn.
Heel geleidelijk kreeg een 74-jarige man pijn rond zijn beide patellae, links meer dan rechts. Hij voelde de pijn vooral als hij veel aan lichaamsbeweging had gedaan; hij speelde twee keer per week golf en deed regelmatig aan nordic walking. Na een jaar begon hij ook nachtelijke kniepijn te krijgen. Deze pijn was anders van karakter en trad alleen op in zijn linkerknie als hij langdurig op zijn rug in bed lag. Als hij veel knieklachten had, ontstond ook pijn in zijn linkerbovenbeen en soms ook in zijn linkerbil. Verder bemerkte hij dat als hij langdurig in de stoel zat met zijn knieën gebogen, hij de neiging had beide knieën te strekken.
Artrose van heup- en kniegewrichten komt veel voor bij ouderen. Wanneer sprake is van ernstige artrose dan heeft dit grote gevolgen voor de kwaliteit van het leven van de betrokken patiënt; de loopafstand wordt klein vanwege pijn in het aangedane gewricht. Niet zelden besluit men tot een operatie waarbij een endoprothese wordt geplaatst. Aangezien dit een ingrijpende operatie betreft, is het van groot belang een betrouwbare diagnose te kunnen stellen.
Onder een capsulair patroon wordt verstaan: een voor ieder gewricht kenmerkende volgorde van (al of niet pijnlijke) bewegingsbeperkingen die ontstaan bij irritatie van het totale gewrichtskapsel, zoals bij artritis of artrose. Een aantal regels is van belang om te bepalen of sprake is van een capsulair patroon:
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische casuïstiek.
Nadere informatie hierover is te vinden op de website van:
Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Toen in de loop van de evolutie de (aap)mens op twee benen ging staan, veranderde de functie en anatomie van de voet. De grijpfunctie van de voeten om zich in bomen te kunnen voortbewegen verdween volledig; de voet diende voortaan om zich te verplaatsen zonder de handen te gebruiken. De stabiliteit van de voet nam daardoor sterk toe en de mobiliteit van de voetgewrichten nam af. Dit was noodzakelijk om de grote krachten te kunnen opvangen die gepaard gingen met het lopen op twee benen; het volledige lichaamsgewicht moest immers worden gedragen. Enige mobiliteit in de voetgewrichten was nog wel nodig om op oneffen terrein te kunnen lopen. Het enkelgewricht (talocruraal) diende daarbij vooral voor de voortbeweging (dorsaalflexie-plantairflexie). De gewrichten van voetwortel en middenvoet zorgden voor standsverandering van de voet op – in zijwaartse richting – oneffen terrein (pronatie-supinatie) (figuur 0-1).
Een 61-jarige man kocht enkele maanden geleden een paar nieuwe schoenen die hem, nadat hij ze enige tijd gedragen had, slecht bevielen. Twee maanden na de koop ontstond namelijk pijn aan beide achillespezen, links meer dan rechts. Hij weet zijn klachten aan de nieuwe schoenen en besloot dan ook om deze maar niet meer te dragen. Omdat zijn klachten in de loop van de weken aanhielden bezocht hij uiteindelijk zijn huisarts en hij werd vervolgens naar mij doorverwezen. Zijn huisarts vermoedde een lokale bursitis.
Achillespeesrupturen werden al in de klassieke oudheid beschreven door Hippocrates. Deze rupturen treden gewoonlijk op in een gebied van twee tot zes centimeter boven de calcaneus, een relatief slecht gevasculariseerd deel van de pees. Het wordt gezien onder alle leeftijdsgroepen ouder dan twintig jaar. De ruptuur kan ontstaan door enorme krachten die op kerngezonde pezen inwerken, maar er kunnen ook spontane rupturen optreden in sterk gedegenereerde pezen. Een trauma is hierbij geen voorwaarde. Veel rupturen zullen ontstaan in pezen waarin al enige mate van pathologie bestaat (tendinose); sporters die pijnklachten in de achillespees negeren, vallen in deze groep.
Geleidelijk kreeg een 22-jarige studente pijn aan de linkerachillespees; de pijn trad op tijdens volleybal, vooral als zij moest springen of sprinten. Ook na het sporten had zij er steeds wat last van. Vooral als zij de ochtend na het sporten opstond uit bed, was de pees pijnlijk bij de eerste paar passen. Als zij vervolgens even liep werd de pijn weer minder.
Chronische blessures van de achillespees worden meestal veroorzaakt door een degeneratief proces van het peesweefsel. Een dergelijk degeneratief proces wordt tendinose genoemd. Vooral langeafstandhardlopers lopen een verhoogd risico; bij langeafstandhardlopers is de meest voorkomende blessure een achillespeestendinose gevolgd door anterieure kniepijn en shin splint.
Ruim een jaar geleden ontstond pijn aan de rechterhiel van een nu 32-jarige langeafstandloper. De progressieve pijn ontstond in de eerste maanden alleen ná het lopen, maar later ook aan het begin van de looptraining. De pijn bleef na het lopen soms wel vier dagen bestaan en was vooral erg in de ochtend. Ook was zijn voet dan gedurende enkele uren zeer stijf. Wedstrijden lopen (patiënt was gespecialiseerd in 10 km, 10 Engelse mijl en halve marathon) was al na vier maanden niet meer mogelijk vanwege de hevige hielpijn aan het begin van de loop. De pijn verminderde wel tijdens het lopen, maar maakte een goede prestatie onmogelijk.
Een jonge voetbalster kreeg geleidelijk pijn in beide voeten. De pijn trad vooral op tijdens en na wedstrijden en trainingen. Als ze begon met voetballen was er niets aan de hand maar na een half uur ontstond in toenemende mate pijn in vrijwel de hele voet (beiderzijds). De meeste pijn werd gevoeld aan de hiel. Als ze een week rust nam, verdween het probleem vanzelf weer. Zodra ze echter weer ging voetballen kwam de pijn weer terug. Na een half jaar kreeg ze ook nog anterieure kniepijn, links meer dan rechts. Ook deze pijn was zeer afhankelijk van de mate van belasten. Vooral hardlopen (sprinten!) provoceerde pijn.
Toen een 21-jarige jongen op een avond met zijn vrienden op stap ging, moest hij op een bepaald moment van een hek afspringen. Hij kwam daarbij wat ongelukkig op het asfalt terecht. Omdat het nogal donker was kon hij de afstand tot de grond lastig inschatten, wat tot gevolg had dat hij hard met zijn hiel de straat raakte. Direct voelde hij hevige pijn in zijn hiel en hij moest zijn weg voortzetten door op de tenen te lopen. Hij droeg op dat moment lichte gymschoenen met een dunne zool.
Nooit had deze 84-jarige fervente wandelaar last gehad van zijn voeten. Bijna dagelijks liep hij nog gemakkelijk een tiental kilometers. Ieder jaar liep hij nog zonder problemen de Vierdaagse van Nijmegen mee (4 × 30 km). Hij maakte zich dan ook zorgen toen geleidelijk pijn ontstond onder zijn linkerhiel. Eigenlijk kon hij nog steeds zonder problemen wandelen, echter na lange wandelingen kreeg hij consequent last onder zijn hiel. De meeste pijn had hij als hij ’s morgens opstond uit bed en nog op kousen of blote voeten liep.
Een 26-jarige jongeman kreeg geleidelijk pijn onder zijn beide hielen. De klachten waren ontstaan zonder voorafgaand trauma. De pijn voelde hij voornamelijk tijdens belasten. In rust verdween de pijn na verloop van tijd weer.
Een symptomatische fasciosis plantaris is een aandoening van het centrale deel van de fascia plantaris, ook wel aponeurosis plantaris genoemd. Dit peesblad heeft zijn origo op de processus medialis tuberis calcanei. Een fasciosis plantaris gaat dikwijls gepaard met een botwoekering aan de plantaire zijde van de calcaneus, rond de origo van de aponeurosis. Dit zogeheten plantaire hielspoor moet men niet verwarren met het achilleshielspoor dat zich aan de achterzijde van de calcaneus kan vormen (figuur 7a-5).
Al jaren klaagde een 27-jarige professionele langeafstandloopster over pijn aan beide hielen. De pijn was echter nooit zo erg dat zij daarvoor haar zeer intensieve (dagelijkse) trainingsprogramma heeft moeten onderbreken, totdat twee weken geleden een plotselinge verergering van de pijn aan de linkerhiel optrad.
Tijdens het fluiten van een voetbalwedstrijd voelde een 46-jarige man, schilder van beroep, een pijnscheut in de rechterkuit. Mankend moest hij het veld verlaten. Aangezien hij ditzelfde fenomeen vroeger ook al eens had gehad, herkende hij het letsel als een zweepslag. Enkele dagen later bevestigde zijn fysiotherapeut deze diagnose. Het was kennelijk geen groot letsel want enkele weken later voelde hij zich weer zo goed dat hij meedeed aan de keeperstraining in het voetbalteam waarin hij keeper was. Eigenlijk was dit niet zo verstandig omdat – na een ruptuur in de kuitspier – gedurende enkele maanden een verhoogd risico bestaat op een recidief. Gelukkig gebeurde dit niet. Na de training kreeg patiënt echter wel last van zijn rechtervoet. Nu had hij pijn rond de mediale malleolus en de mediale zijde van de voet. Hij had ook de indruk dat de voet wat doof aanvoelde. Hij vroeg zich af of dit nog iets te maken kon hebben met de zweepslag in de kuit. Hoewel de kuitpijn nog niet volledig verdwenen was, had hij er in het dagelijks leven geen last meer van.
In 1962 werd de term ‘tarsaletunnelsyndroom’ voor het eerst geïntroduceerd, toen zich een patiënt meldde met een verdoofd gevoel in het sensibele distributiegebied van de n. tibialis posterior en bij wie zich mild gelokaliseerde overgevoeligheid en paresthesieën in de voetzool manifesteerden bij druk net achter de mediale malleolus.
Al sinds haar vijfde jaar voetbalde deze 16-jarige scholiere. Blessures had ze nooit gehad totdat ze, tijdens een wedstrijd, haar linkerenkel omzwikte. Dit veroorzaakte pijn in de voet, zowel lateraal als mediaal. Mankend moest ze het veld verlaten. Toen na enkele dagen de blessure weer hersteld leek, hervatte ze de voetbaltraining. Tijdens de training ging ze echter weer door de enkel met dezelfde verschijnselen. Ze nam nu wat langer rust voordat ze weer het veld durfde te betreden. Het daaropvolgende jaar herhaalde het fenomeen zich zeker tien keer. Ze besloot, toen ze weer een keer de enkel had omgezwikt, een fysiotherapeut te raadplegen.
Het inversie-varustrauma is het meest voorkomende trauma van de enkel en voet. Vaak wordt het kortweg inversietrauma of ook wel supinatietrauma genoemd. In verreweg de meeste gevallen ontstaan bij dit trauma overrekkingen en/of (partiële) rupturen van het kapselbandapparaat van de enkel, minder frequent van de middenvoet. Er worden echter vaak complicaties gezien, waarvan de vorige patiëntencasus een bijzonder voorbeeld is.
Tijdens een voetbalwedstrijd raakte een 15-jarige jongen met zijn voet de doelpaal. Hoewel zijn voet nogal pijn deed, voetbalde hij toch door tot het fluitsignaal van de rust klonk. Aangezien de pijn in de rust toenam en hij ging manklopen, besloot hij de tweede helft niet meer mee te doen. Na enkele uren werd de voorvoet dik en kon hij de grote teen actief en passief niet meer extenderen; dit was te pijnlijk.
Onder een capsulair patroon wordt verstaan: een voor ieder gewricht kenmerkende volgorde van (al of niet pijnlijke) bewegingsbeperkingen die ontstaan bij irritatie van het totale gewrichtskapsel zoals bij artritis of artrose.
De vermelde leeftijden zijn schattingen gebaseerd op verschillende bronnen.1-3 De leeftijden gelden voor jongens. Bij meisjes verschijnen en fuseren de ossificatiecentra gemiddeld eerder dan bij jongens.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek.
Dos Winkel. Orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
Iedere (para)medicus maakt het weleens mee: bevindingen bij het onderzoek van een patiënt suggereren sterk dat er sprake is van een bepaalde aandoening, maar na verloop van tijd blijkt er iets heel anders aan de hand te zijn. In sommige gevallen heeft dit grote consequenties voor de patiënt.
In een poging om twee vechtende honden uit elkaar te halen, bezeerde een 34-jarige eigenaar meerdere malen zijn hand. Hij voelde na afloop hevige pijn in de muis van zijn duim. De pijn zakte in de loop van de dag. De volgende ochtend was de pijn in de duimmuis vrijwel verdwenen. Wel viel hem een ander probleem op; zijn pink stond krom in het distale interfalangeale gewricht. Hij consulteerde de plaatselijke huisartsenpost, die hem naar het ziekenhuis doorverwees voor röntgenfoto’s. De röntgenfoto’s toonden geen afwijkingen.
De vrouw van een 59-jarige man belde de huisarts midden in de nacht met de mededeling dat haar man het niet meer uithield van de pijn in zijn bekken. De arts was binnen een half uur ter plaatse en onderzocht de heupfuncties, controleerde de bloeddruk en luisterde naar het hart. De heupfuncties waren normaal maar de hartslag was erg snel: 140 slagen per minuut. De huisarts weet dat aan de hevige pijn en besloot de patiënt een morfine-injectie te geven. Het gevolg was dat patiënt bijna 24 uur sliep.
De ziekte van Lyme werd in 1975 als nieuw ziektebeeld beschreven in de Verenigde Staten. In het gebied rondom het plaatsje Lyme in de staat Connecticut had zich een explosie van ‘juveniele artritis’ voorgedaan. Dr. A.C. Steere, door de ouders van door de aandoening getroffen kinderen op het juiste spoor gezet, bracht de ziekte uitgebreid in kaart en kon definitief de teek als schuldige aanwijzen. In Europa draagt de teek de naam Ixodes ricinus
, een zich vastbijtend insectje met de vorm van een ricinuszaadje, het zaadje van de wonder(olie)boom. Spoedig bleek dat diverse ziektebeelden, waarvan een aantal in Europa al veel langer bekend was, onder de noemer lymeborreliose gebracht moesten worden.
Tijdens een voetbalwedstrijd in het jaar 2000 maakte een negenjarige Iraanse sportieve jongen een sliding; hij kwam daarbij hard op zijn linkerheup terecht. Hij kon weliswaar doorvoetballen maar had de volgende dag hevige laterale heuppijn, zodanig zelfs dat hij niet op het been kon staan. In de maanden die volgden was hij genoodzaakt om veelvuldig op krukken te lopen vanwege heuppijn tijdens belasten. Uiteindelijk werden de klachten minder en begon hij weer met voetballen. Echter steeds als hij enkele maanden had gevoetbald kwamen de klachten terug en moest hij weer voor langere tijd rust nemen. Meestal was er sprake van laterale heuppijn, zowel in rust als bij belasten.
Bij het betreden van de badkamer struikelde een 85-jarige vrouw en viel daarbij op haar rechterheup. Zij had hevige pijn in de lies en was niet in staat op te staan. Direct werd een huisarts ingeschakeld; deze twijfelde of er sprake kon zijn van een femurhalsfractuur. Patiënte had namelijk geen beenlengteverschil. Hij liet voor de zekerheid een röntgenfoto maken. Deze toonde echter geen afwijkingen en patiënte werd naar huis gestuurd met als diagnose contusie van de heup.
Geleidelijk ontstonden bij een 78-jarige man tintelingen in beide benen en voeten. Omdat hij dit gevoel veertig jaar eerder ook eens had ervaren – hij had toen een lumbale hernia – vermoedde hij dat de tintelingen veroorzaakt werden door zijn zwakke rug. Na onderzoek bij zijn huisarts en vervolgens bij de neuroloog, bleek echter dat er sprake was van een polyneuropathie. De symptomen hiervan bleef hij daarna in meer of mindere mate voelen.
Toen op een ochtend een 74-jarige man opstond uit bed, merkte hij dat hij geen controle meer had over zijn rechtervoet. Als hij liep, klapte de voet luidruchtig op de grond. In de dagen daarna kreeg hij in lichte mate pijn diep in zijn rechterbil en soms voelde hij lichte tintelingen in zijn rechterbeen. De pijn en tintelingen waren echter niet voortdurend aanwezig. In zijn rug had hij totaal geen last. Pas na twee weken raadpleegde hij zijn fysiotherapeut, die hij nog kende van een bezoek van ruim een jaar geleden. Patiënt was toen kortdurend behandeld wegens rugklachten met uitstralende pijn in zijn rechterbeen. Daar had hij het afgelopen jaar geen last meer van gehad.
Ruim een half jaar geleden ontstond tijdens langeafstandslopen bij een talentvolle 14-jarige loper heel geleidelijk pijn onder de hiel. Na het lopen verdween de pijn binnen een uur. De pijn was langzaam progressief en patiënt besloot zijn huisarts te bezoeken. Deze besloot zonder nauwkeurig onderzoek tot de diagnose fasciitis plantaris. De jongeman kreeg een NSAID en twee weken rust voorgeschreven. Na twee weken geen last te hebben gehad (maar ook niet te hebben gelopen) besloot patiënt opnieuw te gaan trainen. Daarbij kwam echter direct de plantaire hielpijn weer op. Het opnieuw consulteren van de huisarts leverde slechts een verlenging van het medicijngebruik op en opnieuw rust. Ook deze ‘behandeling’ leverde niets op en hoewel de moeder van patiënt de huisarts verzocht een foto te laten maken, of haar zoon naar een specialist te verwijzen, weigerde de arts dit.
Botcysten zijn geen echte tumoren maar zich uitbreidende laesies in botweefsel waarbij zich een holte (cyste) vormt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de aneurysmatische botcyste
, de solitaire botcyste
en de juxta-articulaire botcyste
. De eerste twee vormen worden vooral gezien bij kinderen en jonge volwassenen.
Op een ochtend ontstond in enkele uren tijd hevige pijn bovenop de rechterschouder bij een 49-jarige man. Hij had de dag daarvoor voor het eerst aan een bokstraining meegedaan. Hij vermoedde dan ook dat het iets met overbelasting te maken had. De pijn nam echter in de loop van de dag sterk toe en breidde zich uit naar de nek, rechterarm en hand. Hij besloot de plaatselijke huisartsenpost te bezoeken. Daar aangekomen bleek dat er ook fors krachtsverlies bestond van de m. triceps en de vingerstrekkers. De pijnscore op een VAS-schaal van 1 tot 10 was inmiddels opgelopen tot VAS 9.
Neuralgische amyotrofie (NA) is een aandoening (spontane ontsteking) van het perifere zenuwstelsel, meestal van de plexus brachialis. NA wordt gekenmerkt door een aanval van zeer hevige pijn in de schouder en/of arm, die na uren tot dagen wordt gevolgd door een vlekkige parese
met vaak opvallende atrofie van de betrokken spieren. Er zijn doorgaans relatief weinig sensibele verschijnselen. De pijn verdwijnt meestal na uren tot weken, terwijl herstel van de parese en de sensibele uitval maanden tot jaren kan duren. De prognose op lange termijn is minder gunstig dan tot nog toe werd aangenomen. De meerderheid van de patiënten herstelt binnen een tot twee jaar tot 80 à 90% van de uitgangssituatie. Echter, ondanks dit herstel ontwikkelt meer dan de helft van de patiënten secundaire pijnklachten, vaak door overbelasting. Bij meer dan 25% van de patiënten recidiveert de aandoening, in welk geval de functionele prognose verslechtert.
Allan Pieterse, Daphne Maas, Renske Janssen, Edith Cup, Nens van Alfen, Sander Geurts
Sinds enkele jaren had een nu 28-jarige niet-sportieve man klachten van blokkering en pseudoblokkering van de rechterknie. Een oorzaak hiervoor kon hij niet aangeven. Er was zeker geen trauma in de voorgeschiedenis. Het blokkeren kon op de meest onverwachte momenten optreden, zelfs tijdens stilzitten en in bed. Er bestond geen duidelijk uitlokkend moment.
Op een ochtend voelde een 62-jarige vrouw pijn in het rechteronderbeen. In de loop van de dag nam de pijn toe en ontstond tevens pijn aan de linkerzijde. De pijn was vooral lateraal gelokaliseerd. Het was echter moeilijk de exacte plaats en oorzaak van het probleem te vinden. Zij had verder het gevoel dat de pijnlijke plaats ook warmer was dan normaal. Omdat zij een ontsteking vermoedt, haalt zij ibuprofen bij de apotheek. Dit helpt redelijk goed maar de klachten verdwijnen niet. Enkele dagen later bezoekt zij haar huisarts.
Op een herfstachtige dag gleed een 29-jarige man uit over wat natte bladeren en kwam daarbij met zijn rechtervoet op de rand van een stoepje terecht, waar zijn voet op de klassieke manier naar mediaal omzwikte. Ondanks hevige pijn aan de laterale zijde van de voet was patiënt nog in staat vijf minuten mankend door te lopen. Daarna nam de pijn zodanig toe dat lopen nauwelijks mogelijk was. Als hij toch probeerde te lopen, dreigde de pijnlijke voet steeds weer om te zwikken.
Een 36-jarige winkelier klaagde al drie jaar over geleidelijk progressief toenemende pijn aan de dorsaal-ulnaire zijde van zijn linkerpols. De pijn was niet duidelijk belastingsafhankelijk, was altijd aanwezig, maar ’s nachts het ergst. Sinds een jaar was de pijn ook gaan uitstralen: ‘wan-neer ik op mijn ribben druk, dan voel ik het in mijn pols’. Patiënt slikte, om ’s nachts toch nog enigszins te kunnen slapen, allerhande pijnstillers en dronk veel meer alcohol dan vroeger.
De aanwezigheid van spontane pijn of allodynie/hyperalgesie in een gebied dat niet behoort tot het verzorgingsgebied van een perifere zenuw en dat disproportioneel is ten aanzien van de uitlokkende gebeurtenis.
Naast een vrij zeldzame combinatie van een radiculair syndroom en een aandoening van het sacro-iliacale gewricht, moet bij het ‘sign of the buttock’ worden gedacht aan ernstige aandoeningen in de heupregio zoals infectieuze en maligne processen. Bij verdenking hierop dient de patiënt specialistisch te worden onderzocht.
De Medical Research Scale geeft een indruk van de mate van spierkracht. Onderstaande gradaties zijn gemodificeerd volgens Paternostro-Sluga:1 gradatie 2-3, 3-4 en 4-5 zijn toegevoegd om de meting nauwkeuriger te maken.
Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek.
