Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Wanneer iemand te horen krijgt dat hij kanker heeft, is de veronderstelling vaak dat hij daar snel aan zal overlijden. Tot voor kort was dat vaak waar, maar dat wordt steeds minder. De behandeling van kanker is de afgelopen 15 jaar sterk veranderd: met name na 2000 zijn er veel nieuwe middelen geïntroduceerd, waaronder de zogenaamde 'targeted' therapieën die doelgericht aangrijpen op kwaadaardige eigenschappen van de tumorcel. Kankerpatiënten krijgen een individuele, multidisciplinaire behandeling die steeds betere overlevingskansen biedt.Kanker wordt een 'chronische ziekte'.

Met de verschuiving van het behandelarsenaal verandert ook de positie van de huisarts in de begeleiding van kankerpatiënten. Veel huisartsen hebben in hun opleiding echter weinig kennis opgedaan van de moderne behandeltechnieken met hun bijwerkingen en complicaties. Om deze lacune op te vullen, is in Huisarts en Wetenschap in 2011 een serie nascholingsartikelen gestart rond het thema 'nieuwe ontwikkelingen in de oncologie'. Deze serie artikelen heeft geleid tot het boek dat u nu in handen heeft.

'Ontwikkelingen in de oncologie' wordt ingeleid door een algemeen deel, dat de prevalentie van maligniteiten in de huisartsenpraktijk behandelt, nieuwe behandeltechnieken toelicht en ingaat op vraagstukken rond erfelijkheid en bevolkingsonderzoek. De kern van het boek is opgebouwd rond vijftien tumorspecifieke hoofdstukken die de tien meest voorkomende vormen van kanker bij mannen respectievelijk vrouwen behandelt. In het laatste deel wordt de chronisch oncologische patiënt besproken. De achtergrondkennis in 'Ontwikkelingen in de oncologie' biedt huisartsen handvatten om kankerpatiënten beter te begeleiden.

Ontwikkelingen in de oncologie is weliswaar speciaal geschreven voor de praktiserend huisarts en voor huisartsen in opleiding, maar het fraaie overzicht van nieuwe behandelingsmogelijkheden bij kanker is zeker ook informatief voor anderen die in hun werk te maken krijgen met kankerpatiënten. Ontwikkelingen in de oncologie is weliswaar speciaal geschreven voor de praktiserend huisarts en voor huisartsen in opleiding, maar het fraaie overzicht van nieuwe behandelingsmogelijkheden bij kanker is zeker ook informatief voor anderen die in hun werk te maken krijgen met kankerpatiënten.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Huisartsgeneeskundige oncologie

Inleiding
Kanker is een volksziekte. In 2008 werd de diagnose kanker gesteld bij 89.000 Nederlanders, en in 2020 zullen dat er naar schatting 123.000 zijn. Langere levensverwachting, intensievere screening, betere diagnostiek en toegenomen behandelingsmogelijkheden dragen daaraan bij. Een huisarts in een normpraktijk heeft nu gemiddeld ruim 80 patiënten bij wie minder dan tien jaar geleden de diagnose kanker is gesteld, en dat aantal zal toenemen tot 110 in 2020.
Henk van Weert

Deel I Algemeen

Voorwerk

2. Oncologie in de huisartsenpraktijk: een onderzoek

Inleiding
Artsen stellen de diagnose kanker vaak.1 In 2008 kregen in Nederland zo’n 89.000 patiënten de diagnose kanker.2 Dit aantal zal de komende jaren verder stijgen – voor 2020 schat men het aantal nieuwe patiënten met kanker op 123.000 per jaar.3 De afgelopen jaren heeft men de behandelmethoden verbeterd en is de kans op sterfte aan kanker afgenomen. Het percentage patiënten dat vijf jaar na de diagnose nog in leven is, steeg van 47% in de periode 1989-1993 tot 59% in de periode 2004-2008.2 Een groot Europees onderzoek laat eenzelfde trend zien, waarbij de toename in vijfjaarsoverleving het sterkste is voor colonkanker, borstkanker, prostaatkanker, schildklierkanker, de ziekte van Hodgkin en het non-hodgkinlymfoom.1 Doordat zowel het aantal nieuwe patiënten met kanker, als de overleving na kanker toeneemt, zal de groep patiënten met kanker die na de actieve behandelperiode nog in leven is, de komende jaren dus aanzienlijk in omvang toenemen.
Joke Korevaar, Marianne Heins, Gé Donker, Mieke Rijken, François Schellevis

3. Kanker in de familie: wanneer is verder onderzoek geïndiceerd?

Inleiding
Het identificeren van families met een erfelijke predispositie voor kanker is van belang in verband met de mogelijkheid van secundaire preventie. Door regelmatig onderzoek van (gezonde) familieleden kan men tumoren in een vroeg of premaligne stadium ontdekken, wat gunstig is voor de prognose. Naast de mogelijkheid van preventie is herkenning ook van belang omdat de behandeling van erfelijke kanker kan afwijken van die van niet-erfelijke kanker. De huisarts speelt, vanwege de poortwachtersfunctie, een zeer belangrijke rol in het selecteren van patiënten die in aanmerking komen voor evaluatie in een klinisch genetisch centrum.
Thomas Potjer, Frederik Hes, Christi van Asperen

4. Voeding bij kanker

Inleiding
Voeding is een belangrijk onderdeel van de zorg aan patiënten met kanker. Voldoende en goede voeding zijn belangrijk om de noodzakelijke antitumorbehandelingen te kunnen doorstaan, én om het herstel en de kwaliteit van leven te bevorderen. Als je kanker hebt, is normaal kunnen eten echter niet vanzelfsprekend. De aandoening zelf én de behandelingen verstoren vaak het vermogen om goed te eten, zodat voedingstoestand en conditie achteruitgaan.
Sandra Beijer, Jaap van Binsbergen

5. Bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker

Inleiding
Colorectaal carcinoom (CRC) is de op één na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen, en de op twee na meest voorkomende vorm bij mannen. Het lifetime-risico op dikkedarmkanker is 5-6%.1 In 2008 werd bij ongeveer 12.000 Nederlanders darmkanker vastgesteld en overleden er 4800 aan de ziekte. Meer dan 90% van de patiënten met darmkanker is ouder dan 55 jaar. Naar verwachting zal de incidentie als gevolg van de vergrijzing de komende vijftien jaar met ruim 40% stijgen.2 Vroegtijdige opsporing van CRC is daarom wenselijk om de dreigende ziektelast voor patiënt en maatschappij te beperken.
Niek de Wit

6. Bevolkingsonderzoek borstkanker

Inleiding
Momenteel neemt ruim 80% van alle vrouwen van 50-75 jaar deel aan het Nederlandse borstonderzoek, waarmee jaarlijks ongeveer 5000 gevallen van borstkanker worden opgespoord.1 Daartegenover staat dat twee op de drie vrouwen die een verwijzing krijgen voor nader onderzoek in het ziekenhuis achteraf geen borstkanker blijken te hebben. In de afgelopen jaren is zowel het aantal gedetecteerde gevallen van borstkanker als het aantal fout-positieve verwijzingen toegenomen. Dat komt doordat vrouwen met subtiele afwijkingen vaker een verwijzing krijgen en omdat het digitale screeningsmammogram is ingevoerd. Ook is sinds de digitalisering in de screening het Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) van het American College of Radiology ingevoerd,2 dat al ruim tien jaar gebruikt wordt op de radiologieafdelingen van de Nederlandse ziekenhuizen. Om de communicatie tussen de betrokken behandelaars te verbeteren, staat in de uitslagbrief voor de huisarts standaard de BI-RADS-eindcategorie.
Johanna Timmers, Gerard den Heeten, Harmien Zonderland, André Verbeek, Mireille Broeders

7. Targeted therapieën

Inleiding
De kennis over de ontwikkeling en pathofysiologie van maligniteiten is zodanig toegenomen dat men sinds enige jaren geneesmiddelen ontwikkelt die aangrijpen op specifieke pathologische eigenschappen van de kankercel. Dit type behandelingen, die men wel doelgerichte of targeted therapieën noemt, behoren inmiddels tot de standaardbehandeling van veel solide en hematologische tumoren. Tabel 7.1 geeft een overzicht van de nieuwe middelen die daarbij worden gebruikt. Targeted therapieën zijn geen klassieke chemo- of hormoontherapieën, maar kunnen wel degelijk ernstige bijwerkingen hebben.
Epie Boven, Gert Jan Ossenkoppele

8. HIPEC, een nieuwe chirurgische techniek

Inleiding
Chirurgie is de hoeksteen van de behandeling van kanker; bij veel maligne tumoren is genezing alleen mogelijk als ze volledig chirurgisch verwijderd worden. Met steeds verfijndere chirurgische technieken is het gelukt de overlevingskansen te vergroten en de morbiditeit van de behandeling te verkleinen. Een voorbeeld is de schildwachtklierprocedure, waarmee men lymfekliermetastasen opspoort zodat de verdere behandeling daarop kan worden afgestemd: deze maakt tegenwoordig standaard deel uit van de chirurgie bij mammacarcinoom. Ook als een tumor is uitgezaaid, kan chirurgie de overlevingskansen soms verbeteren.
Patrick Hemmer, Barbara van Leeuwen

9. Radiotherapie

Inleiding
Radiotherapie is, naast chirurgie en medische oncologie, één van de drie pijlers van de behandeling van kanker. Een derde van de kankerpatiënten krijgt radiotherapie als onderdeel van een eerste curatieve behandeling, en een even groot aantal krijgt palliatieve radiotherapie ter verlichting van de symptomen als genezing niet meer mogelijk is. Huisartsen krijgen dus veelvuldig te maken met patiënten die worden bestraald.
Lukas Stalpers, Joost Verhoeff

Deel II Tumorspecifiek

Voorwerk

10. Mammacarcinoom

Inleiding
Borstkanker heeft longkanker van de eerste plaats verdrongen en is nu de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. Eén op de acht in Nederland geboren vrouwen krijgt in de loop van haar leven borstkanker (zie figuur 10.1). De diagnose werd in 2009 bij 13.500 vrouwen gesteld en de incidentie stijgt nog steeds: naar verwachting zullen het er in 2017 meer dan 17.000 zijn.1 Borstkanker komt overwegend, maar niet uitsluitend bij vrouwen voor. In 2009 kregen 100 mannen borstkanker en ook bij hen stijgt de incidentie, zij het minder snel dan bij vrouwen. Jaarlijks zullen er in de gemiddelde huisartsenpraktijk één à twee nieuwe borstkankerpatiënten bijkomen.2 Met deze cijfers behoort Nederland tot de koplopers binnen Europa. Wat hiervan de precieze oorzaak is, is niet geheel duidelijk. Wel zijn er een aantal risicofactoren, zoals het weinig en op relatief late leeftijd krijgen van kinderen en het kort of niet geven van borstvoeding. Ook overmatig alcoholgebruik, overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging spelen een rol.3-5 In 5 tot 10% van de gevallen betreft het een erfelijke vorm van borstkanker.
Rhodé Bijlsma, Elsken van der Wall, Arjen Witkamp

11. Colorectaal carcinoom

Inleiding
Het colorectaal carcinoom (CRC) is één van de meest voorkomende vormen van kanker in Nederland, met bijna 12.000 nieuwe patiënten (meer dan 90% ouder dan 50 jaar) en bijna 5000 sterfgevallen in 2007.1 Een huisarts met een gemiddelde praktijk van 2350 patiënten ziet dus per jaar iets minder dan 2 nieuwe patiënten met een CRC, maar dat worden er meer want de laatste tijd neemt het aantal patiënten fors toe, met name bij mannen. In het jaar 2015 zal het aantal nieuwe patiënten naar verwachting 14.000 zijn, van wie 8000 ouder dan 65 jaar. Naast leeftijd zijn weinig lichaamsbeweging, ongezonde voeding en overgewicht belangrijke risicofactoren.
Miriam Koopman

12. Prostaatcarcinoom

Inleiding
Prostaatcarcinoom is, met een relatief aandeel van 21%, de meest voorkomende vorm van kanker bij Nederlandse mannen. In 2009 kwamen er 10.166 nieuwe patiënten met prostaatcarcinoom bij en overleden er 2492 aan de aandoening.1 De incidentie neemt toe, onder andere vanwege vergrijzing van de bevolking en toegenomen vroegdiagnostiek, maar ook gecorrigeerd voor dergelijke factoren lijkt zich een ‘echte’ stijging van de incidentie voor te doen. Er zullen dus steeds meer mannen voor prostaatcarcinoom worden behandeld.
Esther Hamoen, Fred Witjes

13. Longcarcinoom

Inleiding
Longkanker bezet na borstkanker en darmkanker de derde plaats op de incidentieladder van maligniteiten. De incidentie in Nederland ligt rond de tienduizend nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar, waarbij het meestal gaat om de ‘niet-kleincellige’ vorm. Bij mannen neemt de incidentie af doordat zij sinds de jaren tachtig minder zijn gaan roken, maar bij vrouwen stijgt deze nog steeds. Een huisarts in een normpraktijk ziet één of twee nieuwe longkankerpatiënten per jaar.
Egbert Smit

14. Hoofd-halscarcinoom

Inleiding
In 2010 werden in Nederland 95.456 nieuwe gevallen van kanker vastgesteld, waarvan 2857 (3%) hoofd-halsmaligniteiten. Dat maakt hoofd-halscarcinomen in Nederland bij mannen de op zes na en bij vrouwen de op negen na meest voorkomende vorm van kanker. Een huisarts zal gemiddeld eens in de vier jaar een nieuwe patiënt met een hoofd-halsmaligniteit zien.
Saskia Coenraad, Rob Baatenburg de Jong

15. Multipel myeloom

Inleiding
Multipel myeloom of ziekte van Kahler is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in met name het beenmerg. De aandoening maakt 1% uit van alle kwaadaardige aandoeningen en ongeveer 10% van de hematologische maligniteiten. In Nederland komen er jaarlijks ongeveer zevenhonderd nieuwe patiënten bij, met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar – 5% van de patiënten is bij de diagnose jonger dan 40 jaar. Helaas verstrijkt er nog steeds veel tijd tussen het ontstaan van de klachten en het moment dat de diagnose gesteld is en de behandeling kan beginnen.1 Voor een deel ligt dit aan de patiënt zelf, maar ook bij de huisarts en de medisch specialist ontstaat de nodige vertraging.
Niels van de Donk, Ellen van der Spek

16. Non-hodgkinlymfoom

Inleiding
Het non-hodgkinlymfoom (NHL) is een verzamelnaam voor ongeveer vijftig verschillende klinisch-pathologische entiteiten die zijn omschreven in de WHO-classificatie van 2008.1 NHL is een zeldzame ziekte, met in westerse landen een incidentie van 10-15 per 100.000 in de algemene bevolking. De huisarts zal elke 3 jaar gemiddeld één nieuwe patiënt tegenkomen. De incidentie neemt toe met de leeftijd: 60% van de patiënten is ten tijde van de diagnose ouder dan 60 jaar. In 90% van de gevallen ontstaat NHL in een ontspoorde B-lymfocyt, slechts 10% ontstaat in een T-cel. In dit hoofdstuk bespreken wij de twee vaakst voorkomende subtypes: het folliculair non-hodgkinlymfoom (FL ), dat tamelijk indolent is en 20-30% van alle NHL uitmaakt, en het diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL ), dat agressief is en 40% van alle NHL uitmaakt.
Fazil Baboe, Elly Lugtenburg

17. Ovarium- en tubacarcinoom

Inleiding
De incidentie van ovarium- en tubacarcinoom in Nederland bedraagt ongeveer 1400 per jaar en is het grootst bij vrouwen boven de 50 jaar, die de menopauze gepasseerd zijn. Een huisarts in een normpraktijk zal ongeveer eens in de vijf jaar een nieuwe patiënte met een ovariumcarcinoom zien. De mortaliteit is aanzienlijk, per jaar overlijden ruim 1050 patiënten aan een ovarium- of tubacarcinoom; de vijfjaarsoverleving is 35-40% en de tienjaarsoverleving slechts ongeveer 28-30% (bron: www.cijfersoverkanker.nl). Dit lage percentage wordt voor een deel verklaard doordat nog altijd ruim 25% van de oudere patiënten met een gevorderd stadium geen behandeling wenst of krijgt. Dit maakt dat het ovariumcarcinoom bekend staat als de silent killer, vooral doordat de diagnose in 60-70% van de gevallen pas wordt gesteld als de tumor al in een vergevorderd stadium is (FIGO-stadium III of IV, zie tabel 17.1). Ovariumcarcinomen geven in een vroeg stadium nauwelijks specifieke klachten. In de maanden voorafgaand aan de diagnose kwamen patiënten vooral bij de huisarts met vage klachten, zoals buikpijn, vaker plassen en een toegenomen buikomvang.
Roy Kruitwagen, Toon van Gorp

18. Endometriumcarcinoom

Inleiding
Het endometriumcarcinoom is de meest voorkomende maligniteit van de vrouwelijke geslachtsorganen. De incidentie is het laatste decennium langzaam toegenomen; de aandoening komt het meest voor bij postmenopauzale vrouwen.1 In Nederland wordt de diagnose ieder jaar ongeveer 1900 keer gesteld, wat betekent dat een huisarts in een normpraktijk eens in de drie jaar een patiënte met een endometriumcarcinoom ziet. Jaarlijks overlijden zo’n 425 patiënten aan de gevolgen van de ziekte.
Christianne Lok, Hans Trum

19. Melanoom: chirurgische behandeling

Inleiding
De incidentie van het melanoom in Nederland is in de afgelopen twintig jaar verdubbeld tot meer dan 30 per 100.000 Nederlanders in 2011. In 2013 zal bij bijna 6000 Nederlanders de diagnose melanoom worden gesteld. De voorkeurslocatie is bij mannen op de bovenrug en bij vrouwen op de onderbenen. De belangrijkste vermijdbare risicofactor voor het ontwikkelen van een melanoom is overmatige blootstelling aan ultraviolette straling in zonlicht of zonnebanken, in het bijzonder op de kinderleeftijd. De prognose wordt bepaald door de zogeheten breslowdikte (de totale dikte van het melanoom in millimeters), aantasting van de epidermis (ulceratie) en de celdelingsactiviteit (mitose-index). De TNM-classificatie (tabel 19.1), waarvan op dit moment de zevende editie in gebruik is, is gebaseerd op deze drie factoren.
Kevin Wevers, Lukas Been, Harald Hoekstra

20. Melanoom: systemische behandeling

Inleiding
Het melanoom is de agressiefste van alle maligniteiten die in de huid kunnen ontstaan. Melanomen zijn een toenemend gezondheidsprobleem. De incidentie van zowel dunne (< 1 mm) als dikke (> 4 mm) melanomen neemt toe en een recente analyse laat een stijging van de incidentie zien met 4% per jaar.1 De relatieve tienjaarsoverleving is tussen 1989-1993 en 2004-2008 voor mannen verbeterd van 70% tot 77%, en voor vrouwen van 85% tot 88% (figuur 20.1). Toch is, door de gestegen incidentie bij met name oudere mannen, de absolute sterfte toegenomen. In 2000 overleden in Nederland 191 vrouwen en 279 mannen aan een melanoom, in 2011 waren dat 366 vrouwen en 415 mannen (www.cbs.nl). In 2015 zal de diagnose melanoom naar verwachting ruim vierduizend keer gesteld worden, en in een toenemend aantal gevallen zal dat gemetastaseerd melanoom zijn. De gemiddelde huisarts zal dan ook steeds vaker patiënten zien die onder behandeling zijn voor een gemetastaseerd melanoom. In augustus 2012 is onder auspiciën van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een herziening verschenen van de multidisciplinaire Richtlijn melanoom, die te raadplegen is op www.oncoline.nl.
Wim Kruit

21. Niet-melanocytaire huidkanker

Inleiding
Huidkanker is een steeds groter wordend probleem in de westerse wereld, gezien de steeds maar stijgende prevalentie en de toenemende kosten die dat met zich meebrengt. Er zijn twee hoofdgroepen: melanomen, ongeveer 20%, en niet-melanocytaire huidcarcinomen, ongeveer 80%. Er is nog een kleine restgroep met zeldzame vormen van huidkanker, zoals lymfomen, talgkliercarcinomen en merkelcelcarcinomen. Aangezien huisartsen vaak te maken hebben met huidkanker, of met het vermoeden daarop, zet dit hoofdstuk de verschillende vormen van niet-melanocytaire huidkanker overzichtelijk naast elkaar. Het zwaartepunt zal liggen op de klinische verschijningsvorm en de diagnostiek van de niet-melanocytaire huidkankers, te weten het basaalcelcarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom. Daarnaast gaan wij in op de verschillende therapeutische opties.
Kirsten Burghout, Vigfús Sigurdsson, Johan Toonstra

22. Blaascarcinoom

Inleiding
Blaaskanker is een relatief veelvoorkomende vorm van kanker. In Nederland wordt de diagnose ongeveer 4600 keer per jaar gesteld. Een huisarts met een gemiddelde praktijk van ongeveer 2350 patiënten zal dus ongeveer eens in de anderhalf jaar een patiënt zien bij wie blaaskanker wordt vastgesteld. Blaaskanker komt bij mannen ongeveer viermaal zo vaak voor als bij vrouwen. De meeste mensen bij wie de diagnose gesteld wordt, zijn ouder dan 60 jaar.
Maaike van de Kamp, Theo de Reijke

23. Maagcarcinoom

Inleiding
In 2005 kreeg ruim 3% van alle Nederlandse mannelijke kankerpatiënten een maagcarcinoom.1 Voor vrouwen lag dat percentage op ongeveer 2%. Het maagcarcinoom was vele jaren de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland, maar de kans hierop neemt al een aantal decennia af (figuur 23.1) en daarmee ook de kans om te overlijden aan maagcarcinoom (figuur 23.2). Een veel hogere incidentie van het maagcarcinoom wordt gevonden in noordoost Azië, oost Europa en oostelijk Zuid-Amerika.
Peter Siersema

24. Oesofaguscarcinoom

Inleiding
Het oesofaguscarcinoom (figuur 24.1) is de op achtst na meest voorkomende en de op zes na dodelijkste kanker in de wereld. Histopathologisch onderscheidt men twee groepen oesofaguscarcinomen: adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen. Algemeen wordt verondersteld dat adenocarcinomen zich ontwikkelen in een barrettoesofagus. Een barrettoesofagus ontstaat door metaplasie van plaveiselepitheel, dat onder invloed van gastro-oesofageale reflux transformeert tot intestinaal cilinderepitheel (figuur 24.2).
Christine Kestens, Richard van Hillegersberg, Peter Siersema

Deel III De chronisch oncologische patiënt

Voorwerk

25. Gedeelde zorg voor de late effecten

Inleiding
Overlevenden van kanker vormen een groeiende groep mensen in de bevolking en dus ook in de huisartsenpraktijk. Dit komt onder andere door een toename van het aantal patiënten met kanker in een vergrijzende bevolking, en door vroegtijdige opsporing en betere en agressievere behandelingen. De ziekte en vooral ook de behandeling kunnen echter een aanzienlijke negatieve invloed hebben op het leven van de ‘genezen’ patiënt. In de afgelopen jaren is hier meer aandacht voor gekomen.
Janine Nuver, Hink Boer, Sophie Bunskoek, Sabine Siesling, Annette Berendsen, Jourik Gietema

26. De huisarts als hoofdbehandelaar in de chronische fase

Inleiding
In 2011 deed KWF Kankerbestrijding in haar rapport Nazorg bij kanker: De rol van de eerste lijn de aanbeveling om de verantwoordelijkheid voor de zorg aan kankerpatiënten, met name in de zogeheten chronische fase na de primaire behandeling, meer bij de eerste lijn te leggen. Deze aanbeveling was een uitwerking van een advies van de Gezondheidsraad uit 2007, Nacontrole in de oncologie, dat aan de huisarts een belangrijke rol toewees in de follow-up wat betreft controle op recidief, signalering en bestrijding van late effecten. Deze goede voornemens om de rol van de huisarts in de nazorg voor kankerpatiënten te versterken, roepen onmiddellijk de vraag op of huisartsen in Nederland daar wel klaar voor zijn. In deze bijdrage zal ik aangeven waarom het voor de hand ligt dat huisartsen die rol inderdaad ter hand nemen, en hoe zij dat praktisch zouden kunnen aanpakken.
François Schellevis

Nawerk

Meer informatie