Inleiding
Bij angststoornissen wordt angst disfunctioneel, doordat deze wordt ervaren bij prikkels die niet of nauwelijks bedreigend zijn. Vaak lopen de emoties hierbij zodanig hoog op dat mensen alledaagse situaties gaan vermijden. Angst zelf is bij uitstek functioneel en wordt beschouwd als een basaal overlevingsmechanisme, de emotie die ons in staat stelt optimaal te reageren op gevaar en stress. Angst is aanwezig bij praktisch alle psychiatrische aandoeningen en is dan ook als zodanig erkend als symptoommaat in de DSM-5 (tabel 1).
Tabel 1
Sneltabel ontwikkeling van angststoornissen
epidemiologie | ‘Lifetime’ prevalentie angststoornissen ligt tussen de 8,3 en 27 % |
In de kindertijd is de separatieangststoornis de meest voorkomende angststoornis, bij volwassenen zijn dat de specifieke fobieën en de sociale-angststoornis | |
etiologie | Angst is in principe functioneel, bij angststoornissen is angst disfunctioneel |
Traumatische ervaringen vormen een groot risico voor het ontwikkelen van angststoornissen | |
Angststoornissen worden voor 35–40 % verklaard door erfelijke factoren, bij kinderen rond de 50 % | |
Bij angststoornissen is er overactiviteit van de amygdala bij angstwekkende stimuli, met gelijktijdig een verminderde activatie van de prefrontale cortex | |
De hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en de sympathische adrenomedullaire as (SAM-as) zijn overgevoelig bij angststoornissen | |
comorbiditeit | Met name stemmingsstoornissen |
DSM-IV > DSM-5 | In de DSM-5 is de indeling ‘aandoeningen ontstaan in de kindertijd’, tegenover een sectie ‘aandoeningen bij volwassenen’, losgelaten |
De emotie angst
Een emotie is een gevoelsmatige toestand die wordt uitgelokt door een voor het individu betekenisvolle gebeurtenis en die gepaard gaat met fysiologische, cognitieve en gedragsmatige veranderingen. Deze veranderingen zijn onderdeel van een klaarliggend patroon dat automatisch kan worden geactiveerd. Ze stellen het individu in staat snel te reageren. Angst wordt gewekt door gevaar of de dreiging daarvan.
Wanneer we een patroon waarnemen dat door onze hersenen, voornamelijk de amygdala, op grond van aangeboren of verworven kennis wordt herkend als potentieel gevaarlijk, lokt dit automatisch een cluster aan reacties uit. Deze reacties moeten ons in staat stellen optimaal te reageren op het gevaar.
Tot de allereerste reacties behoren de schrikreflex, de uitstoot van adrenaline door het bijniermerg via de sympathische adrenomedullaire as (SAM-as) en de uitstoot van cortisol door de bijnierschors via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (in het Engels: HPA-as). De gedragsmatige reactie die hierop volgt, zal veelal bestaan uit vechten (fight), vluchten (flight) of, wanneer beide onmogelijk lijken te zijn, bevriezen (freeze).
Adrenaline brengt lichaam en geest snel in een toestand die optimaal is voor de eerste twee reacties, zoals valt te merken aan het hart dat sneller gaat kloppen en de spieren die zich spannen. Wanneer dit niet direct het gewenste resultaat oplevert, stelt cortisol het organisme in staat het langer vol te houden.
Er zijn ook andere functies die onder druk staan. De vreesreactie maakt onze aandacht kokervormig. We willen weten waar de bron van het gevaar zich bevindt en hoe we kunnen wegkomen. Voor andere informatie staan we niet open. Wanneer angst chronisch wordt, beperkt dit kinderen, jongeren, maar ook volwassenen in hun cognitief functioneren.
De emotie angst heeft ook een sociale component. Bij kinderen is die evident. Naarmate zij jonger en hulpelozer zijn, is het nodig dat anderen bijspringen bij gevaar. Daarop zijn kinderen evolutionair voorbereid. In plaats van te vechten of te vluchten zoeken zij bescherming bij volwassenen (ouders, verzorgers) en wordt hun gehechtheidssysteem geactiveerd.
Wij willen benadrukken dat ook bij volwassenen angst in alle levensfasen een sociale component heeft. Mensen zijn heel gevoelig voor signalen van schrik of angst bij anderen. Het zou immers kunnen dat de oorzaak van die emoties ook gevaar voor betrokkene betekent. Dus pas wanneer de oorzaak van andermans schrik of angst bekend is, kan de eigen angst afnemen. Populair gezegd: angst is besmettelijk.
Angst of vrees?
De termen angst en vrees kunnen formeel worden onderscheiden. Angst wordt beschreven als ‘een toekomstgeoriënteerde stemming, die samengaat met het voorbereiden van mogelijk negatieve gebeurtenissen in de nabije toekomst’. Bij vrees gaat het om ‘de alarmreactie die optreedt wanneer echt of vermeend gevaar aanwezig is’. In de praktijk wordt de term angst echter vaak gebruikt waar eigenlijk van vrees gesproken zou moeten worden.
Ontwikkeling van de emotie angst en haar rol in de levensloop
De kennis over de ontwikkeling van de emotie angst in de levensloop is onevenwichtig verdeeld. Die vanaf de geboorte tot de vroege volwassenheid is goed bekend. Van de verdere ontwikkeling tijdens de volwassenheid en de ouderdom weten we vrijwel niets.
Wij willen benadrukken dat hetgeen hier wordt beschreven uitgaat van opgroeien en leven in een min of meer veilige omgeving (zowel buiten als binnen het gezin). Wanneer veiligheid ontbreekt, zal normale angst andere vormen aannemen.
Zuigelingenperiode
Bij het horen van een hard geluid of bij fel licht slaan pasgeborenen even hun armpjes uit, als onderdeel van de schrikreflex. Verder is tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden niet veel te merken van een vreesreactie. Halverwege het eerste levensjaar komt hier verandering in. Bepaalde reële gevaren, zoals hoogte of de confrontatie met wateroppervlak, roepen een angstreactie op. Zolang kinderen nog niet zelf van hun ouders weg kunnen bewegen, is er kennelijk evolutionair geen meerwaarde voor het laten optreden van een vreesreactie, omdat kinderen zich niet in gevaar kunnen begeven. Zodra dit wel kan, gaat, bij wijze van spreken, een evolutionair overgeleverd verklikkerlichtje branden.
Om diezelfde reden wordt rond de 6 maanden het gehechtheidssysteem geactiveerd. Dit systeem zorgt ervoor dat kinderen bij onlust of gevaar de nabijheid zoeken van iemand die hun bescherming kan bieden. Wanneer kinderen kunnen lopen, hollen zij in een dergelijke situatie naar hun moeder en klampen zich vast; alle kinderen trekken dan de aandacht van de gehechtheidsfiguur door te gillen of te huilen. De angst die optreedt wanneer kinderen de beschermende volwassene niet kunnen zien, wordt separatieangst genoemd. Het is een belangwekkend fenomeen, omdat het niet wordt veroorzaakt door gevaar, maar door het besef dat er geen rugdekking is wanneer zich gevaar zou voordoen. Het is angst als preventie: zorg ervoor dat je in de buurt van een beschermer bent, mócht er iets gevaarlijks gebeuren.
Peuter- en kleutertijd
Grofweg tussen de 2 en 6 jaar is er sprake van een uitbreiding van concrete zaken die als gevaarlijk worden beleefd, zoals bepaalde dieren (honden, spinnen) of beroepsbeoefenaren met gevaarlijke instrumenten (kapper, dokter). Ook het zien van bloed kan angst inboezemen op deze leeftijd. Er is reden om aan te nemen dat bepaalde soorten vrees evolutionair zijn overgedragen en gemakkelijk ontstaan (men spreekt van preparedness of unlearned fears). Tot de aangeboren vormen van vrees behoren tevens die voor het donker en voor benauwdheid, terwijl ook de confrontatie met voor het kind vreemde mensen een bron van angst kan zijn.
Naast concreet bedreigende prikkels kunnen in de kleutertijd gedachten en fantasieën een bron van angst worden.
Schoolleeftijd
Rond de leeftijd van 6 of 7 jaar maken kinderen een spurt in hun cognitieve ontwikkeling: zij kunnen beter logisch denken en met meer aspecten tegelijk rekening houden. Ook zijn ze beter in staat in gedachten te anticiperen op mogelijke gebeurtenissen. Deze cognitieve sprong vooruit heeft twee kanten. Enerzijds kunnen kinderen van de schoolleeftijd hun schouders ophalen bij kinderangsten voor fantasiefiguren als spoken (‘die bestaan niet’), maar anderzijds doet nu een belangrijke nieuwe, meer cognitieve vorm van angst zijn intrede: piekeren.
Logisch denken maakt het mogelijk rond het tiende levensjaar te beseffen dat doodgaan, anders dan slapen, een onomkeerbaar gebeuren is.
De schoolleeftijd is de tijd waarin leeftijdsgenoten een belangrijke rol gaan spelen in het leven van het kind. Nog meer dan daarvoor wil een kind zich gewaardeerd en geaccepteerd weten door gelijken in de omgeving en vreest het door de groep te worden afgewezen. Deze vrees wordt sociale angst of sociaal-evaluatieve angst genoemd. In deze periode gaat ook faalangst een steeds grotere rol spelen.
Adolescentie
Tot nu toe bespraken we wat kinderen angstig maakt en hun neiging om bij angst bescherming te zoeken. Daaraan moet worden toegevoegd dat mensen van alle leeftijden geneigd zijn de bron van angst te vermijden. Wanneer dat niet mogelijk is en een kind zich niet beschermd weet, zal het door angst overspoeld raken. Daarbij zullen zich ook fysiologische verschijnselen voordoen, zoals hartkloppingen en transpireren, ademnood en de bijpassende paniekgedachte te stikken of flauw te vallen. We spreken dan van een paniekaanval.
In de adolescentenfase treffen we alle eerder beschreven vormen van angst en piekeren aan, maar de inhoud zal veranderen. Met de voortschrijdende seksuele ontwikkeling betreft sociale angst nu in het bijzonder het andere geslacht: het piekeren kan gaan over masturbatie, de kans op zwangerschap of een soa.
In de adolescentie kunnen paniekaanvallen ook zonder duidelijke aanleiding optreden en tot belemmeringen in het dagelijks leven leiden.
Volwassenheid
In de volwassenheid kunnen alle vormen van angst voorkomen die zojuist zijn beschreven voor kinderen en jongeren. Dat klinkt misschien ongeloofwaardig voor bijvoorbeeld separatieangst. Het principe dat tot deze angst leidt, is echter levenslang van toepassing.
Wel zullen volwassenen over andere zaken piekeren dan kinderen en jongeren. Dat hangt samen met het verschil in verantwoordelijkheden van volwassenen en die van kinderen en jongeren. Daarbij is er trouwens verschil tussen mannen en vrouwen. Bij de eersten gaan de zorgen vaak over prestaties, bij de laatsten over medemensen bij wie ze zich betrokken voelen.
Ouderdom
Veroudering gaat vaak gepaard met een aantal specifieke risicofactoren die op zichzelf tot angststoornissen kunnen leiden, zoals alleen wonen, geestelijke achteruitgang en lichamelijke ziekte, naast de risicofactoren die niet specifiek leeftijdgebonden zijn. Zoals gezegd, is er weinig bekend over angst op oudere leeftijd en de beschikbare onderzoeksbevindingen zijn bovendien tegenstrijdig. Het lijkt erop dat de heterogeniteit van angst toeneemt met de leeftijd en dat zowel toe- als afname van angstsymptomen kan optreden. Afname kan met drie verschillende mechanismen te maken hebben:
1.
een betere stressbestendigheid;
2.
het (zeker bij de oudsten) selectief overleven van de minder angstigen;
3.
verandering in de biologische basis voor angststoornissen bij de oudere mens.
Bij cognitieve achteruitgang is er niet alleen de begrijpelijke angst voor dementie, maar ook angst door het moeilijker kunnen beoordelen welk gevaar er in de omgeving is.
Factoren die angst van normaal tot overmatig functioneel inperkend kunnen maken
In de vorige paragraaf is gesproken over de ontwikkeling van angst en haar rol in de levensloop. In deze paragraaf wordt verder ingegaan op de factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van angststoornissen. Normale angst kan overgaan in overmatige angst en in pathologische angst, waarbij angst kan leiden tot belangrijke beperkingen in het dagelijks leven.
Erfelijkheid
Angststoornissen zijn matig erfelijk: tussen 35 en 40 % van de variatie in het fenotype bij volwassenen wordt verklaard door erfelijke factoren. Bij kinderen ligt dat percentage hoger: rond de 50 % De bij het ouder worden afnemende bijdrage van erfelijke factoren wordt verklaard door toename van de invloed van omgevingsfactoren in de tijd.
Angststoornissen zijn ‘complexe’ aandoeningen; dat wil zeggen, ze zijn multifactorieel en polygenetisch bepaald.
Neurobiologische risicofactoren
Neurobiologische onderzoeken naar angststoornissen maken gebruik van diverse technieken om de onderliggende mechanismen bloot te leggen. Als provocatietest worden over het algemeen klassieke conditioneringsparadigma’s gebruikt. Deze paradigma’s, die heel goed in angstonderzoek bij zowel dieren als mensen kunnen worden ingezet, maken gebruik van het koppelen (angstacquisitie) en ontkoppelen (angstextinctie) van neutrale (zogeheten geconditioneerde) stimuli en ongeconditioneerde (angstwekkende) stimuli. Het beroemdste voorbeeld is het klassieke pavlovexperiment, beschreven in 1927.
Hersenonderzoek
Voor de primaire angstreactie (de low road, waarbij corticale evaluatie van wat gebeurt niet direct betrokken is) zijn de amygdalae (hierna te noemen amygdala) cruciaal als primaire angstdetector en als generator van een snelle respons. Over het algemeen blijkt bij angststoornissen de amygdala overactief te reageren op angstwekkende stimuli, zoals bij het bekijken van beangstigende plaatjes tijdens het maken van een functionele MRI.
Wat betreft de rol van de hippocampus (geheugen): uit tweelingonderzoek bij eeneiige (genetisch identieke) tweelingparen van wie één broer uitgezonden werd naar Vietnam als militair en de ander thuisbleef, bleek dat de uitgezondenen die PTSS ontwikkelden, een kleiner hippocampusvolume hadden dan de militairen die niet waren uitgezonden. De hippocampus speelt een cruciale rol bij het leren en het geheugen en is in staat de overprikkelde stresssystemen af te remmen.
Onderzoek naar HPA-as en SAM-activatie
Activatie van de amygdala in respons op potentieel angstwekkende omgevingsstimuli leidt tot het aanzetten van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en sympathische adrenomedullaire (SAM-)activiteit, om daarmee het lichaam gereed te maken voor de snelle fight-flight-angstrespons.
Temperament
Het temperamentkenmerk dat in verband met overmatige angst het meest onderzocht is, is gedragsinhibitie, dat wil zeggen: de mate waarin het kind terughoudend reageert op situaties of personen die het niet kent. De kinderen die dit temperamentkenmerk in hoge mate vertonen, zijn eigenlijk verlegen van aard, zijn van nature introvert, reageren met een sterk verhoogde arousal op stress, reageren vermijdend en terughoudend op stress en hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een angststoornis.
Omgevingsfactoren: negatieve levensgebeurtenissen en stress
Over de rol van de verschillende omgevingsinvloeden tijdens de levensloop, en welke hiervan een specifiek negatieve of juist protectieve invloed kunnen uitoefenen op welke leeftijden, is nog weinig bekend. De bijdrage van omgevingsinvloeden bij het in stand blijven of afnemen van angststoornissen lijkt echter groter dan de rol van genen, zeker bij volwassenen.
In algemene zin kunnen verschillende omgevingsfactoren genoemd worden:
-
traumatische ervaringen (vooral vroege en langdurige seksueel traumatische ervaringen);
-
pre- en perinatale negatieve invloeden (vaak weerspiegeld in een laag geboortegewicht, vroeggeboorte en perinatale complicaties);
-
roken van de moeder tijdens de zwangerschap;
-
de aanwezigheid van emotionele problemen bij de ouders.
Ten slotte is het belangrijk dat men zich realiseert dat er grote genetisch bepaalde individuele verschillen zijn in de mate van stress en traumatisering die een individu verdragen kan (veerkracht).
Cognitieve factoren
De informatieverwerking van (angstige) prikkels verloopt automatisch. Kinderen met een angststoornis richten hun aandacht selectief op bedreigende prikkels, terwijl weinig angstige kinderen hun aandacht juist afwenden van bedreigende stimuli. Dit verschijnsel heet ‘selectieve aandacht’. Bij angstige mensen is er ook sprake van disfunctionele cognities.
Opvoedingsstijl
De rol van een (inadequate) opvoedingsstijl in het ontwikkelen van een angststoornis lijkt bescheiden. McLeod, Wood en Weisz vonden in een meta-analyse dat de opvoedingsstijl voor slechts 4 % bijdraagt aan de ontwikkeling van een angststoornis.
Het gaat dus vooral om individuspecifieke levensgebeurtenissen: gebeurtenissen die het ene gezinslid wél en het andere niet meemaakt (life events).
Ontwikkelingssensitieve benadering van behandelen
In essentie zijn de symptoomprofielen van de verschillende angststoornissen bij kinderen en jeugdigen niet anders dan die bij volwassenen. En ook de behandeling bevat in principe dezelfde aspecten, namelijk: cognitieve gedragstherapie, eventueel aangevuld met medicatie, bij voorkeur serotonineheropnameremmers (bij kinderen en jeugdigen is men daarmee terughoudender dan bij volwassenen vanwege mogelijk medicamenteuze effecten op de neuronale groei), en een specifieke systeembegeleiding. Wat betreft dat laatste: begeleiding van de ouders (of in het geval van volwassenen: van de partner of andere verzorgers) die gericht is op algemene systemische aspecten, zoals het verbeteren van de onderlinge communicatie, is bij angststoornissen over het algemeen ineffectief.
De behandeling van angststoornissen vraagt dan ook om een multimodale specialistische benadering. Voor kinderen en jongeren is cognitieve gedragstherapie (CGT) de behandeling van eerste keus. Als cognitieve gedragstherapie niet werkt, is de volgende stap farmacotherapie of een intensievere behandeling in de vorm van een dagklinische of klinische opname. Wat volwassenen betreft, zijn er verschillende meta-analyses voorhanden die suggereren dat, vooral bij ernstigere en meer therapieresistente angststoornissen, de combinatie van gedragstherapie en medicatie toegevoegde waarde heeft ten opzichte van het switchen van CGT naar medicatie.
Bij de start van een behandeling wordt begonnen met psycho-educatie over het ziektebeeld, uitleg over de behandeling en uitleg over de prognostische factoren.
Vervolgens wordt gestart met CGT. CGT bestaat uit diverse technieken, zoals relaxatietraining, exposure en cognitieve herstructurering. De effecten van CGT zijn gunstig; ongeveer twee derde reageert positief. Het is nog niet bewezen dat er bij kinderen jonger dan 6 jaar een effect is van CGT bij een angststoornis. Waarschijnlijk zullen deze kinderen beter reageren op de gedragsmatige dan op de cognitieve elementen van CGT.
Uit onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een angststoornis blijkt, dat er bij een goed effect epigenetische veranderingen plaatsvinden in het promotorgedeelte (verantwoordelijk voor de afschrijving van genetische informatie, nodig om tot genexpressie te komen) in het serotoninetransportergen.
Primaire preventie, secundaire preventie en terugvalpreventie
Om preventiestrategieën te ontwikkelen is het belangrijk de beïnvloedbare risicofactoren voor het ontwikkelen van een angststoornis bij kinderen in kaart te brengen. Zoals hiervoor is vermeld, zijn belangrijke risicofactoren:
-
de aanwezigheid van een angststoornis bij een van de ouders;
-
gedragsinhibitie en negatief affect bij het kind;
-
op jonge leeftijd al de aanwezigheid van angst bij het kind.
In Nederland loopt op scholen voor kinderen van 8 tot 13 jaar een preventieprogramma, ‘FRIENDS for Life’. Dit programma omvat tien sessies van negentig minuten en een boostersessie na een maand. Kinderen wordt hierbij geleerd angst en depressie te herkennen, om te ontspannen, problemen op te lossen, zich bloot te stellen aan beangstigende situaties, positieve innerlijke ‘zelfgesprekken’ te hebben en zichzelf te belonen wanneer ze hebben geprobeerd hun angst te overwinnen in plaats van alleen maar wanneer dit gelukt is. Dit programma leidde tot angstafname in de interventiegroep, een effect dat toenam met de tijd (gemeten tot één jaar na afloop van de interventie). Meisjes profiteerden meer dan jongens.
Ten aanzien van terugvalpreventie: dit is een belangrijk onderwerp, zeker gezien het feit dat behandeling van angststoornissen vaak wel tot een partiële respons of remissie leidt (in de meeste onderzoeken variërend van 50 tot 65 %), maar dat de terugval ook ten minste 40 % is na afloop van de behandeling, zowel met CGT als met medicatie. Twee strategieën kunnen de terugvalpercentages mogelijk terugdringen: boostersessies met CGT (wanneer de patiënt goed heeft gerespondeerd) of continuering van de SSRI (wanneer de patiënt deze gebruikt en hierop een respons heeft vertoond).
Tot besluit
Angststoornissen komen veel voor. De vormen ervan komen in de loop van de ontwikkeling redelijk overeen, maar datgene wat angst uitlokt, is afhankelijk van de ontwikkelingsfase. In alle fasen van de levensloop zijn angststoornissen goed te behandelen, maar verbetering is er niet voor iedereen en is soms slechts gedeeltelijk. Terugval komt veel voor. Er valt dus nog veel te winnen. Meer kennis van ontwikkelingsspecifieke factoren zal daarbij behulpzaam zijn.