Ontwerp van zorgtrajecten/zorgketens

Sinds ongeveer tien jaar verkeert de zorgsector in een permanente staat van verandering. Sinds mensenheugenis was deze sector een toonbeeld van rust, van stabiliteit en continuïteit. Dat had te maken met de dominante cultuur: die van de zorgverlening. Een cultuur met sterk traditionele trekken. Zolang de zorgprofessional een leidende rol speelde en zolang de zorgrelatie tussen die professional en zijn patiënt centraal stond, domineerde het traditionalisme.

Zoals in het vorige hoofdstuk uiteengezet is, hebben de demografische en maatschappelijke ontwikkelingen de zorg- en welzijnssector geconfronteerd met steeds ingewikkelder vraagstukken. De omvang en complexiteit van de vraag nemen sterk toe en de middelen kunnen dat niet meer bijhouden.

Professionals, in de moderne zin van het woord, bestaan nog niet zo lang. Samen met de industriële revolutie in de negentiende eeuw ontstond de moderne beroepsbeoefenaar die op een specifiek beroepsterrein maatschappelijke erkenning verwierf omdat hij, georganiseerd in beroepsorganisaties en werkend met actuele wetenschappelijke inzichten, een garantie kon geven van hoge kwalitatieve dienstverlening. Gepaard aan die maatschappelijke erkenning ontstond een duidelijke maatschappelijke positie, gebaseerd op binnen de beroepsgroep gecontroleerde autonome handelingsvrijheid (Van der Arend, 1992). De laatste decennia staat die autonome handelingsvrijheid, althans de manier waarop die in de loop van de twintigste eeuw vorm kreeg, ter discussie. Daar zijn verschillende redenen voor, zoals we zullen zien. Het gevolg is dat de positie van professionals, met name in welzijnswerk, onderwijs en gezondheidszorg hachelijk is. Hachelijk, zowel in de betekenis van delicaat als netelig.

Aansprakelijkheid in morele zin is een kenmerk van professionaliteit die nodig is in de gezondheidszorg en het welzijnswerk van de eenentwintigste eeuw. In het verlengde daarvan ligt aansprakelijkheid in juridische zin, maar daar gaan we hier niet verder op in. Aansprakelijkheid krijgt reliëf door een specifieke opvatting van professionaliteit, zoals in het vorige hoofdstuk is beschreven. Aansprakelijkheid impliceert bepaalde persoonlijke kwaliteiten die verder gaan dan karakter of aanleg. Laten we die buiten beschouwing, dan bestaat het gevaar dat we een professional louter en alleen aanspreken op wat hij doet en niet op de intenties die aan zijn handelen ten grondslag liggen. Met andere woorden: deugt een professional als hij het juiste doet, op het juiste moment en volgens de geldende regels of gaat het om meer? Het gevaar is dat we door een nadruk op het juiste handelen uitsluitend aandacht geven aan technische en wetenschappelijke competenties. Het gaat echter ook om morele competenties. Dat wil zeggen: niet alleen het ‘wat’ en ‘hoe’ maar ook het ‘waarom’ en ‘voor wie’ en ‘door wie’ zijn van belang (Jansen, 2007). Zo meten we professionele deugdelijkheid niet alleen aan de hand van protocollen en standaarden, maar ook aan de hand van morele criteria. Hier bestaat echter het gevaar van een benepen soort moraliseren, dat wil zeggen: het gevaar dat professionaliteit wordt genormeerd aan de hand van algemene waardeoordelen zonder acht te slaan op specifieke omstandigheden of bedoelingen.

Wat moeten zorgontwerpers met wet- en regelgeving? Alles. Ze moeten de regels heel goed kennen en weten hoe ze door wie worden geïnterpreteerd en waarom op die manier. Hoe een indicatieorgaan ertegen aankijkt en hoe een advocaat van een cliënt in een beroepszaak. Hoe een beleidsmaker schrijft, wat hij ermee bedoelt en wat je dus, in de geest van de wet, kunt bewerkstelligen. Maar ook en vooral, hoe je je tegen regels kunt wapenen, je collega’s kunt beschermen en bewerkstelligen dat je kunt ontwikkelen wat je wilt ontwikkelen, vanuit het oogpunt van je klant, je organisatie, je collega’s, de samenleving als geheel. Het betekent in de eerste plaats dat je de ‘geest’ van de wet moet aanvoelen.Waarvoor is hij in het leven geroepen, wat probeert men ermee te regelen, in te perken, af te stemmen. Daarna verdiep je je in hoe de wet uitpakt bij de diverse gremia waar jij mee te maken hebt. Wat doet de Nederlandse Zorgautoriteit met de wet, hoe gaat de Inspectie met de wet om, waar kijken gemeenteambtenaren naar en wat denkt het College voor Zorgverzekeringen? Welke belangen spelen een rol en wie zijn de vertegenwoordigers daarvan? Kijk naar collega- zorgondernemers, de issues van patiëntencliëntencollectieven, mantelzorgplatforms. Wat gebeurt er in de publiciteit: wat komt op de televisie? Kijk ook naar de ‘Dappere Dodo’s’: mensen die vanuit hun functie hun nek uitsteken en bewust ongehoorzaam of buiten het tuinhekje aan het spelen zijn. Hoe vergaat het hun? En last but not least: wat betekent de wet in het dagelijks leven van klanten: je moeder, je grootmoeder, je buurman? En de vraag is dan: hoe verhoud jij je als zorgontwerper tot de wet?

Wellicht de meest basale vragen die de leiding van een organisatie, een organisatieonderdeel of een afdeling zich kan stellen zijn: ‘Waartoe zijn wij op aarde?’, ‘Wat voegen wij aan wie in onze omgeving toe?’, ‘Waarin onderscheiden wij ons van anderen met een soortgelijke dienstverlening?’ en ‘Waartoe willen wij in de toekomst op aarde zijn?’ Enkele tientallen jaren geleden was men vooral in het bedrijfsleven gewend dergelijke legitimiteitsvragen te stellen. In de non-profitsector bleef dit meestal beperkt tot de directeur, die zich daar het hoofd over brak. Daarom sijpelde dit legitimiteitsbesef meestal nauwelijks naar beneden door. Inmiddels zijn financieringsstromen naar non-profitorganisaties in het algemeen minder vanzelfsprekend en is de cliënt veeleisender geworden in termen van flexibiliteit, kwaliteit en klantgerichtheid. In de rollen van de Raad van Bestuur tot aan de medewerker in het operationele proces moeten wijzigingen worden aangebracht. In dit hoofdstuk zullen wij zien dat aan dit legitimiteitsbesef door strategisch beleid invulling kan worden gegeven. Ook wordt een visie gepresenteerd over de wijze waarop de zorgtrajectontwerper ondersteuning kan bieden bij het tot stand brengen van het strategisch beleid en het invullen van wijzigingen in rollen in non-profitorganisaties in het kader van strategisch beleid.

Veranderingen zet men meestal in door het veranderen van ‘oud gedrag’ naar ‘nieuw gedrag’, waarbij men de overtuiging heeft dat het nieuwe gedrag meer oplevert. Dit implementeren van nieuw gedrag is een proces dat succesvol is verlopen wanneer het gedrag dat van mensen in een organisatie wordt verwacht, ook daadwerkelijk is terug te zien in de overtuigingen en het handelen van de betrokkenen. De zorgtrajectontwerper plaatst vanaf het begin een dergelijke gedragsverandering in het kader van de implementatie ervan. Gedragsveranderingen kunnen zijn: het ontwikkelen van nieuw procesmatig handelen met daarin nieuwe werkwijzen, of het opstellen van een programma, protocol of een richtlijn voor betere zorg enzovoort.

Materiële en immateriële producten zoals diensten probeert men zo veel mogelijk tegen vooraf afgesproken voorwaarden steeds weer met dezelfde kwaliteit te leveren. Bij een immaterieel product, zoals zorg, behandeling of begeleiding, is voorraadvorming niet mogelijk. In de meeste gevallen is zonder medewerking van de cliënt of patiënt geen dienstverlening mogelijk en komt het immateriële product niet tot stand. Een belangrijke overeenstemming tussen het materiële en het immateriële product is dat de zorgtrajectontwerper, net als een ingenieur voor de productie van een materieel product, de specificaties vaststelt waaraan het product moet voldoen. De zorgtrajectontwerper raadpleegt hiertoe de professionals die de zorg, behandeling of begeleiding leveren of hebben voorgesteld. Diensten en producten dienen ter invulling van de behoefte van de cliënt. In een organisatie gebeurt dit op grote schaal, waardoor de ontwikkeling van een dienst of product dient plaats te vinden in de context van de bedrijfsvoering van de organisatie. Een discipline die zich daar bij uitstek mee bezighoudt is marketing. Hoewel deze discipline vooral geassocieerd wordt met de profitsector, houdt marketing zich bezig met allerlei functies die voor een non-profitorganisatie ook van levensbelang zijn, te weten: Product, Prijs, Promotie, Plaats en Personeel.

Wanneer men de eigen organisatie aan een buitenstaander toelicht, dan zal dat veelal gaan aan de hand van het organigram; de verticale organisatie. Zelden wordt een organisatie beschreven in termen van processtromen, de horizontale organisatie (Dorr, 2007). In gezondheidszorg- en welzijnsorganisaties wordt bij processtromen de cliënt gevolgd. Om tot een goede dienstverlening te komen is betrokkenheid van alle belanghebbende professionals noodzakelijk. Echter, men is vooral gewend te denken aan organisaties als organisatieonderdelen, afdelingen, functies en taken. Deze bevelsstructuur zit diep in ons denken verankerd.

Routinematig handelen, zoals daar binnen processen van dienstverlening naar wordt gestreefd, biedt de zekerheid van een standaardoutput van een redelijk zeker niveau. Het biedt de medewerkers die in het proces werken veiligheid. Medewerkers en cliënten kunnen ervan op aan dat de activiteiten die men uitvoert zullen leiden tot het verwachte resultaat. Niet over iedere handeling hoeft tot op ontwerpniveau van de dienstverlening te worden nagedacht. Men gebruikt de bestaande structuren die op het routinematige handelen zijn ingericht. Routinematig handelen is daarom efficiënt.

Nederlandse epidemiologische studies laten zien dat circa 25 procent van de algehele bevolking in de levensloop minimaal eenmaal wordt getroffen door een episode met ernstige psychiatrische ontregeling (Vollenbergh et al., 2003). Kenmerkend voor deze episoden is dat er forse belemmeringen in het dagelijks functioneren kunnen optreden. In ons land krijgt ongeveer 5 procent van de bevolking ondersteuning van ggz-professionals. Binnen de groep die in zorg is bij ggz-instellingen laat circa 15 procent bij perioden zeer riskant gedrag zien dat soms aanleiding geeft tot acuut ingrijpen of hulp in gedwongen kaders. In dit hoofdstuk worden zorgketenaspecten besproken die centraal staan bij het minimaliseren van acuut en subacuut gevaar bij patiënten die in beeld komen bij zorgprofessionals door het vertonen van riskant gedrag. In het verlengde hiervan worden opties besproken die effectieve ketenzorg kunnen bevorderen voor mensen in een psychiatrische of ernstige psychische crisis.