Onderzoeksopzet evaluatie Gezonde School: onder welke condities doet het ertoe?

Het conceptuele raamwerk onderscheidt drie niveaus, namelijk dat van de leerling, de school en de regio. De school en de regio worden beschouwd als zogenaamde complexe adaptieve systemen [7‐15]. Dit houdt in dat het systemen zijn die uit vele componenten bestaan, die voortdurend met elkaar interacteren. Componenten zijn bijvoorbeeld de mensen in het systeem (de actoren) en de karakteristieken van het systeem (de factoren en kenmerken). Veranderingen in het ene deel (bijvoorbeeld implementatie van een GS-initiatief) leiden tot veranderingen in andere delen of worden geweerd, in een poging om als geheel in balans te blijven [8, 12, 14]. Hiervoor vindt voortdurende terugkoppeling plaats tussen de componenten [12]. Dit proces is onvoorspelbaar, waarbij kleine inspanningen kunnen leiden tot grote effecten en andersom [8, 14]. In elk systeem, oftewel elke school of regio, is daardoor sprake van een unieke context [7‐14]. Gebaseerd op deze denkwijze biedt (de voorlopige versie van) het conceptuele raamwerk een visualisatie van het verwachte proces van de ondersteuning van GS op het niveau van de regio, de implementatie ervan op het niveau van de school en de uitkomsten op het niveau van de leerling (fig. 1).

De school heeft een centrale plek in het raamwerk en wordt gevisualiseerd door de cirkel in het midden. Het onderste deel geeft de implementatie van GS weer, als onderdeel van de context van het complexe adaptieve schoolsysteem. In het bovenste deel staan de actoren, factoren en kenmerken van de schoolcontext die van belang zijn voor implementatie van GS. Circulaire pijlen geven aan dat voortdurende terugkoppeling plaatsvindt tussen beide delen om het schoolsysteem in balans te houden [7, 16]. De golflijn in het schoolsysteem laat zien dat tussen de delen geen harde grens bestaat, maar dat ze in elkaar overlopen (bijvoorbeeld wanneer een GS-activiteit door een groep docenten wordt georganiseerd). Actoren in de schoolcontext zijn onder meer docenten, leerlingen, ouders, directie en zorgcoördinatoren. Relevante factoren kunnen direct gerelateerd zijn aan deze actoren (bijvoorbeeld de werkhouding van leerlingen of de pedagogische kwaliteiten voor GS van docenten), maar ook aan de school als organisatie (zoals het beschikbare aantal uren voor GS en de coördinatie vanuit de directie) en de sociaal-politieke omgeving (wet- en regelgeving omtrent GS) [16]. Daarnaast bepalen algemene schoolkenmerken (bijvoorbeeld schoolgrootte) en, indien van toepassing, GS-kenmerken (bijvoorbeeld welke GS-vignetten zijn behaald) de schoolcontext [17].

De regio wordt boven in het raamwerk weergegeven. Verondersteld wordt dat het implementatieproces van GS op scholen niet alleen afhankelijk is van factoren in de schoolcontext, maar ook van de ondersteuning die scholen hiervoor krijgen [18‐21]. Top-downinput van het landelijke programma GS, bestaande uit financiële en praktische ondersteuning, treedt het complexe adaptieve regiosysteem binnen. Deze bereikt de school via een GS-adviseur van de GGD of gaat via de website direct naar de school [22]. Vervolgens wordt in het onderste deel van het regiosysteem de gerealiseerde regionale ondersteuning aan scholen weergegeven. In het bovenste deel staan de actoren, factoren en kenmerken van de context. Circulaire pijlen geven ook hier aan dat tussen deze twee delen voortdurend wordt teruggekoppeld om de balans in het systeem te behouden. De golflijn laat zien dat de delen in elkaar overlopen (bijvoorbeeld wanneer een GGD-professional onderdeel uitmaakt van de ondersteuning aan een school). In de overlap tussen het regio- en schoolsysteem wordt verder wederzijdse beïnvloeding verondersteld tussen de regionale ondersteuning en de schoolcontext, weergegeven door circulaire pijlen. Actoren in de regionale context zijn onder andere de GGD, gemeente(n), de jeugdgezondheidszorg, lokale sportbedrijven, milieugroepen en verslavingszorg. Vier categorieën van contextuele factoren zijn geselecteerd op basis van bestaande literatuur [18, 23‐25]. Dit zijn factoren gerelateerd aan de professional (bijvoorbeeld attitude ten opzichte van GS-ondersteuning), de organisatie (onder andere beschikbare menskracht voor GS-ondersteuning), de bredere context (bijvoorbeeld gezamenlijke visie over regionaal preventiebeleid) en de samenwerking (zoals de manier van communicatie). De regionale context wordt tevens bepaald door algemene kenmerken (bijvoorbeeld het aantal samenwerkingspartners) en GS-kenmerken (zoals het jaar van adoptie van de GS-werkwijze).

Het raamwerk gaat verder uit van een relatie tussen GS en uitkomsten op leerlingniveau. Indicatoren voor deze uitkomsten zijn gebaseerd op de doelstellingen van GS: 1) een gezonde leefstijl, 2) gezondheid en persoonsvorming, en 3) schoolprestaties en schoolverzuim van leerlingen [26]. Dit is weergegeven in het onderste gedeelte van het raamwerk. Verondersteld wordt dat GS geassocieerd is met leefstijlen gerelateerd aan de thema’s van GS, waaronder groente- en fruitconsumptie, lichamelijke activiteit, middelengebruik en seksueel risicogedrag [6, 27]. Mogelijk verbeteren daardoor ook de algemene en psychosociale gezondheid [28‐30]. Eerder onderzoek toont verder aan dat ongezonde leefstijlen en ongezondheid kunnen samenhangen met slechtere schoolprestaties, zoals lagere gemiddelde cijfers, een verhoogde kans op zittenblijven en schoolverzuim [2, 31‐33]. Daarom wordt verondersteld dat GS via verbeteringen in leefstijl ook tot verbeteringen op de andere indicatoren kan leiden [6, 26, 29, 33]. Het gaat hierbij om een complex proces van wederzijdse beïnvloeding van leefstijl, gezondheid en schoolprestaties die vanuit thuis, de school en de bredere leefomgeving gevormd wordt [34‐36]. Deze wederzijdse beïnvloeding wordt weergegeven door circulaire pijlen tussen de drie indicatoren. De impact van GS op leerlingniveau kan daarnaast per school verschillen, onder meer door de manier waarop GS in de school wordt geïmplementeerd [37]. Maar ook scholen die GS op vergelijkbare wijze implementeren kunnen variëren in uitkomsten, omdat die eveneens kunnen worden beïnvloed door de eerder beschreven factoren in de schoolcontext [38, 39]. De invloed van deze mogelijke moderatoren wordt gevisualiseerd door de pijl aan de linkerkant van het raamwerk.

Voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag worden twee deelonderzoeken uitgevoerd (fig. 1 en tab. 1). Voor deelonderzoek 1.1 wordt retrospectief geanalyseerd hoe leerlinguitkomsten zich ontwikkelen en welke kenmerken van scholen en leerlingen bijdragen aan de verklaring van de gevonden verschillen tussen scholen. Hiervoor worden bestaande datasets gebruikt van onder andere de deelnemende GGD’en en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), die indicatoren bevatten op het gebied van leefstijl, gezondheid en persoonsvorming, en/of schoolprestaties/-verzuim van leerlingen. Bruikbare datasets bevatten data op leerlingniveau van zowel scholen met, als scholen zonder een GS-vignet, waarbij kan worden vastgesteld welke leerlingen in die periode bij elkaar op school zaten. Voor het po zullen in het bijzonder gegevens uit het digitaal kinddossier van de GGD’en van ±5- en 10-jarigen worden gebruikt van meerdere geboortecohorten. Het betreft voornamelijk twee soorten data: 1) groeigegevens (lengte en gewicht), waarmee BMI z‑scores berekend worden en 2) uitkomsten van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), waarmee psychosociale problematiek bij kinderen en jongeren wordt gemeten [40]. Voor het vo zullen voornamelijk gegevens worden gebruikt van de landelijke Gezondheidsmonitor Jeugd 2015 en 2019, die bij tweede en vierde klassen zijn afgenomen [41]. Dit betreft gegevens over gezondheid en leefstijl (onder andere voeding, bewegen, middelengebruik en seksueel risicogedrag), persoonsvorming (onder meer SDQ) en verzuim. Gegevens over schoolprestaties voor het po en vo zullen verkregen worden via onder andere de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) en het CBS. Voor het mbo worden de mogelijkheden nog onderzocht.

Voor deelonderzoek 1.1 worden methoden toegepast waarmee redelijkerwijs uitspraken kunnen worden gedaan over verbanden tussen GS en de beoogde uitkomsten. Dat kunnen bijvoorbeeld multilevel regressieanalyses of quasi-experimentele methoden zijn. De uiteindelijke keuze voor kwantitatieve analysestrategieën hangt af van de eigenschappen van de beschikbare gegevens over leerlingen en scholen. In de analyse zal allereerst de variatie tussen scholen voor de beoogde uitkomsten in kaart worden gebracht, waarna wordt gekeken hoe en in hoeverre verschillen kunnen worden verklaard door schoolkenmerken (zoals denominatie), schoolpopulatie (zoals opleidingsniveau van de leerlingen) en GS-kenmerken (zoals de behaalde vignetten). Om data van verschillende bronnen als geheel te analyseren, wordt gebruikgemaakt van dataharmonisatietechnieken. Dit zijn technieken waarmee voorafgaand aan de statistische analyses verschillende databronnen kunnen worden gecombineerd [42]. Om met ontbrekende gegevens om te gaan, zowel op individueel als schoolniveau, wordt gebruikgemaakt van multipele imputatie [43]. Om rekening te houden met de geneste structuur van de data, wordt multilevel imputatie toegepast [44].

Vervolgens zullen voor deelonderzoek 1.2 de schoolcondities voor leerlinguitkomsten nader worden onderzocht. Op basis van gegevens uit deelonderzoek 1.1 worden voor po, vo en mbo in totaal ±50 scholen geselecteerd die relatief meer en minder goed presteren op de beoogde vorderingen van leerlingen. Binnen deze selectie zal waar mogelijk matching worden toegepast op basis van kenmerken van de schoolpopulatie, zoals onderwijsniveau voor het vo. De vervolganalyse bestaat uit overwegend kwalitatief onderzoek. Data worden verzameld over schoolkenmerken (zoals fysieke voorzieningen), schoolpopulatie (bijvoorbeeld de attitude van leerkrachten) en GS-kenmerken (zoals de implementatiegraad van de activiteiten). Dit wordt gedaan via interviews met medewerkers, ouders en leerlingen, documentanalyse, observaties en – indien nog niet afgenomen op de school – de ontwikkelde vragenlijst voor de GS-implementatiegraad (zie deelonderzoek 2.1). De verzamelde data worden geanalyseerd met Qualitative Comparative Analysis (QCA) om verschillen tussen scholen te verklaren. QCA is een methode waarmee complexe verbanden kunnen worden onderzocht tussen veel factoren van verschillende vergelijkingsgroepen (in dit geval scholen) [45].

Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag worden twee deelonderzoeken uitgevoerd (fig. 1 en tab. 1). Deelonderzoek 2.1 brengt in kaart hoe de implementatie van GS op scholen eruitziet. Daartoe wordt een vragenlijst ontwikkeld voor schoolmedewerkers. Voor dit ontwikkelingsproces worden experts in GS (n = 10–15) vanuit de wetenschap, GGD’en, scholen en het programma GS in semigestructureerde interviews gevraagd om de implementatiegraad voor GS te definiëren. Dit gebeurt aan de hand van zeven concepten: 1) naleving van het gedachtegoed (per GS-thema), 2) de intensiteit van GS-implementatie op de school, 3) de kwaliteit waarmee GS wordt aangeboden, 4) de mate waarin actoren betrokken zijn, 5) de mate waarin GS een verschil maakt voor de leerlingen, 6) de mate van adaptatie van GS aan de schoolcontext, en 7) de mate waarin GS onderdeel is van het DNA (de routines, normen en identiteit) van de school [46‐51]. Met de data uit de interviews wordt een conceptvragenlijst samengesteld, die vervolgens in een online expertconsultatie (n = ±40 experts in GS) en een pretest onder schoolmedewerkers (n = ±10) wordt doorontwikkeld. De definitieve vragenlijst wordt verspreid onder alle po-, vo- en mbo-scholen van de negen deelnemende GGD-regio’s (n = ±3.000), en wordt ingevuld door degene op de school die de meeste kennis over de GS-werkwijze heeft. Dit resulteert in kwantitatieve data, waarmee scholen kunnen worden geordend voor elk van de zeven onderdelen (concepten).

Deelonderzoek 2.2 heeft tot doel om inzicht te krijgen in factoren in de schoolcontext die de GS-implementatiegraad kunnen beïnvloeden. Gebaseerd op de resultaten van deelonderzoek 2.1 worden ±50 scholen geselecteerd, gestratificeerd naar GS-implementatiegraad en schooltype. Hoewel deze scholen op basis van andere uitkomsten worden geselecteerd dan in deelonderzoek 1.2, kunnen de selecties overlappen. Op deze scholen worden data verzameld over verklarende factoren gerelateerd aan de actoren, de schoolorganisatie en de sociaal-politieke omgeving, en algemene en GS-kenmerken (zie ook ‘Conceptueel raamwerk’ en fig. 1). Uitgangspunt voor de selectie van factoren is het Measurement Instrument for Determinants of Innovations (MIDI) [52]. Tevens wordt de GS-implementatiegraad, zoals gevonden in deelonderzoek 2.1, geverifieerd. Deze data worden verzameld uit een combinatie van semigestructureerde (groeps)interviews, observaties, registratiesystemen en documentanalyse. De interviews worden gehouden met docenten, directie, zorgteam, ouders en leerlingen. Met de overwegend kwalitatieve data wordt een beschrijvende analyse gemaakt van de schoolcontext.

Vervolgens worden verschillen in GS-implementatiegraad (deelonderzoek 2.1) verklaard vanuit de schoolcontext (deelonderzoek 2.2) en de regionale ondersteuning (zie deelonderzoek 3.1 en 3.2). Data bestaande uit informatie over verklarende factoren worden daarvoor vergelijkend geanalyseerd met QCA [45]. Data betreffende de perceptie van actoren over het verband tussen verklarende factoren en de GS-implementatiegraad worden beschrijvend geanalyseerd.

Voor beantwoording van de derde onderzoeksvraag worden drie deelonderzoeken gedaan (fig. 1 en tab. 1). Deelonderzoek 3.1 geeft inzicht in de regionale ondersteuning die door scholen wordt ontvangen. Steekproef hiervoor is de selectie van scholen (n = ±50) uit deelonderzoek 2.2. Op de scholen wordt de regionale ondersteuning via de interviews met medewerkers in kaart gebracht door bijvoorbeeld te vragen naar het type en de intensiteit van de ontvangen ondersteuning voor GS. In deelonderzoek 3.2 wordt het aanbod vanuit de deelnemende GGD-regio’s (n = 9) in kaart gebracht. Deze GGD-regio’s zijn op basis van variatie in locatie en bereidheid geselecteerd voor deelname. Voor elke regio worden data verzameld uit semigestructureerde (groeps)interviews, observaties, documentanalyse en bestaande registratiesystemen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de beschikbare uren en financiële middelen voor het aanbieden van GS-ondersteuning. Deelnemers zijn in eerste instantie coördinatoren van GS-adviseurs uit de betreffende regio’s, waarna andere relevante stakeholders voor GS door de sneeuwbalmethode worden geïdentificeerd [53]. In deelonderzoek 3.3 wordt in elke regio informatie verzameld over de factoren in de regionale context gerelateerd aan de stakeholders en de organisaties waar zij werkzaam zijn, de bredere context en de samenwerking tussen de organisaties, en algemene en GS-kenmerken (zie ook ‘Conceptueel raamwerk’ en fig. 1). Deze data worden tegelijk met de data voor deelonderzoek 3.2 verzameld uit de semigestructureerde (groeps)interviews met stakeholders, observaties, documentanalyse en registratiesystemen.

De overwegend kwalitatieve data uit deelonderzoek 3.1, 3.2 en 3.3 worden ten eerste beschrijvend geanalyseerd. Daarna worden verschillen in de gerealiseerde regionale ondersteuning (deelonderzoek 3.1 en 3.2) verklaard vanuit de schoolcontext (zie deelonderzoek 2.2) en de regionale context (deelonderzoek 3.3). Data bestaande uit informatie over de verklarende factoren worden vergelijkend geanalyseerd met QCA [45]. Data betreffende de perceptie van actoren over het verband tussen de verklarende factoren en de regionale ondersteuning, worden beschrijvend geanalyseerd.