Onderzoek en behandeling van zenuwcompressie

Voorwerk

1. Inleiding

Introductie

Het eerste hoofdstuk begint met een beschrijving van de anatomie van de perifere zenuw. Extra aandacht wordt besteed aan het verloop van fascikels (bundels) binnen de zenuw. Duidelijk wordt dat door zenuwcompressie vaak enkele fascikels beschadigd worden, terwijl de rest van de zenuw intact blijft. Dit heeft grote klinische relevantie voor het bepalen van de plaats van de laesie.

Zodra de zenuwvezels hun contact met het cellichaam verliezen, sterven zij af. Dit hoofdstuk beschrijft twee re-innervatiemechanismen: proximaal vanuit de plaats van de laesie, of distaal door middel van collaterale re-innervatie. De symptomatologie van zenuwcompressie wordt besproken, de klinische tests, de beeldvorming en de waarde van een emg-onderzoek. Vervolgens komt de fysiotherapeutische behandeling aan bod. Het hoofdstuk besluit met de operatieve behandeling na totale zenuwlaesies.

Nens van Alfen, Koos van Nugteren

2. Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider

Introductie

Deze casus toont het kenmerkende verhaal van een patiënt die al jaren last heeft van zijn rug. Het begint met een acute spitaanval. In de loop van de jaren gebeurt dit meerdere malen. Na tien jaar straalt de pijn ook uit in het been. Dan krijgt hij opeens problemen met wandelen: het looppatroon is verstoord door krachtsverlies in het been.

Jef Michielsen

3. Addendum: lumbago, waar komt de pijn vandaan?

Introductie

Over rugpijn, al of niet met uitstraling in de benen, zijn talloze publicaties verschenen. Er is veel over bekend, maar we weten niet alles honderd procent zeker. Daarom wordt binnen de fysiotherapie nog steeds de term ‘aspecifieke rugpijn’ gehanteerd, wat eigenlijk wil zeggen dat we niet weten waar de pijn vandaan komt. Pas als er neurologische verschijnselen in het been optreden, noemen we de aandoening specifiek en wordt deze meestal hernia nuclei pulposi genoemd.

Dit addendum beschrijft welke weefselstructuren in de lumbale wervelkolom pijn kunnen veroorzaken en waar de pijn kan worden gevoeld. Pijn ontstaat namelijk niet altijd daar waar het weefsel wordt geprikkeld. Uiteraard wordt ook ingegaan op de symptomen die ontstaan door compressie van de spinale zenuw. Het addendum toont dat we inmiddels meer weten dan de term ‘aspecifieke rugklachten’ suggereert.

Koos van Nugteren

4. Onvermogen de rechterarm voorwaarts te heffen bij een 68-jarige man die nog graag wil tennissen

Introductie

Deze 68-jarige tennisser bemerkt dat hij problemen krijgt bij het voorwaarts heffen van de arm, vooral tijdens tennis. Na onderzoek bij de orthopeed wordt een rotatorcuffruptuur vermoed. Dergelijke rupturen komen immers vrij veel voor bij oudere personen. Soms ontstaan rotatorcuffrupturen zelfs spontaan, zonder klinische symptomen. Aanvankelijk lijkt het een klassiek verhaal te worden van een chirurgische behandeling van een rotatorcuffruptuur, totdat blijkt dat de operatie geen verandering in de situatie heeft gebracht. Wat kan er nog meer aan de hand zijn?

Koos van Nugteren

5. Pijn aan de mediale zijde van de rechterelleboog bij een 22-jarige man

Introductie

Deze casus betreft een 22-jarige man die zijn rechterarm zwaar belast tijdens een Japanse vechtsport waarbij een zwaard wordt gehanteerd. Hij krijgt mediale elleboogpijn. De huisarts vermoedt een golferselleboog. Opvallend en merkwaardig is dat de pijn snel te provoceren is tijdens een fitnessoefening met pulley waarbij de m. triceps wordt getraind. Wat is hier aan de hand?

Koos van Nugteren

6. Impotentie na artroscopie van de linkerheup wegens onduidelijke heupklachten bij een 42-jarige man

Introductie

De laatste decennia wordt steeds vaker een heupartroscopie uitgevoerd ter behandeling van labrumletsels. Tijdens de artroscopie moet men, door middel van forse tractie, de heup enigszins luxeren om ruimte te creëren voor de scoop. Nu is de heup een zeer stabiel gewricht, enerzijds door de vorm van kop en kom, anderzijds door zeer stevige gewrichtsbanden. Dat een dergelijke tractie niet zonder risico is, blijkt uit deze casus.

Dos Winkel

7. Pijn in de gluteusregio en ischialgiforme klachten bij een 34-jarige vrouw als gevolg van een val op het zitvlak

Introductie

Een jonge vrouw valt tijdens haar skivakantie op haar zitvlak. De vakantie valt in duigen en ook na de vakantie gaat de pijn niet weg. Als er na een jaar nog steeds klachten aanwezig zijn, bezoekt zij de fysiotherapeut.

Dos Winkel

8. Ruim vijf jaar bestaande tintelingen aan de laterale zijde van het bovenbeen bij een nu 36-jarige vrouw

Introductie

Als neurologische symptomen in het been ontstaan, is men snel geneigd te denken aan zenuwcompressie ter plaatse van de lumbale wervelkolom. Dat is ook het geval bij deze patiënte. Het vermoeden wordt nog eens versterkt als de patiënte vertelt dat zij regelmatig rugklachten heeft. Hier is echter iets anders aan de hand.

Pat Wyffels, Luc Van Ranst

9. Addendum: meralgia paraesthetica

Introductie

In dit addendum wordt dieper ingegaan op compressie van de n. cutaneus femoris lateralis ter plaatse van zijn passage door het ligamentum inguinale, ofwel een meralgia paraesthetica. Achtereenvolgens worden beschreven:

• de anatomie van de zenuw,
• mogelijke oorzaken van de zenuwcompressie,
• symptomatologie,
• klinische tests,
• conservatieve en operatieve behandeling.

Koos van Nugteren

10. Een in vijf dagen ontstane duimspierparese bij een 59-jarige vrouw na een wedstrijdje vangvolleybal

Introductie

Een casus waarbij zonder duidelijke oorzaak hevige pijn ontstaat van nek, schouder, arm en hand. Als na enkele dagen ook krachtsverlies in de hand optreedt, wordt duidelijk dat er een neurologische oorzaak moet zijn. Een cervicale hernia?

Koos van Nugteren

11. Een 55-jarige man met pijn en gevoelloosheid in de rechterkuit

Introductie

Paresthesieën, gevoelloosheid en krachtsverlies in een been suggereren perifeer zenuwletsel. Bij deze patiënt zijn er echter behalve neurologische ook vasculaire symptomen. Zouden deze twee zaken samenhangen en wat kan de gemeenschappelijke oorzaak zijn?

Pat Wyffels

12. Een 34-jarige vrouw met na een val ontstane, therapieresistente mediale kniepijn

Introductie

Pijn aan de mediale zijde van de knie kan verschillende orthopedische oorzaken hebben, onder andere een mediaal meniscusletsel, plicasyndroom, patella-instabiliteit met een mediaal patellofemoraal ligamentletsel, tendopathie van de pes anserinus of een mediale hoffitis. Als er echter ook neurologische symptomen aanwezig zijn, moet men aan een heel andere vorm van pathologie denken.

Dos Winkel, Marc Martens

13. Een 39-jarige langeafstandloper met pijn aan de binnenenkel, ontstaan na een val van een ladder

Introductie

Voetpijn achter de mediale malleolus, ontstaan na een val van de ladder suggereert een letsel, bijvoorbeeld van een ligament of gewrichtskraakbeen. Als de pijn na verloop van tijd toeneemt en gaat uitstralen naar de hiel, voetzool en tenen suggereert dit een – in de literatuur enigszins omstreden – tarsaal tunnelsyndroom. De uiteindelijke diagnose blijkt zeer verassend.

Marc Martens

14. Geleidelijk ontstane pijn in de voorvoet bij een 44-jarige vrouw

Introductie

Pijn, tintelingen en een doofheid in de voet wijzen op een neurologisch probleem. Aangezien de symptomen bij deze vrouw steeds optreden tijdens wandelingen, vermoedt men een compressie van een zenuw. De vraag is waar deze compressie zich bevindt. Een tarsaletunnelsyndroom?

Patty Joldersma

15. Addendum: mortonneurinoom

Introductie

Dit hoofdstuk gaat wat dieper in op het mortonneurinoom, een verdikking van de nervus digitalis plantaris ten gevolge van compressie van de zenuw tussen de kopjes van twee ossa metatarsalia. De oorzaken, symptomen en diagnostische mogelijkheden worden beschreven. Hierbij is er extra aandacht voor klinische tests die de aandoening kunnen aantonen of uitsluiten. Ten slotte komen de conservatieve en de operatieve behandeling aan bod.

Patty Joldersma

16. Niet-dermatoomgebonden sensibiliteitsklachten van de extremiteiten bij een 21-jarige vrouw na een cervicaal trauma

Introductie

Een 21-jarige vrouw is betrokken bij een auto-ongeval. Orthopedisch worden er geen afwijkingen gevonden. Toch blijft er negen maanden na het ongeval nog sprake van nekpijn en zijn er neurologische symptomen op verschillende locaties, ook in de onderste extremiteit. Het EMG bevestigt dat er neurologische afwijkingen zijn: een verwarrend beeld met een verassende diagnose.

Ann Lechat, Koos van Nugteren

Nawerk