Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Dit praktijkgerichte boek bespreekt de meest voorkomende schouderaandoeningen aan de hand van concrete patiëntencasuïstiek. Veel orthopedische aandoeningen van het schoudergewricht hebben op een of andere manier te maken met het (dis)functioneren van de rotatorcuffmusculatuur.

Beschreven worden - onder andere - het impingementsyndroom, schouderinstabiliteit, rotatorcuffdegeneratie, peesrupturen, de tendinitis calcarea en de frozen shoulder. Negen casuïstiekbeschrijvingen geven een concreet beeld van de klachten, symptomen, diagnostiek en therapeutische mogelijkheden bij patiënten met schouderklachten. Relevante achtergrondinformatie wordt uitgebreid besproken en is gebaseerd op actuele wetenschappelijke inzichten.

De tekst is rijk geïllustreerd met educatieve tekeningen en foto's.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleiding

Samenvatting
Vrijwel alle zoogdieren zijn viervoeters en gebruiken hun vier extremiteiten om te kunnen staan en lopen.
Koos van Nugteren

1 Hevige pijn in de rechterschouder bij een 20-jarige vrouw, geleidelijk in enkele uren ontstaan na een val op de schouder

Samenvatting
Een vierdejaars pabostudente maakte ’s morgens vroeg een ongelukkige manoeuvre met haar fiets, remde en viel vervolgens over het stuur van haar fiets heen op de straatklinkers. Zij kwam op haar rechterzijde terecht en bezeerde daarbij vooral haar ribben en heup, maar kon nog wel op eigen kracht naar huis fietsen. In de loop van de middag werd haar rechterschouder pijnlijk. In enkele uren tijd nam de pijn zodanig toe dat heffen van de arm onmogelijk was. ’s Nachts verergerde de pijn zo hevig dat slapen onmogelijk was. Zij kon geen enkele pijnvrije houding meer vinden. Armbewegingen waren in alle richtingen vrijwel onmogelijk vanwege de hevige pijn. De daaropvolgende dag (een zondag) en nacht bleef de pijn onverminderd hevig aanwezig. Zij bezocht dan ook op maandagochtend haar huisarts die een cuffruptuur vermoedde en een fysiotherapeutisch diagnostisch consult aanvroeg. De fysiotherapeute (CW) zag patiënte nog dezelfde ochtend.
Cindy Walravens, Cindy van Walravens

2 Spontaan optredende ondraaglijke pijn in linkerschouder en -arm bij een 47-jarige vrachtwagenchauffeur die al jaren lichte schouderklachten had

Samenvatting
Al vijftien jaar had deze 47-jarige vrachtwagenchauffeur – in geringe mate – last van zijn schouders. Vooral ’s morgens na het opstaan uit bed waren zijn schouders enigszins stijf en pijnlijk maar meestal verdween dit gevoel in de loop van de ochtend. Hij had er nooit veel aandacht aan besteed totdat op een bepaald moment hevige nachtelijke pijn ontstond in zijn rechterschouder en -arm. De pijn was zo hevig (9½ op een vas-schaal van 0 tot 10) dat hij niet in bed kon blijven liggen en ijsberend de rest van de nacht in zijn woonkamer doorbracht. Het was onmogelijk zijn arm te heffen: elke kleine beweging veroorzaakte al ondraaglijke pijn. Aangezien de pijn ook overdag niet verdween besloot hij zijn huisarts te raadplegen. Deze gaf hem sterke pijnstillers die echter slechts een beetje verlichting van de pijn gaven. In de loop van de daaropvolgende week werd de pijn geleidelijk wat minder. Toen patiënt na twee weken nog steeds pijn had en niet in staat was om te werken besloot de huisarts een röntgenfoto te laten maken. Verder gaf hij hem een subacromiale injectie met corticosteroïden en een anaestheticum. Vrijwel direct verminderde de pijn en patiënt had gedurende de daaropvolgende week weinig last. Helaas was het effect van de injectie slechts tijdelijk want na een week kwam de pijn weer terug, hoewel deze niet meer zo hevig werd als tijdens de eerste paar dagen. Weer een week later bezocht patiënt zijn huisarts die nu dacht aan een peesschedeontsteking in de lange bicepspees en hem doorverwees naar een fysiotherapeut.
Koos van Nugteren

3 Een 56-jarige man met chronische pijn in de bovenarm die was ontstaan na het tillen van zware koffers

Samenvatting
Al drie maanden had een 56-jarige man pijn aan de laterale zijde van zijn bovenarm. De pijn was ontstaan daags na een lange reis waarbij hij zware koffers had moeten dragen. Aangezien de pijn niet verminderde en het nu ook moeilijk werd de arm te heffen besloot hij een arts te raadplegen. Deze stuurde hem door naar de fysiotherapeut.
Koos van Nugteren

3a Addendum: het impingementsyndroom van de schouder

Samenvatting
De eerste 90 graden abductie van de arm wordt voornamelijk tot stand gebracht door contractie van de m. deltoideus (pars acromialis). De m. deltoideus heeft zijn origo aan het acromion en insereert aan de humerus. Tijdens de eerste 90 graden abductie wordt de humeruskop door deze spier naar het acromion toegetrokken (figuur 3a.1). Omte voorkomen dat de humerus tegen het acromion ‘botst’ zal de rotatorcuffmusculatuur contraheren. Hierdoor wordt de humeruskop, op ongeveer één centimeter afstand van het acromion, gefixeerd in de kom. Alle rotatorcuffspieren hebben namelijk een dusdanig verloop dat de humeruskop tijdens contractie enigszins naar caudaal wordt getrokken. Verder wordt de humeruskop door de rotatorcuffmusculatuur stevig in de kom gefixeerd. Deze perfecte samenwerking van spieren is van essentieel belang voor een soepel verlopende elevatie van de arm. Soms wordt om een of andere reden de werking van de rotatorcuffmusculatuur tijdens abductie van de arm dusdanig verstoord dat de humeruskop naar craniaal migreert, in de richting van het acromion: dit is de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van het zogenaamde impingementsyndroom.
Koos van Nugteren

4 In enkele jaren toenemende schouderklachten bij een 23-jarige volleybalster

Samenvatting
Geleidelijk ontstond bij een rechtshandige jonge volleybalster pijn aan de rechterschouder, voornamelijk tijdens het beoefenen van haar sport. Zij kon zich geen duidelijk trauma herinneren; wel had zij een keer met ‘armpje drukken’ van een collega verloren. Haar arm kwam daarbij fors in exorotatie wat erg pijnlijk was.
Paul van der Tas

4a Addendum: de stabiliteit van het glenohumerale gewricht

Samenvatting
Het glenohumerale gewricht is – in vergelijking met het heupgewricht – zeer klein en vlak. Zijn stabiliteit is dan ook nagenoeg volledig afhankelijk van de omringende structuren. De scapulohumerale ligamenten zijn niet strak om het gewricht heen gespannen en laten een grote beweeglijkheid toe. Ze spelen dan ook vooral een rol nabij de bewegingsgrenzen van het gewricht.1 Wel kunnen de scapulohumerale ligamenten gespannen worden door erin uitstralende peesvezels van de rotatorcuffmusculatuur. Deze bestaat uit vier diep gelegen spieren die alle hun aanhechting hebben rondom de schouderkop. De vier pezen lopen in elkaar over en vormen samen een soort ‘manchet’ die de schouderkop omvat. Bij contractie van de rotatorcuffmusculatuur comprimeren ze de kop in de kom (figuur 4a-1). De rotatorcuffmusculatuur is vooral actief in de functionele middenstanden van de arm omdat de ligamenten dan op zichzelf niet op spanning staan.2 Zwakte of disfunctioneren van de rotatorcuffmusculatuur tast de stabiliteit van het schoudergewricht aan.
Koos van Nugteren

4b Addendum: bovenhandse werp- en racketsporten

Samenvatting
Veel tennissers, badmintonners, volleyballers, handballers en (speer)werpers worden erdoor geplaagd: schouderpijn tijdens een krachtige werp- of smashbeweging.
Koos van Nugteren

5 Een 81-jarige man heeft moeite de arm te heffen na een val van zijn fiets

Samenvatting
Om onduidelijke redenen viel een nog zeer vitale 81-jarige man met zijn fiets. Hoe hij precies terechtkwam wist hij niet meer. Direct na de val voelde hij pijn in zijn linkerschouder en -arm en had grote moeite zijn arm op te tillen. Hij had een medisch beroep gehad en vermoedde zelf een kneuzing. Hoewel de pijn in de loop van weken langzaam minder werd, herstelde de situatie zich onvoldoende. Toen hij na drie maanden nog steeds pijn in zijn schouder had en moeite om zijn arm te heffen bezocht hij zijn huisarts die dacht aan een impingementsyndroom en patiënt verwees naar de fysiotherapeut (KvN).
Koos van Nugteren

5a Addendum: rotatorcuffrupturen

Samenvatting
Rotatorcuffrupturen komen veel voor bij oudere personen.1 Vaak ontstaan ze spontaan, zonder begeleidend trauma, en lang niet altijd geven dergelijke rotatorcuffrupturen aanleiding tot klachten. Deze spontane rupturen gaan altijd samen met veranderingen in de structuur van het peesweefsel.Deze degeneratieve veranderingen worden ook wel tendinose genoemd. Er zijn vele factoren die degeneratie van peesweefsel veroorzaken en de sterkte van rotatorcuffpezen ondermijnen. De belangrijkste daarvan zijn:
Koos van Nugteren

6 Felle pijnscheuten in de rechterschouder bij een 56-jarige man die daarna moeite heeft zijn arm te buigen en te heffen

Samenvatting
Een 56-jarig man, vroeger metselaar van beroep, bouwde onlangs een dubbele woning voor hemzelf, zijn vrouw en zijn dochter. Daarbij verrichtte hij zelf alle metsel-, stukadoor- en tegelwerk en fysiek leek hij ijzersterk. Toch ging het mis toen hij zijn motorfiets probeerde te verplaatsen. Tijdens het tillen ervan voelde hij een knap en felle pijn in de rechterschouder. Direct daarna had hij moeite met het buigen en met het heffen van zijn arm.
Paul van der Tas

7 Een 83-jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn in de rechterschouder die aanvankelijk alleen werd geprovoceerd door opheffen van de arm

Samenvatting
In enkele maanden tijds ontstond bij een nog zeer vitale 83-jarige vrouw pijn aan de laterale zijde van haar rechterbovenarm, die aanvankelijk alleen werd geprovoceerd door het heffen van de arm. Aanvankelijk voelde zij de pijn alleen tijdens het heffen van de arm, maar later kreeg zij ook pijn in rust. Patiënte kon ’s nachts niet goed op haar arm liggen vanwege de pijn. Aangezien zij werd behandeld door de fysiotherapeut (KvN) voor een andere aandoening werd de arm in een vroeg stadium onderzocht toen er nog maar weinig klachten waren. Bij het passief bewegingsonderzoek was sprake van lichte pijn bij maximale elevatie, exorotatie en endorotatie. De weerstandstests tegen abductie en exorotatie waren enigszins pijnlijk. Ook verschillende impingementtests (Kennedy-test en Yocum-test) provoceerden pijn. Er was geen painfull arc.
Koos van Nugteren

7a Addendum: de frozen shoulder

Samenvatting
De frozen shoulder is een invaliderende en – in het eerste stadium – zeer pijnlijke aandoening van de schouder. Ze wordt gekenmerkt door een pijnlijke synoviitis van het glenohumerale gewricht, gevolgd door fibrosering van het gewrichtskapsel waardoor forse bewegingsbeperkingen ontstaan: een ‘frozen shoulder’. De échte frozen shoulder is een zelflimiterende aandoening waarvoor dus eigenlijk geen andere behandeling nodig is dan tijd. Dat in veel gevallen toch wordt overgegaan op behandeling (conservatief, dan wel operatief) heeft diverse oorzaken, waarover later meer
Cindy Walravens Inleiding

8 Persisterende pijn op de linkerschouder bij een 32-jarige vrouw na een val van de trap

Samenvatting
Een 32-jarige vrouw maakte een misstap tijdens het trapaf lopen. Zij schoot onderuit en ving zich op door met haar onderarmen op beide trapleuningen te steunen. Zij hing daardoor even met de armen tussen de beide trapleuningen. Dit was behoorlijk pijnlijk voor beide schouders (links meer dan rechts). De pijn werd gevoeld op en iets lateraal van het acromion. Aangezien zij haar armen nog wel normaal kon bewegen na deze manoeuvre nam zij aan dat er niets ernstigs aan de hand was en dat de pijn vanzelf wel weer over zou gaan. Hoewel de pijn verminderde bleef zij daarna last houden van de linkerschouder, vooral wanneer zij haar arm omlaag liet hangen. Toen de klacht na twee maanden nog niet helemaal verdwenen was vroeg zij een consult aan bij de fysiotherapeut.
Koos van Nugteren

9 Een 52-jarige arts met binnen enkele uren ontstane hevige pijn in beide schouders en rechterarm, gevolgd door krachtsverlies in de rechterhand

Samenvatting
Een 52-jarige man, zelf arts van beroep, kreeg binnen enkele uren zeer hevige pijn (pijnscore 8 op een schaal van 10) in beide schouders, rechts uitstralend naar de strekzijde van de arm en duim. Vrijwel meteen was er sprake van een verminderde kracht bij het draaien van hand en pols en moeite met dingen vastpakken met de rechterhand. De hevigheid van de pijn deed hem sterk denken aan een eerder doorgemaakte episode 25 jaar geleden, waarbij na een virusinfectie zeer forse uitval ontstond van de spieren rondom het schouderblad beiderzijds (figuur 9.1), die in de loop der jaren heel langzaam was bijgetrokken.
Nens van Alfen

9a Addendum: neuralgische amyotrofie

Samenvatting
Neuralgische amyotrofie is een aandoening van het perifere zenuwstelsel die wordt gekenmerkt door een aanval van zeer hevige pijn, meestal in de schouder en/of arm, na uren tot dagen gevolgd door een parese met vaak opvallende atrofie van de betrokken spieren, en relatief weinig sensibele verschijnselen. Klinisch is er vaak sprake van een plexopathie, omdat de laesie niet tot één wortel of perifere zenuw herleidbaar is. Het is overigens niet altijd de plexus die wordt getroffen. In feite kan de aandoening worden gevonden in het gehele verloop van de zenuw (vanaf de zenuwwortel) maar meestal niet verder dan iets distaal van de plexus brachialis. Zowel motorische, sensorische als autonome zenuwvezels kunnen zijn aangedaan.
Nens van Alfen, Baziel van Engelen, Koos van Nugteren

Nawerk

Meer informatie