Onderzoek en behandeling van de schouder

Vrijwel alle zoogdieren zijn viervoeters en gebruiken hun vier extremiteiten om te kunnen staan en lopen.

Een vierdejaars pabostudente maakte ’s morgens vroeg een ongelukkige manoeuvre met haar fiets, remde en viel vervolgens over het stuur van haar fiets heen op de straatklinkers. Zij kwam op haar rechterzijde terecht en bezeerde daarbij vooral haar ribben en heup, maar kon nog wel op eigen kracht naar huis fietsen. In de loop van de middag werd haar rechterschouder pijnlijk. In enkele uren tijd nam de pijn zodanig toe dat heffen van de arm onmogelijk was. ’s Nachts verergerde de pijn zo hevig dat slapen onmogelijk was. Zij kon geen enkele pijnvrije houding meer vinden. Armbewegingen waren in alle richtingen vrijwel onmogelijk vanwege de hevige pijn. De daaropvolgende dag (een zondag) en nacht bleef de pijn onverminderd hevig aanwezig. Zij bezocht dan ook op maandagochtend haar huisarts die een cuffruptuur vermoedde en een fysiotherapeutisch diagnostisch consult aanvroeg. De fysiotherapeute (CW) zag patiënte nog dezelfde ochtend.

Al vijftien jaar had deze 47-jarige vrachtwagenchauffeur – in geringe mate – last van zijn schouders. Vooral ’s morgens na het opstaan uit bed waren zijn schouders enigszins stijf en pijnlijk maar meestal verdween dit gevoel in de loop van de ochtend. Hij had er nooit veel aandacht aan besteed totdat op een bepaald moment hevige nachtelijke pijn ontstond in zijn rechterschouder en -arm. De pijn was zo hevig (9½ op een vas-schaal van 0 tot 10) dat hij niet in bed kon blijven liggen en ijsberend de rest van de nacht in zijn woonkamer doorbracht. Het was onmogelijk zijn arm te heffen: elke kleine beweging veroorzaakte al ondraaglijke pijn. Aangezien de pijn ook overdag niet verdween besloot hij zijn huisarts te raadplegen. Deze gaf hem sterke pijnstillers die echter slechts een beetje verlichting van de pijn gaven. In de loop van de daaropvolgende week werd de pijn geleidelijk wat minder. Toen patiënt na twee weken nog steeds pijn had en niet in staat was om te werken besloot de huisarts een röntgenfoto te laten maken. Verder gaf hij hem een subacromiale injectie met corticosteroïden en een anaestheticum. Vrijwel direct verminderde de pijn en patiënt had gedurende de daaropvolgende week weinig last. Helaas was het effect van de injectie slechts tijdelijk want na een week kwam de pijn weer terug, hoewel deze niet meer zo hevig werd als tijdens de eerste paar dagen. Weer een week later bezocht patiënt zijn huisarts die nu dacht aan een peesschedeontsteking in de lange bicepspees en hem doorverwees naar een fysiotherapeut.

Al drie maanden had een 56-jarige man pijn aan de laterale zijde van zijn bovenarm. De pijn was ontstaan daags na een lange reis waarbij hij zware koffers had moeten dragen. Aangezien de pijn niet verminderde en het nu ook moeilijk werd de arm te heffen besloot hij een arts te raadplegen. Deze stuurde hem door naar de fysiotherapeut.

Geleidelijk ontstond bij een rechtshandige jonge volleybalster pijn aan de rechterschouder, voornamelijk tijdens het beoefenen van haar sport. Zij kon zich geen duidelijk trauma herinneren; wel had zij een keer met ‘armpje drukken’ van een collega verloren. Haar arm kwam daarbij fors in exorotatie wat erg pijnlijk was.

Veel tennissers, badmintonners, volleyballers, handballers en (speer)werpers worden erdoor geplaagd: schouderpijn tijdens een krachtige werp- of smashbeweging.

Om onduidelijke redenen viel een nog zeer vitale 81-jarige man met zijn fiets. Hoe hij precies terechtkwam wist hij niet meer. Direct na de val voelde hij pijn in zijn linkerschouder en -arm en had grote moeite zijn arm op te tillen. Hij had een medisch beroep gehad en vermoedde zelf een kneuzing. Hoewel de pijn in de loop van weken langzaam minder werd, herstelde de situatie zich onvoldoende. Toen hij na drie maanden nog steeds pijn in zijn schouder had en moeite om zijn arm te heffen bezocht hij zijn huisarts die dacht aan een impingementsyndroom en patiënt verwees naar de fysiotherapeut (KvN).

Een 56-jarig man, vroeger metselaar van beroep, bouwde onlangs een dubbele woning voor hemzelf, zijn vrouw en zijn dochter. Daarbij verrichtte hij zelf alle metsel-, stukadoor- en tegelwerk en fysiek leek hij ijzersterk. Toch ging het mis toen hij zijn motorfiets probeerde te verplaatsen. Tijdens het tillen ervan voelde hij een knap en felle pijn in de rechterschouder. Direct daarna had hij moeite met het buigen en met het heffen van zijn arm.

In enkele maanden tijds ontstond bij een nog zeer vitale 83-jarige vrouw pijn aan de laterale zijde van haar rechterbovenarm, die aanvankelijk alleen werd geprovoceerd door het heffen van de arm. Aanvankelijk voelde zij de pijn alleen tijdens het heffen van de arm, maar later kreeg zij ook pijn in rust. Patiënte kon ’s nachts niet goed op haar arm liggen vanwege de pijn. Aangezien zij werd behandeld door de fysiotherapeut (KvN) voor een andere aandoening werd de arm in een vroeg stadium onderzocht toen er nog maar weinig klachten waren. Bij het passief bewegingsonderzoek was sprake van lichte pijn bij maximale elevatie, exorotatie en endorotatie. De weerstandstests tegen abductie en exorotatie waren enigszins pijnlijk. Ook verschillende impingementtests (Kennedy-test en Yocum-test) provoceerden pijn. Er was geen painfull arc.

De frozen shoulder is een invaliderende en – in het eerste stadium – zeer pijnlijke aandoening van de schouder. Ze wordt gekenmerkt door een pijnlijke synoviitis van het glenohumerale gewricht, gevolgd door fibrosering van het gewrichtskapsel waardoor forse bewegingsbeperkingen ontstaan: een ‘frozen shoulder’. De échte frozen shoulder is een zelflimiterende aandoening waarvoor dus eigenlijk geen andere behandeling nodig is dan tijd. Dat in veel gevallen toch wordt overgegaan op behandeling (conservatief, dan wel operatief) heeft diverse oorzaken, waarover later meer

Een 32-jarige vrouw maakte een misstap tijdens het trapaf lopen. Zij schoot onderuit en ving zich op door met haar onderarmen op beide trapleuningen te steunen. Zij hing daardoor even met de armen tussen de beide trapleuningen. Dit was behoorlijk pijnlijk voor beide schouders (links meer dan rechts). De pijn werd gevoeld op en iets lateraal van het acromion. Aangezien zij haar armen nog wel normaal kon bewegen na deze manoeuvre nam zij aan dat er niets ernstigs aan de hand was en dat de pijn vanzelf wel weer over zou gaan. Hoewel de pijn verminderde bleef zij daarna last houden van de linkerschouder, vooral wanneer zij haar arm omlaag liet hangen. Toen de klacht na twee maanden nog niet helemaal verdwenen was vroeg zij een consult aan bij de fysiotherapeut.

Neuralgische amyotrofie is een aandoening van het perifere zenuwstelsel die wordt gekenmerkt door een aanval van zeer hevige pijn, meestal in de schouder en/of arm, na uren tot dagen gevolgd door een parese met vaak opvallende atrofie van de betrokken spieren, en relatief weinig sensibele verschijnselen. Klinisch is er vaak sprake van een plexopathie, omdat de laesie niet tot één wortel of perifere zenuw herleidbaar is. Het is overigens niet altijd de plexus die wordt getroffen. In feite kan de aandoening worden gevonden in het gehele verloop van de zenuw (vanaf de zenuwwortel) maar meestal niet verder dan iets distaal van de plexus brachialis. Zowel motorische, sensorische als autonome zenuwvezels kunnen zijn aangedaan.