Skip to main content
main-content

Over dit boek

Wetenschappelijk onderzoek is van groot belang voor elke discipline in de gezondheidszorg. Ook in de paramedische zorg krijgt wetenschappelijk onderzoek steeds meer aandacht. Voorop staat daarbij dat het wetenschappelijk onderzoek van hoge methodologische kwaliteit is en dat de vertaalslag van beschikbare wetenschappelijke kennis naar de zorg in de dagelijkse praktijk goed gemaakt wordt. In Onderwijs in wetenschap zijn alle basisprincipes van wetenschappelijk onderzoek bijeengebracht en toegespitst op beroepsgroepen in de zorg. Het boek biedt een systematisch overzicht van de methodologie van wetenschappelijk onderzoek. Aan bod komen onder meer het formuleren van een goede probleem- en vraagstelling, de keuze van een adequate onderzoeksopzet, meetmethoden en meetfouten, data-analyse en de interpretatie van onderzoeksresultaten. 

In de nieuwe (derde) editie zijn in veel hoofdstukken de zaken geactualiseerd. Dit is met name het gevolg van voortschrijdend inzicht over de manier waarop wetenschappelijk onderzoek het meest optimaal uitgevoerd dient te worden. In de hoofdstukken over meten, diagnostiek en predictie zijn de veranderingen het meest ingrijpend. Daarnaast zijn er ook op het gebied van de systematische reviews nieuwe ontwikkelingen die hun plek hebben gekregen in dit boek. Net als in de voorgaande edities worden alle onderwerpen op toegankelijke wijze behandeld en verhelderd aan de hand van voorbeelden uit de paramedische praktijk.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleiding

Voorwerk

1 Evidence-based practice: een inleiding

In de zeventiende eeuw had de Britse Marine een serieus probleem: er stierven meer soldaten ten gevolge van scheurbuik dan ten gevolge van vijandelijke ontmoetingen. Omdat het vervelend is je leger al kwijt te zijn voordat de strijd begonnen is, wilde men dit probleem aanpakken. De Britse admiraliteit verzocht James Lind (Brits marinearts) om dit probleem te bestuderen en op te lossen. Na een uitgebreide zoektocht in de gepubliceerde studies (waar volgens Lind veel ‘rubbish’ tussen zat) kwam Lind tot de conclusie dat er zes potentieel effectieve interventies waren. Vervolgens selecteerde hij twaalf matrozen die allen in dezelfde fase van de aandoening verkeerden, scheepte hen in op hetzelfde gedeelte van het schip en gaf ieder duo, naast een basisdieet, een van zes interventies.

R.W.J.G. Ostelo, R.A. de Bie, A.F. Lenssen, A.P. Verhagen

2 Van patiënt naar wetenschappelijk onderzoek

Er bestaat in de paramedische zorg veel aandacht voor wetenschappelijk onderzoek. De behoefte aan onderbouwing van het eigen vakgebied staat daarbij centraal. Vaak wordt gedacht dat wetenschappelijk onderzoek moeilijk is en ver van de dagelijkse praktijk af staat.

A.J.H.M. Beurskens, R.W.J.G. Ostelo, P.M.J.C. Wolters

3 Architectuur van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek dient te allen tijde uit te gaan van een van tevoren opgestelde en geoperationaliseerde vraagstelling of probleemstelling. Uitgaande van deze vraagstelling kiest de onderzoeker het type onderzoek dat de beste mogelijkheid biedt om deze vraagstelling te beantwoorden. Indien de vraagstelling gericht is op het ontstaan of beloop van een ziekte, kan de onderzoeker het best kiezen voor een observationeel onderzoek om een antwoord op de onderzoeksvraag te krijgen. Indien de onderzoeksvraag gericht is op de effectiviteit van interventies, is een experimenteel design te prefereren en dan in het bijzonder het gerandomiseerde experiment.

R.W.J.G. Ostelo, H.C.W. de Vet, H.J.M. van Beek

4 Stappenplan voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek

Voorwaarde voor een succesvolle uitvoering van (kwantitatief) wetenschappelijk onderzoek begint bij een eenduidige vraagstelling, gevolgd door een weloverwogen onderzoeksopzet en goed geïnformeerde projectmedewerkers. Ondanks een goede voorbereiding kunnen er tijdens de uitvoering van een project echter toch tegenvallers zijn die de validiteit van het onderzoek aantasten, zoals een tegenvallende instroom van deelnemers, logistieke problemen of afwijkingen van het onderzoeksprotocol.

N. Smidt, Y.C.M. Nelissen-de Vos, R.W.J.G. Ostelo

5 Deelnemers en uitvallers in patiëntgebonden onderzoek

In dit hoofdstuk worden tips gegeven voor hoe men de deelname aan onderzoek en de patiënteninstroom kan maximaliseren en hoe men in de analyse met uitvallers kan omgaan.

M. van den Akker, R.W.J.G. Ostelo, L.B. Borghouts

6 Architectuur van kwalitatief wetenschappelijk onderzoek

Paramedici behandelen vaak mensen die een ernstige levensgebeurtenis (life event) hebben meegemaakt. Dat is een gebeurtenis die ‘het leven op zijn kop zet’ en het vereist veel doorzettings- en aanpassingsvermogen van mensen om dat leven weer ‘op de rails’ te krijgen. Inzicht krijgen in de processen die mensen doormaken in dergelijke situaties geeft veel aanknopingspunten voor behandeling. Kwalitatief onderzoek kan daar een bijdrage aan leveren. In de gehele gezondheidszorg doet deze stroming in de onderzoeksmethodologie de laatste jaren steeds meer opgeld. Een tendens die zeker bij de ergotherapie waar te nemen is. Reeds in 1991 wijdde het American Journal of Occupational Therapy een themanummer aan deze vorm van onderzoek. In de fysiotherapie heeft kwalitatief onderzoek inmiddels ook zijn intrede gedaan. Daarnaast wordt kwalitatief onderzoek steeds meer gebruikt als onderdeel van mixed-methods designs en wordt het aanbevolen in de ontwikkeling van complexe interventies. Ook in de ontwikkeling van meetinstrumenten heeft kwalitatief onderzoek een plaats.

F. van Nes, T. Satink, A. Kinébanian

Metingen

Voorwerk

7 Algemene inleiding in meten

Op een verantwoorde manier meten begint met de keuze van een goed meetinstrument. Aan de hand van een stappenplan wordt in dit hoofdstuk beschreven welke elementen daarbij in overweging moeten worden genomen. Eerst wordt ingegaan op wat men wil meten en met welk doel. Vervolgens kan een keuze gemaakt worden uit het soort meetinstrument en op welke schaal de uitkomst wordt gemeten. Hierbij komt ook het verschil tussen continue en discrete maten aan de orde. Tevens wordt ingegaan op objectieve en subjectieve meetgegevens. De hanteerbaarheid is de volgende overweging. Deze zal afhangen van of het meetinstrument voor de klinische praktijk of voor wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt. Daarnaast spelen kwaliteitseisen een rol bij de keuze, maar deze zullen in een volgend hoofdstuk beschreven worden. Ook de laatste stappen, namelijk analyse, presentatie en interpretatie van de gegevens komen in de volgende hoofdstukken aan de orde. In dit boek richten we ons op metingen ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Het stappenplan werd eerder beschreven in hoofdstuk 1 van het boek ‘Meten in de praktijk’. Zoals de titel aangeeft richt dat boek zich op metingen in de klinische praktijk.

H.C.W. de Vet, A.J.H.M Beurskens, R. Swinkels

8 De methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

In het vorige hoofdstuk is het stappenplan met betrekking tot het toepassen van een meetinstrument besproken. Stap 6 was ‘het beoordelen van de methodologische kwaliteit’. Hierin werd geïllustreerd dat het eerst duidelijk moet zijn bij wie wat gemeten wordt en wat het doel van de meting is. In stap 6 worden mogelijke geschikte meetinstrumenten beoordeeld op hun methodologische kwaliteit en op basis daarvan geselecteerd.

H.C.W. de Vet, A.J.H.M. Beurskens, R. van Peppen

9 Patiëntspecifieke benadering bij het meten

Een patiëntspecifieke uitkomstmaat om de functionele status vast te stellen is gericht op activiteiten die voor de individuele patiënt het meest van belang zijn. Daartoe bepaalt de patiënt eerst bij welke belangrijke activiteiten de meeste beperkingen optreden. De twee voorwaarden die maken dat een activiteit als ‘belangrijk’ wordt aangemerkt zijn: de activiteit moet vaak worden uitgevoerd en het moet veel moeite kosten deze activiteit uit te voeren. De geselecteerde activiteiten worden geordend naar mate van belangrijkheid. De moeite die patiënten hebben met het uitvoeren van hun eigen drie belangrijkste klachten, wordt vervolgens gescoord. Deze patiëntspecifieke benadering van het meten van functionele status blijkt een goed uit te voeren, patiëntvriendelijk en responsief meetinstrument in effectonderzoek te zijn.

A.J.H.M. Beurskens, A.J.A. Köke, H.C.W. de Vet

10 Meten van activiteitenniveau bij patiënten met lage-rugklachten: functionele status

De laatste jaren is in de westerse landen een enorme groei van beperkingen ten gevolge van lage-rugklachten te constateren. Nationale en internationale richtlijnen voor behandelingen stellen een actieve aanpak voor om beperkingen op lange termijn te voorkomen of te verminderen. Aan beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse fysieke activiteiten wordt gerefereerd met de term ‘functionele status’. Het vaststellen van de mate van beperkingen is een vereiste voor het opstellen en evalueren van een adequaat behandelplan. Meetinstrumenten kunnen hierbij een goed hulpmiddel zijn. Er bestaan diverse manieren om de mate van beperkingen vast te stellen.

A.J.A. Köke, A.J.H.M. Beurskens, H.C.W. de Vet

Statistiek en interpretatie

Voorwerk

11 Beschrijvende statistiek

Paramedici worden steeds vaker geconfronteerd met de vraag naar de onderbouwing van het vakgebied. Dit vraagt om het doen van wetenschappelijk onderzoek en daarvoor moeten gegevens worden verzameld. We kunnen er echter niet zomaar van uitgaan dat de gegevens die wij verzameld hebben bij een groep willekeurige patiënten (onze steekproef) ook daadwerkelijk gelden voor de gehele populatie van patiënten. Onze resultaten zijn dan ook in zekere mate onzeker. Om deze vorm van onzekerheid te beschrijven en te kwantificeren gebruiken we de statistiek. De beschrijvende statistiek is een hulpmiddel om gegevens op een overzichtelijke manier samen te vatten en om de verdeling van gegevens zo goed mogelijk weer te geven. Welke methoden hiervoor gebruikt kunnen worden, is onder meer afhankelijk van het meetniveau van de gegevens of de variabelen. De kenmerken waarover men gegevens wil verzamelen noemt men in de statistiek variabelen. Aan de hand van voorbeelden zullen de meest gebruikte methoden behandeld worden.

M.W. Heymans, A.F. Lenssen, H.C.W. de Vet

12 Toetsende statistiek

In dit hoofdstuk gaan we in op de verklarende of toetsende statistiek. In de verklarende statistiek wordt met behulp van statistische toetsen nagegaan in hoeverre hypothesen juist of onjuist zijn. Hypothesen kunnen geformuleerd worden op basis van de dagelijkse praktijkvoering van paramedici. Een therapeut kan bijvoorbeeld het idee krijgen dat een bepaalde behandeling tegen rugpijn, zoals oefentherapie, effectiever is dan massagetherapie, of dat meer vrouwen dan mannen artroseklachten hebben. Als de therapeut wil toetsen of deze verschillen ook ‘werkelijk’ aanwezig zijn of dat hij deze verschillen bij toeval aantrof in zijn patiëntengroep, maakt hij gebruik van de toetsende statistiek. Vrijwel alle statistische toetsen zijn gebaseerd op een breuk met in de teller een maat voor de grootte van het effect en in de noemer een maat voor de spreiding. Een aantal belangrijke statistische toetsen wordt in dit hoofdstuk toegelicht.

M.W. Heymans, A.F. Lenssen, H.C.W. de Vet

13 Interpretatie van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek

Praktiserende paramedici nemen geen genoegen meer met p-waarden of de aanduiding wel of niet significant als zij de resultaten van een onderzoek willen beoordelen. Zij willen immers weten of een bepaalde behandeling inderdaad, klinisch relevant, beter is dan een andere behandeling. Om de klinische relevantie te kunnen beoordelen moet bekend zijn hoeveel de ene behandeling beter is dan de andere. De resultaten van onderzoek worden veelal weergegeven in effectmaten, ook wel associatiematen genoemd. Er zijn verschillende typen effectmaten. Welk type kan worden berekend, hangt af van het type onderzoek dat is uitgevoerd en van de uitkomstmaat die in het desbetreffende onderzoek wordt bestudeerd.

R.J.P.M. Scholten, A.P. Verhagen, R.W.J.G. Ostelo

14 Interpretatie van wetenschappelijke resultaten; over confounding, effectmodificatie, univariabele en multivariabele analyses

In een wetenschappelijk artikel worden veelal meerdere resultaten gepresenteerd. Vaak wordt onderscheid gemaakt tussen ongecorrigeerde resultaten, ook wel ‘ruwe’ resultaten genoemd, en gecorrigeerde resultaten. Verder wordt er regelmatig gesproken over effectmodificatie, en kunnen de gepresenteerde resultaten komen uit univariabele dan wel multivariabele statistische analyses. Het doel van dit hoofdstuk is het verschaffen van duidelijkheid over de betekenis van deze veelgebruikte terminologie en de interpretatie die daaruit voortvloeit met betrekking tot de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Bij de uitleg gebruiken we twee voorbeelden.

J. Twisk, J. van den Berg, R.W.J.G. Ostelo

15 Is de p-waarde wel zo significant?

De laatste decennia is in de gezondheidszorg de nadruk steeds meer komen te liggen op ‘evidence-based medicine/practice’. Het doel is (para)medische besluiten te nemen op basis van beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Bewijs over de effectiviteit van behandelstrategieën wordt uitsluitend geleverd door gerandomiseerd effectonderzoek (‘randomized clinical trial’, RCT). Statistische technieken worden gebruikt om conclusies te kunnen trekken uit de gevonden resultaten van die RCT’s. Een veelgebruikte statistische maat is de p-waarde. Er bestaan veel misverstanden over deze waarde. Traditioneel is de p-waarde ontwikkeld voor oorzaak-gevolgonderzoek, namelijk gerandomiseerd effectonderzoek. De uitleg in dit hoofdstuk blijft dan ook beperkt tot de voor- en nadelen van de p-waarde met betrekking tot dit soort onderzoek.

A.P. Verhagen, R.W.J.G. Ostelo, A. Rademaker

16 Alternatieven voor de p-waarde

De laatste decennia is in de gezondheidszorg de nadruk steeds meer komen te liggen op ‘evidence-based medicine/practice’ waarvoor het bewijs over de effectiviteit van behandelstrategieën wordt geleverd door gerandomiseerd effectonderzoek (‘randomized clinical trial’, RCT). Statistische technieken worden gebruikt om conclusies te kunnen trekken uit de gevonden resultaten van die RCT’s. Naast de p-waarde worden in toenemende mate alternatieve maten gebruikt om duidelijk te maken wat het effect is van verschillende behandelingen. Ook tracht men in toenemende mate statistische maten te gebruiken die goed te begrijpen zijn voor de clinicus en makkelijk te vertalen zijn naar de patiënt.

A.P. Verhagen, R.W.J.G. Ostelo, A. Rademaker

Diagnostiek

Voorwerk

17 Methodologie van diagnostische tests 1: ver-van-mijn-bedshow?

Aan welke voorwaarden moeten diagnostische tests voldoen om ze valide en betrouwbaar te mogen noemen? Wat is dat eigenlijk: validiteit en betrouwbaarheid? En: hoe voert men onderzoek uit naar deze grootheden bij een diagnostische test?

A.P. Verhagen, H.C.W. de Vet

18 Methodologie van diagnostische tests 2: statistiek of datamassage?

In hoofdstuk 17 is een begin gemaakt met de uitleg van een aantal wetenschappelijke begrippen die behoren bij diagnostiek in het algemeen en het gebruik van diagnostische tests in het bijzonder. Daar is niet alleen ingegaan op basisbegrippen zoals validiteit en sensitiviteit, maar ook op de interpretatie van diagnostische tests. Bewust is de bespreking van allerlei statistische aspecten zo summier mogelijk gehouden. Dit hoofdstuk is hierop een vervolg: nu worden statistische begrippen die een rol spelen bij de bepaling van de wetenschappelijke waarde van de diagnostiek, nader toegelicht. Ook in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie worden regelmatig artikelen gepubliceerd over diagnostisch onderzoek, waarin een breed scala van statistische technieken wordt gebruikt.

A.P. Verhagen, R.A. de Bie, H.C.W. de Vet

Predictie: Natuurlijk en Klinisch Beloop

Voorwerk

19 Predictie, het voorspellen van natuurlijk beloop

Na het stellen van de diagnose zijn er in principe twee opties. De patiënt wordt niet behandeld en men wacht het herstel af (natuurlijk beloop), of de patiënt wordt wel behandeld. In dat geval hangt het beloop van de aandoening af van het natuurlijk beloop, in combinatie met het effect van de gekozen behandeling (klinisch beloop).

J.A.J. Borghouts, L. Van Oort, R.A. de Bie, A.P. Verhagen

20 Klinische predictiemodellen; wat moeten we ermee?

In het vorige hoofdstuk hebben we bij stilgestaan bij het voorspellen van het natuurlijk (of afwijkend) beloop. In het huidige hoofdstuk zal het accent liggen op het voorspellen van het klinisch beloop, klinische predictiemodellen en hoe u snel een beeld kunt krijgen van de kwaliteit en klinische relevantie van het onderzoek. Voorspellingen die zich richten op het natuurlijke of klinische beloop, vertonen redelijk wat overeenkomsten. De grootste overeenkomst is zonder twijfel dat ze allebei uitspraken (willen) doen over de toekomst. Echter, beide vormen van voorspelling hebben ook unieke kenmerken. Zo heb je bij het voorspellen van het klinisch beloop altijd te maken met een behandeling of interventie, wat bij het voorspellen van het natuurlijk beloop niet het geval is. Juist dit unieke kenmerk maakt het relevant om aan het voorspellen van het klinisch beloop een apart hoofdstuk te wijden.

L. van Oort, J.A.J. Borghouts, M.Y. Berger, A.P. Verhagen

Effectiviteitsonderzoek

Voorwerk

21 Randomiseren: een wetenschappelijke loterij?

Randomiseren betekent ‘volgens het lot’ personen verdelen over onderzoeksgroepen. Het doel van randomiseren is prognostisch vergelijkbare groepen te krijgen in een gerandomiseerd experiment. Daardoor is de interventie (behandeling) het enige wat verschilt tussen de onderzoeksgroepen. De verschillen in gezondheidstoestand aan het eind van het experiment zijn dan ook alleen aan de interventie toe te schrijven. Randomiseren kan op verschillende manieren gebeuren, variërend van een muntje opgooien tot het door de computer laten genereren van een randomisatielijst. Uitgangspunt is dat iedere persoon evenveel kans heeft in een bepaalde onderzoeksgroep terecht te komen en dat de toewijzing onvoorspelbaar en onbeïnvloedbaar is.

H.C.W de Vet, A.J.H.M. Beurskens, R.A. de Bie

22 Zicht op blinderen

Zowel in de gezondheidszorg als in wetenschappelijk onderzoek staat de effectiviteit van behandelingen centraal. Het is belangrijk deze effectiviteit zo eerlijk (objectief) mogelijk te evalueren. In wetenschappelijk onderzoek is blinderen daarbij een belangrijk hulpmiddel. Hiermee wordt bedoeld dat de betrokkenen niet weten welke patiënt welke behandeling krijgt. Het is van belang zo veel mogelijk betrokkenen ‘blind te maken’ voor de behandeling. Op deze manier wordt persoonlijke voorkeur voor een therapie of behandeling, die mogelijk kan leiden tot vertekening in de resultaten, geminimaliseerd. Het effect van een behandeling wordt dan eerlijk gemeten.

R.W.J.G. Ostelo, A.J.H.M. Beurskens, A.P. Verhagen

23 ‘Single case design’: effectonderzoek bij individuele patiënten met speciale aandacht voor ‘single case randomized clinical trial’

Onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen waarbij metingen zich beperken tot een specifiek individu heeft vaak een grote aantrekkingskracht, juist omdat de individuele patiënt het subject is en de uitkomsten waardevol zijn voor het individu. Er zijn diverse designs waarbij het individu centraal staat. Naast een ‘casestudy’, die meer beschrijvend van aard is, zijn er ook designs die zich van een quasi-experimentele opzet bedienen. Het verschil met een casestudy is dat deze opzet niet slechts kwalitatief van aard is. In theorie is een gerandomiseerd experiment op individueel niveau optimaal geschikt om een antwoord te krijgen op de vraag wat de beste behandeling is voor deze individuele patiënt. Hier is sprake van een ‘cross-over’-opzet, waarbij de patiënt alle behandelingen ontvangt die worden onderzocht. De volgorde van de behandelingen wordt bepaald door de randomisatieprocedure.

R.W.J.G. Ostelo, H.C.W. de Vet, R.A. de Bie, P. Leffers

24 Economische evaluaties in de eerstelijnsgezondheidszorg

Door de toenemende vergrijzing en de groei van technologische mogelijkheden neemt de vraag naar gezondheidszorg toe. De financiële middelen die beschikbaar zijn voor de gezondheidszorg zijn echter beperkt. Er moeten dus keuzes gemaakt worden welke medische behandelingen wel en niet vergoed worden vanuit het basispakket. Economische evaluaties geven informatie over de relatieve efficiëntie van (para)medische interventies. Dat wil zeggen dat de kosten en effecten van twee of meer interventies tegen elkaar worden afgewogen.

J.E. Bosmans, J.J.M. Pool, M.F. van Wier, A.P. van Tulder

25 Systematische reviews van effectonderzoek: doel en opzet

In een tijdperk waarin kosteneffectieve zorg hoog in het politieke vaandel staat, heeft de wetenschappelijke onderbouwing van de paramedische zorg veel aandacht gekregen. Van elke hulpverlener wordt verwacht dat hij informatie bezit over de effectiefste behandeling op zijn vakgebied. Bewijzen voor die effectiviteit worden bij voorkeur geleverd door gerandomiseerde studies (‘randomized controlled trial’: RCT). Het aantal RCT’s is de laatste jaren snel gestegen. Het wordt voor zorgverleners dan ook ondoenlijk alles bij te houden. Literatuuroverzichten, in de vorm van systematische reviews, maken het de zorgverlener gemakkelijker op de hoogte te blijven van de aanwezige kennis op een bepaald terrein in de Literatuur. In hoofdstuk 1 zagen we al dat systematische reviews de basis van vormen van ‘evidence-based practice’ en een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van behandelstandaarden of -protocollen.

H.C.W. de Vet, I. Logghe, A.P. Verhagen

Nawerk

Meer informatie