Omgaan met diversiteit

In contact met patiënten uit specifieke doelgroepen moet de assistent zich realiseren dat hun groepskenmerken maar een deel van hun persoon zijn. Ook een open houding en interesse in die persoon zijn essentieel. De assistent kan gebruikmaken van handvatten, zoals de gespreksstructuur en de voorlichtingspijl. Een professioneel gesprek bestaat uit een opening, kerndeel en afronding. In de opening begint de werkrelatie met de patiënt door verbaal en non-verbaal contact. Daarna bespreekt de assistent de reden voor het contact en stelt samen met de patiënt de ‘gespreksagenda’ op. In het kerndeel bespreekt de assistent de onderwerpen van de agenda en voert eventuele handelingen uit. Een goede evaluatie en zorgvuldige afronding vergroten de kans dat de patiënt zich goed behandeld voelt, tevreden is en iets met de informatie of het advies doet. De voorlichtingspijl bevat de stappen die de patiënt zet naar (gezond) gedrag: openstaan – begrijpen – willen – kunnen – doen – blijven doen. Met de tell-show-feel-do-methode kan de informatie worden besproken. Vaak vraagt de stap willen, met de factoren attitude of afweging (A), sociale invloed (S) en eigen effectiviteit (E) veel aandacht. De eigen regie van de patiënt omvat keuzes maken en problemen oplossen.

Mensen kunnen zelf veel doen aan hun gezondheid. Daar zijn gezondheidsvaardigheden voor nodig. Die zijn ook nodig voor eigen regie of zelfmanagement. Tot gezondheidsvaardigheden behoren informatie verzamelen, begrijpen en toepassen op de eigen situatie, mogelijkheden afwegen en keuzes maken. Lezen en schrijven zijn daar belangrijk voor. Eigen regie of zelfmanagement houdt in dat de patiënt zijn leven en zijn zorg zo organiseert, dat die bij hem en zijn behoeften passen. Eigen regie vergroot zo de kwaliteit van leven. Niet iedereen wil overigens volledig zelf de regie voeren. Eigen regie van de patiënt houdt ook in dat zorgverleners geen beslissingen nemen voor de patiënt maar samen met de patiënt. Belangrijk bij ondersteuning van eigen regie is de patiënt probleemoplossende vaardigheden te leren. Alleen voorlichting geven en kennis aanreiken is niet voldoende. Bovendien moet je als team samenwerken bij het ondersteunen van eigen regie.

Voor laaggeletterden is lezen en schrijven moeilijk. Ze hebben een laag opleidingsniveau en beperkte gezondheidsvaardigheden. Een derde van de laaggeletterden heeft een migrantenachtergrond. Laaggeletterden kunnen moeilijk informatie over hun gezondheid vinden, begrijpen en toepassen. Het is voor hen vaak moeilijk om hun situatie en hun zorgvraag goed te verwoorden. Dat maakt ze kwetsbaar. Ze kunnen instructies minder goed opvolgen en minder goed weloverwogen keuzes maken en eigen regie voeren. Laaggeletterden hebben meer gezondheidsproblemen en gebruiken meer medicijnen. Ze doen minder mee aan preventieprogramma’s. Als assistent ben je alert op signalen van laaggeletterdheid of er respectvol naar vragen, zodat je je communicatie beter kunt afstemmen op de patiënt. De tell-show-(feel)-do-methode is geschikt om stapsgewijs informatie te geven. Extra ondersteuning bij de eigen regie is wenselijk. Visuele ondersteuning is zeer bruikbaar bij voorlichting. Met een screeningsinstrument kan de toegankelijkheid van de praktijk voor laaggeletterden beoordeeld worden.

In Nederland wonen naar schatting 2 miljoen niet-westerse en 1,5 miljoen westerse migranten. Een deel van hen is laaggeletterd, vooral van de eerste en tweede generatie niet-westerse migranten. De stress van het leven in een vreemd land beïnvloedt de gezondheid, net als een lage sociaal-economische status en de gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal. Laagopgeleide migranten hebben vaak een beperkte kennis van het menselijk lichaam, gezondheid, ziekte en de gezondheidszorg in Nederland. De opvattingen daarover zijn in het land van herkomst vaak ook anders dan in Nederland. Migranten hebben meer gezondheidsproblemen dan autochtonen. Gezondheidsproblemen zoals hypertensie en diabetes komen bij bepaalde groepen migranten meer voor. Voor asielzoekers en vluchtelingen is de situatie tijdens de asielprocedure stressvol. Huisartsenzorg voor asielzoekers is landelijk geregeld via het Gezondheidscentrum Asielzoekers. Een assistent past haar communicatie aan als de patiënt moeite heeft met de Nederlandse taal. Zij is zich bewust van beleefdheidsregels, houdt rekening met eventuele onbekendheid met de organisatie van de zorg en functies van zorgverleners. De assistent is alert op de stress waaronder veel migranten lijden en op specifieke gezondheidsproblemen. Zij vraagt naar opvattingen over gezondheid en ziekte als dat van belang is voor de zorg die zij geeft.

In Nederland komen ongewenste zwangerschappen relatief weinig voor. De gemiddelde leeftijd bij de eerste zwangerschap ligt relatief hoog, 29 jaar. Tienerzwangerschappen komen het meest voor bij Antilliaanse, Surinaamse en Marokkaanse meisjes. Zwangeren met een niet-westerse achtergrond melden zich vaak pas laat in de zwangerschap voor zorg. Het aantal zwangeren met complexe medische en sociale problematiek stijgt. Medische factoren, omgevingsfactoren en leefstijlfactoren (gewicht, roken, vitaminegebruik, middelengebruik) hebben invloed op conceptie, zwangerschap en bevalling. Of een ongeboren kind schade oploopt door (genees)middelengebruik door de zwangere hangt af van: het moment van gebruik, dosis en gebruiksduur, en eigenschappen en toedieningsvorm van het middel. Tijdens de zwangerschap is de kans op tandvleesproblemen en cariës verhoogd. Tandartsassistenten geven daarom informatie over het belang van goede mondzorg. Alleen als uitstel niet gewenst is, worden tijdens de zwangerschap röntgenfoto’s gemaakt en wordt een verdoving gegeven. Wanneer een zwangere de praktijk belt voor een afspraak of advies, houdt de praktijkassistent rekening met (ongerustheid over) de zwangerschap. Apothekersassistenten controleren bij een recept van een zwangere of het middel tijdens de zwangerschap gebruikt mag worden.

Kinderen zijn geen kleine volwassenen. Lichamelijk niet, cognitief niet en sociaal-emotioneel niet. Veel leefstijlfactoren zijn van invloed op de gezondheid van kinderen en jongeren, waaronder het voedingspatroon en bij jongeren het experimenteergedrag (drinken, roken, gamen, seks, drugs). Kinderen van migranten scoren gemiddeld slechter voor mondgezondheid dan autochtone kinderen. Tijdens de controle en behandeling van een kind dienen duidelijkheid en veiligheid voorop te staan. De assistent heeft de regie en gebruikt niet-bedreigende taal en bekrachtigt gewenst gedrag door een onmiddellijke beloning (compliment). Praktijkassistenten hebben vooral met ouders en hun ongerustheid te maken. Deze ongerustheid wegen ze mee bij de triage. Sommige assistenten doen zelf soa- en anticonceptieconsulten. In de apotheek vraagt medicatie voor kinderen extra aandacht (dosering, toedieningsvorm). Dokters- en tandartsbezoeken van een kind of een volwassene met een autismespectrumstoornis dienen volgens een vaste procedure te verlopen. Oudere kinderen kunnen meer eigen regie nemen. Bij tieners vraagt mondzorg en gebruik van medicatie extra aandacht doordat zij soms andere prioriteiten stellen en experimenteren met hun eigen verantwoordelijkheid. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt vanaf welke leeftijd een kind mag meebeslissen dan wel zelfstandig mag beslissen over zijn behandeling.

Steeds meer mensen met een verstandelijke beperking wonen thuis of in een begeleide woonsituatie. Assistenten in de eerstelijnszorg krijgen daarom steeds meer te maken met patiënten met een verstandelijke beperking. De ernst van de beperking wordt meestal aangegeven met het IQ. Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak veel gezondheidsproblemen. Veelvoorkomende problemen zijn reflux, gehoor- en visusproblemen, obstipatie, epilepsie en spasticiteit. Ook psychiatrische stoornissen komen veel voor, net als overgewicht. In de mondzorg komen veel cariës en tandvleesproblemen voor, door slik- en kauwproblemen, reflux, minder goede mondverzorging en geneesmiddelengebruik. Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak moeite met begrijpen en moeite met informatie ordenen. Ook zijn ze vaak beperkt sociaal zelfredzaam. Bij een medische behandeling is het van belang de ouders of verzorgers van de patiënt als partner in de zorg te zien. Voorspelbaarheid en veiligheid in de behandeling geven de patiënt het gevoel van controle (regie). Soms is sedatie nodig voor een tandheelkundige behandeling. Huisartsen kunnen voor consultatie en advies terecht bij een arts verstandelijk gehandicapten (AVG). Voor onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen bij wilsonbekwame verstandelijk gehandicapten is de Wet zorg en dwang in de maak.

Naarmate mensen ouder worden, nemen de beperkingen toe. Er is een grote overlap tussen de groep ouderen en de groep chronisch zieken en mensen met lichamelijke beperkingen. Vooral vrouwen en mensen met een laag opleidingsniveau en een lage sociaal-economische status (SES) hebben een chronische ziekte. Bij 11 % zijn er meerdere ziekten, die al dan niet met elkaar samenhangen. Ziekten kunnen leiden tot beperkingen in het functioneren. Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces waarbij lichamelijke, psychische en sociale tekorten in het functioneren zich opstapelen. Voorbeelden van geriatrische syndromen die door meerdere factoren worden veroorzaakt zijn mobiliteitsproblemen en vallen, continentieproblemen, geheugenproblemen, delier en somberheid. Bij ouderen komt veel polyfarmacie voor, waardoor de kans op bijwerkingen en interacties groot is. De mondgezondheid neemt af bij een toenemende kwetsbaarheid en leeftijd, zeker bij mensen in verpleeghuizen. Chronische ziekten hebben invloed op de mondgezondheid, direct (door de ziekte of behandeling) en indirect (door beperkingen in het uitvoeren van mondzorg). Ongunstige leefstijlfactoren zijn een groot alcoholgebruik, overgewicht en een ongunstig voedingspatroon. De eigen regie vraagt bij het ouder worden extra ondersteuning. Er zijn leeftijdsspecifieke en ziektespecifieke aandachtspunten bij het omgaan met ouderen in de praktijk.

Nu er steeds meer ouderen komen, neemt het aantal dementerenden toe, ook onder mensen met een migrantenachtergrond en mensen met een verstandelijke beperking. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie. Kenmerkend voor dementie is de combinatie van geheugenstoornis en andere cognitieve stoornissen die het functioneren in het dagelijks leven en het sociaal functioneren steeds meer belemmert. Dementerenden zijn kwetsbaarder doordat zij hun klachten minder goed kunnen beoordelen en verwoorden. Naarmate de dementie verder vordert, nemen de mogelijkheden voor eigen regie af. Ook ontstaan er meer problemen met de mondzorg. De beginfase van dementie herkennen is niet gemakkelijk voor de patiënt en zijn familie, maar ook niet voor zorgverleners. Bij migranten en bij mensen met een verstandelijke beperking is herkennen en diagnosticeren van dementie moeilijker. Symptomen van dementie worden vaak aan veroudering of stress toegeschreven. In de tandartspraktijk raken patiënten met dementie vaak uit beeld wanneer ze niet op een oproep reageren of geen afspraak meer (kunnen) maken. Voor dementerenden zijn rust en veiligheid tijdens de behandeling extra belangrijk. Zoek bij problemen naar een oplossing die bij de persoon en de mate van dementie past. Meestal krijgen dementerenden een casemanager.

Bijna 10 % van de mensen in Nederland heeft een gehoorbeperking. Vooral ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. Beide groepen hebben vooral last van waarnemings- of perceptieslechthorendheid. Het grootste probleem van slechthorenden is niet dat ze zachte geluiden niet goed kunnen horen, maar dat ze moeite hebben om anderen te verstaan. Wat anderen zeggen, is vaak te zacht en daar komt nog bij dat harde omgevingsgeluiden versterkt worden waargenomen. Een gesprek verstaan wanneer er andere geluiden zijn, lukt dan vaak niet. Slechthorenden zijn sterk afhankelijk van visuele informatie, zoals lichaamstaal, maar die kan gemakkelijk verkeerd worden begrepen. Een slechthorende is voor zijn informatie vaak (deels) afhankelijk van anderen. Slechthorendheid kan invloed hebben op het sociaal en psychisch functioneren. Lang niet alle beperkingen zijn met hoorhulpmiddelen op te lossen. Sociaal functioneren vraagt daardoor veel energie. Voor assistenten is het van belang om bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking extra alert te zijn op slechthorendheid. In gesprek met iemand met een gehoorbeperking is het belangrijk hem aan te kijken, goed en zichtbaar te articuleren en het gesprek te structureren.

Visuele beperkingen komen vooral voor bij ouderen en bij mensen met een verstandelijke beperking. Van blindheid is pas sprake bij een gezichtsscherpte <5 %. Veel slechtzienden zien onscherp. Er kan ook sprake zijn van een beperkt gezichtsveld. Slechtziendheid maakt lezen, televisie kijken en het gebruik van een computer moeilijker. Ook mondelinge communicatie kan moeilijker zijn, zeker wanneer meer dan twee mensen aanwezig zijn. Mensen die slecht horen én slecht zien, zijn veel energie kwijt aan de activiteiten van het dagelijks leven. Bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking is de assistent extra alert op slechtziendheid en stemt haar communicatie af op de slechtziende. Zij begroet de patiënt met zijn naam en vertelt wie zij is. Zij zorgt voor een veilige ruimte waarin slechtzienden geen gevaar lopen of onnodig ongemak ervaren. Tijdens een behandeling vertelt de assistent telkens vooraf welke handeling zij gaat uitvoeren. Zij geeft daarbij duidelijk aan op welke plaatsen voorwerpen staan.

Er bestaan allerlei psychische stoornissen, elk met verschillende symptomen en gevolgen voor het functioneren. Psychische problemen komen vaker voor bij patiënten met een migrantenachtergrond. Angst- en stemmingsstoornissen zoals een depressie komen veel voor. Ernstige psychiatrische aandoeningen kunnen het leven van de patiënt ernstig ontwrichten. Zij hebben vaak ook andere gezondheidsproblemen, hebben beperkte gezondheidsvaardigheden en leven korter. Mensen met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis hebben een negatief of instabiel zelfbeeld. Ze hebben weinig controle over hun emoties en ervaren daardoor veel crisissituaties. Ze zoeken vaak hulp van zorgverleners om hun crisis op te lossen en kunnen dan claimend gedrag vertonen. Bij middelengebruik gaat het om tabak, alcohol, slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepines), cannabis, cocaïne, heroïne, crack, speed, GHB en xtc. Problematisch gebruik heeft invloed op het sociaal functioneren en op de gezondheid. Verslaving gaat vaak samen met andere psychiatrische ziektebeelden. De aandoening en de ernst ervan bepalen in welke mate patiënten eigen regie kunnen voeren. De GGZ kent drie niveaus: huisartsenzorg, generalistische basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ. De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) regelt gedwongen opname. Deze wet zal worden vervangen door de Wet verplichte GGZ en de Wet zorg en dwang.

Thuislozen zijn mensen die een adres hebben waar ze een deel van de tijd verblijven of een postadres. Mensen die zo’n adres niet hebben, zijn daklozen. Ze slapen in openbare ruimten of in maatschappelijke opvanglocaties. Velen zijn door huurachterstand of andere schulden dakloos geraakt, of na detentie of vanwege overlast. De meeste daklozen zijn alleenstaande mannen. Een relatief groot deel heeft een verstandelijke beperking of een psychiatrische stoornis, of een combinatie daarvan. Daarnaast hebben ze vaak ook andere gezondheidsproblemen, zoals verslaving, infectieziekten, COPD, maag- en darmklachten, huidklachten, voetproblemen en veel tandvlees- en gebitsproblemen. Het is voor hen moeilijk om consequent medicijnen te gebruiken. Het leven als dakloze veroorzaakt veel stress, mede door negatieve reacties uit de omgeving. De helft van de daklozen heeft geen zorgverzekering. Een deel is nog wel ingeschreven bij een huisarts. Veel daklozen kunnen moeilijk huisartsenzorg krijgen en mondzorg is nog moeilijker. In enkele steden zijn straatdokterprojecten opgezet die huisartsenzorg bieden aan daklozen. Soms doen tandartsen mee. Houd bij daklozen rekening met hun leefsituatie, die het moeilijk maakt om op tijd te komen, het gebit goed te verzorgen, gezond te eten en medicijnen in te nemen.

Vooral in grote steden wonen mensen zonder geldige verblijfsdocumenten (ongedocumenteerden). Het zijn arbeidsmigranten zonder verblijfsvergunning en asielzoekers die wachten op de uitslag van een nieuwe aanvraag. Zij mogen geen zorgverzekering afsluiten, ook al werken ze en zouden ze dat kunnen betalen. Zij zijn onverzekerd en ook onverzekerbaar. Hun leefsituatie veroorzaakt veel stress en daardoor vaak gezondheidsproblemen. Omdat ze de rekeningen zelf moeten betalen, stellen ze het bezoek aan een huisarts of tandarts vaak uit. Zorgverleners in Nederland zijn verplicht om (basis)zorg te verlenen. Huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg en acute zorg in ziekenhuizen is direct toegankelijk. Zorgverleners kunnen een vergoeding krijgen voor verleende zorg die niet is betaald. Inschrijving in het huisartsen- en tandartseninformatiesysteem is mogelijk zonder verzekeringsnummer. Alle zorgverleners hebben een geheimhoudingsplicht. Als de patiënt dat weet, zal hij eerder zijn naam, adres of telefoonnummer geven. Een ongedocumenteerde patiënt moet weten dat hij recht heeft op basiszorg, maar dat hij de kosten zelf moet betalen. De assistent vertelt hem welke stappen worden doorlopen als hij niet betaalt of dat niet kan. Sommige praktijken bieden een betalingsregeling aan. Bij adviezen houdt de assistent rekening met de onzekere en stressvolle leefsituatie van de patiënt.

Palliatieve zorg gaat over kwaliteit van leven voor mensen met een levensbedreigende aandoening die geen perspectief hebben op herstel. Een deel van hen is in de terminale fase. Bij mensen met een chronische ziekte is er niet altijd een scherpe grens tussen de curatieve en palliatieve fase. In de palliatieve fase en de terminale fase kan soms een deel van de medicatie worden gestopt, bijvoorbeeld cholesterolverlagers. Door anticiperend beleid kunnen veel hinderlijke en ernstige klachten worden voorkomen of snel en adequaat behandeld, ook als ze optreden in ANW-uren. Veelgebruikte middelen zijn pijnstillers, waaronder opioïden, laxeermiddelen en slaap- en kalmeringsmiddelen. Goede voorlichting over opioïden is belangrijk. Palliatieve zorg aan migranten, dementerenden, mensen met een psychiatrische stoornis en mensen met een verstandelijke beperking vraagt extra aandacht. Palliatieve sedatie wordt toegepast om ernstige symptomen te bestrijden die niet op een andere manier behandelbaar zijn (refractaire symptomen). Doel is het verlichten van lijden. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen, waarvoor een KNMG-richtlijn bestaat. Euthanasie is het op verzoek levensbeëindigend handelen. Wanneer de arts niet handelt volgens de zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet kan hij strafrechtelijk worden vervolgd.

Specifieke angst is angst voor een concrete situatie, een handeling of voorwerp. Angst voor de tandarts komt veel voor. Om de angst te ontlopen gaan mensen de situatie vermijden. Mensen komen daardoor soms jarenlang niet bij de tandarts. Bij een paniekstoornis treden in verschillende situaties paniekaanvallen op, waarbij angst gepaard gaat met lichamelijke verschijnselen. De assistent bespreekt de angst en zorgt ervoor dat de patiënt tijdens de behandeling veiligheid en controle ervaart. Boosheid is een emotie, agressie is gedrag. Boosheid vraagt om erkenning en de intentie het probleem op te lossen. Boosheid is soms te voorkomen door de praktijk efficiënt te organiseren, attent te zijn en duidelijk te communiceren. We onderscheiden frustratie-agressie, instrumentele agressie en explosieve (pathologische) agressie. Agressie door frustratie komt het meeste voor. Die kondigt zich vaak aan. Contact maken, ruimte bieden voor het verhaal van de patiënt en begrip tonen voor zijn situatie zijn vaak de beste remedies. Claimend gedrag komt voor bij mensen die behoefte hebben aan zekerheid en als onderdeel van hun persoonlijkheid, zoals bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De assistent erkent de vraag van de patiënt, verheldert die en vertelt daarna of zijn vraag gehonoreerd wordt. Zij toont begrip als zijn vraag niet gehonoreerd wordt. De assistent toont haar betrokkenheid door mee te denken over wat wel mogelijk is.