In de praktijk zien we een verhoogde incidentie van patiënten met pathologisch veel weefselverlies van hun gebitselementen ten gevolge van niet-carieuze processen zoals attritie, abrasie en erosie. Dit komt onder andere door zure dranken of voeding, bruxisme en klemmen en omdat men steeds langer doet met de eigen dentitie. De slijtage kan dusdanig ernstig worden dat er (tijdig) restauratief ingegrepen dient te worden, omdat niet behandelen kan resulteren in verlies van beethoogte, gevoeligheid bij de gebitselementen, verminderde ‘oral health related quality of life’ en esthetische klachten. Ook is er in de meeste gevallen geen sprake meer van hoektandgeleiding maar groepsgeleiding, waardoor slijtageprocessen in het postcaniene gebied kunnen versnellen en restauraties minder lang meegaan.
Deze patiënten kunnen gelukkig weefselbesparend volledig worden gerehabiliteerd door de anatomie van alle elementen met composiet te herstellen. Het voordeel hiervan is dat het minimaal invasief is en de kosten relatief laag zijn. Ook heeft het als voordeel dat de veranderingen eenvoudig zijn aan te passen en te repareren. De kwaliteit van de restauraties is echter operateurgevoelig en op de lange termijn zijn de esthetische eigenschappen gelimiteerd ten opzichte van indirecte restauraties. Het direct herstellen van de anatomie met composiet is echter een goede overgangsfase (parkeerfase) naar het uiteindelijk vervaardigen van indirecte restauraties, die gefaseerd kan worden uitgevoerd.
Na het vervaardigen van de composietrestauraties is de kans aanwezig dat in de eerste periode restauraties sneuvelen. Je wilt dus in de nieuwe situatie een comfortabele occlusie en articulatie bewerkstelligen om de kans hierop te verkleinen. In de praktijk wordt de analyse van occlusie en articulatie veelal gedaan met articulatiepapier of Shimstockfilm (Bausch) en door de patiënt te vragen hoe het voelt. Het is met deze conventionele manier echter moeilijk om premature contacten goed op te sporen. Een alternatief voor het verkrijgen van een fysiologische occlusie en articulatie is om dit digitaal te doen en gebruik te maken van de T-Scan (Tekscan). De T-scan is een digitaal geautomatiseerd occlusieen articulatie-analysesysteem dat gebruikmaakt van druksensoren waarmee occlusale contacten, relatieve krachtvariaties, te zware contacten en occlusie contacttijdsequenties worden gemeten. Dit zorgt ervoor dat occlusie en articulatie zichtbaar en geobjectiveerd wordt, uitgelegd kan worden aan de patiënt en in de tijd vervolgd kan worden. Stuk voor stuk aspecten die met analoog articulatiepapier niet mogelijk zijn.
Casus
De patiënt is een man van 35 jaar. Hij heeft een volledige dentitie met enkele composietrestauraties. Er is sprake van ernstige gebitsslijtage ten gevolge van bruxisme en klemmen in combinatie met het gebruik van veel zure voeding. Hij doet veel aan krachttraining (waarbij hij klemt) en heeft veel eetmomenten om zo aan zijn energiebehoefte te voldoen.
Er zijn beginfoto’s gemaakt (afbeelding
1
en
2
). De modellen zijn ‘cross-mount’ in de articulator gezet in maximale occlusie vanwege de klasse II-malocclusie. De slijtage bij deze patiënt zit met name in de onderkaak en meneer stoort zich aan de esthetiek van het bovenfront. We hebben een diagnostische opwas vervaardigd in een verhoogde beet door de pen 4 mm te laten zakken en door in deze hoogte de anatomie en de hoektandgeleiding te herstellen (afbeelding
3
). Eerst hebben we de cuspidaten met composiet opgebouwd (Clearfil AP-X A3, Kuraray) om zo de occlusie en articulatie te kunnen checken. Vervolgens is het onder- en bovenfront met composiet (Miris2 Dentin S2, Coltene) opgebouwd. In de volgende zittingen zijn de zijdelingse delen in de onderkaak ‘uit de hand’ opgebouwd (Clearfil AP-X A3) (afbeelding
4
en
5
). Tijdens de laatste zitting werd de occlusie en articulatie gecheckt op de conventionele manier met articulatiepapier en door te vragen hoe het voelde, tot de patiënt aangaf dat het goed voelde en links en rechts tegelijk op elkaar kwamen (afbeelding
6
). Vervolgens is in deze situatie een T-Scan uitgevoerd (afbeelding
7
). Op deze scan is te zien dat de krachtenverdeling bij het eerste contact 70% links en 30% rechts was en eindigt in maximale occlusie in 58% links en 42% rechts, ook is te zien dat het 0,10 seconden duurde voordat hij in maximale occlusie kwam. Tevens is op bepaalde plekken de belasting erg hoog. Aan de hand van deze scan zijn de premature en zware contacten licht gecorrigeerd. Vervolgens gaf de patiënt aan dat het al wat beter voelde en is de scan herhaald. Hierna zijn nog enkele aanpassingen gedaan en is de scan nogmaals herhaald (afbeelding
8
). De patiënt geeft nu aan dat het ‘veel beter’ voelt. De verdeling is bij het eerste contact 53% links en 47% rechts en eindigt in 51% links en 49% rechts. Ook kwam hij nu in 0,03 seconden in maximale occlusie, wat betekent dat er vrijwel niet meer wordt afgegleden naar maximale occlusie. Dit zorgt voor minder frictie in de beet en voelt voor de patiënt blijkbaar een stuk prettiger.
Afb. 1
End-to-end frontaal aanzicht: veel slijtage zichtbaar, met name bij de elementen in de onderkaak.
×
![]()
Afb. 2
Occlusaal aanzicht onderkaak: veel slijtage zichtbaar.
×
![]()
Afb. 3
Diagnostische opwas: anatomisch herstel van de onderkaak.
×
![]()
Afb. 4
End-to-end frontaal aanzicht: onderkaak 37 t/m 47 opgebouwd met composiet, de bovenkaak van 13 t/m 23.
×
![]()
Klinische vraag
Deze behandeling heb ik uitgekozen voor het schrijven van een ‘case report’, een verplicht onderdeel waarmee de Masteropleiding in Groningen wordt afgesloten. Daarbij is de volgende vraag gesteld die aan de hand van een literauuronderzoek moet worden beantwoord:
‘Is de T-Scan de enige occlusale indicator die het vermogen heeft premature contacten op te sporen en kauwkrachten kan kwantificeren, of is dit ook mogelijk met alleen articulatiepapier en feedback van de patiënt?’
Afb. 5
Occlusaal aanzicht onderkaak: 37 t/m 47 opgebouwd met composiet.
×
![]()
Afb. 6
Occlusaal aanzicht onderkaak: de patiënt op occlusiepapier de zijdelingse delen 3e en 4e kwadrant laten dichtbijten. Patiënt geeft aan dat het ‘goed’ voelt.
×
![]()
Afb. 7
T-Scan tijdens situatie zoals afgebeeld op 6: de krachtenverdeling bij het eerste contact was in dit geval 70% links en 30% rechts en eindigt in maximale occlusie in 58% links en 42% rechts. Ook is te zien dat op bepaalde plekken de belasting erg hoog is. Aan de hand van deze scan kan planmatig licht gecorrigeerd worden.
×
![]()
Afb. 8
T-scan na lichte correctie van de knobbelhellingen. Patiënt geeft nu aan dat het ‘veel beter’ voelt. De verdeling is bij het eerste contact 53% links en 47% rechts en eindigt in 51% links en 49% rechts.
×
![]()
Literatuuranalyse
Op basis van titels en abstracts en beschikbaarheid bleven er voor het beantwoorden van de vraag 5 bruikbare artikelen over (Tabel 1):
1
Qadeer S et al. Relationship between articulation paper mark size and percentage of force measured with computerized occlusal analysis, J Adv Prosthodont 2012;4:7-12.
Het betreft een in-vivostudie waar bij 30 patiënten occlusale articulatiepapiermarkeringen gemaakt zijn (n=240) waarvan foto’s gemaakt zijn. Ook is er een T-Scan van de patiënt gemaakt. Vervolgens is gekeken of de grootste markeringen ook daadwerkelijk de grootste occlusale krachten voor hun rekening namen. De hoeveelheid toegepaste kracht die daadwerkelijk bijdroeg aan het gemarkeerde gebied kwam slechts bij ongeveer 7% overeen. De bevindingen van deze studie wijzen erop dat de grootte van articulatiepapiermarkeringen een onbetrouwbare indicator is van de mate van occlusale kracht. En dus om op basis hiervan occlusale aanpassingen te doen.
2
Koos B et al. Precision of an Instrumentation-based Method of Analyzing Occlusion and its Resulting Distribution of Forces in the Dental Arch, J Orofac Orthop 2010;71:403–10.
Het betreft een in-vivostudie waar bij 42 patiënten 30 gehele kauwcycli zijn geregistreerd middels de T-Scan om zo de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van deze methode te testen. De meetfout bedroeg slechts 1%. De bestudeerde meettechniek is superieur aan de gebruikelijk methodes, met name met betrekking tot de krachtanalyse per tand. De T-Scan verbetert de routinematige diagnostiek met articulatiepapier. Met de combinatie van de door de T-Scan afgebeelde contacten kunnen de markeringen intraoraal met nog grotere nauwkeurigheid worden toegewezen. Het is mogelijk objectief en reproduceerbaar centrische en excentrische vroegtijdige contacten te identificeren en te elimineren, evenals overbelasting van contacten.
3
Afrashtehfar KI DDS, MSc & Qadeer S BBDS, MSD. Computerized occlusal analysis as an alternative occlusal indicator, Cranio 2016;34(1):52-57.
Dit betreft een ‘literature search’ waarin wordt onderzocht wat de voordelen en beperkingen zijn van de data die wordt verkregen uit een digitaal geautomatiseerd occlusie- en articulatie- analysesysteem, zoals de T-Scan. Uit dit artikel blijkt dat de T-Scan de enige occlusale indicator is die het vermogen toont om kwantificeerbare kracht- en tijdvariantie in een real time venster te verschaffen van het initiële tandcontact tot maximale intercuspatie. De T-Scan-opnames kunnen, mits correct uitgevoerd, inzicht geven in occlusie en articulatie en daarmee verbandhoudende discrepanties. Hierdoor wordt de tandarts-patiëntcommunicatie stukken beter, zullen er minder complicaties optreden gedurende het restauratieve traject en zal de behandelingsuitkomst voorspelbaarder zijn.
4
Bozhkova TP. The T-Scan system in evaluating occlusal contacts. Folia Medica 2016;58(2);122-130, doi: 10.1515/ folmed-2016-0015.
Dit is een in-vivostudie waarin 30 patiënten zijn onderzocht om de occlusale krachten en contacten te evalueren met de T-Scan en met articulatiepapier. De uitkomst van deze studie is dat de T-Scan als enige een nauwkeurige manier biedt om de tijdsequentie en de kracht van occlusale contacten te bepalen en te evalueren door de kwalitatieve gegevens om te zetten in kwantitatieve gegevens en deze digitaal weer te geven. Het systeem is een nuttige klinische methode die de subjectieve evaluatie van occlusie en articulatie elimineert.
5
Trpevska V et al. T-Scan III system diagnostic tool for digital occlusal analysis on orthodontics - a modern approach, Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2014;35(2):155- 60.
Hier gaat het om een ‘systematic literature review’ die is uitgevoerd om het belang te onderzoeken van het gebruik van de T-Scan-analyse in verschillende tandheelkundige gebieden. In deze review zijn 10 bruikbare RCT’s opgenomen. Er is bewijs dat de T-Scan snel en accuraat is bij het identificeren van de verdeling van de tandcontacten en het toont zich een grote belofte als een klinisch-diagnostisch screeningsapparaat voor occlusie en voor het verbeteren van de occlusie na diverse tandheelkundige behandelingen.
Beschouwing
Uit de literatuur blijkt dat de T-Scan de enige occlusale indicator is die het vermogen heeft premature contacten op te sporen en kauwkrachten real-time te kwantificeren. Met alleen articulatiepapier is dit niet mogelijk. Ook blijkt dat met de combinatie van de door de T-Scan afgebeelde contacten de markeringen intraoraal met nog grotere nauwkeurigheid kunnen worden toegewezen – wat in de casus ook bleek. Ook is er bewijs dat de T-Scan snel en accuraat is bij het identificeren van de verdeling van de tandcontacten en toont het zich een grote belofte als een klinisch diagnostisch screeningsapparaat voor occlusie en voor het verbeteren van de occlusie na diverse tandheelkundige behandelingen. Hierdoor wordt de tandarts-patiëntcommunicatie beter, zullen er minder complicaties optreden gedurende het restauratieve traject en zal de behandelingsuitkomst voorspelbaarder zijn.
Persoonlijk vond ik het erg nuttig om bij een ingewikkelde casus als deze de T-Scan te gebruiken om deze patiënt netjes af te behandelen.
Samenvatting
Naar mijn mening zou bij elk groot werkstuk en/of een totale rehabilitatie gebruikgemaakt moeten worden van de T-Scan. Hierdoor wordt de tandarts-patiëntcommunicatie beter en zullen er zeer waarschijnlijk minder complicaties (breuk van dure restauraties) optreden. De prognose van de behandeling zal niet alleen beter zijn, maar ook de nachtrust van de behandelaar!