Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Het leerboek Obstetrie en gynaecologie - De voortplanting van de mens is een modern standaardwerk. De didactische opbouw, heldere stijl en de hoogwaardige illustraties maken het tot een onovertroffen leerboek. Elk hoofdstuk begint met leerdoelen en definities en wordt afgesloten met een samenvatting en een blik op de toekomst. Historie, methodologische aspecten, epidemiologie en demografie hebben een eigen plaats in de tekst, die is onderverdeeld in leer- en leesstukken. In kaders worden samenvattingen aangeboden. Casussen brengen theorie en praktijk bij elkaar. De referenties omvatten zowel klassieke en recente literatuur als vele internetadressen.

In deze nieuwe, zevende druk is niet alleen de informatie geactualiseerd, maar zijn ook enkele nieuwe hoofdstukken (De jonge zwangerschap en Pre-maligne aandoeningen) toegevoegd. Daarnaast zijn er prachtige nieuwe illustraties opgenomen die eerder werden gepubliceerd in het boek Obstetrische interventies. 

Het leerboek Obstetrie en gynaecologie heeft een lange geschiedenis. In 1973 verscheen, onder leiding van prof. dr. G.J. Kloosterman, De voortplanting van de mens, het voornaamste leerboek voor obstetrie en gynaecologie van de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. Het boek kwam tot stand door een goede samenwerking tussen de Nederlandstalige universiteitsklinieken en was uniek omdat voor het eerst in één leerboek alle onderdelen van de obstetrie en gynaecologie een plaats kregen. In 1993 nam prof. dr. P.J. Treffers het hoofdredacteurschap over en beleefde het boek, waarvan de titel was gewijzigd in Obstetrie en gynaecologie, twee drukken. Vanaf de derde druk is de uitgave herzien onder leiding van prof. dr. M.J. Heineman samen met nieuwe en jonge auteurs, allen werkend in vooraanstaande opleidingsklinieken, aan het bestaande schrijverscollectief toegevoegd waarmee de actualiteit van het leerboek gegarandeerd wordt.

Inmiddels werken ruim zeventig specialisten, vrijwel allen actief in de zorg, mee aan dit boek. Daarmee wordt een volledig beeld gekregen van de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde en beschikken wij opnieuw over een compleet en overzichtelijk standaard.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Reflectie

Voorwerk

1 Ethiek van de voortplantingsgeneeskunde

Dit hoofdstuk belicht ethische aspecten van vier aandachtsgebieden binnen de voortplantingsgeneeskunde in brede zin. Wat betreft preconceptiezorg (PCZ) is het onderscheid tussen PCZ voor mensen met bij voorbaat verhoogde risico’s en populatiebrede PCZ van belang. De wenselijkheid van het eerste staat in de ethiek niet ter discussie – het gaat om de zorgvuldigheidsvragen. Tegenover degenen die, met een beroep op het medicaliseringsverwijt, alle vormen van populatiebrede PCZ afwijzen, wordt een beoordeling per type activiteit verdedigd, een case-by-case-benadering. Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten kan verantwoord zijn indien de opzet en uitvoering ervan spoort met het normatieve kader voor genetische screening.
Wat betreft de moderne fertiliteitsbehandelingen wordt betoogd dat categorische ethische bezwaren geen hout snijden. Ethische aspecten van KID, IVF (inclusief daaraan gerelateerde praktijken zoals embryoresearch, eiceldonatie en hoogtechnologisch draagmoederschap), ICSI en fertility preservation passeren de revue. Daarbij wordt regelmatig gewezen op de implicaties van PCZ in het kader van medisch geassisteerde voortplanting, bij achtereenvolgens de introductie van nieuwe technologie, de selectie van patiënten en de uitvoering van de behandeling.
Een selectieve abortus kan moreel verantwoord zijn om ernstig leed voor kind en/of gezin te voorkomen. Al is respect voor de eigen afweging van de hulpvrager terecht het uitgangspunt, het is van belang dat ethische discussie plaatsvindt over controversiële verzoeken om prenatale diagnostiek. Een categorische afwijzing van prenatale diagnostiek van late-onset ziekten is onhoudbaar. In het licht van de nieuwe ontwikkelingen is niet zozeer het aanbod van risicoschattende screening aan alle zwangere vrouwen problematisch als wel de klassieke leeftijdsscreening.
PGD kan, net als prenatale diagnostiek, ethisch verantwoord zijn. Aan de orde komen ethische vragen bij een aantal toepassingen van PGD binnen het medische model en bij enkele ‘grensconflicten’. Ook wordt aandacht gevraagd voor de implicaties van het beginsel van respect voor autonomie in de context van prenatale diagnostiek enerzijds en PGD anderzijds. De mogelijke meerwaarde van PGS-A moet blijken uit wetenschappelijk onderzoek. Gewezen wordt op enkele ethische vragen en knelpunten wat betreft whole genome sequencing and analysis in het kader van de prenatale en pre-implantatie genetische screening.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

2 Gynaecologie vanuit een biopsychosociaal perspectief

Bij conflicten kan men vluchten, toegeven, vechten of onderhandelen. Onderhandelen heeft doorgaans het beste resultaat. Het onderhandelingsgesprek omvat drie fasen:
1
actief luisteren:
standpunt van de ander verhelderen;
emoties ontdekken;
begrip tonen voor emotie, maar:
niet ingaan op argumenten.
 
2
zorgen dat er naar u wordt geluisterd:
geduldig/vasthoudend;
redelijk.
 
Eventueel kan hier een tussenstap worden ingevoerd door datgene wat besproken is samen te vatten in termen van: ‘Enerzijds is het dus zo dat u…, anderzijds is het voor mij van belang dat…’
3
oplossing zoeken:
uitnodigen tot voorstellen;
waarderen van toenaderingen;
bewaken van gespreksklimaat;
afspraken vastleggen.
 
Transculturele communicatie betreft niet voornamelijk communicatie met migranten of mensen met een andere etniciteit. Transculturele communicatie gaat over communicatie met anderen. Vanuit de kennis over de eigen culturele achtergrond kan de ander in zijn of haar eigen culturele context centraal gesteld worden. Als men niet weet hoe de ander over iets denkt kun je daarnaar vragen. Dikwijls is het effectief eerst een vertrouwensband te creëren door vragen te stellen die door de ander goed beantwoord kunnen worden; waarin de ander als het ware de autoriteit is. Het is niet nodig en vaak zelfs onduidelijk om met een ander zeer omzichtig om te gaan omdat hij anders is. Zo is het ook niet nodig met iemand confronterend om te gaan omdat hij anders is. Kennis van andere culturen is nuttige bagage, maar mag nooit leiden tot generalisaties en vooringenomenheid. Een standpunt vooraf zal altijd op individueel niveau geverifieerd moeten worden.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

3 Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

Algemene principes en lessen uit de tuchtrechtspraak
In de patiëntenzorg, evenals in andere sectoren, worden fouten gemaakt. Deze kunnen op twee manieren worden benaderd, via de persoonsbenadering en via de systeembenadering. Bij de persoonsbenadering wordt primair gekeken naar het individu dat de fout heeft gemaakt en als gevolg daarvan nogal eens met schuld beladen wordt. Fouten worden in deze benadering sterk toegeschreven aan het falen van de persoon en kunnen shame and blame veroorzaken. De systeembenadering vertrekt vanuit het besef dat mensen fouten zullen maken, kijkt primair naar de context of naar het systeem waarin individuen werken en tracht deze context te verbeteren om zo fouten te voorkomen. Fouten worden hier allereerst gezien als een gevolg van het falen van het systeem dat bijgestuurd kan worden. In de benadering van fouten en patiëntveiligheid is het van belang dat er een focusverschuiving plaatsvindt van het individu naar de taak en de omstandigheden waarin de fouten voorkomen. Veilige zorg betekent dat de risico’s die het gevolg zijn van menselijke, technische en/of organisatorische tekortkomingen in het proces van de zorgverlening zo veel mogelijk worden geëlimineerd. Dit betekent dat onderzoek in dit domein zich moet richten op het trachten te begrijpen van het menselijk gedrag en de sociale interacties in complexe en dynamische omgevingen. Daarvoor kunnen ook aanknopingspunten worden gevonden in de tuchtrechtspraak. Daarom is in dit hoofdstuk ook aandacht besteed aan leerzame casuïstiek uit de tuchtrechtspraak over gynaecologen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

De basis

Voorwerk

4 Het materiaal en de methoden

Evidence-based medicine in de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde
In dit hoofdstuk kwamen aan de orde de belangrijkste aspecten van een klinisch-wetenschappelijk artikel, waar men op moet letten bij het beoordelen van de bruikbaarheid van een nieuwe diagnostische test, een prognostisch model, een artikel over causatie en etiologie, of een artikel over een nieuwe therapie. Het komt telkens neer op drie vragen: Zijn de resultaten van dit onderzoek valide? Wat zijn de resultaten? Zullen de resultaten mij van pas komen bij de zorg voor mijn patiënten?
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

5 Genetica en voortplanting

De genetische ontrafeling van aandoeningen die raakvlakken vertonen met voortplanting, is voor monogeen overervende aandoeningen veel verder gevorderd dan voor multifactoriële aandoeningen. Hoewel monogeen overervende aandoeningen veel minder vaak voorkomen dan multifactoriële aandoeningen, zijn de herhalingskansen over het algemeen veel groter. Chromosomale diagnostiek schuift steeds verder op in de richting van de moleculaire DNA-diagnostiek: via fluorescentie-in-situ-hybridisatie (FISH), MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) en QF-PCR (quantitative fluorescence polymerase chain reaction) naar array-technieken zoals array-CGH (comparative genomic hybridization). Voor de DNA-diagnostiek geldt dat onderzoek naar een bekende mutatie die al eerder in de familie is vastgesteld, vrij simpel en snel is. Het zoeken naar een nieuwe mutatie, bijvoorbeeld in de relatief grote BRCA-genen die betrokken zijn bij erfelijke vormen van borstkanker, is zeer tijdrovend. Bij de prenatale diagnostiek zijn er landelijk vastgestelde indicaties voor het verrichten van cytogenetisch onderzoek of DNA-diagnostiek van het ongeboren kind. Chromosomale translocaties zijn van belang, bijvoorbeeld bij herhaalde miskramen en downsyndroom. Bij onderzoek bij de indicatie ‘herhaalde miskramen’ speelt naast het aantal miskramen ook de leeftijd van de vrouw ten tijde van de miskramen mee in de kans op het vinden van een chromosomale afwijking. Bij de diagnostiek bij in-/subfertiliteit wordt zowel chromosomenonderzoek (uitsluiten syndroom van Klinefelter) als DNA-diagnostiek (uitsluiten van submicroscopische deleties op het Y-chromosoom) verricht. Technieken zoals MLPA, QF-PCR en array-CGH worden inmiddels vaak ingezet voor het opsporen van afwijkingen in het genoom, als enige test of samen met conventionele karyotypering en FISH. Bij multifactoriële aandoeningen moet altijd rekening worden gehouden met monogeen overervende subvormen van een bepaalde aandoening.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

6 Geslachtelijke ontwikkeling

Op het Y-chromosoom bevindt zich de testis-determining factor (TDF). In een embryo waarin TDF tot expressie komt, ontwikkelen de gonaden zich tot testes. Door de testes wordt antimüllerhormoon (AMH) geproduceerd, dat de buizen van Müller in regressie doet gaan. Door de testis geproduceerd testosteron stimuleert de uitgroei van de buizen van Wolff, en na conversie tot dihydrotestosteron (DHT) de ontwikkeling van de sinus urogenitalis in mannelijke richting. Bij afwezigheid van TDF worden de gonaden ovaria. Door het ontbreken van AMH groeien de buizen van Müller uit, en bij afwezigheid van testosteron gaan de buizen van Wolff in regressie. Bij afwezigheid van DHT ontstaan uitwendige vrouwelijke genitaliën.
Stoornissen in de hierboven geschetste processen kunnen leiden tot een gestoorde geslachtelijke ontwikkeling op het niveau van de gonaden, de inwendige genitaliën en/of de uitwendige genitaliën. Ter illustratie van afwijkende geslachtelijke ontwikkeling zijn klinische beelden besproken die geassocieerd zijn met disorders of sex differentiation, gonadale dysgenesie en aangeboren afwijkingen van de uterus en de vagina.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

7 Anatomie van de geslachtsorganen

De organen die bij de voortplanting zijn betrokken, de ovaria, de uterus en de vagina, moeten aan zeer verschillende functionele eisen voldoen. De relaties tussen vorm en functie, alsmede de topografische anatomische aspecten vormen essentiële basiskennis voor het lichamelijk onderzoek, voor het inzicht in de fysiologie van zwangerschap en bevalling alsmede voor de gynaecologie. Het benige bekken speelt daarin een belangrijke rol met betrekking tot de ophanging van de organen, maar ook als beperkende factor met betrekking tot het geboortekanaal. Het ovarium, het orgaan waar de eicellen rijpen, is nauw verbonden met de tuba uterina. De verschillende onderdelen van de tuba uterina spelen een specifieke rol in het proces van bevruchting en de initiële ontwikkeling van de bevruchte eicel en dragen zorg voor het transport van de morula naar de baarmoederholte. De baarmoeder zelf is een dikwandig gespierd orgaan waarin het embryo c.q. de foetus zich verder ontwikkelt. De vagina verbindt de baarmoeder met de buitenwereld en speelt een rol als paringsorgaan en als geboortekanaal. Deze structuren zijn met de wanden van het bekken verbonden door middel van bindweefsel, waarlangs ook vaat- en zenuwvoorziening plaatsvinden, en spierweefsel. Dit laatste, de zogenoemde bekkenbodemspieren, vormt een complexe constructie waarin de ondersteuning van de bekkenorganen gekoppeld is aan functies met betrekking tot continentie voor urine en feces. Eveneens nauw verbonden met de bekkenbodem is het erectiele weefsel van de genitalia.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Obstetrie

Voorwerk

8 Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

In dit hoofdstuk worden maatschappelijke en demografische veranderingen besproken die van invloed zijn op de verloskunde. Nationale en internationale definities, alsmede het belang van goede eenduidige definities met betrekking tot sterfte van moeder en kind komen aan de orde. Wanneer wordt volgens de definities van geboorte gesproken? Wanneer bestaat er verplichting het geboren zwangerschapsproduct bij de burgerlijke stand aan te geven? Hoe zit het met de naamgeving van het pasgeboren kind? De landelijke Perinatale Registratie op initiatief van de beroepsgroepen wordt besproken. Welke demografische ontwikkelingen zijn van invloed op het aantal bevallingen? Wat zijn de regels rond zwangerschapsafbreking? De wetgeving met betrekking tot zwangerschap en geboorte wordt besproken. En welke wetgeving is er rondom zwangerschap in relatie tot arbeid? De rol van de beroepsvereniging met betrekking tot kwaliteit van verloskundige zorg en de toegenomen wens om externe verantwoording af te leggen wordt besproken en het gebruik van (nieuwe) kwaliteitsindicatoren hierbij. Onder de aandacht wordt gebracht dat de perinatale sterfte in Nederland hoger is dan in de meeste andere Europese landen. In dit verband komt de invoering van de Perinatale Audit Nederland (PAN) aan de orde.
Zowel de moedersterfte als perinatale sterfte onder allochtonen in Nederland significant hoger is dan onder de oorspronkelijk Nederlandse bevolking. Ook wat het abortuspercentage betreft steekt de allochtone groep ongunstig af.
Het hoofdstuk wordt afgesloten met een bespreking van de unieke Nederlandse verloskundige organisatie. Uniek omdat verloskundigen, huisartsen en gynaecologen in Nederland met grote onderlinge afhankelijkheid zorg verlenen bij zwangerschap en bevalling. Uniek omdat bijna een vierde van de bevallingen in Nederland thuis plaatsvindt. Door verloskundigen en huisartsen vindt aan de hand van door de drie beroepsgroepen opgestelde selectiecriteria, een selectie plaats voor optimale verloskundige zorg. Zwangeren met een laag risico zullen deze zorg in de eerste lijn (huisarts of verloskundige) ontvangen, terwijl zwangeren met een hoog risico op problemen in de zwangerschap of bevalling naar de tweede lijn (gynaecoloog) zullen worden doorverwezen.
Dit unieke Nederlandse systeem zorgt voor een goede verloskundige hulpverlening en voorkomt onnodige medicalisering, maar gaat ook gepaard met een groot aantal overdrachtsmomenten. Het belang van een goede onderlinge samenwerking (ketenzorg) tussen de drie beroepsgroepen wordt naar voren gebracht.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

9 Preconceptiezorg

Een belangrijk deel van de zorg rondom de zwangerschap moet al voor de bevruchting worden verleend omdat het anders geen invloed kan hebben op de belangrijke vroege fase van de zwangerschap. Die zorg wordt preconceptiezorg genoemd. Dit is een goed voorbeeld van zogenoemde primaire preventie en anticiperende geneeskunde, waarbij het optreden van afwijkingen en ziekten bij de moeder en het kind wordt voorkómen door het verminderen of wegnemen van risicofactoren. Bovendien biedt preconceptiezorg een echtpaar de gelegenheid om op basis van goede informatie en risicoafweging een besluit te nemen een zwangerschap na te streven dan wel daarvan bewust af te zien.
Preconceptiezorg moet bestaan uit een algemene risico-evaluatie betreffende de medische en verloskundige voorgeschiedenis, familieanamnese (vooral erfelijke en aangeboren aandoeningen) en het gebruik van tabak, alcohol, drugs en geneesmiddelen. Verder komen risico’s door de werkomgeving aan de orde. Als er geen specifieke risico’s worden gevonden, kan vervolgens worden volstaan met het geven van algemene adviezen zoals het stoppen met roken en alcoholgebruik, het gebruik van foliumzuur, het verbeteren van de kwaliteit van de voeding en de preventie van bepaalde infecties. Bij gebleken risico’s gaat het bij de counseling vooral om een risicoafweging van de gezondheid van de vrouw enerzijds en het zich ontwikkelende kind in de baarmoeder anderzijds. Bovendien is er dan de gelegenheid tot interventie waardoor de kans op een ongunstige zwangerschapsuitkomst zo klein mogelijk wordt gemaakt. Voorbeelden van preconceptie-interventies zijn het gebruik van foliumzuur ter preventie van neuralebuisdefecten, vaccinatie tegen infectieziekten, het stoppen of wijzigen van mogelijk teratogene medicatie en programma’s die gericht zijn op het stoppen met roken of het reduceren van overgewicht.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

10 De normale zwangerschap: foetus en placenta

Omdat de foetus zich in de baarmoeder bevindt en daarom alleen maar indirect en intermitterend vervolgd kan worden, vallen de door de zwangerschap geïnduceerde veranderingen bij de moeder meer op dan die bij de foetus. Echter, de moederlijke veranderingen worden bijna volledig door placentahormonen aangestuurd. Deze zorgen ervoor dat het moederlijk organisme zodanig verandert dat het intra-uteriene milieu voor het zich ontwikkelende kind geoptimaliseerd wordt. Hieruit volgt dat uitblijvende moederlijke zwangerschapsveranderingen oorzaak dan wel gevolg kunnen zijn van een suboptimale placentafunctie. Uit recent onderzoek blijken vele zwangerschapscomplicaties al met een gestoorde placentatie vanaf de implantatie te beginnen. Alleen met een beter inzicht in de normale placentaontwikkeling kan men bij zwangerschapscomplicaties die een gevolg zijn van een inadequate placentafunctie, de pathogenese beter leren begrijpen. Met een beter inzicht in de foetale groei en ontwikkeling wordt niet alleen het continuüm met de neonatale ontwikkeling inzichtelijk, maar kunnen ook tijdens de zwangerschap allerlei foetale functies in de context van de nog onvoltooide rijping geplaatst worden, zonder ze meteen op basis van onbegrip als afwijkend te classificeren.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

11 De normale zwangerschap: de zwangere vrouw

De zwangerschap is een periode waarin vanuit de foetoplacentaire eenheid het moederlijk organisme zodanig wordt veranderd, dat enerzijds de omstandigheden voor groei en ontwikkeling van het kind optimaal zijn en anderzijds dat de moeder voorbereid wordt op de baring en de lactatieperiode nadien. Bij deze veranderingen worden de cardiovasculaire en metabole reserves van de moeder aangesproken en wordt ook het bewegingsapparaat in toenemende mate belast. Bij voldoende reserves – zoals meestal het geval is – dient men de zwangerschap te beschouwen als een variant van gezond zijn, waarbij van het moederlijk lichaam een extra inspanning wordt verwacht, die het normaal gesproken goed kan opbrengen. Door kennis van de fysiologische veranderingen in het moederlijk lichaam kan men de klachten die door die veranderingen kunnen ontstaan, beter interpreteren en dus ook onderscheiden van symptomen die relevant zijn bij het ontstaan van zwangerschapscomplicaties.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

12 Prenatale zorg

In dit hoofdstuk wordt de zorg voor de gezonde zwangere beschreven. Een zwangerschap is een unieke situatie. In korte tijd verandert er veel in de leefwereld van de vrouw, vinden er grote lichamelijke veranderingen plaats en ontstaat een geheel nieuwe toekomstverwachting. De verloskundige zorg is gericht op tijdig herkennen en voorkómen van problemen die een goed verloop en een optimale afloop kunnen bedreigen. De grootste en belangrijkste problemen zijn voor het kind asfyxie rond de geboorte, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en met aangeboren afwijkingen geassocieerde problemen, en voor de moeder de nog deels vermijdbare sterfte door hypertensieve aandoeningen, bloedverlies, trombo-embolie en infecties en daarnaast de kans op iatrogene schade door medische interventies bij (vermeende) stoornissen rond zwangerschap en baring.
Prenatale zorg is doelgerichte anticiperende geneeskundige zorg. Vanwege de existentiële betekenis van zwangerschap en geboorte, is deze incompleet zonder goede psychosociale zorg en zonder respect voor de individuele wensen en noden van de vrouw en haar naasten. Verschillen in achtergrond, cultuur en in uitkomstwaardering vereisen ruimte voor individueel verschillende keuzen van de vrouw. Daarom moet veel aandacht worden besteed aan voorlichting en counseling. De meeste zwangerschappen verlopen volstrekt normaal. Dat betekent enerzijds dat men attent moet zijn op meer en minder zeldzame zwangerschapscomplicaties en anderzijds moet waken voor medicalisering, onnodig onderzoek en onnodige en overhaaste interventies.
De prenatale zorg heeft in Nederland een geheel eigen karakter door de eerstelijnspositie van de verloskundige. De verloskundige in ons land is, in tegenstelling tot in het merendeel van de landen om ons heen, een zelfstandig bevoegde medische beroepsbeoefenaar. De verloskundige (of de huisarts) heeft de bevoegdheid en draagt verantwoordelijkheid voor de zorg voor normaal verlopende zwangerschappen en bevallingen bij vrouwen met een laag risico op complicaties. De indicaties waarop overleg en door- en terugverwijzing van en naar de gynaecoloog plaatsvinden, zijn goed omschreven in het Verloskundig Vademecum dat door de verloskundig actieve beroepsgroepen gezamenlijk is opgesteld. Er zijn geen belangrijke financiële drempels voor heen- en terugverwijzing en veelal is er een keuzemogelijkheid voor de vrouw om te bepalen waar zij gaat bevallen: thuis, poliklinisch in een ziekenhuis of in een geboortecentrum.
De basale routineuze prenatale zorg voor de gezonde zwangere is in de laatste decennia veranderd van een intensief historisch gegroeid ‘ritueel’ naar een rationeel screeningsprogramma dat doeltreffende en doelmatige zorg beoogt. Uit onderzoek is gebleken dat het doel van de prenatale zorg voor die zwangeren evengoed bereikt kan worden met minder intensieve prenatale zorg (bijv. een veel kleiner aantal controlebezoeken) dan gebruikelijk was, zonder risicoverhoging voor moeder of kind (Cochrane Review, 2010). Voor zwangeren met specifieke problemen of risicofactoren, ook die tijdens de zwangerschap aan het licht komen, moet de prenatale zorg worden aangepast. De wijze waarop dat in die bijzondere situaties moet, is veelal omschreven in richtlijnen, standaarden en standpunten van de Nederlandse en buitenlandse beroepsverenigingen van artsen, verloskundigen en gynaecologen. Het accent zal daarbij meer komen te liggen op het eerste trimester van de zwangerschap voor het vaststellen van risico’s, mogelijkheden en individuele wensen, waarna een aangepast prenataal zorgplan wordt opgesteld, waarbij wordt afgesproken wie in het zorgnetwerk het beste is toegerust om een specifieke zorgtaak op zich te nemen. Nadrukkelijk kunnen zwangeren bij wie in de loop van de zwangerschap toch niets aan de hand blijkt, onder leiding van de verloskundigen bevallen.
Sinds de introductie van de realtime echoscopie is de verloskundige zorg fundamenteel veranderd. Het fysisch-diagnostisch onderzoek van de zwangere buik, bijvoorbeeld ter bepaling van de ligging van het kind, is een vaardigheid die langzaamaan betekenis zal verliezen. Alhoewel de effecten van de introductie van de echoscopie op populatieniveau niet goed aantoonbaar zijn, is de betekenis voor de individuele patiënt onbetwist. Ook is het inzicht in de fysiologie en pathologie van de zwangerschap erdoor toegenomen. De driedimensionale echoscopie en andere mogelijkheden tot digitale beeldverwerking bieden belangrijke nieuwe diagnostische mogelijkheden. De snelle diffusie van deze techniek (deze wordt snel goedkoper) en de uitbreiding van de expertise leiden tot een lagere drempel voor echoscopisch onderzoek. Het vroeger ontdekken van afwijkingen en complicaties, veelal nog zonder dat daarvoor behandelingsmogelijkheden bestaan, heeft de aard van de prenatale zorg al veranderd. Die ontwikkeling staat op gespannen voet met de uitgangspunten voor anticiperende geneeskunde (de criteria voor screeningsprogramma’s van de WHO).
De getalsmatige betekenis van de prenatale zorg voor de preventie van ongunstige uitkomsten van zwangerschap en baring is niet goed bekend. Hoeveel gevallen van perinatale sterfte en morbiditeit en van maternale complicaties kunnen er mee worden voorkomen? Duidelijk is wel dat deze complicaties vaker voorkomen als er sprake is van substandard care, dat wil zeggen (prenatale) zorg die niet voldoet aan de gangbare kwaliteitsnormen. In de praktijk is vooral winst te halen uit verbeteren van het proces van de zorgverlening, mogelijk meer dan in de inhoud van de zorg. Zeker is ook dat niet alle complicaties met prenatale zorg zijn te voorkomen. In dat spanningsveld zal de prenatale zorg zich blijven bevinden. Het moet niet leiden tot eindeloze medicalisering, maar ook niet tot nihilisme. Beide vergroten immers het risico van een ongunstige afloop, die met adequate zorg had kunnen worden voorkomen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

13 Foetale bewaking

Foetale bewaking beoogt de volgende vraag te beantwoorden: Hoe voelt de foetus zich en hoe is het met de foetale conditie gesteld? Deze vraag is moeilijk te beantwoorden omdat de foetus in de baarmoeder slechts indirect toegankelijk is. Foetale hartslagregistratie (cardiotocografie, CTG) en echoscopie zijn de belangrijkste methoden. Het doel van foetale bewaking is het tijdig onderkennen van een afnemende foetale conditie, waarna een interventie (bijv. inleiding van de baring, vaginale kunstverlossing of keizersnede) kan volgen om te voorkomen dat ernstig zuurstofgebrek (hypoxie, asfyxie) ontstaat dat kan leiden tot perinatale morbiditeit en/of mortaliteit. Foetale bewaking is vooral van belang in situaties waarin er aanwijzingen zijn dat de foetale conditie bedreigd wordt, dus bij gecompliceerde zwangerschappen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

14 De normale baring

Kennis van de anatomie van het ongeboren kind en het baringskanaal, van de passage van het kind door het baringskanaal en van de verschillende fasen van de baring zijn voorwaarden om de baring professioneel te kunnen begeleiden.
Bevallingen worden in ons land geleid door verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. In het belang van de zwangere vrouw en haar kind is een intensieve en goede samenwerking tussen alle betrokken professionals essentieel.
Aan het begin van de zwangerschap dient er een plan gemaakt te worden voor de begeleiding van de zwangerschap en de bevalling. Bij de keuze voor een bevalling onder leiding van een eerstelijnsverloskundige of onder leiding van een gynaecoloog geldt het uitgangspunt ‘in de eerste lijn wat kan en in de tweede en derde lijn wat moet’. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van alle betrokkenen bij de verloskundige zorg dient er 24 uur per dag en zeven dagen per week te zijn. Vanaf het begin van de baring dient er een hulpverlener bij de barende aanwezig te zijn. Dit geldt zowel voor een thuisbevalling als voor een (poli)klinische bevalling in het ziekenhuis.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

15 Afwijkingen tijdens de baring

In dit hoofdstuk worden veelvoorkomende of ernstige afwijkingen van de baring besproken. De beschreven complicaties zijn divers van aard. Aandacht wordt besteed aan etiologische aspecten, diagnostiek, epidemiologie, beleid en preventie.
Speciale aandacht is er voor achtergronden van en inzichten in het beleid bij een foetus in stuitligging en bij het optreden van schouderdystocie, aangezien dit zowel veelvoorkomende als gevaarlijke complicaties zijn. Om deze reden wordt bovendien nauwgezet aandacht besteed aan de correcte toepassing van hierbij vereiste handvaardigheden.
Ook de methoden voor het inleiden van de baring en technische en beleidsaspecten van kunstverlossingen komen in dit hoofdstuk uitgebreid aan de orde.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

16 Fysiologie van de kraamperiode

De kraamperiode is een indrukwekkende periode. Zowel op psychosociaal als op lichamelijk gebied vinden in korte tijd veel veranderingen plaats die een grote invloed hebben op de kraamvrouw. Om de vrouw in deze periode te kunnen begeleiden heeft de zorgverlener een bepaalde basiskennis over de fysiologie van de kraamperiode nodig. Pas dan is het mogelijk een vrouw tijdens deze periode te begeleiden en pathologie te kunnen onderscheiden van fysiologie.
Borstvoeding is bij uitstek geschikt als voeding voor zuigelingen. Het is goedkoop, altijd beschikbaar en milieuvriendelijk. Flesvoeding is een geschikt alternatief, maar uit vele onderzoeken blijkt dat borstvoeding voordelen heeft en onder andere de kans op diabetes, cara, eczeem en gastro-enteritis bij de zuigeling vermindert. Prolactine stimuleert de melkproductie en oxytocine stimuleert de contractie van de myo-epitheliale cellen rondom de alveoli en de ductuli, waardoor de melk wordt uitgescheiden.
Tijdens de lactatie wordt de hypothalamus-hypofyse-ovariumas onderdrukt, met als gevolg de onderdrukking van ovulatie en menstruatie (lactatieamenorroe).
Begeleiding van een vrouw tijdens de kraamperiode vereist naast een goede medische attitude vooral begrip voor de unieke psycho-emotionele situatie waarin zij zich bevindt.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

17 Pathologie van de kraamperiode

Het puerperium is potentieel een gevaarlijke periode voor de moeder. Door de uitstekende gezondheidszorg en goede infrastructuur is de maternale mortaliteit in West-Europa en in de Verenigde Staten gedaald tot ongeveer 10 per 100.000 levendgeborenen, in tegenstelling tot in sommige ontwikkelingslanden waar een maternale sterfte van ver boven de 1000 per 100.000 levendgeborenen voorkomt.
De pathologie van de kraamperiode is afhankelijk van de conditie van de patiënt en van de manier van bevallen. Vooral de stijging van het percentage sectio’s sinds het begin van de jaren zeventig leidt tot een toename van complicaties in de kraamperiode. Koorts, abnormaal bloedverlies, aandoeningen van de urinewegen, trombose inclusief longembolie, en psychische stoornissen zijn de belangrijkste problemen van vrouwen in de kraamperiode. Waakzaamheid van goed opgeleide zorgverleners kan in de meeste gevallen ernstige morbiditeit voorkomen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

18 Meerlingzwangerschap

Meerlingzwangerschappen komen de laatste decennia frequenter voor dan in het verleden. Uitstelgedrag en het toegenomen gebruik van ovulatie-inducerende middelen bij fertiliteitsbevorderende behandelingen zijn hiervan de oorzaak. De toename heeft grotendeels betrekking op dichoriale meerlingen, hetgeen voor de prognose relatief gunstig is.
Het vroegtijdig vaststellen van een meerlingzwangerschap en in het bijzonder van de chorioniciteit staat aan de basis van een goede begeleiding.
Bij de preventie spelen zorgvuldige indicatiestelling bij fertiliteitsbehandelingen en vrouwen de gelegenheid bieden een zwangerschap eerder te realiseren een rol.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

19 Prenatale screening, prenatale diagnostiek en pre-implantatie genetische diagnostiek

De keuze tussen geen onderzoek, prenatale screening of prenatale diagnostiek kan het beste door de ouders zelf worden gemaakt. De keuze voor prenatale diagnostiek wordt zelden lichtvaardig gemaakt, onder meer vanwege het proceduregerelateerde risico. Tien procent van de uitslagen van prenatale diagnostiek is afwijkend. Niet alle afwijkende uitslagen zijn aanleiding tot zwangerschapsafbreking. De begeleiding hoort thuis bij gynaecoloog, klinisch geneticus, genetic counseler, maatschappelijk werker, huisarts en verloskundige.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

20 Aan de zwangerschap gebonden afwijkingen

Een spontane miskraam is een frequent voorkomende complicatie van de zwangerschap die meestal berust op aanlegstoornissen van de vrucht. Als de dreigende miskraam doorzet, wordt het zwangerschapsproduct vaak binnen een week na het eerste bloedverlies volledig uitgestoten. Operatief ingrijpen is dan niet nodig. Bloedverlies, gepaard gaand met onderbuikspijn, kan ook het gevolg zijn van een EUG en andere gynaecologische aandoeningen.
Vroeggeboorte is een van de belangrijkste determinanten van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. Het is dan ook van belang dreigende vroeggeboorte tijdig te onderkennen en zo nodig te behandelen. Relatief nieuw is de echoscopische meting van de cervixlengte. Vrouwen met een korte cervix hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte, vooral als ze klachten hebben die wijzen op een dreigende vroeggeboorte. Vermeldenswaard is dat grootschalige introductie van weeënremmende middelen (β-sympathicomimetica) geen merkbare invloed heeft gehad op de incidentie van vroeggeboorte in de westerse wereld. In combinatie met tijdig toegediende corticosteroïden hebben weeënremmers een gunstig effect op de incidentie van neonatale sterfte en morbiditeit.
Serotiniteit kan het gevolg zijn van de natuurlijke biologische variatie van de duur van de zwangerschap of van een verkeerd berekende termijn. In de praktijk is het onderscheid hiertussen niet altijd mogelijk. Serotiniteit gaat gepaard met een verhoogde kans op perinatale sterfte. Op grond daarvan worden de baring bij vrouwen vaak voor de 42e week ingeleid.
Hyperemesis gravidarum kan het gevolg zijn van psychogene en somatische aandoeningen, maar doorgaans is de oorzaak niet bekend. Na ziekenhuisopname nemen de klachten meestal direct in ernst af, zonder enige vorm van behandeling.
Een mijlpaal in de verloskunde vormt de preventie van immunisatie van de rhesus(D)-negatieve vrouw door toediening van anti-D-immunoglobuline na de geboorte van een rhesus(D)-positief kind. Deze vorm van profylaxe werd in Nederland eind jaren zestig geïntroduceerd en heeft geleid tot een flinke daling van de incidentie van nieuwe Rh(D)-immunisaties. Het in 1998 ingevoerde programma, waarbij aan alle Rh(D)-negatieve zwangeren, zonder levende kinderen, anti-D-immunoglobuline (anti-D) wordt toegediend bij een zwangerschapsduur van 30 weken, heeft tot een verdere daling van het aantal nieuwe sensibilisaties geleid. Inmiddels kan aan de hand van foetale rhesus(D-)typering in maternaal serum meer gericht anti-D worden toegediend. Als sprake is van rhesussensibilisatie kunnen met echoscopisch onderzoek tekenen van ernstige foetale anemie worden vastgesteld. Door middel van intra-uteriene bloedtransfusie kunnen de ernstige gevolgen van deze bloedarmoede grotendeels worden voorkomen.
Jarenlang intensief onderzoek heeft het inzicht in de ontstaanswijze van hypertensieve complicaties in de zwangerschap sterk verbeterd. Pre-eclampsie – de meest bekende hypertensieve complicatie – is een verraderlijk ziektebeeld met soms ernstige consequenties voor de gezondheid van moeder en kind. De pathogenese van vroege pre-eclampsie (vóór de 34e week) lijkt met een deficiënte placenta-aanleg te beginnen. Zolang de vervolgens beperkte placentafunctie blijft voldoen aan de aanvankelijk nog bescheiden vraag naar zuurstof en voedingsstoffen, blijft ook het ziektebeeld latent. Zodra de vraag het aanbod overtreft, ontstaat er intervilleuze hypoxie die gepaard gaat met het bovenmatig vrijkomen van antiangiogenetische factoren, vrije zuurstofradicalen en trofoblastmicropartikels. In de circulatie veroorzaken deze stoffen systemische endotheeldisfunctie en daarmee circulatoire stress en de daaruit voortvloeiende symptomen zoals hypertensie, proteïnurie en gegeneraliseerd oedeem. Bij het HELLP-syndroom staan een gestoorde leverfunctie en trombopenie op de voorgrond, terwijl bij eclampsie een hypertensieve encefalopathie het klinisch beeld domineert.
Afgezien van de – overigens zeldzame – levensbedreigende hersen- en leverbloedingen, treedt er binnen enkele dagen na de bevalling vrijwel altijd een verbetering van de algemene gezondheid van de moeder op. De prognose van het kind wordt vooral bepaald door de mate van vroeggeboorte, de ernst van de groeiachterstand en het feit of het kind intra-uterien korte of langere tijd aan een zuurstoftekort heeft blootgestaan. Pre-eclampsie heeft vele gezichten en kan soms fulminant verlopen. Daarom dient men bij iedere bloeddrukstijging tijdens de zwangerschap na te gaan of die al dan niet een signaal is van een beginnende hypertensieve complicatie.
Pijnloos bloedverlies tijdens de tweede helft van de zwangerschap kan het gevolg zijn van placenta praevia. De diagnose wordt gesteld met behulp van echoscopie. Een littekenuterus is een risicofactor voor placenta praevia. Met de mondiale toename van het aantal keizersneden valt ook een flinke stijging van het aantal zwangerschappen dat wordt gecompliceerd door placenta praevia te verwachten. Abruptio placentae wordt in het algemeen gekenmerkt door pijnlijk bloedverlies. Foetale nood of foetale sterfte treedt op afhankelijk van de uitgebreidheid van de placentaloslating. Daarnaast kan bloedverlies het gevolg zijn van een dreigende vroeggeboorte. In zeldzame gevallen is het bloedverlies tijdens de tweede helft van de zwangerschap het gevolg van cervixpathologie.
Abnormale foetale groei kan zowel tot een te laag als tot een te hoog geboortegewicht leiden. Abnormale foetale groei wordt bij voorkeur vastgesteld met behulp van herhaalde echoscopische meting van de hoofd- en buikomtrek. Dopplerultrageluidsmetingen verschaffen informatie over de uteroplacentaire doorbloeding en de foetale toestand. Voor het verloskundig beleid is echter uiteindelijk het foetale CTG beslissend. De prognose van abnormale foetale groei wordt bepaald door de oorzaak en ernst van de foetale groeistoornis.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

21 Infecties, ziekte en zwangerschap

Chronische ziekten en infecties vormen een belangrijke oorzaak van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit. Een goede voorbereiding op de interactie tussen de zwangerschap en het onderliggend lijden kan dit mogelijk verbeteren. Preconceptionele advisering, multidisciplinaire behandeling en het treffen van goede voorzorgsmaatregelen in het geval van complicaties maken hier een belangrijk onderdeel van uit. Kennis van de fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, is hiervoor onontbeerlijk.
Infecties vormen tijdens de zwangerschap een reëel gevaar voor de gezondheid van moeder en kind. Preventie en zo mogelijk tijdige behandeling is obligaat.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

22 De pasgeborene

Dankzij een relatief hoge welvaart en een goede pre- en perinatale medische zorg zijn de meeste pasgeborenen in ons land gezond en is de perinatale sterfte zeer laag. Toch is de morbiditeit in het eerste levensjaar hoger dan in elke andere fase van de kinderleeftijd. Naast aangeboren afwijkingen gaat het daarbij vooral om de gevolgen van perinatale asfyxie, van vroeggeboorte en van een gestoorde intra-uteriene groei. Hoewel de inzichten in de pathofysiologie van perinatale asfyxie snel toenemen, zijn de mogelijkheden van preventie van hersenschade nog beperkt. Een adequate eerste opvang na de geboorte is van groot belang.
De prevalentie van vroeggeboorte neemt nog toe. De behandelingsmogelijkheden van te vroeg geboren kinderen zijn enorm toegenomen en dit heeft geleid tot een sterke daling van de sterfte. De overlevenden hebben echter een verhoogd risico op ontwikkelingsstoornissen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Voortplantingsgeneeskunde

Voorwerk

23 Fysiologie van de voortplanting

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de bouw en functie van ovaria, endometrium en testes onder normale omstandigheden. De rijping van mannelijke kiemcellen vindt continu plaats, terwijl de mitoseactiviteit bij de vrouw reeds halverwege het foetale leven stopt. De menopauze bij de vrouw treedt op als gevolg van uitputting van de voorraad rustende primordiale follikels. Bij mannen blijven de voortplantingsfuncties veel langer intact.
De ontwikkeling van een rustende primaire follikel tot een preovulatoire graafse follikel duurt vele maanden. De vroege follikelontwikkeling verloopt continu en onafhankelijk van gonadotrofinen. Alleen gedurende de laatste twee weken van de ontwikkeling is stimulatie door follikelstimulerend hormoon (FSH) onontbeerlijk. Deze late follikelontwikkeling gaat samen met een toegenomen oestrogeen- en inhibineproductie. Voor een adequate oestrogeenproductie is zowel LH-gestimuleerde thecacelfunctie als FSHgestimuleerde aromataseactiviteit van granulosacellen noodzakelijk (het zogenoemde tweecellen-, tweegonadotrofinenconcept).
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

24 De jonge zwangerschap

Zwangerschapsproblemen in het eerste trimester van de zwangerschap komen vaak voor. Een miskraam is de meest voorkomende zwangerschapscomplicatie. Daarnaast speelt de problemen extra-uteriene graviditeit en herhaalde miskraam. Recentelijk is de terminologie van de jonge zwangerschap aangepast aan de in Europa gangbare Engelstalige terminologie die tevens patiëntvriendelijk is.
De zorg kenmerkt zich vaak door intensieve begeleiding in korte tijd. Twee vragen staan daarbij centraal: is de zwangerschap in utero gelokaliseerd en betreft het een vitale of een niet-vitale zwangerschap? De criteria voor het echoscopisch vaststellen van een miskraam zijn recentelijk aangepast. Bij de verdenking op extra-uteriene graviditeit is een specifieke diagnostische flowchart van toepassing. Hierbij dient in ogenschouw genomen te worden dat het om een potentieel levensbedreigende aandoening gaat.
Het verlies van een gewenste zwangerschap roept vaak heftige emoties op, en er kan onzekerheid optreden over de toekomstige vruchtbaarheid van de vrouw. Een goede organisatie in de vorm van een jonge-zwangerschapsunit of een gespecialiseerd spreekuur kan de kwaliteit van zorg verbeteren. Vaak gaat het om laagcomplexe zorg, zoals de begeleiding van vrouwen met een dreigende miskraam. In sommige situaties is echter speciale expertise vereist, zoals bij de diagnostiek en behandeling van een EUG of bij de diagnostiek naar onderliggende oorzaken bij herhaalde miskraam.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

25 Cyclusstoornissen

Voor een goed begrip van de oorzaken van cyclusstoornissen is kennis van de ontwikkeling van de tractus genitalis nodig. Er moet ook inzicht bestaan in de endocriene veranderingen die zich rond de puberteit afspelen, in de eerste jaren na de menarche, tijdens de fertiele levensjaren en in de jaren voor de menopauze. Met eenvoudige middelen (anamnese en lichamelijk onderzoek) kan men tot een waarschijnlijkheidsdiagnose komen. Aanvullend onderzoek zal bij cyclusstoornissen vaak betrekking hebben op het uitvoeren van hormoonbepalingen en echoscopisch onderzoek. Het spectrum aan diagnosen is breed en de consequenties voor de patiënt lopen sterk uiteen. De emotionele repercussies van cyclusstoornissen kunnen groot zijn.
De medische consequenties van de ziektebeelden die gepaard gaan met cyclusstoornissen, hebben vooral betrekking op de afwezigheid van functionele gonaden en dus op de noodzaak van hormoonsuppletietherapie, en op het missen van de mogelijkheid spontaan zwanger te worden en dus op de noodzaak van fertiliteitsbevorderende interventies, variërend van ovulatie-inductie tot hoogtechnologisch draagmoederschap.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

26 Anticonceptie en ongewenste zwangerschap

Betrouwbare en veilige anticonceptie geeft vrouwen de kans zich te beschermen tegen de lichamelijke, psychologische en socio-economische consequenties van ongewenste zwangerschap. Het is de taak van de arts, naast het bewaken van de medische randvoorwaarden, voorlichting te geven over de voor- en nadelen van de verschillende methoden en middelen, zodat gekozen kan worden voor die methode die het beste past bij de individuele situatie. Ruim 95% van alle anticonceptieadviezen wordt door huisartsen gegeven. In de praktijk blijkt bij veel artsen de kennis die hiervoor noodzakelijk is, te ontbreken.
Nederlandse vrouwen en mannen kiezen overwegend voor betrouwbare vormen van anticonceptie en mede door de laagdrempelige voorzieningen behoren de Nederlandse cijfers met betrekking tot abortus en ongewenste zwangerschap nog steeds tot de laagste ter wereld. Risicogroepen voor ongewenste zwangerschap zijn jongeren en sommige etnische minderheden; zij hebben een relatief groot aandeel in de abortuspopulatie.
Abortus provocatus wordt geregeld via de Wet afbreking zwangerschappen (WAZ), waarvan de uitvoering grotendeels berust bij gespecialiseerde vergunninghouders (abortusklinieken).
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

27 Vruchtbaarheidsstoornissen

Ongeveer 80-90% van de paren met kinderwens brengt binnen een jaar een zwangerschap tot stand. Wanneer binnen een jaar geen zwangerschap tot stand komt bij een paar dat tijdens die periode op regelmatige tijden een onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus had, spreken we van subfertiliteit. Slechts ongeveer 3% van de paren bereikt nooit een zwangerschap (infertiliteit), 6% krijgt minder kinderen dan men wenst. In totaal blijft op dit moment in Nederland 15% van de vrouwen kinderloos, waarbij inbegrepen de bovengenoemde 3% permanente onvrijwillige kinderloosheid.
De gemiddelde maandelijkse zwangerschapskans is ongeveer 20%. Deze kans blijft min of meer onveranderd tot een leeftijd van 30 jaar. Daarna treedt een daling in. Bij een 35-jarige is de kans al gehalveerd, bij een 40-jarige is deze minder dan 2% per maand. Naast de leeftijd van de vrouw is de duur van de kinderwens een belangrijke voorspellende factor ten aanzien van de spontane zwangerschapskans.
Het doel van het fertiliteitsonderzoek is tweeledig: het stellen van een diagnose en het bepalen van een prognose, zowel ten aanzien van de mogelijkheid om spontaan zwanger te worden als na behandeling.
De rol van de arts bestaat uit het verschaffen van informatie en inzicht, het geven van steun en begeleiding, het afrekenen met bakerpraatjes, het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en fertiliteitsonderzoek. Bij behandelbare afwijkingen wordt, in overleg met het paar, een behandelplan opgesteld en uitgevoerd.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

28 De overgangsjaren en de postmenopauze

De overgang is een levensfase van de vrouw waarin wederom veranderingen in haar lichaam optreden die nu rechtstreeks samenhangen met het verouderingsproces in haar eierstokken die weer tot gevolg hebben dat de productie van haar geslachtshormonen gaat haperen en uiteindelijk ophoudt. Biologisch gezien manifesteert de overgang zich in de periode vóór de menopauze voornamelijk in sterke schommelingen in de geslachtshormoonspiegels terwijl in de jaren na de menopauze permanent lage hormoonspiegels bestaan. Juist de schommelingen in de hormoonspiegels veroorzaken bij de meeste vrouwen reeds snel verschijnselen in de vorm van veranderingen in het cycluspatroon, het optreden van opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen of met urogenitale atrofieverschijnselen. Deze verschijnselen kunnen al dan niet aanleiding tot klachten geven. De overgang duurt bij de een wat korter en bij de ander wat langer; in Nederland is de gemiddelde duur van de overgang zo’n vier jaar.
Er is echter tijdens de overgang dikwijls meer aan de hand dan alleen maar veranderingen in de vrouwelijke hormoonspiegels. De overgang ligt ingebed in een levensfase waarin zorgen over ouder worden (en maatschappelijk niet meer meetellen) meewegen. Daarnaast eisen niet alleen de vorige, maar ook de volgende generatie veel aandacht op: kinderen zijn in de puberteit of net het huis uit en eigen ouders hebben dikwijls meer zorg nodig. Een op de honderd vrouwen komt vóór het 40e levensjaar al in de overgang (familiair, na chemotherapie, bestraling of operatie) en voor deze groep kan de daarmee gepaard gaande onvruchtbaarheid zwaar wegen. Vrouwen die veel roken, komen veelal ook eerder in de overgang en vergroten daardoor nog eens extra het toch al hogere risico op het krijgen van hart- en vaatziekten.
Vrouwen vinden voorlichting over de overgang, over de fysiologie en over de kans op individuele gezondheidsrisico’s (zowel op korte als op lange termijn) minstens zo belangrijk als eventuele behandeling. Vrouwen die goed geïnformeerd zijn over de lichamelijke uitingen van de overgangsjaren, ervaren vaak minder klachten en hebben dus minder behoefte aan medicatie. Toch moet behandeling van typische overgangsklachten serieus overwogen worden voor die vrouwen bij wie deze symptomen zodanige hinder geven dat het dagelijks functioneren er in ernstige mate door verstoord wordt.
Hormonale therapie is voor deze klachten bewezen effectief. Een verhoogd risico op mammacarcinoom is gevonden na vijf jaar hormoongebruik na het 50e levensjaar. Voor de behandeling van overgangsklachten kan vrijwel altijd een kortere gebruiksduur volstaan. Er is geen plaats voor het gebruik van hormoontherapie voor preventieve doeleinden.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Gynaecologie

Voorwerk

29 Anamnese en onderzoek

In dit hoofdstuk wordt de gynaecologische onderzoeksprocedure besproken: de gynaecologische anamnese en het onderzoek van de vrouwelijke genitalia. Aandacht wordt besteed aan de medisch-inhoudelijke kant van de anamnese, maar ook wordt ingegaan op de communicatieve en attitudeaspecten.
Goede onderzoekscondities zijn essentieel voor een betrouwbare diagnosestelling. De vereiste voorwaarden voor een optimaal onderzoeksresultaat komen in dit hoofdstuk aan de orde. De wijze waarop gynaecologisch onderzoek lege artis kan worden uitgevoerd wordt gedetailleerd besproken, inclusief het daarbij benodigde instrumentarium. Wenselijke aanpassingen bij het onderzoeken van zeer jonge of oudere patiënten worden toegelicht.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

30 Abnormaal uterien bloedverlies

Bij klachten van abnormaal uterien bloedverlies is voor het stellen van de juiste diagnose opnieuw niet veel nodig. Een zorgvuldige anamnese en een goed uitgevoerd gynaecologisch en transvaginaal echoscopisch onderzoek leveren al veel informatie. Aanvullend onderzoek zal in deze situatie vooral bestaan uit het nader visualiseren van het cavum uteri door middel van cavumvulling tijdens de echoscopie of door hysteroscopie, en minder in de richting gaan van uitgebreide endocriene diagnostiek. Worden organische afwijkingen gediagnosticeerd, dan volgt een gerichte behandeling. Ook bij het ontbreken van organische afwijkingen kan een endometriumablatie of het levonorgestrel-IUD uitkomst bieden. Metrorragieën die het gevolg zijn van een gestoorde endometriumopbouw, laten zich goed behandelen met progestagenen of een hoge dosis van een sub-50-OAC (5×4-kuur). Menorragieën kunnen medicamenteus effectief worden behandeld met sub-50-OAC’s, NSAID’s en tranexaminezuur. Abnormaal uterien bloedverlies kan hevige vormen aannemen en daardoor niet alleen lichamelijke ongemakken geven maar ook belangrijke sociale gevolgen hebben. Een open oog voor de beleving van de klacht is dus zeer belangrijk!
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

31 Gynaecologische infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen

Gynaecologische infecties zijn soms oorzaak van ernstige pathologie zoals genitale kanker en infertiliteit. De infecties worden gezien en behandeld door zowel de huisarts als de gynaecoloog. Voor de definitieve diagnose is vaak aanvullend laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Voor de diagnostiek en behandeling van SOA bestaan landelijke richtlijnen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

32 Bekkenbodempathologie: prolaps, urine-incontinentie en fecale incontinentie

Ongewild verlies van urine, ontlasting of verzakkingen zijn symptomen van veranderde gezondheid die frequent voorkomen. Het zijn geen levensbedreigende aandoeningen, maar ze beïnvloeden voornamelijk de kwaliteit van leven in negatieve zin.
Urine-incontinentie en fecale incontinentie alsmede verzakkingen hebben vaak een gemeenschappelijke pathogenese. Veranderingen van de steunfunctie van de bekkenbodem kunnen enerzijds veroorzaakt worden door een toegenomen chronische druk op de bekkenbodem (door COPD, tumoren in de buik en chronische constipatie), en anderzijds door een vermindering van de steunfunctie door beschadigingen door zwangerschap en bevallingen, door veroudering en de gevolgen van de menopauze.
De diagnostiek van bekkenbodemafwijkingen vindt meestal plaats door het opnemen van een nauwkeurige anamnese en het verrichten van gynaecologisch onderzoek. Daarnaast zijn er geavanceerde hulponderzoeken om meer gericht een oorzaak op te sporen. Deze zijn vooral van belang bij een onduidelijke anamnese of lichamelijk onderzoek, dan wel van nut indien men een operatieve behandeling overweegt.
De behandeling van bekkenbodemaandoeningen valt uiteen in conservatieve behandelingsopties (gespecialiseerde fysiotherapie, pessaria, medicamenten) en in een scala aan operatieve correctiemogelijkheden. De keuze van de behandeling is zeer individueel bepaald.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

33 Buikpijn

Pijnklachten in de gynaecologie kunnen acuut, chronisch en cyclisch zijn. Bij acute pijn moet de aandacht gericht zijn op het aantonen of uitsluiten van organische oorzaken. Een laparoscopie kan dan een waardevol diagnosticum zijn. In de differentiële diagnostiek spelen ook niet-gynaecologische oorzaken een rol.
Chronische pijn is vaak multifactorieel van oorsprong. Deze klacht moet integraal worden benaderd met aandacht voor de emotionele, cognitieve, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de aanhoudende pijn in het dagelijks leven. Bij chronische buikpijn is terughoudendheid met chirurgische interventies geboden. De behandeling zal bij voorkeur gericht zijn op het leren omgaan met chronische pijn (pain management).
Bij cyclische pijn (dysmenorroe) moet een organische oorzaak worden uitgesloten.
Het stellen van de diagnose PMS kan lastig zijn. De ernst van de klachten en de gevolgen daarvan in het dagelijks leven zijn bepalend of de cyclusgebonden klachten een psychiatrische diagnose rechtvaardigen.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

34 Goedaardige tumoren onder in de buik

In dit hoofdstuk staan de meest voorkomende benigne gynaecologische tumoren van ovarium, tuba, uterus, cervix, vagina en vulva beschreven. Het zijn antwoorden die inhaken op vragen uit de dagelijkse gynaecologische praktijk. Dit wil derhalve niet zeggen dat het een absoluut en compleet beeld geeft van alle diagnostische en therapeutische mogelijkheden die er zijn. Extreme uitzonderingen en differentiaaldiagnostische problemen zijn vanzelfsprekend niet benoemd.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

35 Premaligne aandoeningen

In dit hoofdstuk worden de verschillende premaligne aandoeningen van vulva, cervix en uterus besproken. Methoden voor detectie van de afwijking in een premaligne fase leiden ertoe dat patiënten in een vroeg stadium behandeld kunnen worden en dus een goede kans hebben om te genezen. Tevens kan door vroegdetectie het ontstaan van invasieve carcinomen voorkomen worden. Naast epidemiologische en etiologische aspecten worden ook de verschillende vormen van behandeling besproken.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

36 Oncologie

Kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen is een verzamelnaam voor een aantal zeer verschillende ziektebeelden die zowel qua preventie als qua behandeling en prognose zeer verschillen. Het merendeel van de vrouwen dat door genitale kanker getroffen wordt, is al wat ouder. Sommige ovariumtumoren en een deel van de cervixcarcinomen worden ook op jeugdiger leeftijd gezien.
In dit hoofdstuk worden de verschillende genitale maligniteiten systematisch besproken. Methoden voor detectie van de afwijking in een premaligne fase en het vroeg optreden van klachten leiden ertoe dat patiënten in een vroeg stadium behandeld kunnen worden en dus een goede kans hebben om te genezen, bijvoorbeeld bij cervix-, vulva- en corpuscarcinoom. Voor patiënten met een maligniteit waarbij dit niet het geval is, is de prognose meestal slecht, bijvoorbeeld bij ovarium- en tubacarcinoom. Voor alle genitale maligniteiten, met uitzondering van trofoblasttumoren, is de primaire behandeling chirurgisch. Bij trofoblasttumoren is chemotherapie de hoeksteen van de behandeling.
Combinatie van de chirurgische behandeling met radiotherapie en/of chemotherapie komt vaak voor. Hieruit blijkt dat gynaecologische oncologie een multidisciplinair vak is dat slechts optimaal kan worden uitgeoefend in teamverband.
Indien radicale of ultraradicale chirurgie geïndiceerd is, worden patiënten verwezen naar oncologische centra.
Kanker aan de genitalia heeft een grote invloed op het subjectief welbevinden van de patiënt. De behandeling kan soms ingrijpende gevolgen hebben voor het seksuele leven van de patiënt, op het gevoel van eigenwaarde en het zelfbeeld. Uiteraard heeft dit ook grote gevolgen voor haar partner. Hulpverleners dienen hierop vanaf het begin van de behandeling gespitst te zijn. Zo nodig dient voor dit aspect adequate hulpverlening georganiseerd te worden.
Een belangrijk deel van de oncologische zorg betreft vrouwen die niet meer van hun ziekte te genezen zijn. Zij zijn chronisch ziek en hebben optimale palliatieve zorg nodig. Deze zorg kan vaak goed door de specialist in samenwerking met de huisarts en de wijkverpleging of thuiszorg gegeven worden.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

37 Operaties

De heelkunde is een wezenlijk onderdeel van de gynaecologie en de obstetrie. Ondanks het beschikbaar komen van nieuwe medicamenteuze behandelingen voor een scala aan gynaecologische aandoeningen blijft chirurgie een relevante activiteit voor de gynaecoloog-obstetricus, die dan ook over een aantal heelkundige basisvaardigheden moet beschikken.
De afgelopen jaren heeft zich een aantal belangrijke veranderingen voorgedaan. Veel diagnostische ingrepen worden thans in ambulante of dagbehandelingssetting uitgevoerd. De opnameduur voor therapeutische ingrepen is korter dan voorheen. Nieuwe technieken zijn geïntroduceerd. Vooral de diagnostische en therapeutische hysteroscopie en laparoscopie verdienen vermelding. Klinisch-wetenschappelijk onderzoek moet de precieze plaatsbepaling van de nieuwe operatietechnieken verduidelijken. Over de precieze betekenis van de nieuwe verworvenheden kan daarom nog geen eenheid van opvatting bestaan. Er zijn nu heelkundige alternatieven (bijv. endometriumablatie) voor de vroeger veel uitgevoerde hysterectomie. Het is nog onzeker of de nieuwe modaliteiten op de lange duur hun effectiviteit behouden.
Aandacht voor de functionele anatomie van de organen in het kleine bekken heeft geleid tot een duidelijk inzicht in de chirurgische behandeling van prolaps en incontinentie. Niet elke verzakking wordt meer verholpen door een ‘simpele’ vaginale uterusextirpatie met voor- en achterwandplastiek. De diagnostiek is uitgebreid; de benadering van bekkenbodemproblematiek is multidisciplinair geworden. Het gebruik van kunststof of organische implantaten heeft nieuwe benaderingen mogelijk gemaakt.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

38 Seksualiteit

Seksualiteit en voortplanting lijken steeds verder ontkoppeld te raken. Het beschikbaar komen van betrouwbare anticonceptie speelt hierbij een belangrijke rol. Dat betekent nog niet dat voortplantingsgerelateerde factoren, zoals interseksuele attractie en intraseksuele concurrentie of het ontwikkelen van seksuele aversie jegens gezinsverwanten, geen invloed meer hebben op ons seksuele leven. Ons hele seksuele systeem is ontwikkeld in nauwe samenhang met voortplantingsgerichte activiteiten. In dit hoofdstuk worden tot in detail de seksuele anatomie en de fysiologie van de seksuele functies besproken, met daarbij nadrukkelijk de kanttekening dat, hoewel slechts zijdelings besproken, in het contact met de patiënt aandacht voor het sociale kader waarbinnen seksueel gedrag plaatsvindt, niet mag ontbreken.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

39 Seksuele problemen en disfuncties

Gynaecologisch handelen kan, ook indien het niet gaat om de behandeling van seksuele klachten, invloed hebben op het seksueel functioneren en de seksuele beleving van de patiënt. In dit verband is het van belang de beginsituatie met betrekking tot de seksualiteit van de patiënt te beoordelen. Om die te bepalen moet iedere nieuwe patiënt worden gevraagd of er seksuele moeilijkheden bestaan. Aan bekende patiënten kan de vraag naar het seksueel functioneren en seksuele klachten tijdens de behandeling herhaald worden.
De meeste seksuele problemen kunnen worden verholpen door voorlichting, correctie van eventueel aanwezige lichamelijke problemen, geruststelling en specifieke suggesties. Soms is specifieke sekstherapie of psychotherapie gewenst of een somatisch-seksuologische behandeling. Daartoe bestaan adequate verwijzingsmogelijkheden.
M.J. Heineman, J.L.H. Evers, L.F.A.G. Massuger, E.A.P. Steegers

Nawerk

Meer informatie