NHG-Standaarden 2009

Sinds 1 januari 2005 bestaat er een landelijk programma om de ongeveer 40.000 patiënten met familiaire hypercholesterolemie (FH) in Nederland door middel van DNA-diagnostiek op te sporen.1,2 Klinische kenmerken, cholesterolwaarden of familiaire belasting kunnen aanleiding zijn voor de start van deze diagnostiek. Als er bij een patiënt een FH-mutatie wordt vastgesteld, gaat de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) systematisch na of de betreffende mutatie ook bij de familieleden van de patiënt aanwezig is (www.​stoeh.​nl).

In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Deze laatste is inmiddels op onderdelen gewijzigd en in juli 2006 op de NHG-website gepubliceerd (zie nhg-artsennet.nl voor versie 1.2). Voortaan is behandeling met een cholesterolsyntheseremmer van mensen met DM2 alleen geïndiceerd als het LDL-cholesterol ten minste 2,5 mmol/l bedraagt.

De belangrijkste wijzigingen zijn gelegen in de diagnostische criteria, waarbij het bepalen van natriuretische peptiden nieuw is, en het medicamenteuze stappenplan.

De richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van perifeer arterieel vaatlijden zijn in grote lijnen ongewijzigd, maar de controle en de behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zijn aangescherpt vanwege de relatie tussen perifere atherosclerose en atherosclerose elders in het lichaam. Inmiddels is ook duidelijk dat bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden remming van de trombocytenaggregatie kan worden aanbevolen.

De NHG-Standaard Prikkelbare darm syndroom geeft richtlijnen voor diagnostiek, voorlichting en behandeling van volwassen patiënten met het prikkelbare darm syndroom. Synoniem van het prikkelbare darm syndroom is het irritable bowel syndrome (IBS). De term irritable bowel syndrome wordt in de internationale literatuur gebruikt. In de standaard is gekozen voor de term prikkelbare darm syndroom, omdat deze in het gesprek tussen huisarts en patiënt beter bruikbaar is.De regelmatig gebruikte benaming spastisch colon of ‘spastische darm’ is minder geschikt omdat daarmee een onjuiste oorzaak voor de aandoening wordt gesuggereerd.

De NHG-Standaard Duizeligheid geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met duizeligheid. Duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk, en wordt vaak als een moeilijk probleem ervaren. Voor patiënten is de klacht vaak angstbeladen, terwijl de huisarts weet dat de kans op een ernstige oorzaak gering is.De standaard heeft tot doel inzicht te geven in de mogelijke oorzaken en behandelmogelijkheden. Hiermee kan onnodig voorschrijven van medicatie voorkomen worden.

In de NHG-Standaard TIA staat vermeld dat de meerwaarde van toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur niet overtuigend is aangetoond.¹ Eenzelfde mededeling is te vinden in de bijbehorende LTA.² Toen deze standaard geformuleerd werd, stonden tegenover de gunstige resultaten van de combinatiebehandeling ten opzichte van behandeling met acetylsalicylzuur alleen blijkend uit de European Stroke Prevention Study 2 (ESPS 2)³ negatieve resultaten uit vier eerdere kleinere onderzoeken. De NHG-Standaard TIA beveelt de huisarts dan ook niet aan dipyridamol voor te schrijven. Indirect geldt dat ook voor patiënten met een CVA, daar de gelijknamige standaard voor dit facet van de behandeling naar de NHG-Standaard TIA verwijst.⁴

Tussentijds gewijzigde richtlijnen (Huisarts Wet 2001;44:356-60) over de tweede- en derdegeneratiepil en de morning-aftermethoden zijn verwerkt. Daarnaast:

Von Hertzen et al. vergeleken een drietal morningaftermethoden met elkaar bij 4136 vrouwen die tot vijf dagen na een onbeschermde coitus een morning- aftermethode wensten.¹ Zij kregen dubbelblind en gerandomiseerd 10 mg mifepriston, 1,5mg levonorgestrel of twee maal 0,75 mg levonorgestrel met een interval van 12 uur.De eerste methode wordt in Nederland niet toegepast (mifepriston is in deze dosering hier niet beschikbaar), de laatste methode wordt aangeraden in de huidige én in de vorige standaard. De primaire uitkomstmaat was een onbedoelde zwangerschap. Het bleek dat de zwangerschapskans in de mifepristongroep en in de éénmalig gedoseerde levonorgestrelgroep 1,5% was. Als levonorgestrel in twee doseringen werd gegeven was de kans 1,8%. Het verschil was niet statistisch significant.

In het kader van de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Orale anticonceptie en morning-afterpil tussen huisartsen en apothekers zijn de adviezen rond het vergeten van de pil geactualiseerd. Dit heeft geresulteerd in een addendum dat de huidige passage in de NHG-Standaard Hormonale Anticonceptie over het vergeten van de pil en de bijbehorende noot vervangt. De LESA wordt binnenkort gepubliceerd.

De NHG-Standaard De overgang geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij klachten, vragen en problemen rond de overgang, bij vrouwen in de leeftijd tussen de 40 en 60 jaar. Onder overgang wordt verstaan: de periode van onregelmatige menses en de eerste menstruatieloze jaren. De laatste menstruatie in het leven van een vrouw heet menopauze. Het tijdstip van de menopauze is pas betrouwbaar vast te stellen na een jaar amenorroe. De in de literatuur veel gebruikte begrippen peri- en postmenopauze hebben de volgende betekenis: de perimenopauze is de periode vanaf het moment dat de menstruaties onregelmatiger worden tot een jaar na de menopauze, de postmenopauze is de periode die een jaar na de laatste bloeding aanvangt.¹

Sedert de afronding van de NHG-Standaard Het Spiraaltje is de Multiload 250 Short uit de handel genomen en zijn enkele nieuwe spiraaltjes beschikbaar gekomen die nog niet in de standaard zijn vermeld. Het betreft de Multiload Cu 375 Short Length, de Flexi-T-300 en de Gynefix. Deze zijn allen high-graded met een koperoppervlak van 300 mm² of meer en een relatief korte stamlengte (28 tot 30 mm) die (ook) bedoeld en geschikt zijn voor gebruik door jonge nulligravida. Blijkens onderzoeksgegevens bedragen de zwangerschapscijfers 0,5 tot 1,0, waarmee zij qua betrouwbaarheid vergelijkbaar met die van de Multiload Cu 375,waarvan de stamlengte 35mmbedraagt. Ook de veiligheid en de bijwerkingen zijn niet afwijkend.^{1, 2, 3, 4} De verblijfsduur van deze nieuwe spiraaltjes bedraagt vooralsnog maximaal 5 jaar. Hoewel er geen reden is om aan te menen dat de betrouwbaarheid van de nieuwere types zich na meer dan 5 jaar anders gedraagt dan die van de Multiload Cu 375, zijn hiervoor nog onvoldoende empirische gegevens beschikbaar om steekhoudende uitspraken te kunnen doen.

De standaard is op diverse onderdelen aangepast aan de ontwikkelingen die sedert de publicatie van de eerste versie hebben plaatsgevonden, zoals:

De NHG-Standaard Decubitus geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en preventie van deze aandoening. Decubitus is: iedere degeneratieve verandering van de huid en onder de huid gelegen weefsels ten gevolge van lokale inwerking van druk of schuifkrachten.¹ De Standaard betreft de decubitus die kan ontstaan bij (gehele of gedeeltelijke) immobiliteit.² Deze ontstaat op plaatsen waar druk en schuifkrachten zich bij zitten of liggen het sterkst doen gelden (voorkeursplaatsen): stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major. Diabetische voetulcera en ulcera cruris ten gevolge van arteriële of veneuze insufficiëntie vallen buiten het bestek van deze standaard.³

De ontwikkeling van de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Decubitus² is voor de werkgroep van de NHG-Standaard Decubitus aanleiding geweest de richtlijnen voor de wondbehandeling tussentijds aan te passen. Hiermee wordt vooruitgelopen op een later geplande meer uitgebreide herziening.

De richtlijnen zijn op de volgende punten gewijzigd:

Varices aan de benen, verder kortweg varices, zijn een veel voorkomende aandoening. Het voorkomen van varices neemt gestaag toe met de leeftijd. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat een kwart van de volwassenen enigerlei vorm van varices heeft, vrouwen iets meer dan mannen.¹

De NHG-standaard Refractieafwijkingen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij refractieafwijkingen. Daarmee vervalt de NHGstandaard Oogheelkundige diagnostiek die een veel bredere opzet had. Doordat in laatstgenoemde standaard evenwel beheersing van oogdrukmeting en oogspiegeling werd verondersteld, is de implementeerbaarheid van de daarin omschreven richtlijnen te beperkt gebleken.

De NHG-Standaard Epicondylitis geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij epicondylitis lateralis en medialis humeri. In de standaard worden met ‘epicondylitis’ beide vormen bedoeld, tenzij anders is aangegeven.¹

De NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met knieklachten die niet het gevolg zijn van een trauma. Deze standaard bestaat uit twee delen. In het eerste deel worden de standsafwijkingen besproken, die vooral bij jonge kinderen worden gezien, in het tweede deel de pijnklachten, die voornamelijk bij oudere kinderen en adolescenten voorkomen. Deze standaard vormt samen met twee andere standaarden een drieluik over knieproblemen in de huisartspraktijk (zie tabel 1). Knieklachten die door een trauma zijn veroorzaakt, komen in de NHG-Standaard Traumatische Knieklachten aan de orde. De NHG-Standaard Niettraumatische Knieproblemen bij volwassenen bespreekt aandoeningen van de knie die op volwassen leeftijd worden gezien.1 De meest voorkomende oorzaken van knieproblemen worden in deze standaard besproken. De huisarts dient altijd alert te blijven op zeldzame, ernstige oorzaken van knieklachten, zoals maligne tumoren (bijvoorbeeld osteosarcoom en Ewing-sarcoom). Specifieke en betrouwbare alarmsignalen van dergelijke aandoeningen zijn echter niet bekend.

De NHG-Standaard Reumatoïde artritis geeft richtlijnen voor het diagnostisch handelen bij één of meer pijnlijke gewrichten zonder voorafgaand trauma met speciale aandacht voor het herkennen van reumatoïde artritis. Reumatoïde artritis is een systemische, inflammatoire gewrichtsziekte die vooral de gewrichten van de extremiteiten treft met een voorkeur voor de meer distale gewrichten (elleboog, pols, hand, knie, enkel, voet met uitzondering van de distale interphalangeale (DIP-)gewrichten). Essentieel voor het herkennen van reumatoïde artritis is het onderscheid tussen artritis en andere vormen van gewrichtsklachten. Artritis of gewrichtsontsteking wordt klassiek gekenmerkt door pijn, zwelling,warmte, roodheid en beperkte functie en kan septisch of aseptisch van aard zijn. Artritis bij reumatoïde artritis berust op aseptische synoviitis en gaat bijna altijd gepaard met de klassieke symptomen; alleen roodheid ontbreekt.

De NHG-Standaard Traumatische knieproblemen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knieproblemen die het gevolg zijn van een trauma. Deze standaard vormt samen met de twee andere standaarden een drieluik over knieproblemen in de huisartspraktijk (tabel 1). Knieproblemen die niet het gevolg zijn van een trauma worden besproken in de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten en de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen.¹ In deze standaard worden de volgende aandoeningen besproken: contusie en distorsie, kruis- en collaterale bandletsel, meniscusletsel en patellaluxatie. Tevens komt aan de orde in welke gevallen een fractuur moet worden overwogen. Kraakbeenletsels, patellapeesrupturen en totale rupturen van de collaterale banden blijven buiten beschouwing.² Knieklachten zijn na rugklachten de meest voorkomende klachten over het bewegingsapparaat in de huisartspraktijk. De prevalentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten is 48 per 1000 patiënten per jaar. In ongeveer tweederde van de gevallen van een knietrauma wordt de diagnose contusie of distorsie gesteld. In 9 procent is er sprake van een letsel van één of meerdere banden, terwijl de meniscus in 6 procent is aangedaan. Patellaluxaties en fracturen komen beide in 3 procent van de gevallen voor.³

De NHG-Standaard Onderzoek van de pasgeborene geeft richtlijnen voor het routinematig onderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling, bestemd voor de huisarts die de bevalling heeft begeleid. Tevens geeft de standaard aan of een tweede routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het eenmalig kraambezoek meerwaarde heeft. Dit is met name van belang voor de huisarts die de bevalling niet heeft begeleid. Onzekerheid over hoe uitvoerig het onderzoek direct post partum zou moeten zijn, vormde aanleiding om richtlijnen te ontwikkelen voor dit eerste onderzoek. De standaard geeft aan dat als het eerste onderzoek juist wordt uitgevoerd, een tweede routineonderzoek tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde heeft.

De NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen geeft richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en preventie van voedselovergevoeligheid bij kinderen tot één jaar.¹ Voedselovergevoeligheid is een verzamelnaam voor ongewenste, reproduceerbare reacties op voedsel, waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen voedselallergie en voedselintolerantie. Bij voedselallergie is er sprake van een immunologische reactie, bij voedselintolerantie van een niet-immunologische reactie. Dit onderscheid is wellicht in theoretisch opzicht interessant, doch heeft weinig consequenties voor het beleid in de huisartspraktijk.

De NHG-Standaard Anemie geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten bij wie een te laag hemoglobine (Hb) is vastgesteld. De indicatiestelling voor de bepaling van het Hb valt buiten het bestek van deze standaard. De standaard adviseert om bij de beoordeling of het Hb te laag is uit te gaan van de referentiewaarden die het regionale huisartsenlaboratorium hanteert.^{1, 2, 3} Voor diagnostiek en beleid bij anemie tijdens een zwangerschap wordt verwezen naar de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode,⁴ tenzij een oorzaak wordt vermoed die geen verband houdt met de zwangerschap. Anemie kan het gevolg zijn van een grote verscheidenheid aan aandoeningen. Met het oog op het diagnostisch beleid is in deze standaard voor de indeling van anemieën uitgegaan van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (MCV: mean corpuscular volume). Op grond hiervan worden micro-, macro- en normocytaire anemieën onderscheiden. ⁵ De op grond van hun incidentie belangrijkste microcytaire anemieën zijn de ijzergebreksanemie en de ’anemie door een chronische ziekte’.⁶ Steeds vaker zal een microcytaire anemie - vooral de milde vorm⁷ - het gevolg zijn van dragerschap van een thalassemie doordat het deel van de bevolking dat een allochtone achtergrond heeft, toeneemt.⁸ Naar schatting is 2 tot 10% van de allochtone bevolking drager van deze en andere hemoglobinopathieën, afhankelijk van de herkomst en het type defect. De belangrijkste macrocytaire anemieën zijn die ten gevolge van vitamine-B₁₂- gebrek (met name de pernicieuze anemie) en foliumzuurgebrek. Een normocytaire anemie is meestal een ijzergebreksanemie in het beginstadium of een ’anemie door een chronische ziekte’.

Deze standaard is opgesteld op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij geeft huisartsen richtlijnen voor een vooralsnog hypothetische situatie waarin een voor mensen nieuw influenzavirus zich wereldwijd verspreidt. Omdat deze richtlijnen volledig worden bepaald door de fase waarin een influenzapandemie zich bevindt, heeft deze standaard een andere opbouw dan gebruikelijk. De paragraaf ‘Achtergronden’ is relatief uitgebreid en geeft uitleg over het ontstaan en de mogelijke gevolgen van een influenzapandemie. Daarna wordt het beleid uiteengezet in drie delen. Eerst worden de algemene principes besproken: de virusverspreiding in de populatie indammen en de gevolgen voor de individuele patiënt beperken. De daaropvolgende onderdelen beschrijven het beleid (inclusief diagnostiek) in twee verschillende situaties: een dreigende pandemie en een manifeste pandemie. Voor de uitvoerbaarheid van het geadviseerde beleid is het van groot belang dat de huisartsgeneeskundige zorg goed georganiseerd is en dat huisartsen tijdens een influenzapandemie samenwerken met andere disciplines. Het NHG heeft implementatiemateriaal ontwikkeld waarin deze aspecten aan de orde komen. Het is onvoorspelbaar hoe een nieuwe influenzapandemie zich zal ontwikkelen en wat de aard zal zijn van een nieuw pandemisch influenzavirus. Er kunnen zich ontwikkelingen voordoen die aanpassing van het geadviseerde beleid nodig maken. Deze NHGStandaard zal daarom regelmatig geactualiseerd worden op de website van het NHG (http://www.nhg.org). Voor de meest recente informatie wordt verwezen naar overheidsrichtlijnen waarop deze standaard is gebaseerd.⁴⁹