Neurorevalidatie

Inhoudsopgave

1. Voorwerk

2. 1. Inleiding

   Ben van Cranenburgh

   Samenvatting

   De fundamenten voor de neurorevalidatie zijn de afgelopen twintig jaar zeer robuust geworden: neurale plasticiteit is een realiteit: vele menselijke functies kunnen tegenwoordig door beeldvormende technieken zichtbaar worden gemaakt. Zo ook het herstel na hersenbeschadiging en de invloed van therapie en training daarop. Mechanismen achter het soms opmerkelijke herstel beginnen duidelijk te worden. Neurorevalidatie groeit uit tot een vakgebied dat veel meer inhoudt dan alleen maar motorische revalidatie. Cognitieve revalidatie en gedragsrevalidatie zijn in ontwikkeling. We realiseren ons dat de fragmentarisering in talrijke disciplines (arts, psycholoog, fysiotherapeut, logopedist enz.) niet ideaal is en zoeken naar methodes om de patiënt op een consistente manier te benaderen. De werkwijze volgens de empirische cyclus kan een verbindende schakel vormen binnen een interdisciplinair team.

3. De biologische basis

   1. Voorwerk

   2. 2. Neurowetenschappelijke concepten

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Het reflexmodel en stimulus-responsmodel zijn lang dominant geweest in de neurofysiologie en psychologie. Sinds 2000 is er weer plaats voor de wil en ‘spontaan’, zelf geïnitieerd gedrag: dit heeft zijn eigen unieke neurale basis. Vaste lokalisaties en centra zijn vervangen door flexibele neurale netwerken, ‘neurale ensembles’, met deelprocessen op verschillende plaatsen en niveaus. Een dergelijke neurale verankering geeft een grotere flexibiliteit en impliceert een soort ‘zelfherstellend’ vermogen. Menselijk handelen is veel meer dan ‘spieren activeren’: de rol van zintuiglijke informatie, met name de kinesthesie, is cruciaal. Dachten we vroeger dat motoriek begon in het stripje motorische schors van de gyrus precentralis, tegenwoordig weten we dat vele hersengebieden betrokken zijn, afhankelijk van het type taak: automatisch of bewust, in leerfase of routine, nadoen van visuele demonstratie of op basis van verbale instructie, spontaan of reactief handelen.

   3. 3. Plasticiteit

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Plasticiteit wil zeggen dat structuur en functie veranderbaar zijn: een fundamentele eigenschap van ieder neuron en van het zenuwstelsel als geheel. Het is de biologische basis van ontwikkeling, leren en herstel. Plasticiteit van hersensystemen verklaart dat ieder brein individueel uniek is. Plasticiteit zit overal: van moleculen tot gedrag, op ieder neuraal niveau (perifeer, ruggenmerg, hersenen) en in ieder functioneel systeem. Het leren van een vingervaardigheid (bijv. handwerken) heeft zijn biologische basis in plastische veranderingen: de neurale representaties van de betrokken vingers nemen toe (bijv. vingers van de linkerhand bij het leren vioolspelen). Blinde en dove mensen zetten andere zintuigen in en ontwikkelen daarin speciale vaardigheden: braille, gebarentaal. We spreken van crossmodale plasticiteit: de zintuigsystemen ‘helpen’ elkaar. Zelfs nieuwvorming van neuronen is mogelijk; we weten alleen nog niet waarom en wanneer. Een gezond brein is plastisch en deze plasticiteit is tot op zekere hoogte te beïnvloeden, bijvoorbeeld door leerervaringen, omgevingsstructuur, lichamelijke activiteit.

   4. 4. Herstelvermogen van het zenuwstelsel

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Ons zenuwstelsel beschikt over een aantal ingebouwde herstelmechanismen die nog kunnen worden gestimuleerd en aangevuld, door gerichte training en omgevingsaanpassing. Bij herstel na perifeer zenuwletsel ligt het accent op het herstel van de neurale bedrading, aanvankelijk een voorlopige, later een definitieve. Bij centrale laesies gaat het meer om het vinden van een andere strategie: andere taakverdeling van deelnemende hersengebieden (neurale reorganisatie), activeren van hersengebieden (opheffing van diaschisis/shock), inzet van andere functies (compensaties) en het bedenken en aanbrengen van omgevingsaanpassingen. Het vinden van deze nieuwe strategieën vindt plaats in etappes en kan jaren duren. Het betreft niet alleen motoriek (‘lopen’), maar ook taal, geheugen, aandacht, emoties, interesse en sociale vaardigheden. Bij neurodegeneratieve ziekten zijn continu plastische herstelmechanismen actief; soms zo effectief dat er ondanks de ziekte geen manifeste symptomen zijn. De mate van herstel hangt van vele factoren af, waarvan sommige duidelijk beïnvloed kunnen worden. Enkele liggen op het medische vlak (farmaca, stimulatietechnieken, transplantatie, medische conditie), maar de meeste zijn niet medisch van aard: motivatie, inzicht, support, omgevingsstructuur, therapie en training.

4. De leertheoretische basis

   1. Voorwerk

   2. 5. Revalidatie als leerproces

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Revalidatie na hersenbeschadiging kan worden beschouwd als een leerproces. Daarom is kennis van leerprincipes en soorten geheugen belangrijk. Zo sluiten principes van operant leren vaak naadloos aan bij fysiotherapie, logopedie en ergotherapie. Dit geldt ook voor vele andere leerprincipes (zoals imitatieleren). Leerprocessen vinden in fasen plaats. Het sluitstuk van de meeste leerprocessen is de automatisering of routinevorming: de geleerde activiteit wordt als vanzelfsprekend, vloeiend en doeltreffend verricht. De patiënt moet de instructies en demonstraties die hij tijdens de therapie heeft gekregen, kunnen toepassen in zijn dagelijks leven, bijvoorbeeld voor een veilige transfer van rolstoel naar bed. We kunnen de kans op onthouden daarvan optimaliseren door het juiste ingangskanaal te kiezen, de alertheid en aandacht te maximaliseren, te zorgen voor interesse en inzicht in de situatie en te bewaken dat de patiënt van iedereen uit het behandelteam consistente informatie krijgt. De laatste tijd wordt steeds duidelijker dat rust, slaap en droom een belangrijke rol spelen bij het vastleggen (consolidering) van geheugeninformatie en dus ook bij het effect van therapie. Een patiënt 'niet-leerbaar' noemen is op zijn zachtst gezegd dubieus: er zijn altijd vormen van leren die nog intact zijn..

   3. 6. Leren van motorische vaardigheden

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Motorisch leren is een stiefkindje binnen de psychologie: het wordt weggezet als een of andere ondergeschikte vorm van procedureel leren. Dit is onterecht. Het beheersen van motorische vaardigheden is in ieders leven van belang: zingen, fietsen, voetballen, aardappelen schillen en breien. Iedere handeling heeft zijn eigen sensorische structuur: voor zingen is het gehoor van belang, voor fietsen in het verkeer het zien. De kinesthesie speelt bij alle motorische activiteiten een hoofdrol die niet gemakkelijk gemist kan worden. We leren iets doordat we feedback krijgen over het resultaat van onze bewegingspoging. Een therapeut of coach kan hieraan nog informatie toevoegen: knowledge of performance (KP) is informatie over de bewegingsuitvoering (voetafwikkeling, symmetrie van lopen enz.), knowledge of results (KR) is informatie over het bereikte einddoel (gelukt/niet gelukt, gehaalde punten enz.). Vier theorieën over motorisch leren hebben ieder hun eigen accent, maar vullen elkaar goed aan: de engramtheorie (de beweging moet in het hoofd komen zitten), de schematheorie (er vormen zich regels, de motorische grammatica), de ecologische theorie (inspelen op de omgeving) en de dynamische systeemtheorie (maak gebruik van de eigenschappen van het bewegingsapparaat). Een moderne, verantwoorde aanpak binnen de motorische revalidatie is mede gebaseerd op principes uit deze theorieën.

   4. 7. Leren en afleren van gedrag

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Emoties en gedrag hebben hun biologisch substraat in de hersenen. Gedragsverandering na hersenbeschadiging kan van beslissende betekenis zijn voor het verdere leven van de patiënt: impulsiviteit, woede-uitbarstingen, emotionele vervlakking kunnen veel problemen veroorzaken in relatie, gezin en werk. Een enkele keer kunnen medicamenten helpen, maar deze werken slechts symptomatisch en hebben vaak ongewenste bijwerkingen. Daarom is het altijd de moeite waard eerst te proberen de oorzaak van het gedrag te beïnvloeden en/of het gedrag te veranderen met behulp van leerprincipes. Ook hier gebruikt men de stappen van de empirische cyclus: definitie van het gedrag, gedragsanalyse, verklaring, interventie en toetsing. De benadering is zeer individueel gericht. Een bekende, ook in de opvoeding gebruikte methode is die van het operante leren. Voor het aan- of afleren van gedrag wordt hierbij bewust gebruikgemaakt van reinforcement (beloning en straf) in allerlei varianten: intrinsiek/extrinsiek, token-systeem, respons cost enzovoort. Er bestaan echter vele andere systemen van gedragsmodificatie, bijvoorbeeld verbale zelfsturing, uitleg en inzichtgevende therapie. Helaas is gedragsrevalidatie nog geen vast onderdeel binnen de neurorevalidatie, maar er zijn positieve ontwikkelingen gaande.

5. Praktische toepassingen

   1. Voorwerk

   2. 8. De empirische cyclus in de praktijk: moeite met aankleden

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Bij de behandeling van mensen met hersenbeschadiging kan men zich afvragen: wat wordt geoefend en waarom? De werkwijze volgens de empirische cyclus is een manier om het probleem systematisch, logisch onderbouwd en individueel gericht aan te pakken. In plaats van het uitrollen van een standaardbehandeling wordt een op maat gesneden behandeling ontworpen. Dit hoofdstuk is bedoeld om te laten zien dat de werkwijze van de empirische cyclus iets oplevert voor de analyse en aanpak van een concreet probleem, in dit geval van Jaap. Jaap had een rechtszijdig infarct, is na een korte revalidatie naar huis ontslagen, maar blijkt problemen te hebben met zich aankleden. Systematisch wordt uitgezocht welke stoornissen hierbij een rol spelen. Uiteindelijk blijken een sensibele stoornis, visueel neglect en ruimtelijke stoornissen het aankleden te bemoeilijken. Op basis hiervan wordt een stoornisgerichte behandeling ontworpen, met als einddoel dat Jaap zich zelfstandig, zonder hulp kan aankleden. Bij evaluatie van de resultaten blijkt dit gedeeltelijk effectief. Het is nodig nog een plan B in te zetten. De in dit hoofdstuk beschreven werkwijze is universeel, dat wil zeggen: die kan ook voor andere stoornissen en problemen gebruikt worden (bijv. gedragsverandering).

   3. 9. De therapeutische situatie: meer dan therapie alleen

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Het is een misverstand te denken dat bij de neurorevalidatie de gekozen therapie beslissend is voor het gehaalde herstel. Sommige patiënten zijn bijvoorbeeld van zichzelf al heel gemotiveerd, oefenen veel, hebben geduld en doorzettingsvermogen en bereiken veel. Bij anderen is dat wellicht minder positief: sommige zitten bij de pakken neer of leven in een eentonige omgeving met een onwillige partner.

      Bij het effect van een ‘therapie’ speelt de therapeutische situatie als geheel een rol. In dit hoofdstuk bespreken we de vier componenten van de therapeutische situatie:

      1.

      de patiënt en zijn directe omgeving,

       

      2.

      de therapie respectievelijk oefeningen en de plaats daarvan binnen de totaalbehandeling,

       

      3.

      de therapeut en zijn team,

       

      4.

      de omgeving.

       

      Natuurlijk zijn patiëntkenmerken essentieel: is de patiënt goed wakker, heeft hij inzicht in zijn probleem? Wat voor oefeningen worden gedaan? Zijn deze wel adequaat met betrekking tot het te bereiken doel? Wat is de invloed van gebruikte medicijnen? Ervaring leert dat de persoon van de therapeut heel belangrijk kan zijn: Is er een vertrouwensrelatie? Klikt het? Straalt de therapeut een positieve boodschap uit? Is de therapeut in staat een goede uitleg te geven en zo een positieve instelling en verwachting bij de patiënt te creëren? Ten slotte kan de omgeving een sterke invloed hebben. Moet de patiënt troosteloos trappen op een hometrainer in een souterrain zonder daglicht? Of wordt de ‘looptraining’ in de duinen gedaan en mag het hondje mee?

   4. 10. Het therapeutisch repertoire: welke strategie voor wie en waarom?

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Bij de behandeling van een patiënt met hersenbeschadiging kunnen vele strategieën en methodes gehanteerd worden. Niet alles is geschikt voor iedereen; iedere patiënt met hersenbeschadiging heeft immers zijn eigen sterke en zwakke punten. Sommige patiënten zijn verbaal sterk; voor hen kan verbale instructie goed werken. Anderen zijn verbaal juist zwak, maar zijn relatief goed in het imiteren van gedemonstreerde bewegingen of handelingen. ‘In gedachte oefenen’ (mental practice, motor imagery) doet bijvoorbeeld een beroep op het vermogen van de patiënt om zich bewegingen puur mentaal te kunnen voorstellen. Daar is niet iedereen toe in staat. Dit vermogen is gekoppeld aan de hersenschors. Oefeningen kunnen stapsgewijs tot handelingsketens gevormd worden: chaining, een proces dat een sterk beroep doet op het intact functioneren van de basale kernen. Ook technologische middelen kunnen worden ingezet in de neurorevalidatie. Iedere strategie doet een beroep op specifieke neurale systemen; de gehanteerde methode moet ‘passen’ op de individuele sterke en zwakke punten van de patiënt. In dit hoofdstuk worden bij iedere strategie/methode theoretische achtergronden en praktische toepassingen besproken. Een ‘standaardaanpak’ lijkt een fictie: het therapeutisch repertoire blijkt enorm groot: de vraag is niet óf er therapie is, maar welke methode we wanneer bij welke individuele patiënt moeten kiezen. Tot slot worden enkele adviezen gegeven om tot een verantwoorde keuze te komen.

   5. 11. Stoornisgerichte therapie/training

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Een probleemanalyse bij een patiënt kan een stoornis als boosdoener opleveren. Dan ligt het voor de hand te bezien of een op deze stoornis gerichte therapie of training ingezet kan worden. Wanneer dit niet lukt of niet mogelijk is, kan men zoeken naar compensaties of aanpassingen van de omgeving. Neurorevalidatie is veel meer dan motorische revalidatie. In dit hoofdstuk wordt daarom de aanpak bij uiteenlopende stoornissen besproken: van parese, sensibiliteit en hemi-anopsie via apraxie, agnosie, afasie en neglect tot geheugen, aandacht, ziekte-inzicht en denken. Veel kunnen we leren van de historische ontwikkeling, bijvoorbeeld in het geval van afasietherapie. Ook hier blijkt overduidelijk dat die ene superieure standaardtherapie niet bestaat. De te hanteren methode moet toegesneden zijn op de individuele patiënt. De meeste onderliggende concepten zijn logisch en theoretisch helder. Dit betekent echter niet automatisch dat alle methodes ook effectief zijn. De veelheid van mogelijkheden staat in schril contrast met de schaarste van effectonderzoek. Toch is er reden tot optimisme: het schaarse effectonderzoek wijst wel in een positieve richting: therapie is mogelijk en kan effectief zijn, ook jaren na het optreden van de hersenbeschadiging.

   6. 12. Patiëntgerichte behandeling

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Bij iedere patiënt staan we steeds weer opnieuw voor de keuze: wat behandelen we, waarom, wanneer en hoe? Een goede behandeling is per definitie individueel toegesneden. Wat betekent dit? Dertien kardinale principes worden uiteengezet: principes die, indien mogelijk, bij iedere individuele patiënt als sturende factor gebruikt kunnen worden.

      Daarna geeft dit hoofdstuk zeven casusbeschrijvingen die de diversiteit van de problematiek en de aanpak ervan goed weergeven. Van casus Jos wordt op het digitale platform een uitgebreide beschrijving gegeven van het gedragstherapeutische programma dat bij hem werd ingezet. Casus Elly wordt op het digitale platform gebruikt als oefenopdracht voor de lezer: bij iedere stap van de empirische cyclus krijgt de lezer vragen (met antwoorden steeds een pagina verder). De andere casussen zijn kort gehouden: deze kunnen gebruikt worden voor de discussie.

   7. 13. Aanbevelingen en samenvatting

      Ben van Cranenburgh

      Samenvatting

      Hoe komen we verder? Als individueel therapeut, maar ook de neurorevalidatie als geheel? De evidence-based medicine (EBM-)stroming legt een sterk accent op therapie-effecten. De gouden maatstaf daarbij is de RCT (randomized controlled trial): gerandomiseerd placebogecontroleerd tweegroepenonderzoek. Alleen afgaan op bewezen effecten leidt echter tot ‘conceptuele armoede’. Een ander aspect van evidence based mediciine is meer conceptueel van aard: wanneer we inzien dat motoriek meer is dan spieren, dat sensoriek onmisbaar is (bijvoorbeeld kinesthesie) en dat motoriek en cognitie onlosmakelijk verbonden zijn (bijv. aandacht), dan zullen we een ‘motorisch’ probleem ook anders benaderen en aanpakken. Voor dit conceptuele fundament spelen de historie en klassieke denkers een belangrijke rol: William James, Kurt Goldstein, Aleksander Luria enzovoort. Het is goed mogelijk, en zelfs zeer wenselijk, om effectonderzoek en theoretische/conceptuele onderbouwing te combineren. Het een sluit het ander niet uit. In de dagelijkse klinische praktijk kan aandacht worden besteed aan theoretische/conceptuele fundering (bijvoorbeeld via referaten of leesgroepjes). Ook kan eenvoudig effectonderzoek worden opgezet dat goed combineerbaar is met individuele behandelingen. Hiervoor worden enkele tips gegeven.

6. Nawerk