Skip to main content
main-content

Over dit boek

Dit boek is het sluitstuk van de vierdelige reeks 'Toegepaste neurowetenschappen' en gaat over herstel na hersenbeschadiging en de mogelijkheden dit door therapie of training te beïnvloeden. Ongenuanceerde opvattingen als 'Eenmaal laesie, altijd gestoord' en 'Na zes maanden is geen verder herstel meer te verwachten', worden ontzenuwd en vervangen door realistische informatie. Doemdenken en therapeutisch nihilisme zijn verleden tijd. Nieuwe inzichten in de plasticiteit van de hersenen en in uiteenlopende mechanismen van herstel, rechtvaardigen een positief denkklimaat.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Inleiding

1 Inleiding

Fundamenten voor de neurorevalidatie zijn de afgelopen twintig jaar zeer robuust geworden: neurale plasticiteit is een realiteit, vele menselijke functies kunnen tegenwoordig door beeldvormende technieken zichtbaar worden gemaakt. Zo ook het herstel na hersenbeschadiging en de invloed van therapie en training daarop. Mechanismen achter het soms opmerkelijke herstel beginnen duidelijk te worden. Neurorevalidatie groeit uit tot een vakgebied dat veel meer inhoudt dan alleen maar motorische revalidatie. Cognitieve en gedragsrevalidatie zijn in ontwikkeling. We realiseren ons dat de fragmentarisering in talrijke disciplines (arts, psycho-, fysio-, logo- enzovoort) niet ideaal is en zoeken naar methodes om de patiënt op een consistente manier te benaderen. De werkwijze volgens de empirische cyclus kan een verbindende schakel vormen binnen een interdisciplinair team.

Ben van Cranenburgh

De biologische basis

Voorwerk

2 Belangrijke neurowetenschappelijke concepten

Het reflex- en stimulus-responsmodel zijn lang dominant geweest in de neurofysiologie en psychologie. Sinds 2000 is er weer plaats voor de wil en ‘spontaan’, zelfgeïnitieerd gedrag: dit heeft zijn eigen unieke neurale basis. Vaste lokalisaties en centra zijn vervangen door flexibele neurale netwerken, ‘neurale ensembles’, met deelprocessen op verschillende plaatsen en niveaus. Een dergelijke neurale verankering geeft een grotere flexibiliteit en impliceert een soort ‘zelfherstellend’ vermogen.Menselijk handelen is veel meer dan ‘spieren activeren’: de rol van zintuiglijke informatie, met name de kinesthesie, is cruciaal. Dachten we vroeger dat motoriek begon in het stripje motorische schors van de gyrus precentralis, tegenwoordig weten we dat vele hersengebieden betrokken zijn, afhankelijk van het type taak: automatisch of bewust, in leerfase of routine, nadoen van visuele demonstratie of op basis van verbale instructie, spontaan of reactief handelen.

Ben van Cranenburgh

3 Plasticiteit

Plasticiteit is veranderbaarheid: een fundamentele eigenschap van ieder neuron en van het zenuwstelsel als geheel. Het is de biologische basis van ontwikkeling, leren en herstel. Plasticiteit van hersensystemen verklaart dat ieder brein individueel uniek is. Plasticiteit zit overal: van moleculen tot gedrag, op ieder neuraal niveau (perifeer, ruggenmerg, hersenen) en in ieder functioneel systeem. Het leren van een vingervaardigheid (bijvoorbeeld handwerken) heeft zijn biologische basis in plastische veranderingen op ieder niveau: de neurale representaties van de betrokken vingers nemen toe (bijvoorbeeld vingers van de linkerhand bij het leren vioolspelen). Een congenitaal blinde gebruikt zijn ‘visuele’ schors voor braille, een dove zijn ‘akoestische’ schors voor het begrijpen van gebarentaal: de zintuigsystemen ‘helpen’ elkaar. Zelfs nieuwvorming van neuronen is mogelijk; we weten alleen nog niet waarom en wanneer. Een gezond brein is plastisch en deze plasticiteit is tot op zekere hoogte te beïnvloeden, bijvoorbeeld door leerervaringen, omgevingsstructuur, lichamelijke activiteit.

Ben van Cranenburgh

4 Herstelvermogen van het zenuwstelsel

Ons zenuwstelsel beschikt over een aantal ingebouwde herstelmechanismen die nog kunnen worden gestimuleerd en aangevuld door gerichte training en omgevingsaanpassing. Bij herstel na perifeer zenuwletsel ligt het accent op het herstel van de neurale bedrading, aanvankelijk een voorlopige, later een definitieve. Bij centrale laesies gaat het meer om het vinden van een andere strategie: andere taakverdeling van deelnemende hersengebieden (neurale reorganisatie), activeren van hersengebieden (opheffing van diaschisis), inzet van andere functies (compensaties) en het bedenken en aanbrengen van omgevingsaanpassingen. Het vinden van deze nieuwe strategieën vindt plaats in etappes en kan jaren duren. Het betreft niet alleen motoriek (‘lopen’), maar ook taal, geheugen, aandacht, emoties, interesse en sociale vaardigheden. De mate van herstel hangt van vele factoren af, waarvan sommige duidelijk beïnvloed kunnen worden. Enkele liggen op het medische vlak (farmaca, stimulatietechnieken, transplantatie, medische conditie), maar de meeste zijn niet medisch van aard: motivatie, inzicht, support, omgevingsstructuur, fysio-, logo- en ergotherapeutische interventies.

Ben van Cranenburgh

De leertheoretische basis

Voorwerk

5 Leren en geheugen

Revalidatie na hersenbeschadiging kan worden beschouwd als een leerproces. Daarom is kennis van leerprincipes en soorten geheugen belangrijk. De patiënt moet de instructies onthouden bij de therapie voor een veilige transfer van rolstoel naar bed. We kunnen de kans op onthouden optimaliseren door het juiste ingangskanaal te kiezen, de alertheid en aandacht te maximaliseren, te zorgen voor interesse en inzicht in de situatie en ervoor te zorgen dat de patiënt binnen het behandelteam consistente informatie krijgt.Principes van operant leren sluiten vaak naadloos aan bij fysio-, logo- en ergotherapie: bij iedere oefening kan gezorgd worden voor een intrinsieke reinforcement. ‘Al doende leren’ en ‘Leren van je fouten’ is bij patiënten met hersenbeschadiging niet altijd superieur; soms moet men werken volgens de principes van het ‘Foutloze leren’. Ook verbale instructie en feedback werken niet altijd: soms lukt het veel beter via demonstratie en imitatie. Sluitstuk van de meeste leerprocessen is de automatisering of routinevorming: de geleerde activiteit wordt als vanzelfsprekend, vloeiend en doeltreffend verricht.

Ben van Cranenburgh

6 Leren van motorische vaardigheden

Motorisch leren is een stiefkindje binnen de psychologie: het wordt weggezet als een of andere ondergeschikte vorm van procedureel leren, dit is onterecht. Het beheersen van motorische vaardigheden is in ieders leven van belang: zingen, voetballen, aardappels schillen en breien. Iedere handeling heeft zijn eigen sensorische structuur: voor zingen is het gehoor van belang, voor fietsen in het verkeer het zien. De kinesthesie speelt bij alle motorische activiteiten een hoofdrol die niet gemakkelijk gemist kan worden. We leren iets doordat we feedback krijgen over het resultaat van onze bewegingspoging. Een therapeut of coach kan hieraan nog informatie toevoegen: knowledge of performance (KP) is informatie over de bewegingsuitvoering (voetafwikkeling, symmetrie van lopen enzovoort), knowledge of results (KR) is informatie over het bereikte einddoel (gelukt/niet gelukt, gehaalde punten enzovoort). Drie theorieën over motorisch leren hebben ieder hun eigen accent, maar vullen elkaar goed aan: de engramtheorie (de beweging moet in het hoofd komen zitten), de schematheorie (er vormen zich regels, de motorische grammatica) en de ecologische theorie (inspelen op de omgeving).Een moderne, verantwoorde aanpak binnen de motorische revalidatie is mede gebaseerd op principes uit deze theorieën.

Ben van Cranenburgh

7 Leren en afleren van complex gedrag

Emoties en gedrag hebben hun biologisch substraat in de hersenen. Gedragsverandering na hersenbeschadiging kan van beslissende betekenis zijn voor het verdere leven van de patiënt: impulsiviteit, woede-uitbarstingen, emotionele vervlakking kunnen veel problemen veroorzaken in relatie, gezin en werk. Een enkele keer kunnen medicamenten helpen, maar vaak hebben deze een averechts effect. Daarom is het altijd de moeite waard eerst te proberen het gedrag te veranderen met behulp van leerprincipes. Ook hier gebruikt men de stappen van de empirische cyclus: definitie van het gedrag, gedragsanalyse, verklaring, interventie en toetsing. De benadering is zeer individueel gericht. Een veelgebruikte methode is die van het operante leren. Voor het aan- of afleren van gedrag wordt hierbij bewust gebruikgemaakt van reinforcement in allerlei varianten: intrinsiek/extrinsiek, token system, respons cost enzovoort. Er bestaan echter vele andere systemen van gedragsmodificatie, bijvoorbeeld verbale zelfsturing, inzichtgevende therapie enzovoort. Helaas is gedragsrevalidatie nog geen vast onderdeel binnen de neurorevalidatie, maar mogelijk gaat deze zich de komende jaren ontwikkelen.

Ben van Cranenburgh

Praktische toepassingen

Voorwerk

8 De empirische cyclus in de praktijk: moeite met aankleden

Medische behandelingen komen nogal eens ‘willekeurig’ over: men probeert maar wat, geeft een placebopilletje, geeft een soort ‘standaard’ therapie of hoopt dat het ‘vanzelf’ overgaat. Vaak wordt een behandeling ingezet (bijvoorbeeld met medicijnen), voordat duidelijk is hoe het probleem in elkaar zit. De werkwijze volgens de empirische cyclus is een manier om het probleem systematisch, logisch, onderbouwd en individueel gericht aan te pakken. In dit hoofdstuk gebruiken we het probleem van Jaap als voorbeeld: hij kan zich niet aankleden. Vele stoornissen kunnen hierbij een rol spelen. Dit wordt systematisch uitgezocht. Uiteindelijk blijken een sensibele stoornis, visueel neglect en ruimtelijke stoornissen een rol te spelen, echter ieder op een eigen kenmerkende wijze. Op basis hiervan wordt een stoornisgerichte behandeling ontworpen, met als einddoel dat Jaap zich zelfstandig, zonder hulp kan aankleden. Bij evaluatie van de resultaten blijkt dit gedeeltelijk effectief: het aantrekken van de broek, instoppen van het overhemd gaan weer goed, maar het strikken van de das en knoopjes dichtmaken lukt niet. Kennelijk heeft de sensibiliteitstraining niet gewerkt. Daarom wordt, wat dit betreft, een visuele compensatiestrategie geoefend.De in dit hoofdstuk beschreven werkwijze is universeel, dat wil zeggen: die kan ook voor andere stoornissen en problemen gebruikt worden (bijvoorbeeld gedragsverandering).

Ben van Cranenburgh

9 Principes en methodes in de neurorevalidatie

Bij de behandeling van een patiënt met hersenbeschadiging kunnen vele principes en methodes gehanteerd worden. Om enig overzicht te krijgen zijn deze ingedeeld volgens de vier componenten van de therapeutische situatie: 1 de patiënt en zijn directe omgeving, 2 de oefeningen en de plaats daarvan binnen de totaalbehandeling, 3 de therapeut en zijn team en 4 de omgeving. Binnen ieder domein kunnen bepaalde principes of methodes worden ingezet. Mentaal oefenen doet bijvoorbeeld een beroep op een specifieke mentale activiteit van de patiënt; oefeningen kunnen stapsgewijs tot handelingsketens gevormd worden; de therapeut begeleidt en stuurt het oefenen en maakt daarbij gebruik van de sterke kanalen van de patiënt; de complexiteit van de omgeving kan bewust en stapsgewijs worden gedoseerd. In aparte ‘boxen’ worden achtergronden en praktische toepassingen van enkele methodes concreet uitgewerkt: ‘mental practice’, dubbeltaaktraining, ‘forced use’, ‘chaining’, verbale zelfsturing, imitatieleren, foutloos leren, spiegel van Ramachandran, neglect-training via ‘limb activation device’ en biofeedback. Een ‘standaardaanpak’ lijkt een fictie: het therapeutisch repertoire blijkt enorm groot: de vraag is niet óf er therapie is, maar welke methode we wanneer bij welke individuele patiënt moeten kiezen. Zes factoren die de keuze van de interventie kunnen sturen worden besproken: de individuele probleemanalyse, effectbewijzen, ervaring, wensen, mogelijkheden en beperkingen.

Ben van Cranenburgh

10 Stoornisgerichte therapie/training

Een probleemanalyse bij een patiënt kan een stoornis als boosdoener opleveren. Dan ligt het voor de hand te bezien of een op deze stoornis gerichte therapie of training effect heeft. Wanneer dit niet lukt of niet mogelijk is, kan men zoeken naar compensaties of aanpassingen van de omgeving. Neurorevalidatie is veel meer dan motorische revalidatie. In dit hoofdstuk wordt daarom de aanpak bij uiteenlopende stoornissen besproken: van parese, sensibiliteit en hemianopsie via apraxie, agnosie, afasie en neglect tot geheugen, aandacht, ziekte-inzicht en denken. Veel kunnen we leren van de historische ontwikkeling, bijvoorbeeld in het geval van afasietherapie. Ook hier blijkt overduidelijk dat die ene superieure standaardtherapie niet bestaat. De te hanteren methode moet toegesneden zijn op de individuele patiënt. De meeste onderliggende concepten zijn logisch en theoretisch helder. Dit betekent echter niet automatisch dat alle methodes ook effectief zijn. De veelheid van mogelijkheden staat in schril contrast met de schaarste van effectonderzoek. Toch is er reden tot optimisme: het schaarse effectonderzoek wijst wel in een positieve richting: therapie is mogelijk en kan effectief zijn, ook jaren na het optreden van de hersenbeschadiging.

Ben van Cranenburgh

11 Patiëntgerichte behandeling

Bij iedere patiënt staan we steeds weer opnieuw voor de keuze: wat behandelen we, waarom, wanneer en hoe? Een goede behandeling is per definitie individueel toegesneden. Wat betekent dit? Dertien kardinale principes worden uiteengezet: principes die, indien mogelijk, bij iedere individuele patiënt als sturende factor gebruikt kunnen worden. Twee concrete praktijkvoorbeelden worden stapsgewijs besproken. 1Jos jammert de hele dag: wat is het probleem en hoe bouwen we een gedragstherapeutisch programma op? Deze casus is in feite een verslag van een gedragstherapeutisch experiment: kan hinderlijk gedrag ook zonder medicijnen worden verminderd? Het antwoord is ja. Echter, daar zijn wel faciliteiten voor nodig die helaas niet altijd aanwezig zijn.2Ellie struikelt en heeft moeite met lezen. Ze vraagt om hulp. Tijdens de revalidatie is te veel het accent gelegd op de motorische revalidatie. Ze probeert haar leven weer op te pakken, maar stuit op problemen. Het struikelen en de leesproblemen blijken te maken te hebben met een onderliggend neglect. De lezer wordt bij de hand genomen om stapsgewijs tot een zinvol behandelontwerp te komen. Hier komen vele eerder in dit boek besproken principes terug.

Ben van Cranenburgh

12 Aanbevelingen en samenvatting

Hoe komen we verder? Als individueel therapeut, maar ook de neurorevalidatie als geheel? De evidence based medicine-stroming legt een sterk accent op therapie-effecten. De gouden maatstaf daarbij is de RCT (randomised clinical trial): klinisch gerandomiseerd placebogecontroleerd tweegroepenonderzoek. Alleen afgaan op bewezen effecten leidt echter tot ‘conceptuele armoede’. Een andere manier om de eigen ontwikkeling en het vak vooruit te helpen is meer conceptueel van aard: wanneer we inzien dat motoriek meer is dan spieren, dat sensoriek onmisbaar is (bijvoorbeeld kinesthesie) en dat motoriek en cognitie onlosmakelijk verbonden zijn (bijvoorbeeld aandacht), dan zullen we een ‘motorisch’ probleem ook anders benaderen en aanpakken. Voor dit conceptuele fundament spelen de historie en klassieke denkers een belangrijke rol: James, Goldstein, Luria enzovoort. Het is goed mogelijk, en zelfs zeer wenselijk, om effectonderzoek en theoretische/conceptuele onderbouwing te combineren. Het een sluit het ander niet uit. In de dagelijkse klinische praktijk kan aandacht worden besteed aan theoretische/conceptuele fundering (bijvoorbeeld referaten, leesgroepjes). Ook kan eenvoudig effectonderzoek worden opgezet dat goed combineerbaar is met individuele behandelingen. Hiervoor worden enkele tips gegeven.

Ben van Cranenburgh

Nawerk

Meer informatie