Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Een CVA is een zeer ingrijpende en plotseling optredende gebeurtenis. Dit is daarmee meteen een specifiek verschijnsel van deze CNA, dit in tegenstelling tot dementie, Parkinson en MS, die zich immers kenmerken door hun progressieve verloop. De afgelopen decennia is de zorg voor de CVA-patiënten enorm verbeterd en is er veel expertise opgebouwd betreffende inzicht in de stoornissen ten gevolge van een CVA. Deze opgebouwde expertise is te transponeren naar de andere CNA die in dit boek beschreven worden. Er zijn namelijk veel overeenkomsten en dit biedt de mogelijkheid neurorevalidatie in een breder perspectief te plaatsen. Voorafgaand aan de beschrijving van de symptomatologie na een cerebrovasculair accident (CVA), worden in dit hoofdstuk de symptomen aangegeven die een signaal kunnen zijn voor het ontstaan van een CVA. In verband met de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie moet de paramedicus in staat zijn in een vroeg stadium symptomen te herkennen. In dit hoofdstuk komen tevens de oorzaken en risicofactoren van een CVA aan de orde. Bij herkenning daarvan is het mogelijk gericht acties te ondernemen om de kans op een CVA te reduceren.

De ziekte van Parkinson is een progressieve aandoening waarvan verondersteld wordt dat een actieve leefstijl en structurele fysieke inspanningen bijdragen aan het reduceren van die progressiviteit (KNGF 2004). Tevens weten we dat door de verwevenheid van het extrapiramidale systeem met de frontale kwab het executieve functioneren van de parkinsonpatiënt verstoord is. Op basis van deze cognitieve beperking zal de parkinsonpatiënt minder initiatieven nemen om tot activiteiten over te gaan. Inzicht hierin is zowel voor de paramedische begeleiding als voor de patiënt en zijn directe omgeving erg belangrijk. Als men de reden weet waarom de parkinsonpatiënt weinig initiatief neemt tot activiteit, wordt dat niet toegeschreven aan onwil, demotivatie of depressie. Het geeft tevens aan dat er eventuele externe motivatoren nodig zijn om de parkinsonpatiënt in beweging te krijgen. Dit kan zijn directe omgeving zijn, maar ook bijvoorbeeld een agenda waarin genoteerd wordt wat er wekelijks gaat gebeuren.

Dementie is een pathologie waarmee de fysiotherapeut in toenemende mate in aanraking zal komen. De voorspellingen zijn dat er in het jaar 2015 circa 240.000 dementerende ouderen zullen zijn. In datzelfde jaar zullen 28 patiënten per huisartsenpraktijk de diagnose dementie hebben. Hiervan wonen 18 patiënten nog thuis. Het aantal dementerenden zal volgens de voorspellingen in 2050 bijna verdubbeld zijn. Dementerenden worden door de ‘dubbele vergrijzing’ een grote behandelgroep in onze samenleving. Een goed inzicht in de pathologie is noodzakelijk om deze patiënten te kunnen begeleiden. Tevens is het zaak op de hoogte te zijn van de benaderingsstrategieën die zijn ontwikkeld voor deze patiëntenpopulatie. Buiten deze specifieke strategieën geeft inzicht in de overeenkomsten tussen de verschillende CNA meer mogelijkheden in het begeleiden van dementerenden.

In de symptomatologie bij multipele sclerose (MS) valt er geen indeling te maken in primaire en secundaire stoornissen. De symptomen zijn namelijk geheel afhankelijk van waar de sclerotische haarden zich manifesteren. De lokalisaties van de sclerotische haarden zijn bepalend voor de symptomatologie die zich gaat uiten ten gevolge van de MS. Het is een beeld met een grote diversiteit aan symptomen. Kenmerkend voor MS is het optreden van exacerbaties. Deze kunnen zich in een wisselende frequentie aandienen. Het is belangrijk om behandelinterventies te introduceren die een positieve invloed hebben op reductie van genoemde exacerbaties. Medicatie en een goede afstemming van belasting en belastbaarheid geven een reductie van het aantal exacerbaties. Als we naar de symptomatologie kijken, zien we veel overeenkomsten met de andere CNA, zoals spasticiteit, vermoeidheid, vertraagde informatieverwerking, depressiviteit enzovoort. Dit geeft uiteraard aangrijpingspunten voor uniforme behandelinterventies bij CNA, zonder daarbij het unieke van het individu uit het oog te verliezen. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan de orde: oorzaken, prevalentie en diagnostiek, verschillende vormen, symptomatologie. Tot slot wordt de disbalans in het belasting- en belastbaarheidmodel ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek belicht.

De volgende overeenkomstige symptomatologie is typisch bij een CNA en dus frequent aanwezig bij CVA, de ziekte van Parkinson, dementie en MS: (1) een verstoring in de CLUKS (coördinatie, lenigheid, uithoudingsvermogen, kracht en snelheid); (2) sensibiliteitsstoornissen; (3) centrale tonusdisregulatie (CTD); (4) cognitieve problematiek; (5) chronische vermoeidheid; (6) aanwezigheid van depressie; (7) een verstoring in één of meer feedbacksystemen; (8) disbalans in belasting versus belastbaarheid. Dit betekent dat met betrekking tot neurorevalidatie een uniform beleid van toepassing mogelijk is op de overeenkomstige symptomatologie. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet hoe de paramedicus informatie kan inwinnen over deze symptomatologie.

In dit hoofdstuk worden de behandelbare grootheden, en dus aangrijpingspunten voor neurorevalidatie, beschreven. Zowel bij patiënten met CVA, de ziekte van Parkinson, MS en dementie kan de symptomatologie een beperkende factor zijn voor het functioneren. Interventies met betrekking tot mobiliteit, spierkracht, uithoudingsvermogen, sensoriek, balans, spasticiteit en cognitieve revalidatie zijn een vertrekpunt voor de paramedische behandeling en begeleiding van de patiënt met een CNA. De paramedische begeleiding moet bijdragen aan een verbeterd algeheel welbevinden en een verbeterd functioneren van de patiënt in zijn directe omgeving of de maatschappij. Om de paramedische begeleiding die je hebt aangeboden te evalueren, moet je die meetbaar kunnen maken. Klinimetrie is een belangrijk item binnen de paramedische begeleiding van patiënten.

Vermoeidheid is een frequent voorkomend symptoom bij CNA. Tevens is aangetoond dat het een grote beperkende factor is in het algehele functioneren en dat het een negatieve invloed heeft op eventueel aanwezige neuropsychologische functiestoornissen. Vermoeidheid is vanuit de biopsychosociale visie goed te behandelen. Inzicht in belasting en belastbaarheid en de patiënt handvatten bieden om de balans te hervinden maken onderdeel uit van de paramedische begeleiding. Vanuit dezelfde holistische visie is het ook mogelijk het limbisch systeem zodanig te beïnvloeden dat de subjectieve beleving van vermoeidheid gereduceerd wordt. Het doel is de invloed van de stressoren (negatieve emotie, negatieve cognitie en een negatief copinggedrag) zo veel mogelijk te reduceren, waardoor desensitisatie van het limbisch systeem optreedt. Positief herformuleren en herkaderen van negatieve denkbeelden dragen bij aan de reductie van de ervaren vermoeidheid. Het begeleiden en aanleren van een positief copinggedrag kan bijdragen aan het bereiken van structurele veranderingen. Desensitisatie van het limbische systeem leidt tevens tot minder sensitisatie van de paralimbische hersengebieden, waardoor er ook sprake is van een positieve invloed op de functies die gereguleerd worden vanuit die gebieden, zoals geheugen, slaap en stemming.

Door motorische problemen vanuit verschillende invalshoeken te bekijken, is het mogelijk een behandelbeleid vast te stellen waarmee je denkt het optimale resultaat te bereiken. Vervolgens is het zaak te beoordelen of dat beleid ook aansluit bij de patiënt en zijn directe omgeving. Zo ja, dan is elk gelegitimeerd beleid dat bijdraagt aan de zelfstandigheid van de patiënt het optimale behandelbeleid. Toepassen van de in dit hoofdstuk beschreven modellen kan bijdragen aan het formuleren van een multidisciplinair behandelbeleid. Het is niet de intentie om ze tot in detail te beschrijven. Het doel is de modellen inzichtelijk te maken aan de hand van praktijkvoorbeelden. Daarna is het van belang vast te stellen welke leerstrategie het beste aansluit bij de patiënt met een CNA.

Motorisch leren is het verwerven van een motorische vaardigheid (Nijhuis-van der Sanden 2006) op een voor het individu kenmerkende manier. In de praktijk hebben paramedici vaak een eigen stijl van werken en gebruiken deze om de patiënt vaardigheden aan te leren. Het is echter effectiever de werkwijze aan te passen aan het motorisch leergedrag van de patiënt. Bewust aansluiten bij de specifieke leerstijl van de patiënt en zijn specifieke symptomatologie geeft meer leerrendement. Bij patiënten met CNA is frequent sprake van informatieverwerkingsproblemen ten aanzien van bijvoorbeeld auditieve prikkels, waarnemingsproblemen en gevoelsstoornissen. Via onderzoek kan men achterhalen welk feedbacksysteem nog intact is. Binnen de leerstrategie een appel doen op de intacte feedbacksystemen ter compensatie van het verstoorde feedbacksysteem, draagt bij aan de effectiviteit met betrekking tot het (her)leren van een motorische vaardigheid.