Het intelligentieniveau van kinderen en adolescenten met een autismespectrumstoornis (ASS) kan binnen deze groep enorm variëren. Het doel van de studie was het onderzoeken van de absolute en relatieve ernst van de neuropsychologische problemen van kinderen en adolescenten met ASS afhankelijk van hun IQ.
Methode
In totaal namen 274 kinderen deel (M leeftijd = 12,1, 68,6 % jongens): 30 kinderen met ASS en 22 zonder ASS met een benedengemiddeld IQ (IQ < 85), 57 kinderen met ASS en 54 zonder ASS met een gemiddeld IQ (85 < IQ < 115) en 41 kinderen met ASS en 70 zonder ASS met een bovengemiddeld IQ (IQ > 115). De groepen werden gematcht op leeftijd, geslacht, Totaal IQ, Verbaal IQ (VIQ), Performaal IQ (PIQ) en VIQ-PIQ-discrepantie. Snelheid en accuratesse van sociale cognitie, executieve functies, visuele patroonherkenning en basale informatieverwerkingssnelheid werden per domein en als samengestelde score onderzocht.
Resultaten
De geaggregeerde neuropsychologische score gaf een trend-significante interactie tussen IQ en ASS te zien (significant wanneer de gemiddeld intelligente groep geëxcludeerd werd). In absolute termen presteerden de kinderen met een benedengemiddelde intelligentie het zwakst (ongeacht ASS-diagnose). Echter, relatief hadden de kinderen met een bovengemiddelde intelligentie en ASS de grootste neuropsychologische problemen (vooral in de domeinen sociale cognitie, visuele patroonherkenning en verbaal werkgeheugen), omdat deze groep het sterkst afweek van de op IQ gematchte controlegroep zonder ASS (p < 0,001), terwijl dit niet het geval was voor de kinderen met een benedengemiddelde intelligentie en ASS (p = 0,57).
Conclusie
In relatieve termen lijken de neuropsychologische problemen van bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS ernstiger dan die van benedengemiddeld intelligente kinderen met ASS. Ondanks dat er sprake is van een beschermend effect vanuit een hogere IQ-score, laten bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS neuropsychologische problemen zien die speciale aandacht verdienen in de diagnostiek en behandeling van deze groep. De bevindingen suggereren dat intelligentie als moderator fungeert in het neuropsychologische profiel van ASS, waarbij er relatief verschillende neuropsychologische processen een rol spelen bij beneden- versus bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS.
Opmerkingen
Dit artikel is een Nederlandstalige bewerking van het in open access gepubliceerde artikel: Rommelse, N., Langerak, I., Meer, J. van der, Bruijn, Y. de, Staal, W., Oerlemans, A., & Buitelaar, J. (2015). Intelligence may moderate the cognitive profile of patients with ASD. PLoS One, 10(10), e0138698.
Inleiding
Een autismespectrumstoornis (ASS) is een stoornis die in klinisch opzicht vele verschijningsvormen kent. Over het geheel genomen wordt ASS gekarakteriseerd door beperkingen in de sociale interactie en communicatie, en beperkte interesses en/of repeterend gedrag op meerdere levensgebieden (Lord et al. 2012). Mogelijk kan een belangrijk deel van de variatie in verschijningsvormen van ASS toegeschreven worden aan een variatie in intelligentie. Intelligentie is bij mensen met en zonder ASS immers een sterke voorspeller voor het functioneren op school, op het werk en in sociaal opzicht. ASS wordt zowel gediagnosticeerd bij mensen met een verstandelijke beperking (VB) als bij mensen die functioneren op een gemiddeld tot hoogbegaafd niveau. Er is bewijs voor gedeelde genetische grondslagen en gedeelde prenatale factoren die kunnen leiden tot ASS en een VB (Nishiyama et al. 2009; Christensen et al. 2013), maar er is evengoed bewijs gevonden voor unieke genetische factoren die de ontwikkeling van intelligentie en ASS beïnvloeden (Hoekstra et al. 2009). Mogelijk is de intelligentie van mensen met en zonder ASS niet een-op-een vergelijkbaar, omdat hun intelligentiescores verschillende onderliggende processen weerspiegelen, zoals blijkt uit verschillen in neuropsychologische sterkte-zwakteprofielen, uitzonderlijke talenten (‘savant’) en verschillen in hersenactiviteit tijdens cognitieve taken (Scheuffgen et al. 2000; Mottron et al. 2013; Joseph et al. 2002; Koshino et al. 2005). Vooral wanneer kenmerken van ASS onderzocht worden bij mensen met een VB versus mensen die functioneren op een bovengemiddeld of hoogbegaafd niveau is het goed om er alert op te zijn of de ASS-gedragskenmerken mogelijk door verschillende onderliggende factoren verklaard kunnen worden.
Het is bekend dat intelligentie invloed heeft op de ASS-kenmerken. Zo wordt bijvoorbeeld het karakteristieke repetitieve gedrag veel vaker gerapporteerd bij ASS in combinatie met VB dan bij ASS in combinatie met een hoger niveau van functioneren (Bishop et al. 2006). Veel minder bekend is in hoeverre intelligentie invloed heeft op de neuropsychologische beperkingen (relatief zwakker ontwikkelde functies) die vaker dan gemiddeld gezien worden bij ASS, zoals in de sensorische prikkelverwerking, verwerkingssnelheid, executieve functies, sociale cognitie en taal (Hill en Frith 2003). Mogelijk verschillen de neuropsychologische beperkingen alleen in absolute zin over de range van intelligentiescores. Als dit het geval is, dan is enkel sprake van een negatieve correlatie tussen de ernst van de voor ASS karakteristieke neuropsychologische beperkingen en de hoogte van de intelligentie. Een andere mogelijkheid is dat de intelligentie invloed heeft op (de sterkte van) het verband tussen de ASS-gedragskenmerken en de voor ASS karakteristieke neuropsychologische beperkingen. Als dit zo is, dan kunnen relatief verschillende neuropsychologische factoren ten grondslag liggen aan de ASS-gedragskenmerken bij mensen met een hogere en een lagere intelligentie, met daarmee verschillende consequenties voor diagnostiek en behandeling. In deze studie wordt de ernst van de ASS-gerelateerde neuropsychologische beperkingen bestudeerd bij een groep kinderen met de gehele range van intelligentiescores.
Methode
Deelnemers
De opzet van deze studie is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie (Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO) Arnhem-Nijmegen). Er is voorafgaand aan het onderzoek toestemming verkregen van zowel ouders als kinderen. Kinderen die volgens de DSM-IV gediagnostiseerd waren met een autismespectrumstoornis (American Psychiatric Association 2000) werden via Karakter kinder- en jeugdpsychiatrie geworven voor de Biological Origins of Autism- (BOA-) studie. Deze studie had als doel om de genetische, biochemische en neuropsychologische oorzaken van ASS in kaart te brengen. Alle kinderen zijn op eenzelfde manier gescreend op ASS met behulp van de Social Communication Questionnaire (SCQ; Berument et al. 1999). De klinische diagnose ASS werd bevestigd met behulp van de Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R), die door een gediplomeerd clinicus werd afgenomen (Le Couteur et al. 2003). De kinderen werden geïncludeerd in de ASS-onderzoeksgroep als ze de klinische ASS-diagnose hadden én als ze aan de ADI-R-criteria voldeden. Vanwege de beperkte tijd werd er geen Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) uitgevoerd.
De controlegroep werd geworven via openbare scholen en informatiefolders die verspreid werden in dezelfde geografische regio’s als de deelnemende ASS-kinderen die deel uitmaakten van het BOA-project of het SPIDER-project (Schoolkids Project of Interrelating DNA and Endophenotype Research) (Oerlemans et al. 2013; Meer et al. 2012). Bij kinderen in de controlegroep mocht niet het vermoeden van ASS bestaan. Tevens mochten ze geen andere gerelateerde psychiatrische aandoeningen hebben (zoals ADHD) en moest hun SCQ-score beneden de klinische drempelwaarde van 12 liggen.
Alle kinderen waren tussen de 6 en 21 jaar en waren van Europese Kaukasische afkomst. De kinderen werden geëxcludeerd als ze gediagnosticeerd waren met epilepsie, hersenafwijkingen of bekende genetische aandoeningen, zoals het downsyndroom of fragiele-X-syndroom. Het totale IQ (TIQ) is geschat met behulp van subtests van de Nederlandse versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) of de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III): Overeenkomsten, Blokpatronen, Onvolledige tekeningen en Woordkennis (Wechsler 2002). Van deze subtests is bekend dat ze tussen de 0,90 en de 0,95 correleren met het TIQ (Groth-Marnat 1997). Voor kinderen die ouder waren dan 16 jaar werd de WAIS-III gebruikt (Wechsler 2000). Het verbale IQ (VIQ) werd geschat op basis van de uitkomsten van Woordkennis en Overeenkomsten; het performale IQ (PIQ) werd geschat op basis van Blokpatronen en Onvolledige tekeningen.
Een deel van het totale aantal kinderen (van de BOA-studie) is gebruikt voor deze studie. De selectie van deze groep is uitgevoerd op de volgende manier: tijdens de eerste stap is de kleinste groep voor deze studie samengesteld, namelijk alle beschikbare controles met een IQ onder de 85 (benedengemiddeld-IQ-groep). Vervolgens is deze groep zorgvuldig gematcht met de benedengemiddeld-IQ-ASS-groep op de volgende variabelen: TIQ, VIQ, PIQ, met een VIQ-PIQ-discrepantie en met dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Daarna hebben we de groep kinderen met ASS met een bovengemiddeld IQ (IQ > 115) geselecteerd en gematcht op leeftijd met de groepen met een benedengemiddeld IQ. Het was niet mogelijk de complete groepsmatching op geslacht te doen, omdat de groep kinderen met ASS met een bovengemiddeld IQ bijna alleen uit jongens bestond. Vervolgens is de controlegroep met een bovengemiddeld IQ gematcht met de ASS-groep met een bovengemiddeld IQ op alle parameters. Tot slot werden beide groepen met een gemiddeld IQ (85 < IQ < 115) gematcht op leeftijd met de andere groepen en op de verhouding jongen/meisje in de benedengemiddelde en bovengemiddelde groepen. Deze matchingsprocedure maakte optimaal gebruik van de beschikbare data. Dit resulteerde in een totaal van 274 geïncludeerde kinderen in deze studie: 30 ASS- en 22 controlekinderen in de groep met een benedengemiddeld IQ, 57 ASS- en 54 controlekinderen in de groep met een gemiddeld IQ, en 41 ASS- en 70 controlekinderen in de groep met een bovengemiddeld IQ. Negentig procent van de kinderen was tussen de 8 en 16 jaar oud. Ondanks alle moeite die gedaan is om de controlegroep zo gelijk mogelijk te houden aan de ASS-groep, betreffende leeftijd en gender, was de jongen-meisje-verdeling niet gelijk in alle groepen. Zowel de groep met een benedengemiddeld IQ als die met een bovengemiddeld IQ bestond uit iets meer jongens (F (2, 273) = 7,49, p = 0,001) (tab. 1). Omdat het aantal controlekinderen in de benedengemiddeld-IQ-groep relatief klein was in vergelijking met die van de andere groepen, was het gemiddelde IQ van de controlegroep iets hoger (p’s < 0,03) (TIQ = 108,4, VIQ = 108,1, PIQ = 109,3) dan het gemiddelde IQ van de complete ASS-groep (TIQ = 103,2, VIQ = 102,7, PIQ = 103,9).
Tabel 1
Karakteristieken van de deelnemers
1. benedengemiddeld IQ (70 < IQ ≤ 85)
2. gemiddeld IQ (85 < IQ < 115)
3. bovengemiddeld IQ (IQ ≥ 115)
laag versus normaal versus bovengemiddeld IQ
ASS versus controle
ASS
Controle
verschil
ASS
Controle
verschil
ASS
Controle
verschil
N
30
22
57
54
41
70
leeftijd
(M, SD)
12,1
(3,0)
12,8
(3,4)
n. s.
12,2
(2,4)
12,2
(2,7)
n. s.
11,4
(3,1)
12,2
(3,6)
n. s.
n. s.
n. s.
geslacht
(N♂, %)
17
(56,7)
10
(45,5)
n. s.
37
(64,9)
35
(64,8)
n. s.
35
(85,4)
54
(77,1)
n. s.
1 = 2l < 3
n. s.
SCQa
(M, SD)
18,8
(7,0)
4,1
(2,9)
ASS > Controle
18,9
(6,6)
2,7
(2,1)
ASS > Controle
16,9
(6,1)
3,0
(2,5)
ASS > Controle
n. s.
Controle < ASS
TIQb
(M, SD)
79,3
(6,2)
79,8
(6,1)
n. s.
102,4
(7,4)
103,0
(7,3)
n. s.
121,7
(5,4)
121,7
(6,0)
n. s.
1 < 2 < 3
Controle > ASS
VIQc
(M, SD)
80,6
(10,1)
82,7
(10,0)
n. s.
101,9
(7,4)
102,2
(8,8)
n. s.
119,9
(9,1)
120,6
(9,5)
n. s.
1 < 2 < 3
Controle > ASS
PIQd
(M, SD)
76,7
(8,0)
75,2
(8,0)
n. s.
103,0
(11,4)
103,9
(9,8)
n. s.
125,1
(11,4)
124,2
(10,3)
n. s.
1 < 2 < 3
Controle > ASS
VIQ-PIQe
(M, SD)
3,9
(13,2)
7,5
(13,1)
n. s.
−1,07
(11,5)
−1,7
(10,9)
n. s.
−5,3
(17,3)
−3,6
(15,4)
n. s.
1 > 2 = 3
n. s.
a Social Communication Questionnaire
b TIQ gebaseerd op vier subtests (Overeenkomsten, Blokpatronen, Onvolledige tekeningen, Woordkennis)
c VIQ gebaseerd op twee subtests (Woordkennis en Overeenkomsten)
d PIQ gebaseerd op twee subtests (Blokpatronen en Onvolledige tekeningen)
e verschil tussen VIQ en PIQ; positieve uitkomst betekent een hoger VIQ, negatieve uitkomst betekent een hoger PIQ
n.s. = niet significant
Instrumenten
In totaal zijn er zeven taken geselecteerd uit de Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT) (De Sonneville 1999) en een subtest (Cijferreeksen) van de Wechsler Intelligence Scale (Wechsler 2002, 2000) om sociale cognitie (SC), executief functioneren (EF), visuele patroonherkenning (Oerlemans et al. 2013) en basale reactiesnelheid in kaart te brengen. De ANT is een computergestuurde neuropsychologische taakbatterij en een bewezen gevoelig en valide instrument voor onderzoek naar autisme-gerelateerde aandoeningen. De test-hertestbetrouwbaarheid en validiteit van de ANT-taken zijn voldoende en zijn elders besproken en geïllustreerd (De Sonneville 2005). Een volledige beschrijving van iedere taak is elders beschreven (Oerlemans et al. 2013; Meer et al. 2012) en een samenvatting van de beschrijving is gegeven in tab. 2. Iedere computertaak bevat een instructieoefening, waarin de onderzoeker een typisch voorbeeld van de taak toont, gevolgd door enkele oefentrials. Voor alle ANT-opdrachten waren de hoofduitkomsten: snelheid (gemiddelde reactietijd) en nauwkeurigheid (aantal fouten). De missende data varieerden tussen 1,1 % (3/274) voor baseline speed en 18,2 % (50/274) voor affectieve prosodie (zie tab. 3) en werden niet vervangen. Dit heeft de groepsmatching niet beïnvloed. Plafondeffecten betreffende de nauwkeurigheid waren aanwezig bij de gezichtsherkenningstaak (n = 24 [8,8 %] heeft geen fouten gemaakt); er waren geen plafondeffecten bij andere taken.
Tabel 2
Beschrijving van de neuropsychologische taken
cognitief domein
taak
beschrijving
afhankelijke variabele(n)
basale verwerkingssnelheid
basale reactiesnelheid
baseline speeda
Een kruis in het midden van het computerscherm veranderde in een wit vierkant. Kinderen moesten een toets indrukken wanneer het witte vierkant verscheen.
gemiddelde reactietijd (ms) en variabiliteit (SD van reactietijd in ms)c
sociale cognitie
herkenning van gezichtsexpressies
facial emotion recognitiona
De kinderen moesten de getoonde foto beoordelen op emotie, of het een targetemotie (blijdschap, verdriet, woede, angst) was of een non-targetemotie (1 van de 8 verschillende emoties: blijdschap, verdriet, woede, angst, walging, verbazing, schaamte, minachting). Dit deden de kinderen door op een muisknop te klikken.
gemiddelde reactietijd (ms) en % fouten op vier emoties
gezichtsherkenning
face recognitiona
De kinderen werden gevraagd om een neutraal gezicht te herkennen uit een set die bestond uit vier neutrale gezichten.
gemiddelde reactietijd (ms) en % fouten
prosodieherkenning
prosodya
Stimuli bestonden uit gesproken zinnen met een neutrale inhoud en werden aangeboden door middel van een koptelefoon. De zinnen werden uitgesproken op een blije, verdrietige, boze of angstige manier. De kinderen werden gevraagd om de emotie waarin de zin werd uit gesproken te identificeren.
gemiddelde reactietijd (ms) en % fouten
executief functioneren
response-inhibitie
response organization objectsa
Stimuli bestaande uit een horizontale grijze balk met groene of rode bewegende vierkanten werden aangeboden. De taak bestond uit drie fases. Tijdens de eerste fase was het bewegende vierkant groen en werden verenigbare responsen gevraagd. Tijdens de tweede fase was het bewegende vierkant rood en werden onverenigbare responsen gevraagd. Tijdens de derde fase wisselde de kleur van het vierkant willekeurig tussen groen en rood, en werden zowel verenigbare als onverenigbare responsen gevraagd.
verschil in % fouten of gemiddelde reactietijd (ms) tussen fase 1 (enkel verenigbare oefeningen) en fase 2 (enkel onverenigbare oefeningen)
cognitieve flexibiliteit
response organization objectsa
Zie bovenstaande.
verschil in % fouten of gemiddelde reactietijd (ms) tussen fase 1 (enkel verenigbare oefeningen) en fase 3 (zowel verenigbare als onverenigbare oefeningen)
visuospatiaal werkgeheugen
spatial temporal spana
Negen cirkels, symmetrisch georganiseerd in een vierkant (3 bij 3). De geïdentificeerde cirkels herhalen in tegengestelde volgorde.
aantal correcte targets in tegengestelde volgorde
verbaal werkgeheugen
cijferreeksenb
De nummers te herhalen in tegengestelde volgorde.
aantal correcte targets in tegengestelde volgorde
visuele patroonherkenning
visuele patroonherkenning
pattern recognition taska
De stimulus was een patroon van 3 rode en 6 witte vierkanten in een 3 × 3-matrix. Na een periode van oefenen om dit patroon te onthouden, werd kinderen gevraagd om het patroon te herkennen in een groep van vier patronen.
gemiddelde reactietijd (ms) en % fouten
a Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT). Voor een volledige beschrijving van de taken, zie Oerlemans et al. 2013.
b Wechsler Intelligence Scales (Wechsler 2000, 2002)
c Wegens de lage moeilijkheidsgraad van deze test zijn er praktisch geen fouten gemaakt door de kinderen. Het gemiddelde illustreert zowel de gemiddelde reactietijd als de variabiliteit van reactietijden. Beide indexen zijn gecorreleerd, maar onderscheiden ook onderliggende processen en zijn deels beïnvloed door diverse oorzakelijke factoren (zie voorbeeld). Daarom zijn beide indexen toegevoegd aan de analyses.
Tabel 3
Gemiddelden en standaarddeviaties van de ongestandaardiseerde neuropsychologische variabelen voor de groepen kinderen met en zonder ASS en een benedengemiddeld, gemiddeld of bovengemiddeld IQ
benedengemiddeld IQ
benedengemiddeld IQ
gemiddeld IQ
gemiddeld IQ
bovengemiddeld IQ
bovengemiddeld IQ
F-, p- & ηp2-waarden voor univariate vergelijkingen
F-, p- & ηp2- waarden voor univariate vergelijkingen
F-, p- & ηp2- waarden voor univariate vergelijkingen
ASS
controle
ASS
controle
ASS
controle
IQ
diagnose
IQ * diagnose
geaggregeerde neuropsychologische score
– gestandaardiseerde z‑score
−0,34
(0,59)
−0,23
(0,57)
0,03
(0,50)
0,25
(0,45)
−0,06
(0,61)
0,48
(0,40)
23,34/<0,001/0,20
6,35/0,01/0,03
2,11/0,12/0,01
sociale cognitie
gezichtsherkenning n/N
29/30
14/22
56/57
54/54
40/41
49/70
F/p/ηp2
F/p/ηp2
F/p/ηp2
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
1.878,3
(581,7)
1.541,9
(294,9)
1.759,2
(556,3)
1.608,9
(594,5)
2.073,4
(648,0)
1.504,2
(460,9)
3,57/0,03/0,04
11,82/<0,001/0,05
1,30/0,27/0,02
– % fouten
(M, SD)
21,0
(15,5)
14,8
(10,4)
16,9
(21,0)
10,2
(9,7)
18,3
(20,7)
9,8
(10,3)
10,42/<0,001/0,09
1,89/0,17/0,02
0,58/0,56/0,01
herkenning van gezichtsexpressies n/N
27/30
20/22
53/57
54/54
38/41
58/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
1038,5
(249,7)
947,5
(188,1)
935,7
(231,6)
913,1
(227,7)
1049,8
(219,0)
905,6
(179,6)
5,70/0,004/0,06
5,54/0,019/0,03
0,44/0,65/0,01
– % fouten
(M, SD)
17,8
(12,2)
13,9
(7,2)
15,2
(13,6)
11,5
(6,3)
16,2
(15,1)
11,7
(7,2)
5,58/0,004/0,07
2,57/0,11/0,01
0,39/0,68/0,01
prosodieherkenning n/N
25/30
15/22
54/57
46/54
38/41
45/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
3.646,8
(534,9)
3.509,9
(598,9)
3.505,5
(480,5)
3.132,1
(705,5)
3.500,1
(542,3)
3.056,9
(692,1)
6,89/0,001/0,08
4,66/0,032/0,02
1,00/0,37/0,01
– % fouten
(M, SD)
29,6
(11,4)
33,3
(14,6)
23,8
(9,2)
21,9
(10,7)
23,6
(9,8)
24,2
(11,2)
9,34/<0,001/0,10
0,32/0,57/<0,01
1,72/0,18/0,02
executieve functies
response-inhibitie n/N
28/30
22/22
56/57
53/54
40/41
70/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
204,6
(162,2)
155,5
(117,6)
144,9
(143,5)
114,0
(82,6)
157,5
(137,5)
98,1
(75,2)
8,09/<0,001/0,09
6,37/0,012/0,02
0,24/0,79/<0,01
– % fouten
(M, SD)
1,8
(5,2)
2,9
(4,5)
2,6
(4,5)
2,7
(4,1)
1,9
(4,3)
1,4
(4,1)
0,74/0,48/0,01
0,09/0,76/<0,01
0,77/0,47/0,01
cognitieve flexibiliteit n/N
27/30
22/22
56/57
53/54
40/41
70/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
379,7
(216,5)
433,0
(280,3)
343,0
(252,9)
304,0
(183,6)
368,5
(237,7)
301,4
(150,1)
3,93/0,021/0,06
0,01/0,94/<0,01
0,61/0,54/<0,01
– % fouten
(M, SD)
11,3
(12,4)
10,2
(10,7)
7,7
(8,4)
7,1
(7,7)
5,5
(7,7)
7,8
(8,6)
1,65/0,20/0,05
0,04/0,85/<0,01
0,66/0,52/<0,01
verbaal werkgeheugen n/N
27/30
22/22
55/57
54/54
40/41
69/70
– N correct
(M, SD)
4,4
(1,5)
5,1
(1,3)
5,3
(1,8)
5,8
(1,7)
5,0
(2,1)
6,2
(2,4)
5,25/0,006/0,06
12,44/<0,001/0,04
0,42/0,66/0,02
visuospatiaal werkgeheugen n/N
30/30
21/22
55/57
51/54
40/41
68/70
– N correct
(M, SD)
36,6
(21,6)
45,1
(16,2)
49,2
(24,0)
54,8
(18,7)
56,1
(20,2)
60,7
(19,3)
17,93/<0,001/0,12
3,94/0,048/0,01
0,11/0,90/0,01
visuele patroonherkenning
visuele patroonherkenning n/N
27/30
14/22
55/57
53/54
39/41
50/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
1.701,7
(549,2)
1.528,3
(392,1)
1.524,0
(409,0)
1.451,8
(458,0)
1.666,1
(532,6)
1.255,0
(285,5)
7,14/0,001/0,08
4,76/0,03/0,04
1,72/0,18/0,02
– % fouten
(M, SD)
14,4
(11,0)
15,1
(9,4)
10,3
(8,3)
8,8
(6,0)
8,2
(5,5)
7,5
(5,7)
10,41/<0,001/0,10
0,01/0,91/<0,01
0,65/0,53/0,01
basale reactiesnelheid
basale reactiesnelheid n/N
29/30
22/22
57/57
53/54
40/41
70/70
– gemiddelde reactietijd
(M, SD)
374,3
(178,0)
332,8
(64,1)
335,9
(113,1)
300,0
(79,0)
325,6
(67,3)
299,9
(51,1)
6,87/0,001/0,07
6,46/0,012/0,03
2,38/0,09/0,04
– standaarddeviatie van de reactietijd
(M, SD)
170,2
(151,0)
140,0
(85,0)
135,3
(105,6)
97,9
(60,6)
126,1
(106,3)
87,7
(54,5)
8,15/<0,001/0,08
5,56/0,019/0,02
0,95/0,39/0,02
Vergelijkingen zijn gebaseerd op variantieanalyses met genormaliseerde afhankelijke variabelen, met leeftijd en sekse as covariaten en met ASS-diagnose, IQ en IQ * ASS-diagnose als predictoren. Alle dikgedrukte resultaten waren significant na correctie voor meervoudig toetsen door middel van de false discovery rate- (FDR-) procedure met een q‑waardebepaling van 0,05 (correctie voor 16 variabelen, correctie afzonderlijk voor beide hoofdeffecten en het interactie-effect).
n/N = aantal kinderen waarvan data beschikbaar is / totaal aantal kinderen in de groep, M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie, N correct = aantal juiste antwoorden
Procedure
Het onderzoek vond plaats bij Karakter kind- en jeugdpsychiatrie Nijmegen (BOA-project) of op scholen (SPIDER-project). Vanwege de beperkte tijd zijn niet alle taken door alle kinderen uitgevoerd (zie tab. 3 voor de exacte aantallen). Gevoeligheidsanalyses zijn uitgevoerd om na te gaan of de resultaten beïnvloed werden door de missende data. Bij kinderen die psychostimulantia gebruikten, werd het gebruik hiervan minimaal 24 uur voor het testmoment gestopt. Bij gebruik van non-stimulantia werd van tevoren gestopt, waarbij het tijdstip afhankelijk was van de halfwaardetijd in het plasma, om voldoende wash-out te bereiken. Kinderen werden gemotiveerd met kleine pauzes. De volgorde van de opdrachten werd verdeeld tussen de kinderen om oefenings- en vermoeidheidseffecten tegen te gaan.
Statistische analyse
Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 20. Reactietijdmetingen waren normaal verdeeld, foutmetingen lieten een negatieve scheve verdeling zien. Alle metingen werden succesvol genormaliseerd met behulp van een Van-der-Waerden-transformatie (SPSS versie 20) (Norusis 1992). Deze transformatie beperkt de invloed die uitschieters mogelijk hebben op data (door ze binnen de normale verdeling te rangschikken als (erg) laag of (erg) hoog), waardoor werd voldaan aan de assumpties van een variantieanalyse (Lehmann 1975). Sommige gestandaardiseerde variabelen werden gespiegeld, zodat de hogere scores op ieder domein (snellere prestaties, minder fouten) een beter resultaat weergaven. Een geaggregeerde neuropsychologische score werd berekend door een gemiddelde te nemen van alle z‑scores.
In eerste instantie werd ANCOVA gebruikt met IQ (beneden/gemiddeld/boven) en de diagnose (ASS ja/nee) als onafhankelijke variabelen, en leeftijd en gender als co-variabelen, en de geaggregeerde score als afhankelijke variabele. Om specifieke domeinen te onderzoeken, werden snelheid en nauwkeurigheid gebruikt voor iedere taak apart als een afhankelijke uitkomst in een multivariate analyse van co-variatie (MANCOVA), wederom gebruikmakend van IQ (beneden/gemiddeld/boven) en diagnose (ja/nee) als onafhankelijke variabelen en leeftijd en gender als co-variabelen. Het effect van IQ is verder onderzocht met behulp van polynomiale contrasten om lineaire en kwadratische effecten te onderzoeken. Post-hoc t‑tests zijn uitgevoerd om ASS-kinderen met hun op IQ gematchte controles te vergelijken. Correctie voor multipele testen is uitgevoerd met behulp van de FDR-procedure.
Resultaten
Uit de beschikbare data bleek dat deze studie 80 % power had om hoofdeffecten te detecteren van klein tot middelgroot effect (d > 0,4). Echter, voor interactie-effecten gold dat de studie enkel power had om effecten die minstens substantieel zijn (d > 0,8) te detecteren. Daarom vond, voor een volledige interpretatie van de interactie-effecten, naast de formele statistische analyses, ook een visuele inspectie van de effecten plaats. Gemiddelden en standaarddeviaties van de ongestandaardiseerde (d.w.z. ruwe) scores worden weergegeven in tab. 3. Testresultaten van de multivariate en univariate analyses, gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, en gebaseerd op gestandaardiseerde scores, worden weergegeven in tab. 3 en hieronder beschreven. Leeftijd had een groot significant multivariaat effect op cognitief functioneren (F (2, 228) = 99,79, p < 0,001), sekse had geen significant multivariaat effect (F (2, 228) = 0,77, p = 0,47). Analyses op ongestandaardiseerde en gestandaardiseerde data leverden dezelfde resultaten op; drop-outanalyses toonden aan dat de resultaten hetzelfde waren voor analyses met en zonder vervanging van ontbrekende data.
Geaggregeerde neuropsychologische score
Er werd een klein significant hoofdeffect gevonden van ASS-diagnose op de samengestelde maat. Kinderen met ASS presteerden over het algemeen slechter op de neuropsychologische taken dan kinderen zonder ASS. Er was een middelgroot significant hoofdeffect van IQ, waarbij hogere IQ-scores gerelateerd waren aan een betere taakprestatie. De diagnose*IQ-interactie was trendsignificant (p = 0,12) en werd significant bij het excluderen van de groep kinderen met een gemiddeld IQ (p = 0,04). Post-hoc-vergelijkingen toonden aan dat kinderen met ASS en een hoog IQ significant slechter presteerden in vergelijking met hun op IQ gematchte controles (t = 4,50, p < 0,001) en dat dit groepsverschil kleiner (doch significant) was voor kinderen met ASS en een gemiddeld IQ (t = 2,09, p = 0,04) en afwezig voor kinderen met ASS en een benedengemiddeld IQ (t = 0,57, p 0,57) (fig. 1).
Fig. 1
Het effect van ASS en IQ op de geaggregeerde neuropsychologische score. Gestandaardiseerde z‑score gebaseerd op de snelheids- en nauwkeurigheidsmaten van alle taakvariabelen. Hogere z‑scores zijn indicatief voor een betere prestatie (sneller en minder fout); 95 % B.I. 95 %-betrouwbaarheidsinterval
×
Sociale cognitie
Er werd een klein tot middelgroot significant hoofdeffect gevonden van ASS-diagnose op gezichtsherkenning. Kinderen met ASS presteerden langzamer, maar net zo accuraat, als kinderen zonder ASS. Vergelijkbare effecten werden gevonden voor de herkenning van gezichtsexpressies en prosodieherkenning, hoewel deze effecten niet langer significant waren na correctie voor meervoudig toetsen. Voor alle sociale neuropsychologische taken werd een klein tot middelgroot significant hoofdeffect gevonden van IQ (zie tab. 3 voor de testresultaten). Polynomiale contrasten toonden aan dat het effect van IQ het best beschreven kon worden als een kwadratisch verband, dat wil zeggen dat kinderen met een gemiddeld IQ het optimaalst presteerden, in termen van snelheid en accuratesse, vergeleken met kinderen met een benedengemiddeld of bovengemiddeld IQ (gezichtsherkenning: snelheid contrastschatting [CS] voor z‑gestandaardiseerde scores = −0,12, p = 0,008, accuratesse CS = −0,16, p = 0,002; herkenning van gezichtsexpressies: snelheid CS = −0,17, p = 0,001, accuratesse CS = −0,16, p = 0,075; prosodieherkenning: snelheid CS = −0,12, p = 0,04, accuratesse CS = −0,31, p = 0,004). Er bleken geen (trend-) significante diagnose*IQ-interactie-effecten voor de sociale-cognitietaken te bestaan, ook niet wanneer IQ werd geïncludeerd als continue maat (alle p-waardes > 0,35) (fig. 2).
Fig. 2
Het effect van ASS en IQ op sociale cognitie (gezichtsherkenning, herkenning van gezichtsexpressies, prosodieherkenning). RT reactietijd, ms milliseconden, 95 % B.I. 95 %-betrouwbaarheidsinterval
×
Executief functioneren
Er werd een klein tot middelgroot effect gevonden van ASS-diagnose op verbaal werkgeheugen en een klein effect op inhibitie. Kinderen zonder ASS presteerden op beide taken beter dan kinderen met ASS (zie tab. 3 voor de testresultaten). Er werd geen significant verschil gevonden tussen kinderen met en zonder ASS op cognitieve flexibiliteit, en het verschil op visuospatiaal werkgeheugen was niet langer significant na correctie voor meervoudig toetsen. Een klein tot middelgroot significant hoofdeffect van IQ werd gevonden op alle executieve-functietaken. Polynomiale contrasten toonden aan dat de resultaten het best verklaard werden door een lineair verband (z-gestandaardiseerde scores: inhibitie: snelheid CS = 0,40, p < 0,001, accuratesse CS = 0,05, p = 0,65; cognitieve flexibiliteit: snelheid CS = 0,15, p = 0,03, accuratesse CS = 0,12, p = 0,074; verbaal werkgeheugen: CS = 0,30, p = 0,004; visuospatiaal werkgeheugen CS = 0,61, p < 0,001), waarbij kinderen met een bovengemiddeld IQ het optimaalst presteerden, in termen van snelheid en accuratesse, en kinderen met een benedengemiddeld IQ het minst. Er bleken geen (trend-) significante diagnose*IQ-interactie-effecten voor de executieve-functietaken te bestaan, ook niet wanneer IQ werd geïncludeerd als continue maat (alle p-waardes > 0,39) (fig. 3).
Fig. 3
Het effect van ASS en IQ op executieve functies (response-inhibitie, cognitieve flexibiliteit, verbaal werkgeheugen, visuospatiaal werkgeheugen). RT reactietijd, ms milliseconden, 95 % B.I. 95 %-betrouwbaarheidsinterval
×
Visuele patroonherkenning
Het effect van ASS-diagnose op visuele patroonherkenning benaderde significantie, waarbij kinderen met ASS enigszins langzamer presteerden dan kinderen zonder ASS, maar dit effect was niet langer significant na correctie voor meervoudig toetsen (zie tab. 3 voor de testresultaten). Er werd een significant hoofdeffect gevonden voor IQ, dat het best verklaard werd door een lineair verband (z-gestandaardiseerde scores: snelheid CS = 0,38, p < 0,001, accuratesse CS = 0,60, p < 0,001), waarbij kinderen met een bovengemiddeld IQ het optimaalst presteerden, in termen van snelheid en accuratesse, en kinderen met een benedengemiddeld IQ het minst. Er bleken geen (trend-) significante interactie-effecten te bestaan tussen ASS-diagnose en IQ, ook niet wanneer IQ werd geïncludeerd als continue maat (p’s > 0,35) (fig. 4).
Fig. 4
Het effect van ASS en IQ op visuele patroonherkenning en basale reactiesnelheid. RT reactietijd, ms milliseconden, 95 % B.I. 95 %-betrouwbaarheidsinterval
×
Basale verwerkingssnelheid
Er werd een klein significant hoofdeffect gevonden van ASS-diagnose op verwerkingssnelheid. Kinderen met ASS waren variabeler in hun reactiesnelheid dan kinderen zonder ASS. Er werden ook kleine tot middelgrote effecten gevonden van IQ (zie tab. 3 voor de testresultaten), waarbij polynomiale contrasten aantoonden dat het effect op snelheid het best beschreven kon worden als een gecombineerd lineair (z-gestandaardiseerde scores: CS = 0,31, p < 0,001) en kwadratisch verband (CS = −0,19, p = 0,017) en het effect op variabiliteit als een lineair verband (CS = 0,44, p < 0,001). Over het algemeen presteerden kinderen met een bovengemiddeld IQ sneller en minder variabel vergeleken met kinderen met een benedengemiddeld IQ. Er bleken geen (trend-) significante interactie-effecten te bestaan tussen ASS-diagnose en IQ, ook niet wanneer IQ werd geïncludeerd als continue maat (alle p-waardes > 0,10) (fig. 4).
Discussie
In deze studie werden neuropsychologische beperkingen, uitgedrukt in termen van relatieve en absolute ernst, onderzocht in relatie tot IQ bij kinderen met ASS. Er werd een trendsignificant interactie-effect gevonden voor IQ en ASS op de geaggregeerde neuropsychologische score: bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS presteerden significant zwakker ten opzichte van bovengemiddeld intelligente kinderen zonder ASS op sociale cognitie, visuele patroonherkenning en verbaal werkgeheugen (p < 0,001), terwijl benedengemiddeld intelligente kinderen met ASS niet verschilden van benedengemiddeld intelligente kinderen zonder ASS op neuropsychologische testprestaties (p = 0,57). Zowel ASS als een lagere intelligentiescore bleken voorspellers van neuropsychologische problemen. Samen genomen betekent dit dat in absolute zin kinderen met ASS en een benedengemiddeld IQ de zwakste testprestatie laten zien; echter, in relatieve zin (in vergelijking tot op IQ gematchte controles) tonen kinderen met ASS en een bovengemiddelde intelligentie de grootste neuropsychologische problemen.
De bevinding dat bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS in relatieve termen de grootste neuropsychologische beperkingen laten zien, komt het duidelijkst naar voren in de domeinen herkenning van gezichten, herkenning van gezichtsexpressies, visuele patroonherkenning en verbaal werkgeheugen. Het is moeilijk om deze drie gebieden onder eenzelfde noemer te scharen. Zo wordt voor de herkenning van gezichten en emotionele gezichtsexpressies gebruikgemaakt van sociaal-cognitieve vaardigheden, die geen rol spelen bij abstracte visuele waarneming, en behoort het verbale werkgeheugen tot de kernvaardigheden van het executief functioneren. De bevinding op het domein van visuele patroonherkenning is opvallend, omdat eerder onderzoek aangetoond heeft dat personen met ASS juist beter presteren in dit domein ten gevolge van een voorkeur voor een gedetailleerde informatieverwerkingsstijl ten opzichte van een meer globale informatieverwerkingsstijl (Jolliffe en Baron-Cohen 1997; Shah en Frith 1993). De resultaten voor sociale cognitie komen overeen met zowel eerdere bevindingen als het klinische beeld van hoogfunctionerende patiënten met ASS die laten zien dat zij voornamelijk afwijken op sociaal begrip (Klin et al. 2007; Bauminger en Kasar 1999). Deze bevindingen suggereren dat hoogfunctionerende kinderen met ASS naast een zekere mate van bescherming door hun hoge IQ, ook duidelijke neuropsychologische beperkingen laten zien. Door hun hoge IQ lijken zij op het eerste gezicht cognitief vrijwel gelijkwaardig aan hun leeftijdsgenoten zonder ASS, maar net als eerdere studies toont deze studie aan dat dit niet het geval is (Liss et al. 2001; Narzisi et al. 2012). Dit betekent met andere woorden dat intelligente kinderen met ASS een verhoogde kans hebben om door hun sociale omgeving te worden overschat. Dit kan tot negatieve gevolgen leiden voor hun ontwikkeling en gedrag (Howlin 1998). Ondanks het hoge IQ is daarnaast de kans groter dat zij achterlopen op het gebied van informatieverwerking en andere neuropsychologische vaardigheden in vergelijking met leeftijdsgenoten met een vergelijkbaar IQ. Samenvattend is er dus sprake van een groter risico op overschatting bij deze groep, en dit vraagt om aandacht in de klinische praktijk, om gedegen onderzoek naar het neurocognitief functioneren en om interventie. Voor deze hoogfunctionerende patiënten zouden neuropsychologisch onderzoek en training van sociaalcognitieve vaardigheden (Kandalaft et al. 2013; Lerner et al. 2011; Stichter et al. 2010) van groot belang kunnen zijn in het kader van diagnostiek en behandeling.
In absolute termen laten kinderen met ASS en een benedengemiddeld IQ duidelijk meer neuropsychologische beperkingen zien dan patiënten met ASS en een gemiddeld tot bovengemiddeld IQ. Echter, het verschil in neuropsychologische beperkingen tussen kinderen met en zonder ASS met een benedengemiddeld IQ is minder uitgesproken. Dit impliceert dat intelligentie wellicht als moderator fungeert in het neuropsychologische beeld van ASS. Er zouden dus kwalitatieve verschillen kunnen zijn in de neuropsychologische processen die zijn aangedaan bij personen met ASS die meer in het hogere of meer op het lagere continuüm van IQ zitten. Kortom, ASS openbaart zich verschillend op het IQ-continuüm. Voor het klinische beeld zou dit kunnen betekenen dat neuropsychologisch onderzoek (en mogelijk een training) van neuropsychologische vaardigheden van benedengemiddeld intelligente personen met ASS een minder effectieve aanpak is, omdat de neuropsychologische kenmerken minder relevant blijken in het klinische beeld van de stoornis. Om deze hypothese te toetsen is replicatie met een grotere groep kinderen met een benedengemiddeld IQ noodzakelijk, omdat de omvang van deze specifieke onderzoeksgroep in deze studie klein was. Het is in ieder geval duidelijk dat kinderen met een lagere intelligentie (met of zonder ASS) in absolute termen zwakker presteerden dan (boven) gemiddeld intelligente kinderen. Dit benadrukt de noodzaak van begeleiding en steun vanuit de omgeving om resultaten op sociaal gebied, school en werk te kunnen optimaliseren.
In tegenstelling tot het interactie-effect voor IQ en ASS dat hierboven is besproken, zijn de hoofdeffecten van IQ en ASS veel sterker. Kinderen met ASS presteerden slechter dan controlekinderen op sociale cognitie (herkenning van gezichten en gezichtsexpressies, prosodieherkenning), executief functioneren (verbaal werkgeheugen en in mindere mate inhibitie en visuospatiaal werkgeheugen), visuele patroonherkenning en basale reactiesnelheid. Deze bevindingen komen overeen met eerdere studies (Hedvall et al. 2013; Oerlemans et al. 2013; Rommelse et al. 2011; Samson et al. 2012; Schmitz et al. 2007; Travers et al. 2013). De groepsverschillen waren klein tot matig en worden vooral gekenmerkt door een verminderde snelheid en geheugencapaciteit in plaats van een toename van het aantal fouten. Neuropsychologische beperkingen zijn echter niet te generaliseren naar alle domeinen (cognitieve flexibiliteit was bijvoorbeeld volledig normaal bij ASS-kinderen op het gehele IQ-continuüm, wat overeenkomt met een recente review van Leung en Zakzanis 2014), en waren over het algemeen klein tot matig. Zoals verwacht (Carroll 1993; McCarthy 2014; Johnson et al. 2008) voorspellen bovengemiddelde IQ-scores goede prestaties op verschillende cognitieve gebieden. Het effect van IQ op het sociale domein kan daarentegen het best worden beschreven in termen van een kwadratisch verband, waarbij de beste scores behaald werden door kinderen met een gemiddeld IQ. Dit komt overeen met eerdere bevindingen (Skuse et al. 2009) en suggereert dat het brein van mensen met een bovengemiddeld IQ meer gericht is op het verwerken van abstracte concepten en ideeën in plaats van nauwkeurig begrip en interpretatie van de directe sociale omgeving.
Deze studie kent verschillende beperkingen. Ten eerste is er in deze studie een relatief kleine onderzoeksgroep geïncludeerd van kinderen met een benedengemiddeld IQ. Dit geldt met name voor de controlegroep. Dit is mogelijk een belemmering geweest in het onderzoeken van een interactie-effect van IQ en diagnose. Replicatie van de effecten in een studie waarbij gebruikgemaakt wordt van een grotere onderzoeksgroep met een grotere power is hiervoor noodzakelijk. Ten tweede konden de vier verschillende groepen niet gelijk verdeeld worden ten aanzien van geslacht. In de analyses is daarom gecorrigeerd voor geslacht. Ten derde was IQ gebaseerd op slechts vier subtests (Overeenkomsten, Blokpatronen, Onvolledige tekeningen en Woordenschat) en werd een groepsindeling gemaakt voor IQ: beneden-, gemiddeld en bovengemiddeld. Daarnaast lijkt de subtest Blokpatronen de beste performale taak voor mensen met ASS (Leung en Zakzanis 2014). Dit zou kunnen betekenen dat het PIQ op grond van deze verkorte IQ-afname wordt overschat in de ASS-groep. Echter, deze vier subtests correleren sterk (r > 0,90) met het totale IQ en zijn daarom gekozen. Ook is al het mogelijke gedaan om het IQ gelijk te houden tussen de groep kinderen met ASS en de controlegroep (TIQ, VIQ, PIQ, VIQ-PIQ-discrepantie). Dit alles maakt het zeer onwaarschijnlijk dat de batterij van IQ-subtests het interactie-effect van IQ en diagnose verklaart. Een vierde beperking zijn de lagere SCQ-scores in de ASS-groep met lagere en gemiddelde IQ’s in vergelijking met de groep met een bovengemiddeld IQ. Dit kan suggereren dat IQ en ASS in deze studie onvoldoende onafhankelijk onderzocht zijn. Een alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat dit beeld passend is bij bovengemiddeld intelligente kinderen met ASS, doordat hun goede verbale vaardigheden de ASS-symptomen maskeren. Desalniettemin laten onze resultaten zien dat kinderen met ASS die een bovengemiddeld IQ hebben, ondanks hun lagere SCQ-scores, vergelijkbare neuropsychologische beperkingen vertonen als kinderen met ASS die een gemiddeld of benedengemiddeld IQ hebben.
In termen van relatieve neuropsychologische beperkingen kan worden gesteld dat deze bij kinderen met ASS en een bovengemiddeld IQ groter zijn dan bij kinderen met ASS en een benedengemiddeld IQ. Ondanks de zekere mate van bescherming die kinderen met ASS ervaren door hun hogere IQ, laten zij duidelijker neuropsychologische beperkingen zien. Daarentegen werd gevonden dat in absolute termen ASS-kinderen met een benedengemiddeld IQ de grootste beperkingen in neuropsychologisch functioneren lieten zien, maar dat het verschil in neuropsychologisch functioneren tussen kinderen met en zonder ASS en een benedengemiddeld IQ klein tot afwezig is. Voor het klinische werkveld zou dit kunnen betekenen dat neuropsychologisch onderzoek en training van neuropsychologische vaardigheden bij benedengemiddeld intelligente kinderen met ASS vermoedelijk minder effectief is om de kernsymptomen van ASS te verminderen. De bevindingen in deze studie tonen aan dat intelligentie een moderator lijkt te zijn in het neuropsychologische beeld van ASS met kwalitatieve verschillen in neuropsychologische processen bij kinderen met een lager of hoger IQ.
Belangenverstrengeling
De auteurs rapporteren geen verstrengeling van belangen.
Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.
