Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Neuropsychologie, over de gevolgen van hersenbeschadiging is het tweede deel van de vierdelige serie Toegepaste neurowetenschappen. Systematisch wordt besproken welke stoornissen en problemen kunnen ontstaan door hersenbeschadiging. Het accent ligt vooral op de gevolgen van een beroerte (cva) en hersentrauma (verkeersongevallen). De neuropsychologie is de wetenschap die drie functieniveaus bestudeert: (1) neurale processen en structuren, (2) mentale processen en (3) gedrag. De gevolgen van hersenbeschadiging kunnen op ieder van deze niveaus liggen: de normale samenwerking van hersengebieden is verstoord, het denken en gevoelsleven kan veranderd zijn, de patiënt gedraagt zich anders. De problemen die de patiënt in zijn dagelijks leven ervaart, zijn hiervoor steeds de leidraad.

Het boek is het resultaat van een jarenlange studie en ervaring van de auteur op het gebied van de neurorevalidatie. Naast wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van de klinische neuropsychologie, zoals de verklaring van diverse symptomen, worden ook talrijke vragen en situaties uit de praktijk aan de orde gesteld. Talrijke patiëntencasussen speelden een sturende rol bij het schrijven van dit boek. Het boek geeft hierdoor een goed inzicht in de huidige neuropsychologische kennis in relatie tot de problemen die patiënten na hersenbeschadiging in hun leven ondervinden. Afhankelijk van de plaats(en) van de hersenbeschadiging zijn de problemen zeer uiteenlopend. Op deze diversiteit aan stoornissen en problemen legt dit boek de nadruk.

Neuropsychologie is bedoeld voor iedereen die professioneel te maken heeft met patiënten met hersenbeschadiging. Therapeuten, artsen, psychologen en verpleegkundigen zullen, met de kennis uit dit boek, hun patiënten beter kunnen begrijpen en de kloof tussen theorie en praktijk makkelijker kunnen overbruggen. Maar ook studenten zullen dit boek goed bij hun studie kunnen gebruiken.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1 Oorzaken van hersenbeschadiging

Samenvatting
  • Er zijn vele oorzaken van hersenbeschadiging:
    • ontwikkelingsstoornissen (al of niet aangeboren);
    • degeneratieve ziekten;
    • verworven hersenbeschadiging.
  • CVA’s (infarct of bloeding) en hersentrauma’s vormen een groot maatschappelijk probleem: minstens 50.000 nieuwe gevallen per jaar.
  • Gemiddeld één op de vijf mensen heeft ooit een hersenschudding gehad. Naar schatting 10% ondervindt daarvan blijvende problemen.
  • Door de toenemende levensverwachting neemt het CVA-probleem toe: boven de 75 jaar is de kans op een beroerte 3% (per jaar).
  • Het klinische beeld en de aard van de problemen hangen af van de getroffen plek van de hersenen, dit kan per patiënt aanzienlijk verschillen.
  • Veel problemen en stoornissen die voorkomen bij verworven hersenbeschadiging, komen ook voor als ontwikkelingsstoornis en zelfs als ‘normale’ biologische variatie.
Ben van Cranenburgh

2 De gevolgen van hersenbeschadiging: conceptueel raamwerk

Samenvatting
  • Modellen en concepten zijn nuttig als kapstok om de veranderingen na hersenbeschadiging te kunnen begrijpen: is de verandering een primaire stoornis of juist een adaptatie aan de stoornis?
  • Er zijn min-symptomen, maar ook plus-symptomen.
  • Door de zeer specifieke neurale organisatie is er vaak een duidelijke relatie tussen de plaats van een laesie en de aard van de symptomen.
  • Laesies in de cortex kunnen verschillende soorten stoornissen veroorzaken:
    • primaire schors: parese, anesthesie enzovoort;
    • secundaire schors: apraxie, agnosie enzovoort;
    • tertiaire (associatie)schors: meer complexe cognitieve stoornissen.
  • Het negen- (resp. twaalf-) cellenmodel is handig om stoornissen en de gevolgen ervan in kaart te brengen. Hierin zit het ICF-model verwerkt.
  • Niet iedere stoornis hoeft een probleem te veroorzaken. Daarom moet geanalyseerd worden wat de relatie is tussen de problemen die de patiënt in zijn leven ondervindt, en de stoornissen die door onderzoek zijn vastgesteld (‘twee-sterrenmodel’).
  • Niet alle symptomen zijn meteen na het CVA of hersentrauma duidelijk. Veel problemen uiten zich pas na de medische of revalidatiefase.
Ben van Cranenburgh

3 Stoornissen ten gevolge van hersenbeschadiging: een overzicht

Samenvatting
  • Het spreken van ‘hemiplegiepatiënt’ suggereert ten onrechte dat het vooral om een parese gaat.
  • Een CVA (of hersentrauma) is veel meer dan een parese, ook stoornissen van sensibiliteit en gezichtsvelden kunnen voor de patiënt een grote handicap vormen.
  • Het functioneren van de patiënt kan ernstig worden gehinderd door stoornissen van bewustzijn of aandacht, afasie, apraxie, agnosie, amnesie, ruimtelijke stoornissen of neglect.
  • Vaak heeft de patiënt met hersenbeschadiging onvoldoende inzicht in zijn eigen (dys)functioneren: behalve het verlies van functie (de stoornis) is ook het besef van het eigen kunnen verloren gegaan.
  • In de medische en revalidatiefase ligt vaak een sterk accent op de neurologische stoornissen.
  • Op de lange duur zijn veranderingen c.q. stoornissen van cognitie, gedrag, stemming en persoonlijkheid beslissend voor de kwaliteit van leven.
Ben van Cranenburgh

4 Functionele evaluatie bij hersenbeschadiging*

Samenvatting
  • Er zijn verschillende argumenten om het (dys)functioneren van de patiënt objectief vast te leggen.
  • Te vaak krijgt de patiënt etiketten opgedrukt als ‘agnosie’, ‘apraxie’, ‘beperkt ziekte-inzicht’, terwijl de betekenis daarvan dubieus is.
  • Door het gebruik van tests en schalen kan enige objectiviteit worden ingebracht.
  • De werkwijze volgens de empirische cyclus biedt een systematiek voor probleemanalyse en een logisch daaruit voortvloeiende interventie.
  • Objectieve tests en schalen hebben ook nadelen en beperkingen: de taken die de patiënt krijgt zijn nogal kunstmatig en hebben vaak weinig met het dagelijks leven te maken (ecologische validiteit): het werkelijke leven is vele malen.
  • Het aantal tests en schalen groeit met de dag: het is belangrijk om de rode draad van de empirische cyclus vast te houden: wat is het probleem, waarom treedt het op en hoe gaan we het aanpakken?
  • Vastlegging en scoring vormen een speciaal probleem: geven we het functioneren van de patiënt weer met één getal (bijvoorbeeld IQ, Barthel) of door middel van een profiel waarin zwakke en sterke punten zichtbaar zijn?
  • Patiënten met hersenbeschadiging melden vaak dat het verrichten van een taak veel meer moeite kost.
  • In een testscore komt dit meestal niet tot uiting, maar voor de patiënt is dit heel vervelend.
Ben van Cranenburgh

5 Linker hemisfeersymptomen

Samenvatting
  • De linker en rechter hemisfeer verschillen qua functie: complementaire specialisatie.
  • Ons leven zit vol met asymmetrieën. Daarom maakt het uit of de parese, anesthesie of hemi-anopsie rechts- of linkszijdig is.
  • Bij linkszijdige hersenbeschadiging is bij rechtshandigen juist de ‘handige’ arm verlamd en rechtszijdige hemi-anopsie is in het verkeer vervelender omdat rechts voorgaat.
  • Verder zijn er neuropsychologische stoornissen.
  • Afasie komt vooral voor bij linkszijdige hersenbeschadiging.
  • Stoornissen van lezen en schrijven en van rekenen komen vaker voor bij links- dan bij rechtszijdige hersenbeschadiging.
  • Rechtszijdig neglect (onoplettendheid) is niet zeldzaam.
  • De patiënt met linkszijdige hersenbeschadiging heeft vaak een specifieke gedragsstijl: hij kan meer dan zijn slechte praten zou doen vermoeden, heeft de neiging ‘bij de pakken neer te zitten’ en heeft een globale aanpak.
Ben van Cranenburgh

6 Rechter hemisfeersymptomen

Samenvatting
  • Afgezien van de primaire stoornissen (linkszijdige parese, anesthesie of hemi-anopsie), zijn er specifieke rechter-hemisferische neuropsychologische stoornissen:
    • talrijke vormen van linkszijdig neglect (ongelukjes, spullen kwijt zijn);
    • stoornissen van het lichaamsschema (somato-agnosie);
    • ruimtelijke stoornissen (verdwalen, problemen met aankleden).
  • Patiënten met rechter hemisfeerbeschadiging hebben soms opvallende communicatiestoornissen (aprosodie): ze hebben moeite met de intonatie, de gevoelswaarde van de taal. Dit kan ‘receptief’ zijn of ‘expressief’.
  • Qua gedragsstijl is de rechter hemisfeerpatiënt vaak snel en impulsief: hij onderneemt van alles, maar veel gaat mis (overschat zichzelf), en hij bagatelliseert belangrijke problemen.
  • Gebrekkig inzicht in eigen vaardigheden en stoornissen (noso-agnosie) is een belangrijke hinderpaal voor de revalidatie.
  • De patiënt mist vaak het overzicht en heeft een detaillistische aanpak.
Ben van Cranenburgh

7 Afasieën/taalstoornissen

Samenvatting
  • Taal is een systeem van communicatie.
  • Met spraak wordt bedoeld dat woorden uitgesproken (gearticuleerd) kunnen worden.
  • Stem (fonatie) wil zeggen dat geluid met een zeker volume geproduceerd kan worden.
  • Laesies van de hersenen kunnen stoornissen van stem (dysfonie), van articulatie (dysartrie) of van taal (afasie) veroorzaken.
  • Er worden verschillende afasiesyndromen onderscheiden:
    • de afasie van Broca (taalexpressie);
    • de afasie van Wernicke (taalbegrip);
    • amnestische afasie (woordvinding);
    • de globale afasie (alle functies meer of minder gestoord).
  • Deze syndromen komen in de praktijk bijna nooit zuiver voor, daarom hanteren we tegenwoordig vaak het cognitieve taalschema volgens Ellis en Young.
  • In dat schema worden vier hoofdfuncties onderscheiden: het gesproken woord, het geschreven woord, spreken en schrijven.
  • Verschillende stappen van het taalproces worden gedefinieerd, bijvoorbeeld klankanalyse, woordherkenning, betekenisverlening. Elk van deze stappen kan gestoord zijn.
  • Dit model levert een grote diversiteit van taalstoornissen.
  • Bij stoornissen van lezen en schrijven spreekt men respectievelijk van dyslexie en dysgrafie.
  • Na hersenbeschadiging kunnen ook rekenstoornissen (dyscalculie) voorkomen.
Ben van Cranenburgh

8 Neglect en aanverwante stoornissen

Samenvatting
  • Na hersenbeschadiging is aandacht altijd wel op een of andere manier gestoord.
  • Neglect (= hemi-inattentie) is een parapluterm voor stoornissen van de aandacht voor één zijde van het lichaam en/of de ruimte.
  • Er zijn allerlei subvormen van neglect: visueel, akoestisch, tactiel, motorisch, voor het lichaam, voor de grijpruimte, voor de verre ruimte, extinctie-neglect.
  • Verschillende problemen en incidenten kunnen het gevolg van neglect zijn: ongelukjes, verdwalen, weglatingen bij lezen, spullen kwijt zijn, bezoek aan de linkerkant negeren, hand tussen de spaken van het rolstoelwiel.
  • Het is belangrijk neglect te onderscheiden van hemi-anopsie.
  • De precieze verklaring van neglect staat nog ter discussie. Op dit moment domineert het idee dat er sprake is van een onvolledige (‘beschadigde’) mentale representatie van lichaam en ruimte in de hersenen.
  • Dit verklaart dat neglect ook in de mentale voorstelling optreedt.
  • Er zijn testjes waarmee men neglect kan vaststellen. Vanwege de verschillende en wisselende vormen van neglect die voorkomen, kan men nooit met één test volstaan.
  • Er bestaan therapieën en trainingen om neglect te verhinderen of verminderen.
Ben van Cranenburgh

9 Apraxieën

Samenvatting
  • Verschillende soorten motoriek (spontane, reactieve, emotionele, automatische enzovoort) worden verschillend gestuurd door ons zenuwstelsel.
  • Daardoor kunnen er na hersenbeschadiging allerlei soorten van handelingsstoornissen ontstaan.
  • Onder ‘apraxie/dyspraxie’ verstaat men een stoornis van het aangeleerde doelgerichte handelen, die niet terug te voeren is op primaire stoornissen (parese, anesthesie) of andere aspecifieke stoornissen.
  • Men onderscheidt twee uitersten:
    • bij een ideatorische apraxie is het concept, het idee van de handeling verstoord (het ‘weten’);
    • bij een kinetische of motorische apraxie betreft het alleen een onhandige uitvoering (het ‘kunnen’).
  • Er zijn talrijke tussen- en subvormen van apraxie.
  • Behalve door apraxie kan het handelen ook verstoord worden door:
    • perseveratie (dwangmatig herhalen);
    • dwanghandelingen (bijvoorbeeld dwangmatig gebruik van voorwerpen);
    • het zogenoemde ‘alien-hand’ syndroom (ongewilde handelingen).
Ben van Cranenburgh

10 Agnosieën

Samenvatting
  • De menselijke waarneming is neuraal geordend naar modaliteit (horen, zien, voelen) en binnen iedere modaliteit kan men verschillende modulen onderscheiden.
  • Een agnosie is een stoornis van de herkenning bij intacte primaire sensorische functie.
  • Bij de agnosieën kunnen twee uitersten onderscheiden worden:
    • bij de associatieve (conceptuele) agnosie wordt de betekenis van de waarneming niet begrepen;
    • bij de perceptuele agnosie gaat het om elementaire sensorische aspecten (vorm, kleur, toonhoogte, glad versus ruw).
  • Er bestaan agnosieën voor verschillende modaliteiten: visuele, akoestische en tactiele agnosie.
  • Daarnaast bestaan complexe of moeilijk in te delen vormen van agnosie, zoals de somato-agnosie, spatiële agnosie en simultaanagnosie.
  • Agnosieën kunnen voor de patiënt onaangename gevolgen hebben.
Ben van Cranenburgh

11 Amnesieën

Samenvatting
  • Er zijn verschillende vormen en indelingen van geheugen. Geheugen is daarom nooit ‘in zijn geheel’ gestoord.
  • Men onderscheidt:
    • het declaratieve geheugen: expliciete bewuste belevenissen (episodisch) en kennis (semantisch);
    • het procedurele geheugen: impliciete automatische processen, bijvoorbeeld conditionering, motorisch geheugen.
  • Volgens de klassieke opvattingen over geheugen wordt de informatie in drie tijdsfasen opgeslagen: het ultrakorte, het korte- en het lange-termijn geheugen.
  • Bij geheugenstoornissen (amnesie) is meestal vooral het declaratieve episodische en korte-termijn geheugen gestoord.
  • Behalve inprenting en opslag is ook het oproepen van belang. Hoe dat in zijn werk gaat, is nog een groot raadsel.
  • Bij retrograde amnesie na een hersentrauma blijkt vooral het oproepen van informatie over de periode voor het ongeval geblokkeerd.
  • Anterograde amnesie bestaat voor de periode ná het ongeval; hierbij is vooral de inprenting bemoeilijkt of onmogelijk.
  • Verlies van geheugen heeft dramatische gevolgen: de patiënt verliest zijn greep op de loop der gebeurtenissen.
  • Amnesie betekent niet dat de patiënt niets kan leren. Hij vergeet bijvoorbeeld wat er gisteren geoefend is (declaratief geheugen), maar blijkt de geoefende transfer wél te beheersen (procedureel geheugen).
  • Bij iedere geheugenstoornis is het van belang om na te gaan welke vormen van geheugen niet functioneren en welke nog wel functioneren.
Ben van Cranenburgh

12 Veranderingen van stemming, gedrag en persoonlijkheid

Samenvatting
  • Voor het leven na een hersenbeschadiging zijn veranderingen van gedrag, stemming en persoonlijkheid vaak beslissend. Het is belangrijk deze zo goed mogelijk in kaart te brengen.
  • Gedrag kan afnemen (‘min-gedrag’), of toenemen (‘plus-gedrag’).
  • De gedragsverandering kan een direct gevolg zijn van de laesie zélf, kan een reactie zijn op de gevolgen van stoornissen, of kan door de omgeving worden uitgelokt.
  • Gedrag kan ook pre-existent zijn: losse handjes vóór, maar ook na het ongeval c.q. CVA.
  • Gedrag kan ook zijn uitgelokt door of aangeleerd in de instelling, bijvoorbeeld aandachtvragend gedrag bij personeelstekort.
  • Een veel voorkomend probleem is een beperking van inzicht in stoornis of ziekte, met als uiterste ontkenning (noso-agnosie). De patiënt kan zich gevaarlijk gedragen en ongelukken maken.
  • Frontale laesies worden tegenwoordig vaak dysexecutief syndroom genoemd.
  • Voor het type gedrag maakt het uit waar de laesie in de lobus frontalis zit: orbitaal, mediaal of dorsolateraal.
  • In de praktijk worden nogal gemakkelijk etiketten op de patiënt gedrukt: niet-coöperatief, emotioneel ontremd enzovoort.
  • Het is belangrijk het gedrag niet alleen maar te benoemen, maar ook te analyseren.
Ben van Cranenburgh

13 Oriënterend neuro psychologisch onderzoek

Samenvatting
  • Omdat neuropsychologische (cognitieve) stoornissen vaak voorkomen na hersenbeschadiging en voor het functioneren ingrijpende gevolgen kunnen hebben, is het belangrijk de patiënt hierop te screenen.
  • Hiervoor bestaan diverse instrumenten, zoals het door het ITON ontwikkelde Oriënterend Neuropsychologisch Onderzoek (ONO).
  • Het ONO kan worden gezien als een onderzoek binnen een tweetrapssysteem: eerst een eenvoudig oriënterend en signalerend onderzoek, in tweede instantie indien nodig een meer toegespitst onderzoek.
  • De in het ONO gekozen taken zijn herkenbaar en staan zo dicht mogelijk bij het dagelijks leven (ecologisch).
  • De taken zijn geordend volgens acht functiedomeinen:
    • ziekte-inzicht;
    • geheugen;
    • communicatie;
    • ruimtelijke functies;
    • waarnemen;
    • handelen;
    • aandacht;
    • organisatie.
  • Met het ONO krijgt men in ruim een uur een indruk over het bestaan van eventuele neuropsychologische stoornissen.
  • Aan de interpretatie en scoring van de prestaties kleven vele haken en ogen.
  • De uitkomst van de screening kan aanleiding zijn voor specialistisch neuropsychologisch onderzoek, dat kwalitatief (gedragsneurologisch), kwantitatief of ecologisch van karakter kan zijn.
  • In de revalidatie heeft vooral de ecologische benadering de laatste tijd veel belangstelling.
Ben van Cranenburgh

14 Klinische voorbeelden

Samenvatting
Neuropsychologische stoornissen manifesteren zich door problemen en incidenten die zich in het leven van de patiënt voordoen. De bestudering van casuïstiek biedt de mogelijkheid de relatie tussen de neuropsychologische stoornissen en de ervaringen van de patiënt te leren kennen. Dit hoofdstuk geeft elf casussen waarover de lezer kan nadenken. In het RCA (Revalidatie Centrum Amsterdam) deed ik gedurende enkele jaren ervaring op met neuropsychologisch onderzoek. Ik selecteerde enkele testresultaten (vooral tekeningen) die voor dit boek geschikt zijn. De resultaten zijn soms bizar, wekken verbazing of komen inconsistent over. Ze vormen een uitdaging om een relatie te leggen met eventuele problemen in het dagelijks leven van de patiënt. Conclusies en antwoorden worden aan het eind van dit hoofdstuk gegeven.
Ben van Cranenburgh

15 Diagrammen als hulpmiddel in de praktijk

Samenvatting
Dit hoofdstuk geeft enkele praktijkdiagrammen die zijn opgesteld op basis van de in dit boek besproken modellen: de empirische cyclus, het negen-cellenmodel (inventarisatie), het twee-sterrenmodel (causaliteit), de ruit (corticale functies), taalanalyse volgens Ellis en Young en gedragsanalyse. Deze diagrammen kunnen een hulpmiddel zijn om systematiek te brengen in de klinische probleemanalyse en de daarop voortbouwende interventieplanning. Bij ieder diagram is een uitgewerkt praktisch voorbeeld gegeven. De lezer wordt uitgenodigd de bruikbaarheid van deze diagrammen in de praktijk uit te proberen.
Ben van Cranenburgh

Nawerk

Meer informatie

Extras