Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Het doel van dit studieboek is om kennis en inzicht te verschaffen in de structuur, functies en dysfuncties van het zenuwstelsel. Er is gekozen voor een integratie van de neuroanatomische en neurofysiologische basiskennis met de klinisch neurologische symptomatologie, omdat de klinisch neurologische symptomen nu eenmaal beter te begrijpen zijn vanuit een inzicht in de organisatie van de functionele neuronale systemen. De bespreking van deze systemen in dit leerboek is dan ook geen doel op zichzelf, maar staat primair ten dienste van het begrip van de functiestoornissen van het zenuwstelsel. Omdat een schema of foto vaak meer zegt dan een uitgebreide beschrijving, is veel aandacht besteed aan de illustraties. Het gebruik van een steunkleur maakt deze nog toegankelijker. Voorts wordt in deze uitgave door middel van intermezzi hier en daar dieper ingegaan op de stof.Neurologie is primair bedoeld voor het medisch curriculum en vormt samen met het boekje Leidraad neurologie (Wolters en Hazenberg,2003) een goede basis voor de klinisch neurologische benadering in de co–schapfase.Het boek kan echter ook uitstekend dienen als naslagwerk voor andere opleidingen, zoals die in de klinische neuropsychologie en de fysiotherapie.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Opbouw en organisatie van het zenuwstelsel

Voorwerk

1 De elementen van het zenuwstelsel

Het zenuwstelsel bestaat uit meer dan 50 tot 100 miljard zenuwcellen (neuronen) die gespecialiseerd zijn in het ontvangen, verwerken en overdragen van signalen, en uit een nog groter aantal (neuro)gliacellen die fungeren als steunweefsel en/of die een metabole of fagocyterende rol hebben. Neuronen zijn de essentiële bouwstenen, de functioneel-morfologische eenheden, van het zenuwstelsel (figuur 1-1). Ze zijn geschakeld in circuits, waarbij intracties tussen de neuronen plaatsvinden via gespecialiseerde contactplaatsen, de synapsen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

2 Communicatie binnen het zenuwstelsel: prikkelbaarheid en signaalgeleiding

De hersenen hebben als belangrijkste functie informatie uit de omgeving en uit het lichaam van het organisme te verzamelen, te integreren en te interpreteren en ten slotte signalen te versturen naar het lichaam om op veranderingen in de buitenwereld te reageren. Hoewel er vele vormen van communicatie tussen lichaam en hersenen bestaan, vindt verreweg de meeste snelle informatieoverdracht plaats door middel van veranderingen in de elektrische prikkelbaarheid van neuronen. In dit hoofdstuk wordt besproken hoe binnenkomende signalen door een neuron worden verwerkt en geïntegreerd met andere inputs, en hoe deze inputs tezamen leiden tot het al dan niet opwekken van een actiepotentiaal. De actiepotentiaal kan worden beschouwd als basiseenheid voor informatieoverdracht binnen het zenuwstelsel. De actiepotentiaal is ook het signaal door middel waarvan neuronen over langere afstanden binnen het zenuwstelsel kunnen communiceren. Verder zal in dit hoofdstuk aan bod komen hoe verschillende neurotransmitters de elektrische prikkelbaarheid van neuronen beïnvloeden, en hoe neurotransmissie voor kortere of langere tijd gemodificeerd kan worden. Aan dergelijke synaptische plasticiteit wordt een belangrijke rol toebedacht, zowel in fysiologische processen zoals vorming van geheugensporen, als in pathofysiologische processen zoals epilepsie.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

3 De anatomische organisatie van het zenuwstelsel

De organisatie van het zenuwstelsel kan op verschillende manieren worden bekeken. Op basis van macroscopische kenmerken kan binnen het centrale zenuwstelsel onderscheid worden gemaakt tussen grijze stof (zenuwcellen) en witte stof (gemyeliniseerde vezels), met andere woorden tussen celgebieden en vezelbanen. Op grond van de ontwikkeling kan het centrale zenuwstelsel worden ingedeeld in een zestal grote gebieden: het telencephalon (eindhersenen) en het diencephalon (tussenhersenen), de hersenstam met het mesencephalon, het metencephalon en het myelencephalon, en ten slotte het myelum (ruggenmerg). Het perifere zenuwstelsel kan worden opgesplitst in een somatische en een autonome component. Ten slotte kan het centrale en perifere zenuwstelsel tezamen nog bekeken worden vanuit drie verschillende functionele systemen: een motorisch systeem, een sensibel/ sensorisch systeem en een associatief/motivationeel systeem. Deze verschillende indelingen worden in dit hoofdstuk besproken, na eerst te zijn ingegaan op de oriëntatie in het centrale zenuwstelsel.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

4 De hersenvliezen, de bloedvoorziening van de hersenen en de liquor cerebrospinalis

Het centrale zenuwstelsel, dat beschermd wordt door de benige schedel en de wervelkolom, wordt tevens omgeven door een aantal vliezige structuren, te weten de zachte hersenvliezen (leptomeninges) en het harde hersenvlies (pachymeninx). De hersenvliezen omhullen een ruimte gevuld met hersenvocht (liquor cerebrospinalis), die als een buffer tussen de hersenen en de schedel ligt, en het ruggenmerg met zijn wortels en de wervels. Zowel de arteriële als de veneuze vaatvoorziening van de hersenen heeft een speciale anatomische relatie met de hersenvliezen. Enerzijds hebben de hersenvliezen een beschermende functie, anderzijds kunnen bijvoorbeeld bij intracraniale processen of traumata ernstige complicaties optreden als gevolg van de anatomische verhoudingen tussen de hersenvliezen, de bloedvaten en de hersenen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

5 De ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit zes grote onderdelen: het telencephalon, het diencephalon, het mesencephalon, het metencephalon, het myelencephalon en het ruggenmerg. Deze indeling, die op het eerste gezicht arbitrair mag lijken, wordt begrijpelijk wanneer de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel in ogenschouw wordt genomen. Bovendien worden andere aspecten van de bouw van het centrale zenuwstelsel, zoals de aanwezigheid van een holte met circulerende liquor cerebrospinalis (het ventrikelsysteem) in alle delen van het centrale zenuwstelsel, inzichtelijk vanuit de vroege ontwikkeling. Kennis van de globale vormveranderingen die tijdens de prenatale ontwikkeling van het zenuwstelsel optreden maakt bovendien duidelijk waarom laesies, door bijvoorbeeld tumoren of bloedingen, zulke dramatische effecten kunnen veroorzaken. Als gevolg van natuurlijke vormveranderingen tijdens het ontwikkelingsproces komen namelijk functioneel verschillende systemen ruimtelijk gezien zeer dicht tegen elkaar aan te liggen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

6 De uitwendige en inwendige structuur van het ruggenmerg en de hersenstam; de spinale zenuwen en de hersenzenuwen

Het ruggenmerg en de hersenstam vormen in verschillende opzichten een structureel en functioneel continuüm en beide zijn een belangrijke schakel tussen de receptoren en effectoren in het lichaam en de hogere delen van het centrale zenuwstelsel. In dit hoofdstuk worden de uitwendige structuur en de interne organisatie van het ruggenmerg en de hersenstam besproken. Hierbij wordt tevens aandacht besteed aan de overeenkomsten en verschillen in de organisatie van de spinale zenuwen en de hersenzenuwen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

7 De communicatie binnen het zenuwstelsel: neurotransmitters en receptoren

De communicatie tussen neuronen in het zenuwstelsel geschiedt voornamelijk via neurotransmitters, specifieke chemische boodschappers die primair hun effect sorteren bij de synaps van twee neuronen (zie hoofdstuk 1).
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

8 Visualisatie van structuur, functie en dysfunctie van het zenuwstelsel

Een letterlijke en figuurlijke beeldvorming van de structuur en functie van het zenuwstelsel, nodig om eventuele functiestoornissen te kunnen lokaliseren, kan op verschillende manieren worden verkregen. Met behulp van neurologisch onderzoek kan men de functie van het centrale en perifere zenuwstelsel onderzoeken, om zich, afgaande op de anatomische organisatie (zie hoofdstuk 3) vervolgens een idee te vormen over de lokalisatie van een eventueel waargenomen functiestoornis. Met behulp van aanvullend onderzoek kan dan vervolgens informatie worden vergaard over de exacte lokalisatie en aard van de onderliggende afwijking. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis, maar vooral het neuroradiologisch en het klinisch-neurofysiologisch onderzoek, is hierbij onmisbaar. Ten slotte levert ook het klinisch-genetisch onderzoek een bijdrage aan de uiteindelijke diagnose. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de huidige mogelijkheden zich in vivo optimaal te informeren over de structuur, functie en eventuele dysfunctie van het zenuwstelsel.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

Receptie en perceptie

Voorwerk

9 De somatosensibele receptoren

De receptoren van het somatosensibele systeem bevinden zich in de huid, het onderhuidse bindweefsel en de dieper gelegen weefsels zoals spieren, pezen en gewrichten. Receptoren in de huid en het onderhuidse bindweefsel registreren vooral de ‘vitale’ kwaliteiten van de somatosensibiliteit, dat wil zeggen pijn, druk en temperatuur. Receptoren in de spieren, pezen, ligamenten en gewrichtskapsels zijn vooral gevoelig voor de ‘gnostische’ kwaliteiten, zoals de lengte en de kracht van de spieren en de positie van de verschillende delen van het lichaam.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

10 De verwerking van somatosensibele informatie

De somatosensibele informatie vanuit de hals, de romp en de extremiteiten bereikt via de spinale zenuwen en hun achterwortels de gehele lengte van het ruggenmerg, terwijl dezelfde informatie vanuit het gelaat via de n. trigeminus (n.V) naar de hersenstam gaat. De organisatie van de spinale en trigeminale somatosensibele systemen die zowel perifeer als centraal als een continuüm moeten worden beschouwd, wordt in dit hoofdstuk besproken.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

11 Stoornissen van het somatosensibele systeem

In de twee voorgaande hoofdstukken is uiteengezet hoe informatie van verschillende somatosensibele receptoren via verschillende perifere en centrale banen uiteindelijk de cortex cerebri en/of andere delen van het centrale zenuwstelsel bereikt. Voor de interpretatie van somatosensibele uitvalsverschijnselen en het lokaliseren van de plaats van de aandoening is het van groot belang te begrijpen dat de somatosensibele vezels, die afkomstig zijn van verschillende huidgebieden, steeds opnieuw worden gehergroepeerd op de niveaus van de perifere zenuwen, de plexus (de plexus cervicobrachialis of lumbosacralis), de spinale zenuwen en de radices dorsales. Deze ‘hergroepering’ vormt de functioneel-anatomische basis voor het feit dat beschadigingen van somatosensibele vezels op de verschillende perifere niveaus leiden tot verschillende patronen van sensibele uitvalsverschijnselen. Bovendien is in het vorige hoofdstuk beschreven hoe de somatosensibele informatie die het ruggenmerg of de hersenstam (via de n. trigeminus) bereikt, wordt ‘geordend’ in vitale en gnostische kwaliteiten die alle langs eigen vezelbanen ascenderen naar verschillende en ook naar gemeenschappelijke doelgebieden in de hersenstam, de thalamus en uiteindelijk de cortex cerebri. Belangrijke aspecten zijn dat de primaire afferenten van de gnostische en vitale sensibiliteit op verschillende plaatsen in het ruggenmerg of de hersenstam synapteren en dat de secundaire somatosensibele vezels op verschillende niveaus van het zenuwstelsel de mediaanlijn kruisen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

12 Pijn en pijnsyndromen

Enerzijds is pijn een essentiële sensatie om te overleven, omdat pijn beschermt tegen aantasting van het lichaam. Anderzijds is pijn een bijna ondraaglijke last voor zowel het individu als de samenleving indien de pijnklachten chronische vormen aannemen. Pijn waarschuwt voor een (mogelijke) weefselbeschadiging en is de basis waarop we van jongsaf leren gevaarlijke prikkels of situaties te vermijden.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

13 Reuk en smaak

De stimuli voor de reuk- en smaakorganen zijn van chemische aard, in tegenstelling tot de fysische stimuli die aan het zien en het horen ten grondslag liggen. Met andere woorden, stoffen die in de mond leiden tot stimulatie van de smaakpapillen op de tong en het gehemelte, moeten oplosbaar zijn. Stoffen die reuksensaties teweegbrengen moeten gas- of dampvormig zijn om de reukreceptoren in de neus te bereiken.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

14 Zien en horen

Uit het dagelijks leven weten we dat horen en zien de belangrijkste sensibele functies zijn om ons te oriënteren en om te communiceren. Het visuele systeem, het best bestudeerde sensibele systeem in de hersenen, bestaat uit verschillende functioneel-morfologische componenten.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

15 Evenwicht

Het vestibulaire apparaat is essentieel voor het gevoel van evenwicht dat nodig is om de bewegingen van het lichaam te registreren en onszelf in de ruimte te oriënteren. Van groot belang voor het evenwicht zijn tevens het visuele systeem en de proprioceptie van de spieren en de gewrichten.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

Motoriek en beweging

Voorwerk

16 Beweging

De sensibele systemen stellen ons in staat een beeld te verkrijgen van datgene wat zich buiten ons afspeelt en leveren ons tevens informatie over de positie en de eventuele beweging van ons lichaam in de buitenwereld. Dit is essentieel om adequaat te kunnen reageren op datgene wat buiten ons gebeurt en om bewegingen optimaal te kunnen plannen en te kunnen uitvoeren.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

17 De dwarsgestreepte spieren en het perifere motorische neuron

De meest dramatische gevolgen van functiestoornissen van het somatomotorische systeem zijn verlammingsverschijnselen. Dergelijke verschijnselen van krachtsverlies kunnen optreden ten gevolge van een laesie van de centraal gelegen motorische kernen en corticale gebieden en hun lange descenderende vezelbanen, maar ook door aandoeningen van de perifere zenuwen of van de spieren. Hoewel laesies van het hoogste (de cerebrale, (pre)motorische cortex) tot het laagste niveau van het motorische systeem (de neuromusculaire overgang en de spier) kunnen leiden tot verlammingen, kan klinisch-neurologisch een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen laesies van het centrale motorische neuron en het perifere motorische neuron of van de spieren.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

18 Het centrale motorische neuron

In de klinische neurologie manifesteren functiestoornissen van het somatomotorische systeem zich vooral als krachtsverlies, dat wil zeggen verlammingsverschijnselen die partieel (parese) of totaal (paralyse) kunnen zijn. Zoals in de voorgaande hoofdstukken is uiteengezet, is er echter een duidelijk onderscheid te maken tussen de uitvalsverschijnselen die worden veroorzaakt door afwijkingen van het centrale motorische neuron en uitvalsverschijnselen die worden veroorzaakt door afwijkingen van het perifere motorische neuron.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

19 De basale ganglia en extrapiramidale stoornissen

De basale ganglia bestaan uit een aantal grote kerngebieden in de voorhersenen en het mesencephalon. Lange tijd is aangenomen dat de output van de basale ganglia, via de nucleus ruber in het mesencephalon en buiten de corticospinale baan (de piramidebaan) om, rechtstreeks de motorische gebieden in de hersenstam en het ruggenmerg kon beïnvloeden. Daarom werden de basale ganglia, in combinatie met enkele afdalende vezelbanen vanuit de hersenstam (onder andere de rubrospinale, vestibulospinale, tectospinale en reticulospinale banen), gerekend tot het zogenaamde extrapiramidale motorische systeem. Uit klinische waarnemingen kon worden opgemaakt dat aandoeningen van (delen van) de basale ganglia niet leiden tot een parese (of paralyse) en spasticiteit, zoals bij laesies van het piramidale systeem, maar tot onwillekeurige bewegingen (bijv. tremoren), rigiditeit en/of bewegingsarmoede. Het is intussen duidelijk geworden dat de basale ganglia hun invloed op de motoriek in belangrijke mate uitoefenen via het piramidale systeem, omdat een groot deel van de output van de basale ganglia, via de thalamus, is gericht op de motorische en premotorische gebieden in de cortex cerebri. Bovendien is gebleken dat de basale ganglia niet alleen een rol spelen bij motorische processen, maar tevens, in nauwe samenhang met grote delen van de frontale kwab, invloed uitoefenen op cognitieve, motivationele en emotionele processen. De basale ganglia blijken dan ook een rol te spelen bij de planning, programmering en initiatie van de willekeurige motoriek, van complex gedrag en van denkprocessen (cognitie zou beschouwd kunnen worden als ‘intracerebrale bewegingen’). Symptomen bij aandoeningen van de basale ganglia omvatten dientengevolge het volledige scala van zuiver sensori-motorische tot cognitieve en emotioneel-motivationele stoornissen. Deze laatste categorie stoornissen bevindt zich in het grensgebied van de traditionele neurologie en de psychiatrie.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

20 Het cerebellum

Het cerebellum (de‘ kleine hersenen’) is primair betrokken bij de coördinatie van de houding en de bewegingen van het lichaam. Het cerebellum ontvangt informatie van alle sensibele modaliteiten en heeft een belangrijke invloed op de motoriek, maar is niet essentieel voor de bewuste perceptie van de sensibiliteit, noch voor de mogelijkheid willekeurige bewegingen uit te voeren. Het cerebellum is vooral betrokken bij snelle, opeenvolgende en simultane bewegingen. Zonder het cerebellum zouden willekeurige bewegingen langzamer, grover en ongecoördineerd verlopen. De invloed van het cerebellum op de motoriek is vooral gericht op een voortdurende bijstelling van de output van andere delen van het motorische systeem, zodanig dat soepele bewegingen ontstaan. Laesies van het cerebellum verstoren de coördinatie van de oog- en extremiteitsmotoriek en van het evenwicht en leiden tot een lagere spiertonus.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

21 Spierreflexen

Een reflex is een onwillekeurige, meestal stereotiepe motorische reactie op een sensibele prikkel van binnen of buiten het lichaam. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de specifieke functionele mechanismen van de spierreflexen, die zorgen voor een automatische afstemming van de optimale lengte en de veerkracht (de tonus) van de spieren, met als doel een optimaal verloop van de bewegingen en het handhaven van de houding en het evenwicht van het lichaam. Van enkele van de reflexen zal globaal worden aangegeven hoe zij in de kliniek kunnen worden onderzocht. De afwezigheid van reflexen, of juist de levendigheid ervan, geeft essentiële informatie over de integriteit van het centrale en/of perifere motorische neuron.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

22 Oogbewegingen

De wereld om ons heen nemen wij waar met behulp van onze twee ogen, maar toch zien we die wereld als één geheel. We kunnen onze blik zeer snel van het ene naar het andere voorwerp in de omgeving laten gaan, zonder dat de eenheid van het beeld wordt verstoord. Bovendien bewegen wij ons voortdurend ten opzichte van de omgeving of andersom, terwijl onze blik nauwkeurig gefixeerd kan blijven op een bepaald voorwerp of op een deel van de omgeving. Belangrijk is dat de bewegingen van beide ogen uiterst nauwkeurig op elkaar zijn afgestemd: een essentiële voorwaarde is dat het deel van het gezichtsveld waarop we fixeren, in beide ogen op de fovea van de retina wordt afgebeeld. De meeste oogbewegingen die we maken zijn dan ook geconjugeerd: de assen van de twee ogen lopen (vrijwel) evenwijdig en de ogen bewegen met (vrijwel) gelijke snelheid in dezelfde richting. Bij het verplaatsen van de blik naar voorwerpen op verschillende afstanden zullen de oogassen niet steeds parallel blijven maar convergeren (van ver naar dichtbij) of divergeren (van dichtbij naar verder weg). De ogen bewegen dan ‘spiegelbeeldig’, maar bewegen wel steeds met dezelfde snelheid; dit noemen we gedisconjugeerde vergentiebewegingen (zie hieronder). Door het kleine verschil in de hoek waaronder beide ogen voorwerpen ‘zien’, zijn de afbeeldingen op de twee retinae iets verschillend van elkaar; dit is de basis voor stereoscopisch of dieptezien.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

Klinische expressie van focale, niet-cerebrale dysfuncties van het zenuwstelsel

Voorwerk

23 Musculaire en neuromusculaire afwijkingen

Spierziekten manifesteren zich meestal door krachtsverlies en veel minder door een veranderde tonus, atrofie en/of spierpijn. De spierkracht, die redelijk objectief in kaart gebracht kan worden (zie tabel 23-1), hangt nauw samen met de contractiliteit van de spier (zie hoofdstuk 17). Een afwijkende contractiliteit wordt gezien bij een gestoorde innervatie (afwijkingen van het centraal en perifeer motorisch neuron (zoals behandeld in de hoofdstukken 24, 25 en 26), bij een afwijking op het niveau van de neuromusculaire (pre- en postsynaptische) transmissie en bij spierziekten (myopathie, dystrofie, myotonie; dit hoofdstuk). Dankzij de specifieke neurologische uitvalsverschijnselen die zich hierbij ontwikkelen, kan het krachtsverlies doorgaans direct tot deze drie oorzaken gedetermineerd worden.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

24 Mononeuropathie en polyneuropathie

Degeneratie van een perifere zenuw kan optreden op basis van een aandoening van het axon, axonale neuropathie, van de omhullende myelineschede, demyeliniserende neuropathie, of van het cellichaam, neuronopathie. Bij een aandoening van de cellen van Schwann of van de myeline treedt degeneratie op rond een bepaald axonaal segment: segmentale demyelinisatie. Onaangetaste en gedemyeliniseerde segmenten kunnen elkaar afwisselen. Bij axonale degeneratie bestaat primair een degeneratie van het axon, maar meestal is er tevens sprake van enige demyelinisatie. Deze secundaire demyelinisatie wordt, in tegenstelling tot de primaire demyelinisatie, gekenmerkt door niet-segmentsgewijs optredende degeneratie van de myelineschede, de zogenoemde degeneratie van Waller. Hierbij ontstaan myelinebollen langs het zieke axon. De meeste neuropathieën zijn axonale degeneraties, terwijl een zuiver segmentale demyelinisatie wordt aangetroffen bij het syndroom van Guillain-Barré, difterie en sommige erfelijk metabole en paraneoplastische neuropathieën. Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (hmsn) is de belangrijkste vorm van neuropathie.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

25 Stoornissen van plexus, wortels en voorhoorncellen

De vervlechtingen van de ventrale takken van de spinale zenuwen op cervicaal en lumbosacraal niveau vormen respectievelijk de plexus cervicobrachialis en de plexus lumbosacralis, waaruit de perifere zenuwen naar de hals en de extremiteiten ontspringen (zie hoofdstuk 6). Bij een plexuslaesie is er dan ook sprake van (diffuse) motorische en sensibele uitval van arm of been. De uitval is niet, zoals bij mono- of polyneuropathie, gebonden aan het verzorgingsgebied van een bepaalde perifere zenuw en is als regel ook niet symmetrisch in beide armen of benen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

26 Aandoeningen van het ruggenmerg: myelopathie

Aandoeningen van het ruggenmerg, waarvoor vele verschillende pathologische processen verantwoordelijk kunnen zijn, worden samengevat onder de term ‘myelopathie’. Uit het overzicht in tabel 26–1 blijkt hoe breed het scala aan afwijkingen is dat hieraan ten grondslag kan liggen. Traumata en compressies vormen de belangrijkste groep, maar ook ontstekingen, vasculaire stoornissen, deficiënties en congenitale afwijkingen kunnen leiden tot myelopathieën. De neurologische symptomen bij myelopathie zijn uiteraard deels gerelateerd aan de onderliggende oorzaak, maar zijn bovendien in grote mate afhankelijk van de plaats waar het ziekteproces zich in het ruggenmerg bevindt.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

27 Hersenstamsyndromen

De hersenstam vormt een rostrale voortzetting van het ruggenmerg en wordt gekenmerkt door een grote dichtheid aan vitale structuren. Binnen de beperkte ruimte van de hersenstam bevinden zich de kernen en de uittredende en intredende zenuwvezels van de hersenzenuwen, de lange ascenderende sensibele banen die vanuit het ruggenmerg naar de thalamus (en vervolgens de cortex cerebri) verlopen en ten slotte de motorische banen die vanuit de motorische gebieden in de hemisfeer naar de hersenstam en het ruggenmerg afdalen. Over de volle lengte van de hersenstam strekt zich de formatio reticularis uit, met daarin de vitale autonome centra voor de ademhaling, het cardiovasculaire systeem (hartfrequentie, bloeddruk), de blaasfunctie en de functies van het maag-darmkanaal. Bovendien wordt vanuit de reticulaire formatie de mate van ‘arousal’ en het bewustzijn gereguleerd. Ten slotte vormt de aqueductus cerebri een nauwe liquorpassage tussen de derde en de vierde ventrikel, die gemakkelijk afgesloten kan raken. Het zal dan ook duidelijk zijn dat kleine laesies in de hersenstam grote gevolgen kunnen hebben.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

Het autonome zenuwstelsel en de hypothalamus

Voorwerk

28 Het (ortho)sympathische en parasympathische zenuwstelsel

Vanwege de sterke betrokkenheid van het autonome zenuwstelsel bij nagenoeg alle lichaamsfuncties (zie tabel 28-1), zijn elementen van dit deel van het zenuwstelsel aanwezig in vrijwel alle perifere zenuwen, evenals in het ruggenmerg, de hersenstam en de grote hersenen. De aanduiding het ‘autonome’ zenuwstelsel (ook wel het ‘onwillekeurige’ of het ‘viscerale’ zenuwstelsel genoemd) suggereert een onafhankelijkheid in het functioneren die in werkelijkheid niet bestaat; een scherpe scheiding met het ‘willekeurige’ of ‘somatische’ zenuwstelsel is niet te trekken. Acties van het autonome zenuwstelsel worden veelal ‘opgelegd’, als aanpassing aan veranderende omstandigheden voor het lichaam, door de motoriek en het gedrag die vanuit het willekeurige zenuwstelsel worden geïnitieerd. Het autonome zenuwstelsel wordt dan ook in belangrijke mate gereguleerd vanuit verschillende delen van het centrale zenuwstelsel en heeft geen echte ‘autonome’ status. Denk bijvoorbeeld aan de snelle veranderingen in de distributie van het bloed die noodzakelijk zijn indien iemand snel opstaat vanuit een liggende houding: als dat te snel gebeurt, of wanneer het autonome zenuwstelsel niet goed functioneert, zal de betrokkene zich duizelig voelen en wellicht zijn evenwicht verliezen (orthostatische hypotensie). Op het moment van houdingsverandering zorgt het autonome zenuwstelsel normaal gesproken voor een onmiddellijke redistributie van het bloed in het lichaam, met als doel de hersenen van voldoende bloed te (blijven) voorzien.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

29 Het centrale autonome zenuwstelsel, de hypothalamus en de hypofyse

De hypothalamus wordt wel het ‘head ganglion of the autonomic nervous system’ genoemd (Sherrington). Hoewel de hypothalamus maar een klein onderdeel is van het centrale zenuwstelsel (slechts 4–5 gram in gewicht), beïnvloedt het vrijwel alle autonome en endocriene functies van het lichaam. Allerlei homeostatische processen worden door de hypothalamus gecontroleerd en gereguleerd: de ademhaling, de circulatie, de voedsel- en vochtopname, de spijsvertering, de lichaamstemperatuur, het metabolisme, het dagnachtritme en andere biologische ritmen. Ook de groei, de ontwikkeling en de seksuele differentiatie van het lichaam staan sterk onder invloed van de hypothalamus. Bovendien is de hypothalamus betrokken bij de expressie van emotionele reacties zoals woede/angst en verschillende seksuele functies. Deze controle vindt plaats via het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem. De beïnvloeding van dit laatste systeem verloopt via de, direct ventraal van de hypothalamus gelegen, hypofyse. Na de bespreking van de anatomische organisatie van de hypothalamus, met de verbindingen van en naar het centrale zenuwstelsel en de hypofyse, komen in dit hoofdstuk de functionele aspecten van de hypothalamus aan de orde. Daarnaast worden enkele hypothalamische dysfuncties en de hypofysetumoren behandeld.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

30 Autonome functies en dysfuncties

Aandoeningen van het autonome zenuwstelsel gaan gepaard met een grote verscheidenheid aan symptomen die nauw samenhangen met de functies van de organen of de orgaansystemen die zijn aangedaan. De klinische verschijnselen zijn meestal het gevolg van een falende innervatie, maar kunnen ook worden veroorzaakt door een toegenomen activiteit, zoals overmatig zweten of hypertensie bij het syndroom van Guillain-Barré. Aandoeningen van het autonome zenuwstelsel worden verdeeld in primaire en secundaire aandoeningen. Bij primaire aandoeningen is doorgaans sprake van een op zichzelf staande, meestal degeneratieve, ontregeling van het gehele autonome zenuwstelsel. Secundaire autonome functiestoornissen ontstaan meestal bij specifieke aandoeningen zoals diabetes mellitus, het syndroom van Guillain-Barré en bepaalde infectieuze en paraneoplastische processen of door een traumatische (dwarslaesies) en/of iatrogene oorzaak (geneesmiddelen). Daarnaast zijn er ook meer beperkte en goed gelokaliseerde afwijkingen binnen het autonome zenuwstelsel te onderscheiden. Het betreft dan bijvoorbeeld het syndroom van Horner en de zeldzaam optredende, posttraumatische dystrofie. In dit hoofdstuk worden de diffuse autonome functiestoornissen en de autonome functies en dysfuncties van enkele specifieke orgaansystemen besproken. Aan het einde van het hoofdstuk wordt ingegaan op de therapeutische mogelijkheden bij autonome aandoeningen.
E. Ch. Wolters, H. J. Groenewegen

Cerebrale functies en dysfuncties

Voorwerk

31 De thalamus

De thalamus vormt de ‘poort’ die door vrijwel alle sensibele systemen moet worden gepasseerd voordat de informatie uit deze systemen de cortex cerebri kan bereiken. Niet alleen sensibele informatie, maar ook informatie uit motorische structuren, zoals de basale ganglia en het cerebellum, wordt eerst overgeschakeld in de thalamus voordat deze in de cortex cerebri terechtkomt.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

32 De cortex cerebri

De schors van de grote hersenen, de cortex cerebri, vormt de functioneel-anatomische basis voor de perceptie en de bewuste ervaring van sensibele waarnemingen en voor de planning en de uitvoering van complexe motorische handelingen.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

33 De limbische hersenstructuren: emoties en geheugen

De term ‘limbisch’ is oorspronkelijk door Broca (1878) gebruikt om ‘le grand lobe limbique’ aan te duiden. Hiermee beschreef Broca het deel van de cortex cerebri dat bestaat uit de gyrus cinguli en de gyrus parahippocampalis en dat als een ring (‘limbus’; de limbische kwab) rond het diencephalon ligt (figuur 33-1).
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

34 Hogere cerebrale functies en dysfuncties

De cortex cerebri is, in samenhang met de thalamus en de basale ganglia, betrokken bij de verwerking van de sensibele informatie (de perceptie) en de coördinatie en planning van de motoriek (actie). Om ingewikkelde sensibel-motorische processen mogelijk te maken, bijvoorbeeld de visuele sturing van een grijpbeweging van de hand, is een complex neuronaal netwerk noodzakelijk.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

35 Mentale retardatie en regressie

Stoornissen van de cognitieve (intellectuele) functies kunnen door verschillende oorzaken ontstaan. Men maakt hierbij een onderscheid tussen ontwikkelingsstoornissen (retardatie) en verlies van intellectuele functies (dementie; zie hoofdstuk 36). Regressie betekent dat het tempo van de ontwikkeling na verloop van tijd wordt geremd, waarbij eventueel een achteruitgang van reeds verworven functies kan optreden.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

36 Normale en abnormale veroudering en dementie

Hoewel sinds het begin van de twintigste eeuw de maximale leeftijd van de mens (100–120 jaar) niet of nauwelijks is toegenomen, is de gemiddelde leeftijd (destijds ongeveer 50 jaar) beduidend gestegen. De gemiddelde leeftijd is thans voor mannen ongeveer 74 jaar en voor vrouwen 78 jaar.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

Bewustzijn en bewustzijnsstoornissen

Voorwerk

37 De reticulaire formatie

In voorgaande hoofdstukken is in het kader van de bespreking van verschillende hersenfuncties reeds meerdere malen verwezen naar de reticulaire formatie van de hersenstam. Met betrekking tot het sensibele systeem is opgemerkt dat een belangrijk deel van de vezels die deel uitmaken van het anterolaterale systeem, dat de vitale sensibele kwaliteiten (pijn- en temperatuurzin) vervoert, eindigt in de reticulaire formatie.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

38 Slaap en slaapstoornissen

Slaap (sopor) is een actief cerebraal proces en een toestand van het lichaam die wordt gekenmerkt door een sterk verminderde motorische activiteit, een verminderde responsiviteit op externe prikkels, en een stereotiepe houding.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

39 Bewustzijnsstoornissen

Het bewustzijn kan worden omschreven als een functietoestand van het zenuwstelsel die nodig is om onszelf en de omgeving gewaar te worden en (al of niet motorisch) gedrag te ontwikkelen. Met betrekking tot het bewustzijn kan er een onderscheid worden gemaakt naar de ontvankelijkheid voor prikkels, de alertheid/helderheid/vigilantie (het kwantitatieve aspect) en de cognitieve en affectieve verwerking ervan (het kwalitatieve aspect).
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

40 Trauma capitis

Een schedel-hersenletsel (trauma capitis), dat vaak samengaat met letsels van de cervicale wervelkolom, de schouder of de thorax, wordt in meer dan de helft van de gevallen veroorzaakt door een verkeersongeval (bij een kwart hiervan speelt alcohol een rol). Ongelukken in de thuissituatie geven echter ook dikwijls aanleiding tot een trauma capitis.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

41 Epilepsie

Een epileptische aanval is de klinische uiting van een te sterke activiteit en/of een hypersynchrone activiteit van neuronen in de cortex cerebri. Deze abnormale neuronale activiteit ontstaat en eindigt in de meeste gevallen spontaan.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

(Multi)focale en diffuse functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel

Voorwerk

42 Infectieuze ontstekingen van het centrale zenuwstelsel

Een ontstekingsreactie is een reactie van het lichaam op een als schadelijk ervaren prikkel. Deze prikkel kan gevormd worden door een micro-organisme (infectieus), trauma, snijwond of verbranding (mechanisch), of door bijvoorbeeld extravasaal bloed of chemotherapie (chemisch).
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

43 Niet-infectieuze ontstekingen van het centrale zenuwstelsel

Naast infectieuze ontstekingsreacties komen in het centrale zenuwstelsel ook andere ontstekingsreacties voor. Zo kunnen virale infecties het centrale zenuwstelsel niet alleen, zoals de bacteriën, rechtstreeks aantasten door de meningeale cellen, ependymcellen, neuronen en gliacellen te infecteren, maar ook door het opwekken van een auto-immuunreactie tegen de virusgeïnfecteerde cellen binnen het centrale zenuwstelsel.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

44 Cerebrale doorbloeding en doorbloedingsstoornissen

De belangrijkste oorzaak van blijvende neurologische uitvalsverschijnselen wordt gevormd door doorbloedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel. De incidentie van deze afwijkingen bedraagt wereldwijd 100-250/100.000 (in Nederland circa 170/100.000).
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

45 Liquorcirculatie en liquorcirculatiestoornissen

De liquor cerebrospinalis wordt geproduceerd in de plexus choroideus en stroomt vervolgens via de ventrikels in de subarachnoïdale ruimte over de convexiteit van de hersenen en rondom het ruggenmerg (zie intermezzo 45-1).
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

46 Toxische en metabole encefalopathie

Metabole encefalopathieën zijn aandoeningen waarbij de cerebrale functiestoornissen een gevolg zijn van gestoorde stofwisselingsprocessen of orgaanfuncties elders in het lichaam. Ofschoon de hersenen bevoorrecht zijn met een door de bloed-hersenbarrière goed afgeschermde plaats binnen het lichaam, kunnen bepaalde pathologische condities toch leiden tot homeostatische ontregelingen van het milieu intérieur van de hersenen.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

47 Neuro-oncologie

Het centrale zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen en gliacellen (astrocyten, oligodendrocyten ependymcellen en microgliacellen), het perifere zenuwstelsel uit neuronen en Schwanncellen. Neuronen geleiden zenuwprikkels.
E.Ch. Wolters, H.J. Groenewegen

Nawerk

Meer informatie