Er is geen discipline in de mondzorg waarin de kloof tussen wetenschap en praktijk zo groot is als in de kindertandheelkunde. De volledige conventionele behandeling onder narcose met veel kronen en bij diepe cariës de pulpotomie als standaard werd meer dan 50 jaar geleden gepropageerd door Martin Curzon uit Leeds. In 2012 werd hij uitgenodigd om onze richtlijnen te introduceren op het KNMT-congres. Dat deed hij niet. Hij maakte snerende opmerkingen over NRC en propageerde zijn eigen benadering, de traditionele volledige behandeling onder narcose, als de beste en de meest kindvriendelijke. Dat deze volledig in strijd is met de inhoud van de richtlijn, maakte voor hem niets uit. Geen enkele pedodontoloog sprak hem echter tegen. In tegendeel, hij kreeg bijval.
Niet zo vreemd, want nog steeds vindt zijn opvatting veel gehoor in de kindertandheelkunde. Dat bleek op het onlangs gehouden Congres Kindertandheelkunde 2017. Een bestuurslid van het Ivoren Kruis betitelde de traditionele behandeling met voorgevormde kronen onder narcose als de beste en meest kindvriendelijke behandeling. Het is juist dat voorgevormde kronen van alle restauraties de beste overlevingskans hebben, maar wat zegt dat over de gezondheidswinst? Het geeft aan hoe het wetenschappelijk podium in de kindertandheelkunde door het negeren van recente ontwikkelingen in de richting van terughoudende cariësbehandeling geweld wordt aangedaan. Verwijzend naar de lezerpost in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde (2016, nr. 3) zouden pedodontologen uit ethische overwegingen (veiligheid, belasting en kosten) proactief dienen te handelen en naar wegen moeten zoeken om narcosebehandelingen te beperken in aantal en tijd. Dat betekent traditionele behandeling onder narcose van gebitselementen waarbij het niet anders kan, als dus ook ART en Hall-kronen niet mogelijk zijn, bij voorkeur combineren met NRC (indien nodig gecombineerd met de applicatie van zilverdiaminefluoride). In de overgebleven zeldzame gevallen waarin narcosebehandeling vereist is, krijgen de ouders de boodschap mee:
1
Wij willen uw kind nu met toepassing van beperkte narcose helpen, maar ons hoofddoel is u ondersteunen bij het stoppen van de cariësactiviteit.
2
In het belang van uw kind is herhaling van deze behandeling onaanvaardbaar.
Het gaat om de vraag wat zinnige zorg inhoudt. Dat is zorg die bijdraagt aan de mondgezondheid van het kind. Dat is zelden of nooit het geval bij volledige traditionele behandeling onder narcose. Oprichter van de NVvK, Willem Berendsen, zei hierover in Dental Tribune (maart, 2014): ‘De routinematige volledig restauratieve behandeling onder algehele anesthesie is achterhaald.’
In beperkte gevallen is behandeling onder narcose echter noodzakelijk, zoals de volgende casus laat zien.
Casus 1 Desastreuze gebitssituatie bij 2-jarig kind
De casus speelt in Wallonië. Het betreft een kind met een volledig verwaarloosde dentitie als gevolg van ontbrekende mondhygiëne in combinatie met het dag en nacht aanbieden van cariogene voeding. Daardoor konden bij dit kind uitsluitend de 2e melkmolaren en het onderfront behouden blijven (afbeelding
1a-c
). De vier overgebleven melkmolaren werden van een voorgevormde kroon voorzien (afbeelding
1d
) en de laesies van het onderfront werden behandeld met zilverdiaminefluoride (afbeelding
1e
). Het is onzeker of de ouders terugkomen voor preventieve begeleiding. Het is duidelijk dat weinig twijfel bestaat over de vraag of hier sprake is van kindermishandeling in de vorm van verwaarlozing.
De volgende casus is een voorbeeld van een casus waarbij juist een absolute contra-indicatie geldt voor narcose.
Casus 2 Narcose onverdedigbaar
Een 4-jarig meisje meldt zich bij een pedodontoloog omdat zij sinds een paar maanden en de laatste dagen in het bijzonder slapeloze nachten veroorzaakt thuis. Zij was eerder verwezen naar een CBT. Op de bitewings (afbeelding
2a-b
) is zichtbaar: oppervlakkige dentinecariës 55m, 54d, 84d; cariës media 65m; diepe cariës 64d, 74d (de laatste vermoedelijk tot in de pulpa zonder intraradiculaire afwijking). De 85 is afwezig. Over het front werden geen mededelingen gedaan. Zij werd door de pedodontoloog in zijn privépraktijk onder algehele anesthesie volledig traditioneel behandeld. De casus was onderwerp van een e-maildebat over traditionele zorg onder algehele anesthesie. (In een vervolgartikel zal aandacht worden besteed aan de omgang met patiëntengegevens naar aanleiding van het e-maildebat.)
Afb. 1a-c
Klinisch beeld voor de behandeling onder algehele anesthesie.
×
![]()
Afb. 1d
Aanzicht bovenkaak na behandeling.
×
![]()
Afb. 1e
Onderfront behandeld met zilverdiaminefluoride. (Afb. 1a-e: met dank aan collega Thierry Boulanger)
×
![]()
Afb. 2a-b
Schets van de locatie en de grootte van de carieuze aantastingen op de oorspronkelijke bitewings.
×
![]()
Vakinhoudelijk commentaar
Dat een kind onbehandeld met pijn moet rondlopen is niet te verdedigen, maar rechtvaardigt dat volledige traditionele behandeling onder narcose? Bij dit kind zou NRC van de 65/64 hebben kunnen volstaan, gecombineerd met extractie van de 74 die waarschijnlijk de oorzaak van de klachten was. Bij de 54/55 zou een flossadvies in combinatie met fluoridevernis voorlopig voldoende zijn. De 84 was distaal goed bereikbaar voor de borstel wegens het ontbreken van de 85. Alles bij elkaar een half uurtje behandeltijd. In vergelijkbare casussen, eerder gepubliceerd in TP, is al vaak aangetoond dat voor bovenstaande casus narcosebehandeling een contra-indicatie is. Dit werd beaamd door emeritus hoogleraar kindertandheelkunde Rob Burgersdijk, die eveneens bij het e-maildebat betrokken was. De belangen van de behandelaar (even lekker doorwerken en scoren) en de ouders (dat is weer snel en mooi voor elkaar) werden geprojecteerd op het belang van het kind. Het kind heeft het nakijken, wordt extra fysiek en mentaal belast en loopt daarnaast extra risico’s als gevolg van de potentiële nadelige bijwerkingen die narcose met zich meebrengt. Het is bovendien tegen de Jeugdwet om kinderen aan overbehandeling bloot te stellen. Kinderen dienen tegen deze praktijken te worden beschermd. Mijns inziens is hier sprake van iatrogene kindermishandeling. De casus is bij de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) aangemeld en deze heeft laten weten een risico-analyse bij de betreffende praktijk uit te voeren. Ook adviserende tandartsen zouden hierop strenger moeten toezien. Het meest effectief zou zijn om de narcosebehandelingen uitsluitend toe te passen in de bijzondere, nietcommerciële mondzorg, afgestemd op de reële behoefte.
De indicatie narcose komt in de kindertandheelkunde vooral in beeld bij kinderen met een beperking of die medisch gecompromitteerd zijn, maar niet per definitie. Angstige, overigens gezonde kinderen vanaf 4 jaar hoeven zelden onder narcose te worden behandeld. Sedatie is vaak een goed alternatief.
Beperking narcosetijd
Het moet mogelijk zijn de indicatie behandeling onder narcose bij angstige, gezonde kinderen (2-5 jaar) te beperken tot maximaal 1 uur door de volgende maatregelen:
1
De ouders uitleggen waarom er alles aan gedaan wordt om narcose te vermijden, en als dat niet kan de narcosetijd te beperken door noodzakelijke traditionele en niet-traditionele behandelingen te combineren.
2
Geen restauratieve behandeling van melktanden onder narcose; de behandeling blijft beperkt tot NRC of extractie. In de zeldzame gevallen dat esthetische behandeling van het melkfront gewenst is kan dat prima plaatsvinden na de behandeling onder narcose.
3
Extractie van diepcarieuze eerste melkmolaren.
4
Bij diepe cariës heeft indirecte overkapping de voorkeur boven pulpotomie.
Vanwaar de voorkeur voor indirecte overkapping boven pulpotomie?
Onnodige pulpotomieën verlengen de narcosetijd. In de kindertandheelkunde wordt de neiging tot indiceren van een pulpotomie bij jonge kinderen, behandeld onder narcose, vaak beïnvloed door het vaak zeer beperkt kunnen aangeven van pijnklachten. Men stelt dat de indicatie dan alleen op röntgenbeelden kan worden gesteld. Het idee daarbij is dat door de onbetrouwbare klinische beoordeling van de toestand van de pulpa bij jonge kinderen de kans op slagen van een pulpotomie groter is dan bij een indirecte overkapping. Dat lijkt veel op wat Curzon in 2012 op het KNMT-congres de ‘preventieve pulpotomie’ noemde. Het bewijs voor de noodzaak hiertoe ontbreekt. In recent onderzoek bij kinderen die onder narcose werden behandeld, staat: The survival rate of both indirect pulp capping and pulpotomies were the same (P=0.234). In oudere onderzoeken over behandelingen onder algehele anesthesie komt de indirecte overkapping er significant beter van af dan de pulpotomie.
In eigen onderzoek, gepubliceerd in de Journal of Endodontics (2010) vermelden wij over beperkingen bij de indicatie: ‘Radiographically, the absence of signs of periapical or furcation pathology and/or of pathological resorption. However, in 30% of the children, no appropriate preoperative radiograph could be made because of limited cooperation.’ Ook vermelden wij: ‘Pulp sensitivity tests could not be performed in many of the very young children, and test outcomes were not reliable in the anxious (older) children.’
Ondanks al deze beperkingen (onvolledige beschikking over röntgenfoto’s en beperkingen in de anamnese en het klinische onderzoek) vonden wij na 3 jaar een klinisch en röntgenologisch succespercentage van 96% bij indirecte overkapping. Overigens is aan de hand van een röntgenfoto vaak niet betrouwbaar te beoordelen of de cariës de pulpa heeft bereikt (afbeelding
3
). In ons onderzoek hebben we de pulpotomie slechts toegepast als we bij een poging tot indirect overkappen een expositie veroorzaakten. En dan deden we bij voorkeur geen pulpotomie op het niveau van de bodem van de pulpakamer, maar een partiële (afbeelding
4
). Er is geen enkel bewijs voor de standaardtoepassing van een pulpotomie. De voorkeur voor pulpotomie bij jonge kinderen is mijns inziens wetenschappelijk beschouwd onverdedigbaar en puur gebaseerd op ‘alternative facts’.
Afb. 3
Het lijkt of de cariës de pulpa van de 85 heeft bereikt, maar het element kon succesvol indirect worden overkapt.
×
![]()
Afb. 4
Partiële pulpotomie in de 55 na 33 maanden. (Met dank aan collega Els Tijskens)
×
![]()
Afb. 5
Volledige restauratieve behandeling onder narcose. De auteur heeft door een andere indicatiestelling en door de toepassing van NRC en zilverdiaminefluoride inmiddels het aantal behandelingen onder narcose met meer dan 80% gereduceerd. (Met dank aan collega Thierry Boulanger)
×
![]()
Het heeft heel wat moeite gekost om een gebalanceerde visie op ‘diepe’ cariës in de richtlijn te realiseren. Des te pijnlijker is het te moeten ervaren dat ‘alternative facts’ met betrekking tot dit aspect een eigen leven zijn gaan leiden. Op basis van wetenschappelijke bevindingen zou een behandelaar die vaker dan 5% van de behandelingen een pulpotomie uitvoert bij diepe cariës bij zichzelf te rade moeten gaan – tenminste, als evidence based en ethisch handelen de criteria zijn waarop de indicatie berust. De vaak toegepaste indicatie die men geeft voor de pulpotomie is in strijd met de Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen (KNMT, 2012). Niet alleen de behandeltijd onder narcose wordt daardoor verlengd. Het leidt ook tot extra kosten en onnodig weefselverlies.
Nabeschouwing
Het streven naar algemene gezondheid van kinderen heeft een grotere prioriteit dan maximale tandheelkundige renovatie. Er ligt een taak voor alle partijen in de mondzorg voor kinderen: stop iatrogene schade door overtreatment, in het bijzonder als het narcosebehandeling betreft! In de politiek zien we dat populisten voor de schijn het volk simpele oplossingen voorschotelen voor complexe problemen. In de kindertandheelkunde is al heel lang sprake van eenzelfde fenomeen. Dat maakt dat jonge kinderen veelvuldig onnodig worden blootgesteld aan langdurende traditionele behandeling onder narcose. Een aantal auteurs, onder wie Booij, Burgersdijk, Swaab, Oomens en Baart, hebben hiervoor in het NTvT gewaarschuwd. Veel pedontologen echter omarmen deze benadering. Want wat is er simpeler dan ongestoord uitgebreid traditioneel onder narcose te behandelen als die zorg bovendien ongelimiteerd wordt vergoed. De ouders zijn ook blij, want zij keren huiswaarts in de veronderstelling dat het probleem bij het kind, dat zij hebben veroorzaakt, in een paar uurtjes voor hen is opgelost. Drie vervolgafspraken voor poetsinstructies zullen daar weinig aan veranderen, zo weten we uit de literatuur. Een oorzakelijke benadering vergt een andere ‘locus of control’ van de zorgverlener en ook van de ouders, ofwel het besef dat het handelen in het belang van het kind prevaleert boven het eigen belang. Daarvoor bestaan geen standaardoplossingen. De cariësactiviteit verschilt namelijk niet alleen per kind maar ook per gebitselement. De recalltermijn is afhankelijk van de toestand van het gebitselement met de meest actieve cariëslaesie. Soms moeten extra maatregelen worden genomen om de cariësactiviteit af te remmen, zoals de applicatie van zilverdiaminefluoride. Ook komt het voor dat een gesprek met een ouder gewenst is zonder dat het kind erbij aanwezig is, omdat de cariësactiviteit niet afneemt. Maar is dit alles een reden om een kind een oorzakelijke behandeling te onthouden?
Afb. 6
Een kind met gevoelige kiezen wilde niet eten. De gevoeligheid is vaak te verminderen met fluoridevernis. Hier is succesvol zilverdiaminefluoride toegepast. Dat neemt de gevoeligheid weg en is tevens een sterk anti-cariësmiddel. Restauratieve behandeling was niet nodig. Waarom vindt deze behandeling nog zo weinig navolging? (Met dank aan collega Thierry Boulanger)
×
![]()
De beoefenaars van complete traditionele behandeling onder narcose kloppen zichzelf graag op de borst (afbeelding
5
). Ze zijn trots op hun werk. Ze beschouwen zichzelf als degenen die het best mogelijke voor de kinderen doen. Zelf ben ik er niet trots op dat ik hen moet tegenspreken. In tegendeel: ik schaam me voor het hoogmoedige negeren van de wetenschappelijke ontwikkelingen in de kindertandheelkunde die een bewezen bijdrage leveren aan verbetering van de mondverzorging en de mondzorg in de kindertandheelkunde. Kinderen onder narcose behandelen is geen kunst. Iedereen kan het leren na het volgen van een korte cursus. Daar hoef je geen pedodontoloog voor te zijn. Voor een pedodontoloog zou het juist een uitdaging moeten zijn om narcose te vermijden.
In Greifswald is succesvol onderzoek gedaan naar NRC en is de indicatie voor behandeling onder narcose sterk teruggedrongen. Waarom zou de aanpak in Greifswald niet in Nederland kunnen? Een pedodontoloog die hier erg voor is heeft mij eens verteld dat zij kinderen die op de wachtlijst stonden voor behandeling onder algehele anesthesie met NRC heeft behandeld. Heel wat kinderen konden daarna van de wachtlijst worden afgehaald: kindertandheelkunde in optima forma. De Amerikaanse tandarts John Frachella beweert dat hij het aantal narcosebehandelingen bij kinderen met 90% heeft gereduceerd door toepassing van zilverdiaminefluoride (afbeelding
6
).
Het is te betreuren dat een bestuurslid van het Ivoren Kruis op congressen een boodschap uitdraagt die haaks staat op de doelstellingen van de vereniging. Want propaganda voor de eenmalige traditionele behandeling onder narcose als beste vorm van zorg is in strijd hiermee. Daarom is het des te verheugender om te melden dat ik recent een positief gesprek heb gehad met het bestuur van de NVvK over meer aandacht voor niet-restauratieve cariësbehandeling zoals die is beschreven in het NTvT-themanummer Kindertandheelkunde van april 2017 met als gastredacteur emeritus hoogleraar kindertandheelkunde Rob Burgersdijk.
Conclusie
Overbehandeling is in de kindertandheelkunde wijdverbreid. De meest extreme vorm hiervan is onnodige of onnodig lange behandelingen onder algehele anesthesie. Methoden en maatregelen om de populariteit van narcosebehandelingen te temperen zijn daarom in het belang van het kind dringend gewenst. Er zijn inmiddels voldoende meer doelmatige en meer veilige methoden in de mondzorg voor kinderen beschikbaar dan de traditionele zorg, al dan niet onder narcose, waarbij het belang van het kind vooropstaat.
In deel 2 van de problematiek rond het belang van het kind in de mondzorg zal de (zelden aanwezige en zeker niet onder narcose) noodzakelijke indicatie van restauratieve behandeling van het melkfront worden besproken.