Nagelaandoeningen

De nagel heeft bij de mens diverse mechanische en sociale functies. Zo bieden nagels bescherming aan de vingers, tenen, handen en voeten. Ook maken deze structuren precisie mogelijk bij het oppakken van kleine voorwerpen en bij vele andere subtiele functies van de vingers door tegendruk te geven aan de onderliggende weefsels. Verder kunnen mensen met hun nagels krabben wanneer ze jeuk hebben en ten slotte bieden nagels de mogelijkheid om het lichaam te verfraaien door het aanbrengen van decoratieve cosmetica en door andere esthetische ingrepen.

De normale nagel ontstaat door een continue inbouw van uitrijpende cellen (keratinocyten), afkomstig van de nagelmatrix, in de nagelplaat. De hardheid van de nagel is het gevolg van een hoog gehalte aan speciale harde keratines met een hoog zwavelgehalte. De matrix wordt in ruime mate van arterieel bloed voorzien en heeft die ook – en wel continue – nodig om een gezonde nagel te kunnen produceren. Verstoring van de normale matrixactiviteit leidt tot afwijkingen aan de nagelplaat. Deze worden pas enige tijd na de gebeurtenis zichtbaar: het duurt ongeveer een maand (vingernagels) tot 2 à 2,5 maand (teennagels) voordat de net aangelegde – afwijkende – nagelplaat onder de proximale wal uitgroeit.

De normale nagelplaat is kleurloos en doorzichtig. Door de nagel ziet men bij gezonde individuen de witte kleur van de lunula, terwijl het nagelbed roze behoort te zijn. Wanneer de kleur van de nagel anders is dan hier beschreven, spreekt men van chromonychie of ook wel dyschromie van de nagels. De oorzaak van verkleuringen kan gelegen zijn in vier compartimenten:

Wanneer nagels gedeeltelijk loslaten van het nagelbed spreekt men van onycholyse (onyx = nagel, lysis = loslaten, oplossen). De loslating is meestal gelokaliseerd aan het uiteinde van de nagel (distale onycholyse), minder vaak aan de zijkanten (laterale onycholyse) (afbeelding 4.1 en 4.2). Onycholyse kan door een groot aantal aandoeningen en factoren worden veroorzaakt. De klinische kenmerken, zoals het aantal aangedane vingers, hun lokalisatie (handen, voeten, beide), de aan- of afwezigheid van pijn (meestal veroorzaakt onycholyse geen symptomen) en de snelheid van ontstaan variëren dan ook sterk. Het losgelaten deel van de nagel is soms slechts een of enkele millimeters groot, maar het proces kan zich ook progressief uitbreiden en soms laat de gehele nagel tot aan de matrix los. Doordat er lucht onder de nagel komt wordt de kleur van het loszittende deel grijs-wit tot geelwit. Afhankelijk van de oorzaak van de onycholyse kan de nagel echter ook geel of bruin worden.

De proximale nagelwal ligt over de bovenzijde van de nieuw aangelegde nagelplaat. Aan de voorste rand van de wal, op het omslagpunt van het dorsale en het ventrale deel daarvan, ontspringt de nagelriem (cuticula, eponychium), die vastzit aan de bovenzijde van de nagel en de onder de nagelwal gelegen ruimte aldus afsluit (hoofdstuk 1). Een ontsteking van de proximale nagelwal heet paronychium; wanneer de ontsteking chronisch wordt verdwijnt de cuticula en ontstaat er een holte (‘pocket’) tussen de nagelwal en de nagel. De ontsteking kan zich uitbreiden naar de laterale nagelwal(len) of daar beginnen. De ontsteking van een paronychium kan zowel infectieus zijn (veroorzaakt door een micro-organisme) als steriel. Er zijn twee varianten: acuut en chronisch paronychium.

Psoriasis is een niet-besmettelijke huidaandoening, die bij 1-2% van de Nederlandse bevolking voorkomt. De ziekte wordt gekenmerkt door rode en witschilferende plekken, vooral op de ellebogen, knieën, het behaarde hoofd, onderop de rug en de enkels. In de opperhuid is er bij psoriasis sprake van een te snelle celdeling (hyperproliferatie) en een onvolledige uitrijping van de cellen; in de lederhuid wordt een steriele ontstekingsreactie gezien. Omdat psoriasis zo vaak voorkomt, regelmatig aan de voeten en onderbenen is gelokaliseerd (en dus door pedicures en podotherapeuten gezien wordt) en van alle huidziekten het meest frequent (>50%) nagelafwijkingen veroorzaakt, wordt deze aandoening in een apart hoofdstuk beschreven. Daarbij worden niet alleen de bij psoriasis behorende nagelsymptomen besproken, maar ook de huidmanifestaties, oorzaak, prognose en behandeling. Naast psoriasis kunnen vele andere huidziekten en dermatologische aandoeningen nagelafwijkingen veroorzaken. Deze worden besproken in hoofdstuk 7 (schimmelinfecties van de nagels) en 8 (nagelafwijkingen bij andere dermatologische aandoeningen); in dit laatstgenoemde hoofdstuk zijn ook de veel zeldzamere pustuleuze varianten van psoriasis en op psoriasis gelijkende (‘psoriasiforme’) huidziekten ondergebracht.

Schimmelinfecties van de nagel worden met de term onychomycose aangeduid (onyx = nagel, mycose = schimmel). Onychomycose komt wereldwijd voor en is ook in Nederland een veelvoorkomende infectie. De teennagels zijn veel vaker aangedaan dan de vingernagels en aan de voeten is de grote teen de voorkeurslokalisatie. Onychomycose van de voeten is vooral een aandoening van volwassenen en de frequentie ervan neemt met de leeftijd toe. Van de mensen in de leeftijdscategorie van 16-34 jaar heeft slechts iets meer dan 1% een onychomycose; dat percentage is opgelopen tot 40 bij individuen ouder dan 75 jaar. Risicofactoren voor besmetting zijn slechte bloedcirculatie (onder meer bij patiënten met suikerziekte, diabetes mellitus), hoge leeftijd (waarbij de uitgroei van de nagels zeer langzaam gaat) en eerdere beschadiging van de nagels. Ongeveer een kwart van de patiënten met diabetes mellitus zou een onychomycose van de tenen hebben. Onychomycose bij kinderen komt incidenteel voor en is meestal afkomstig van een voeten nagelinfectie van de ouders.

Bij verschillende huidziekten, bindweefselziekten en andere dermatologische aandoeningen zoals alopecia areata kunnen – meer of minder frequent – ook afwijkingen aan en rond de nagels voorkomen. De afwijkende processen die de nagelverschijnselen veroorzaken zijn vaak gelokaliseerd in de epitheeloppervlakken van het nagelapparaat (nagelmatrix, nagelbed, nagelwallen). Veelal gaat het daarbij om stoornissen in de verhoorning (keratinisatiestoornissen: psoriasis vulgaris, dyskeratosis follicularis) of steriele ontstekingsreacties (eczeem, lichen planus, alopecia areata). Bij de bindweefselziekten zijn het vooral de daarbij behorende ontstekingen van de kleine bloedvaten die beschadiging aan het nagelapparaat veroorzaken door verminderde bloedtoevoer naar de matrix. Deze aandoeningen en hun mogelijke effecten op de nagels worden – behalve wanneer het zeer zeldzame beelden betreft – in dit hoofdstuk besproken. De nagelafwijkingen bij psoriasis zijn gepresenteerd in hoofdstuk 6, schimmelinfecties van de nagels (onychomycose) in hoofdstuk 7.

Diverse geneesmiddelen kunnen afwijkingen aan de nagels veroorzaken. Meestal is er sprake van acute toxiciteit op de epitheeloppervlakken van het nagelapparaat, zoals bij cytostatica. Doorgaans zijn door geneesmiddelen geïnduceerde afwijkingen zichtbaar in een aantal of alle twintig nagels. De aard van de beschadiging is afhankelijk van welke structuren zijn aangedaan. Sommige nagelafwijkingen verlopen asymptomatisch en zijn alleen cosmetisch storend, terwijl andere geneesmiddelreacties aan het nagelapparaat pijnlijk zijn en normale activiteiten met de handen of het lopen kunnen belemmeren. Het is vaak moeilijk om een oorzakelijke relatie te leggen en te bewijzen tussen een nagelafwijking en het gebruik van geneesmiddelen. Dat heeft drie oorzaken: 1. afwijkingen aan de nagelplaat die hun oorsprong vinden in verstoring van de matrix verschijnen pas veertig (vingers) tot tachtig dagen (tenen) na inname van de geneesmiddelen of beïnvloeding van de nagelmatrix door de medicijnen, vanwege de langzame (uit)groei van nagels; 2. de afwijkingen of symptomen kunnen spontaan verbeteren of zelfs verdwijnen, terwijl de patiënt het geneesmiddel nog gebruikt; 3. wanneer een verdacht geneesmiddel later opnieuw wordt toegediend (bijvoorbeeld als provocatietest), blijft een reactie op de nagel vaak achterwege, ook wanneer het geneesmiddel eerder wel de oorzaak was. In de literatuur zijn dan ook veel geneesmiddelreacties op de nagels beschreven, waarbij twijfel kan bestaan over de causale relatie tussen medicijn en nagelafwijking. In dit hoofdstuk worden alleen die geneesmiddelreacties op de nagel beschreven, die zo vaak geobserveerd en beschreven zijn, dat er geen twijfel bestaat over de oorzakelijke relatie, of waarbij de relatie met een provocatietest werd bevestigd. Ook beperken we ons tot geneesmiddelen die in Nederland regelmatig worden voorgeschreven. Meer informatie over de hieronder te bespreken medicijnen is te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas van het College van Zorgverzekeringen: www.fk.cvz.nl.

Een groot aantal inwendige ziekten (alle organen behalve de huid) kan het nagelapparaat beïnvloeden en daarbij nagelafwijkingen veroorzaken. Enkele daarvan zijn tamelijk karakteristiek voor een bepaalde aandoening, zoals de Terrys nagels bij levercirrose, de Plummers nagels bij hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier), de half-omhalfnagels bij nierziekten die met uremie gepaard gaan (verhoogd ureumgehalte in het bloed) en het yellow nail syndrome, dat vooral voorkomt bij afwijkingen van de luchtwegen of lymfoedeem. In verreweg de meeste gevallen zijn de nagelafwijkingen echter niet specifiek voor de betreffende ziekte. Zo kunnen bijvoorbeeld alle acuut optredende ernstige ziekten, zeker wanneer die met (hoge) koorts gepaard gaan, aanleiding geven tot lijnen van Beau of zelfs onychomadese. Leuconychia transversa, de mildere uiting van tijdelijk verstoorde nagelgroei in de matrix, kan beschouwd worden als aspecifieke reactie op diverse ziekten die de lichamelijke toestand verzwakken. Bij langer durende verzwakking (door welke ziekte dan ook) en secundair daaraan verstoring van de normale nagelsynthese zullen dystrofische veranderingen in de nagelplaat optreden.

Pedicures, podotherapeuten en andere voetspecialisten, wier hulp wordt ingeroepen voor pijnlijke of afwijkende nagels, inspecteren routinematig de gehele huid van beide voeten en beoordelen de voetstand. In een aantal gevallen kan dat waardevolle diagnostische informatie opleveren met betrekking tot de nagelafwijking waarvoor de cliënt komt. Zo pleit de aanwezigheid van een schimmelinfectie tussen de tenen en/of aan de huid van de voeten voor de diagnose onychomycose in het geval van gele en verdikte nagels met subunguale hyperkeratose (hoofdstuk 7). Zijn er echter scherpbegrensde rode en schilferende plekjes te zien aan de voeten of de onderbenen, die men herkent als psoriasis of denkt te herkennen en de cliënt bevestigt desgevraagd psoriasis te hebben, dan zal men eerder psoriasisnagels of eventueel een combinatie van een psoriasisnagel met een onychomycose (duale pathologie) overwegen (hoofdstuk 6).