Minimaal-invasieve technieken bij benigne prostaathyperplasie

Aquablation is een concept dat bestaat uit echoplanning met nadien het robotgeassisteerd transurethraal ableren van de prostaat met een hogedruk waterstraal (fig. 1 [1]). In postersessie 3 werden de tweejaarsdata van de Waterjet Ablation Therapy for Endoscopic Resection of Prostate Tissue (WATER)-studie gepresenteerd (tab. 1) [2]. In deze multicenterstudie werden 181 patiënten met een prostaat tot 80 cc gerandomiseerd naar aquablation of TURP. Functionele uitkomsten (zoals de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS), de maximale flow (Q_max) en het residu na mictie) bleken tussen beide groepen vergelijkbaar. Aquablation ging gepaard met minder (seksuele) bijwerkingen. Het verschil in re-interventie ten gunste van TURP tussen beide groepen was echter niet statistisch-significant.

In dezelfde postersessie werden de resultaten van de WATER II-studie gepresenteerd. In die studie waren 101 mannen geïncludeerd met een prostaat van 80-150 cc, waarvan 72% met een middenkwab. De IPSS daalde van 23 naar 5 en de Q_max verbeterde van 8,7 naar 16,6 ml/s. Na twee jaar vond bij 1% van de patiënten re-interventie plaats. De complicatiekans was laag, al was deze kans niet uitgesplitst naar event [3].

De meest gehoorde kritiek op aquablation behelst de relatief hoge kans op nabloeding (ca. 10%). In de eerdergenoemde WATER-studie werd hemostase bereikt door coagulatie of door een katheter in de urethra prostatica achter te laten. In de WATER II-studie werd een op tractie gebrachte katheter achtergelaten in de blaas of urethra prostatica, met 40-80 cc water in de ballon. Een retrospectieve studie uit Beirut laat zien dat het nacoaguleren geen toegevoegde waarde heeft boven het achterlaten van een katheter op tractie [4].

Rezum (fig. 2) is een techniek waarbij transurethraal stoominjecties (103°C) worden toegediend. Door convectie van radiofrequente stoom via het interstitium van de transitiezone wordt apoptose geïnduceerd en daarmee desobstructie bewerkstelligd. De injecties worden 1 cm van elkaar geplaatst en 1 injectie duurt 9 seconden. De resorptietijd is 1-3 maanden. De vijfjaarsdata werden gepresenteerd tijdens plenaire sessie 4 (tab. 1). De verbetering in functionele uitkomsten waren de vijf jaar volgend op de ingreep consistent.

Tijdens dezelfde sessie werden ook Britse eenjaarsdata getoond van een studie naar rezum, waarin de IPSS daalde van 20 naar 5; de score voor de kwaliteit van leven verbeterde van 4 naar 1. De erectiele functie bleef onveranderd en bij 3% van de patiënten was sprake van retrograde

De urolift (fig. 3) is een minimaal-invasieve techniek die al langere tijd bekend is in de urologie. Vooralsnog is een urolift volgens de EAU-richtlijn geïndiceerd bij patiënten met een prostaat tot 70 ml zonder obstructieve middenkwab, die een sterke wens hebben om hun ejaculatie te behouden. Tijdens plenaire sessie 4 werden de vijfjaarsdata getoond van de L.I.F.T. (Luminal Improvement Following Prostatic Tissue Approximation for the Treatment of LUTS secondary to BPH) studie. De IPSS-daling en de verbetering van de Q_max bleven 4-5 jaar na plaatsing consistent. De re-interventiekans na vijf jaar was 13,6% (9,4% onderging TURP of greenlight laser en 4,3% opnieuw urolift).

Interessant is de PULSAR (Prostatic Urethral Lift in Subjects with Acute Urinary Retention) studie waarin 52 patiënten werden onderzocht, die gemiddeld 132,4 dagen een katheter in situ hadden, en bij wie minstens een keer de trial-without-catheter was mislukt [5]. Gemiddeld werden per patiënt 4,8 implantaten geplaatst. 58% had een succesvolle trial-without-catheter op dag 3; 60 en 73% van de patiënten waren kathetervrij na een periode van 1 en 12 maanden. De daling op de IPSS was vergelijkbaar met die in de L.I.F.T- en de BPH6-studie (40-50%). Re-interventie vond plaats bij acht patiënten, van wie er zes chirurgische desobstructie ondergingen en twee opnieuw urolift. Urodynamische verbeteringen betroffen een lagere pdetQ_max (detrusordruk bij maximale flow) bij 22% van de patiënten en een lagere score op de bladder outlet obstruction index (BOOI) bij 38% van de patiënten.

iTind (i-Temporary Implantable Nitinol Device) (fig. 4) is een tijdelijk implantaat, dat bestaat uit drie nitinoldraden die na cystoscopische plaatsing op 5, 7 en 12 uur de urethra prostatica insnijden. Na vijf tot zeven dagen wordt het implantaat verwijderd via een nylondraad die aan het implantaat vastzit. Door middel van reshaping en remodeling wordt vervolgens desobstructie bereikt.

Eén studie rapporteerde dat na zes maanden iTind de IPSS was gedaald van 25 naar 10 en de Q_max was verbeterd van 7,34 naar 12,08 ml/s [6]. Als bijwerkingen werden in deze studie onder andere passagère hematurie (39%), irritatie (52%), incontinentie ten tijde van de iTind (8,5%) en postoperatieve pijn (NRS 3-4) beschreven.

De driejaarsresultaten van iTind werden samengevat tijdens plenaire sessie 4. In een studie met 32 mannen zette na drie weken een daling op de IPSS in, die zich verder doorzette naar een daling van 19% na drie jaar. Daarnaast verbeterde de Q_max met 72% na zes weken en 41% na drie jaar. Vier patiënten kregen te maken met een complicatie (prostaatabces, urineretentie, passagère incontinentie door migratie van de iTind en urineweginfectie). Van de 19 patiënten die seksueel actief waren, rapporteerde niemand retrograde ejaculatie.

PAE is een radiologische interventie (https://​www.​you-tube.​com/​watch?​v=​8IO86t1Eeac) die is gereserveerd voor een selecte groep patiënten met bijvoorbeeld een harde indicatie voor (dubbele) antistolling, of patiënten die niet geschikt zijn voor anesthesie.

In plenaire sessie 4 werden tweejaarsdata gepresenteerd van een RCT naar PAE die werd uitgevoerd in Zwitserland. De verlaging op de IPSS was goed vergelijkbaar met die van een TURP. De Q_max en het residu na mictie waren echter duidelijk in het voordeel van TURP, evenals de urodynamische bevindingen. De kans op re-interventie na PAE bleek 9,45% (uitkomst RCT) na 2 jaar en 23,7% na 4,6,5 jaar (uitkomst retrospectieve studies).

De kracht van PAE is het lage risico op (ernstige) bijwerkingen. Bovendien is de kans groot (> 85%) dat de (kwetsbare) patiënt van een verblijfskatheter af komt. PAE is onder de interventieradiologen (in Nederland) echter nog geen wijdverspreide techniek.