Werken aan kwaliteit in de huisartsenpraktijk

Artsen zijn altijd zelf verantwoordelijk geweest voor de kwaliteit van hun eigen (klinisch) handelen. Zij hebben die verantwoordelijkheid ook genomen; echter tot nu toe is dit grotendeels impliciet gebleven. Bij het afronden van de (specialistische) opleiding krijgt de arts de bevoegdheid te praktiseren; voor het behouden van de registratie is het volgen van geaccrediteerde na- en bijscholing voldoende. Dit bood de samenleving vertrouwen in de kwaliteit van de geboden zorg. Het sprak vanzelf dat artsen voldoende competent waren en dat ze handelden in het belang van de gemeenschap en vooral van individuele patiënten. In de vanzelfsprekendheid van dit vertrouwen is de laatste tijd om meerdere redenen snel verandering gekomen. Zo blijkt de zorgverlening op verschillende plaatsen sterk te variëren, trekken berichten over fouten en misstanden sterk de aandacht, zijn veel patiënten beter geïnformeerd, mondiger en wellicht veeleisender, en bestaat in het algemeen de wens in de samenleving dat gezagsdragers en andere publieke figuren verantwoording naar buiten afleggen. Vertrouwen moet in toenemende mate worden verdiend door te laten zien wat men doet en vooral dat men het goed doet. Dit heeft binnen de gezondheidszorg geleid tot een intensieve ontwikkeling van methoden, procedures en indicatoren voor het beoordelen en kritisch evalueren van de patiëntenzorg. Kwaliteits- en prestatie-indicatoren op allerlei gebieden van de zorg worden geïntroduceerd, evenals toetsings-, visitatie- en accreditatieprocedures. Er is een toenemende druk vanuit de overheid, de inspectie voor de gezondheidszorg, de zorgverzekeraars en de patiënten- en cliëntenorganisaties op zorgverleners om de kwaliteit van de zorg zichtbaar en vergelijkbaar te maken.

Voor het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren bestaan verschillende methoden. Ten eerste kunnen we de meer systematische methoden onderscheiden van de minder systematische methoden. In het laatste geval worden vanuit het zoeken naar oplossingen voor een bestaand kwaliteitsprobleem gaandeweg maten gedefinieerd om de oplossingen te evalueren. Stel, een huisartsenpraktijk besluit de hal anders in te richten, zodat er meer privacy aan de balie kan ontstaan. Er worden bouwplannen gemaakt en deze worden getoetst aan de hoeveelheid privacy die het zal opleveren aan de balie. Om na te gaan of de verbouwing het gewenste effect heeft gehad, kan aan een aantal patiënten gevraagd worden of de nieuwe situatie een verbetering qua privacy oplevert ten aanzien van de oude situatie. De mate van privacy aan de balie is de kwaliteitsindicator.

Zowel bij huisartsen als bij patiënten, zorgverzekeraars en beleidsmakers is er een toenemende vraag naar inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg. Huisartsenpraktijken zullen daardoor steeds vaker behoefte krijgen aan indicatoren om het medisch handelen in kaart te brengen. Praktijken die naar aanleiding van de bevindingen vervolgens een of meer verbeterplannen opstellen en uitvoeren, vergroten daarmee de kans op succesvolle veranderingen in de zorg voor hun patiënten. Door dit proces van ‘meten-toetsen-verbeteren-evaluereri in te voeren als vaste handelwijze binnen de praktijkvoering, wordt systematische, cyclische kwaliteitsverbetering op de langere termijn een ‘natuurlijk’ onderdeel van de huisartsenzorg.

Diabetes mellitus is een aandoening die gekenmerkt wordt door verhoogde bloedglucosewaarden. Bij diabetes mellitus type 1 is er een absoluut tekort aan insuline dat moet worden aangevuld. Bij type-2-diabetes speelt insulineresistentie een grote rol, wat kan leiden tot een relatief tekort aan insuline. Het hebben van diabetes geeft een fors verhoogde kans op het krijgen van complicaties aan de ogen, voeten, nieren en hart en vaten.

De huisarts heeft een belangrijke taak bij de preventie van hart- en vaatziekten. Onder hart- en vaatziekten wordt verstaan: coronaire hartziekten (angina pectoris, myocardinfarct), cerebrovasculaire aandoeningen (transient ischaemic attack (tia), cerebrovasculair accident (cva)) en perifeer arterieel vaatlijden (pav). Hart- en vaatziekten vormen sinds vele jaren de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Binnen de groep hart- en vaatziekten vormen myocardinfarct en cva de belangrijkste doodsoorzaak. Patiënten met angina pectoris, tia en pav hebben een verhoogde kans op het optreden van myocardinfarct en cva. Door de verbeterde opsporing en behandeling van hart- en vaatziekten neemt het aantal mensen dat te maken krijgt met de chronische gevolgen ervan toe. Hartfalen is hiervan de belangrijkste uiting. Een hogere prevalentie is hiervan het gevolg.

Hartfalen (decompensatio cordis) is een klinisch syndroom dat ontstaat door een verminderde pompfunctie van het hart. Hartfalen wordt gekarakteriseerd door dyspnoe of moeheid bij normale of geringe inspanning of in rust, en door vochtretentie.Hypertensie en een myocardinfarct vormen de belangrijkste risicofactoren voor het optreden van hartfalen.

Astma en copd zijn obstructieve longaandoeningen. Dat wil zeggen dat bij deze aandoeningen de ademhaling beperkt wordt door een vernauwing (obstructie) van de luchtwegen. De huisarts is vaak degene die met de eerste symptomen geconfronteerd wordt en de diagnose stelt. Ook behandeling en begeleiding van mensen met astma of copd vindt grotendeels in de huisartsenpraktijk plaats. De prevalentie van astma (icpc-code R96) in de huisartsenpraktijk is 26,1 per 1000 patiënten per jaar en die van copd (icpc-code R95) 11,0 per 1000 patiënten per jaar.1

Preventie richt zich op het handhaven en verbeteren van de gezondheid van de bevolking. Dit kan door het bevorderen van gezond gedrag (leefstijl) en het belemmeren van ongezond gedrag als roken of alcoholgebruik (determinanten van gezondheid), maar ook door preventieve taken ter voorkoming van ziekten en aandoeningen (vroege opsporing van een ziekte of vaccinatie waardoor gezondheidsproblemen voorkomen kunnen worden). Belangrijke preventieprogramma’s in de huisartsenpraktijk zijn ‘het vaccineren van hoogrisicopatiënten tegen influenza’ en ‘het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker’.

Antibiotica vormen een waardevolle groep geneesmiddelen. Immers, bij ernstig zieke patiënten kan het gericht voorschrijven van een antibioticum van groot belang zijn voor een voorspoedige genezing.

Onder maagklachten wordt verstaan: niet-acute klachten van pijn in de bovenbuik of zuurbranden, eventueel in combinatie met misselijkheid, een opgeblazen gevoel en een snelle verzadiging.

Huisartsen spelen als poortwachter van de zorg een belangrijke rol bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met psychische en (psycho) sociale aandoeningen.1,2 Een groot deel van het ziekteaanbod in de huisartsenpraktijk bestaat uit psychische en (psycho)sociale problemen.3 Huisartsen beschikken over een goede positie om psychische aandoeningen in een vroeg stadium te herkennen en kunnen daarom een belangrijke rol spelen in de diagnostiek op het gebied van psychische en (psycho) sociale aandoeningen. Toch worden deze patiënten soms niet tijdig herkend door de huisarts.4,5 Door een vroegtijdige diagnostiek kunnen veel aandoeningen adequaat door de huisarts worden behandeld, waardoor er eerder en beter herstel optreedt.6 Het beleid bestaat veelal uit voorlichting, begeleiding en/of medicamenteuze behandeling. De keuze voor de behandeling is onder meer afhankelijk van de ernst van de aandoening, lijdensdruk, voorkeur van de patiënt en mogelijkheden van de huisarts. De huisarts kan kiezen de patiënt zelf te behandelen of de patiënt te verwijzen naar de eerstelijns of gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz). De indicatoren voor de geestelijke gezondheidszorg die hier worden beschreven, zijn gebaseerd op de nhg-Standaarden Depressie7, Angststoornissen8, Dementie9, Problematisch alcoholgebruik10, Slapeloosheid en slaapmiddelen11.

In de nieuwe nhg-Standaard ‘Het soa-consult’ ¹ staan de veelvoorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) bij elkaar: Chlamydia-infectie, gonorroe, trichomoniasis, syfilis, herpes genitalis, condylomata acuminata, hepatitis-B, hiv-infectie en schaamluis. De oude nhg-Standaarden over herpes genitalis, condylomata acuminata en urethritis bij mannen komen te vervallen. Het beleid bij een urethritis bij de man wordt bepaald door de grote kans op een soa. De nhg-Standaard Fluor Vaginalis2 blijft bestaan omdat fluor vaginalis vaak niet soa-gerelateerd is. De nhg-Standaard Pelvic Inflammatory Disease3 blijft bestaan vanwege de uitgebreide, specifieke diagnostische overwegingen.

In dit hoofdstuk over urologische aandoeningen staan achtereenvolgens de volgende nhg-Standaarden centraal: Bemoeilijkte mictie bij mannen¹, Incontinentie voor urine², Urineweginfecties³, Urinesteenlijden⁴ en Enuresis Nocturna⁵.

Huidaandoeningen komen veel voor in de huisartsenpraktijk. Veel huidaandoeningen kunnen door de huisarts zelf worden behandeld. Voor de volgende nhg-Standaarden over huidaandoeningen zijn indicatoren ontwikkeld: acne vulgaris1, dermatomycosen2, constitutioneel eczeem3, ulcus cruris venosum4, psoriasis5 en bacteriële huidinfecties6.

De huisarts ziet vaak patiënten met oogklachten en -aandoeningen. Refractieafwijkingen worden in de huisartsenpraktijk gezien bij 2,7 per 1000 patiënten per jaar. De oogaandoening die het meest voorkomt is conjunctivitis (24,0 per 1000 patiënten per jaar).¹

In ongeveer 5% van alle consulten vormen oorklachten of ooraandoeningen de reden om de huisarts te bezoeken.¹ Bijna alle oorklachten kunnen door de huisarts zelf worden behandeld. De nhg-Standaarden over oorklachten zijn: Otitis media acuta, Otitis media met effusie (ome) bij kinderen, Otitis externa en Slechthorendheid.^2–5