Onderzoek en behandeling van de knie

Een 43-jarige uitvoerder in de bouw had de gewoonte om enkele keren per week een half uur tot een uur te ʻjoggen̕. Hij deed dit al jaren, omdat hij vaak in de auto zat en weinig aan lichaamsbeweging deed tijdens zijn werk. Zonder duidelijke oorzaak ontstond tijdens het joggen irritatie aan de laterale zijde van zijn linkerknie, enigszins uitstralend naar de laterale zijde van de kuit. Hij voelde dit steeds als hij een bepaalde afstand – ongeveer tien kilometer – had gelopen. De pijn was erger bij bergaf lopen dan bij bergop lopen. Ook na het joggen bleef de irritatie aanwezig. Als hij enkele uren na het joggen opnieuw wilde gaan hardlopen, ontstond direct een dusdanige kniepijn dat een normaal looppatroon tijdens het joggen niet meer mogelijk was. Hij had enkele maanden voordat hij klachten kreeg goede schokdempende hardloopschoenen gekocht dus daar kon het volgens hem niet aan liggen.

Tijdens een partijtje voetbal op school kreeg een 15-jarige scholiere een trap tegen de mediale zijde van haar linkerknie. Dit veroorzaakte hevige pijn en zij was niet meer in staat om verder te spelen. Zij maakte zich ernstig zorgen omdat zij twee weken later aan een belangrijke atletiekwedstrijd zou deelnemen. Gelukkig werd in de loop van de daaropvolgende dagen de pijn minder en na een week was zij weer in staat min of meer normaal te lopen. Aangezien bij bepaalde bewegingen nog pijn optrad en zij wel graag aan de atletiekwedstrijd wilde deelnemen, raadpleegde zij – samen met haar bezorgde moeder – de fysiotherapeut.

Krachttraining van de m. quadriceps wordt in de praktijk vaak toegepast door het laten uitvoeren van squats (kniebuigingen; figuur 2a-3) of door het laten strekken van het kniegewricht tegen een externe weerstand (figuur 2a-1). In het eerste geval spreekt men van geslotenketenoefeningen en in het tweede geval van openketenoefeningen. Over het algemeen heeft de geslotenketenoefening – ofwel de squat – de voorkeur wanneer de patië deze (vrijwel) zonder pijn kan uitvoeren. De squat is namelijk een functionele oefening die niet alleen de m. quadriceps versterkt maar ook het gewrichtskraakbeen op een fysiologische manier belast.

Tijdens een partij tennis voelde een 43-jarige sportieve man een pijnscheut aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Hij wist zich niet te herinneren welke beweging hij precies maakte. Hij kon de partij nog wel uitspelen, maar diezelfde avond werd de knie dik. Sinds die dag had hij lichte mediale kniepijn en de knie voelde niet meer zo sterk als voorheen. De mate van pijn wisselde sterk; er waren zelfs enkele momenten dat hij niet meer op zijn aangedane been kon staan. Soms ging het echter weer heel goed. Toen na zes weken het probleem nog steeds niet was verdwenen en hij graag weer wilde gaan sporten, besloot hij de huisarts te raadplegen. Deze vermoedde een meniscusletsel en stuurde de patië door naar de fysiotherapeut.

De menisci zijn twee halvemaanvormige kraakbeenschijven die zich tussen het femur en de tibia bevinden. De belangrijkste functie van de menisci is drukverdeling in het kniegewricht. Daarnaast zorgen de menisci voor een betere schokabsorptie en proprioceptie. Verder vermoedt men dat de menisci bijdragen aan een betere smering van het gewricht door het optimaliseren van vloeistofstromen (synovia) langs het gewrichtskraakbeen.1,2,3

Een 43-jarige uitvoerder in de bouw had de gewoonte om enkele keren per week een half uur tot een uur te ʻjoggen̕. Hij deed dit al jaren, omdat hij vaak in de auto zat en weinig aan lichaamsbeweging deed tijdens zijn werk. Zonder duidelijke oorzaak ontstond tijdens het joggen irritatie aan de laterale zijde van zijn linkerknie, enigszins uitstralend naar de laterale zijde van de kuit. Hij voelde dit steeds als hij een bepaalde afstand – ongeveer tien kilometer – had gelopen. De pijn was erger bij bergaf lopen dan bij bergop lopen. Ook na het joggen bleef de irritatie aanwezig. Als hij enkele uren na het joggen opnieuw wilde gaan hardlopen, ontstond direct een dusdanige kniepijn dat een normaal looppatroon tijdens het joggen niet meer mogelijk was. Hij had enkele maanden voordat hij klachten kreeg goede schokdempende hardloopschoenen gekocht dus daar kon het volgens hem niet aan liggen.

Een tractus iliotibialis frictiesyndroom is de meest voorkomende vorm van laterale kniepijn onder langeafstandhardlopers1 en bergwandelaars. Het probleem ontstaat doordat een strakke tractus iliotibialis over de laterale femurepicondylus ‘schuift’ waardoor het ertussenin gelegen weefsel geïrriteerd raakt.2 Het geïrriteerde weefsel betreft een dun laagje rijk gevasculariseerd en rijk geïnnerveerd vetweefsel (figuur 4a-1).2,3 De irritatie kan doordringen tot in het botweefsel. Soms wordt bij patiëen met het iliotibiale frictiesyndroom met behulp van MRI zelfs botoedeem en boterosie aangetoond in de laterale femurepicondylus.6

De meest voorkomende ligamentruptuur van de knie is die van de voorste kruisband.^[1] Zelden is sprake van een geïsoleerd letsel; meestal gaat een voorstekruisbandruptuur gepaard met meniscusletsel (vaker lateraal dan mediaal), een mediaal bandletsel of een kraakbeenletsel. Na dergelijke gecombineerde letsels ontstaat een grote kans op artrose van het aangedane kniegewricht binnen tien tot twintig jaar.1

Sinds vier maanden klaagde een zeer enthousiaste getalenteerde voetballer over belastingsafhankelijke pijn in zijn linkerknie tijdens het sporten. Hij bezocht hiervoor verschillende malen zijn huisarts, die steeds opnieuw de ‘diagnose’ ‘groeipijnen’ stelde. Deze ‘diagnose’ werd gesteld op basis van de anamnese. Een functieonderzoek werd nooit uitgevoerd. Sporten was inmiddels onmogelijk geworden.

Een osteochondritis dissecans (in feite betreft het een osteochondrosis) is een gewrichtsaandoening waarbij een ischemische necrose optreedt van een deel van het subchondrale bot.

Met de fiets aan de hand wilde een 55-jarige vrouw een drukke verkeersweg lopend oversteken. Zij struikelde echter over een klein stoepje dat zij niet opgemerkt had en viel met fiets en al voorover op straat, vlak naast een voorbijrijdende vrachtwagen. Zij voelde hevige pijn in de rechterknie en was pas na vijf minuten in staat op te staan.

Als knieartrose leidt tot pijn en functieverlies van de knie kan een endoprothese oplossing bieden. Wanneer sprake is van ernstige artrose in het gehele kniegewricht kiest men gewoonlijk voor een totale knieprothese, bestaande uit een metalen kop en een polyethyleen kom. In ongeveer een derde van de gevallen wordt de pijn veroorzaakt door kraakbeenslijtage van alleen de mediale zijde van het kniegewricht; de laterale femurcondylus en het laterale tibiaplateau bevatten nog gezond kraakbeen. Patiëen met dergelijke pathologie kunnen worden geholpen door plaatsing van een halve knieprothese ofwel een hemiprothese. Hierbij wordt alleen aan de mediale zijde van het kniegewricht een (hemi)prothese geplaatst. De enkelzijdige knieprothese wordt vooral toegepast bij oudere personen met een rustig leefpatroon; men moet er namelijk zeker van zijn dat op korte termijn niet ook de laterale zijde artrotisch wordt.