Medisch handboek kindermishandeling

Vijftig jaar geleden publiceerde Henry Kempe en zijn collega’s in de JAMA de eerste epidemiologische studie over wat hij noemde het battered-child syndrome . Hij bracht daarmee kindermishandeling nadrukkelijk binnen het domein van artsen.1 Kempe was de eerste die, aan de hand van epidemiologisch onderzoek bij klinische patiënten, de discrepantie liet zien tussen anamnese en klinische bevindingen. Bovendien beschreef hij specifieke bevindingen bij lichamelijk en radiologisch onderzoek die kunnen duiden op kindermishandeling. Met behulp van röntgenfoto’s was hij tot de conclusie gekomen dat bepaalde letsels veroorzaakt moesten zijn door de ouders of opvoeders van het kind. Met de publicatie van deze gegevens in een vooraanstaand klinisch tijdschrift kon kindermishandeling als differentiaaldiagnose niet meer genegeerd worden.

De beroepshouding van degene die met kindermishandeling aan het werk gaat, is nauw verbonden met kerncompetenties. Men is zich bewuster van signalen als men er een betere kennis over heeft. Dat helpt ook om zich vaardiger te voelen bij het aanspreken van kind, jongere of ouder.

De huid is het toegankelijkste orgaan van het lichaam. Het wordt daarom ook het makkelijkst beschadigd bij verschillende vormen van trauma, zoals ook bij kindermishandeling. Huidafwijkingen zijn zichtbaar voor eenieder die ernaar kijkt. Om een afwijking goed te beschrijven, typeren en interpreteren is training in de dermatologie noodzakelijk. Diagnostische vergissingen kunnen voorkomen worden door nauwe samenwerking tussen de forensische arts, de (kinder)arts en de kinderdermatoloog.

Fracturen zijn na hematomen, contusies van de huid en brandwonden de meest voorkomende letsels bij kindermishandeling. Naar schatting zijn bij 20% van de slachtoffers van fysieke kindermishandeling fracturen het eerste signaal. Fracturen die het gevolg zijn van kindermishandeling, wijzen over het algemeen op een ernstige vorm van kindermishandeling. Fracturen kunnen op alle anatomische locaties voorkomen (hoewel sommige locaties meer verdacht zijn dan andere), zijn vaker multipel en kunnen verschillende stadia van genezing tonen. In de meerderheid van de kinderen zijn er geen andere lichamelijke afwijkingen zoals blauwe plekken bij het top-teenonderzoek zichtbaar.

In dit hoofdstuk wordt gesproken over toegebracht schedel-hersenletsel (SHL) als vervanging van de term ‘shaken baby syndrome’. Het gebruik van shaken baby syndrome of hiervan afgeleide termen, zoals ‘shaken infant syndrome’ of ‘shaken/impact syndrome’, is klinisch en forensisch gezien onjuist. Het suggereert het voorkomen van slechts één traumamechanisme, namelijk schudden (shaken), bij één leeftijdsgroep, namelijk jonge kinderen, meestal onder de leeftijd van 1 jaar (baby – infant), eventueel in combinatie met een contacttrauma (shaken – impact). Gebruik van een neutrale term wordt aanbevolen. De American Academy of Pediatrics beveelt haar leden aan de term ‘abusive head injury’ te gebruiken. In Europa zijn er geen richtlijnen met betrekking tot het gebruik van specifieke terminologie.

Bij alle vormen van kindermishandeling kunnen afwijkingen worden aangetroffen in het hoofd-halsgebied, die het gevolg zijn van kindermishandeling. De gemelde incidentie van afwijkingen in het hoofd-halsgebied bij mishandelde kinderen varieert van 43 tot 86%. Gezien het veelvuldig voorkomen van letsels in het hoofd-halsgebied moet bij alle kinderen bij wie een vermoeden van kindermishandeling bestaat, altijd een gedegen onderzoek van dit gebied, inclusief de mond- en keelholte, plaatsvinden. Dit geldt overigens niet alleen voor vermoedens van lichamelijke mishandeling, maar ook bij vermoedens van verwaarlozing of seksueel misbruik.

De meeste beschadigingen van organen in de buikholte ontstaan door een ernstige traumatische gebeurtenis. In de VS wordt beschadiging van intra-abdominale organen bij ongeveer 90% van de kinderen met een buiktrauma veroorzaakt door de inwerking van uitwendig stomp mechanisch geweld (stomp abdominaal trauma – SAT). De resterende 10% komt voor rekening van diverse andere oorzaken, zoals scherp penetrerend mechanisch geweld en chemisch trauma in de vorm van ingestie van etsende stoffen (zuren of logen) of voorwerpen, bijvoorbeeld batterijen.

Onder seksueel misbruik worden verstaan: seksuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin van het kind, zonder dat het kind – als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld – het gevoel heeft (gehad) die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan (Wet op de jeugdzorg, 2005).

Voor goede diagnostiek van seksueel misbruik is het allereerst noodzakelijk om de signalen van kinderen goed te herkennen. Dit is echter niet eenvoudig. Jonge kinderen praten vaak (nog) niet over wat er met hen gebeurd is. Enerzijds komt dit doordat het jonge kinderen nog ontbreekt aan verbale mogelijkheden die nodig zijn om over het gebeurde te praten, en het heel moeilijk is (ook voor volwassenen) om over een ervaring te spreken waar je je voor schaamt of die je niet goed begrijpt. Anderzijds komt dit door de dader, die hen dwingt tot geheimhouding op straffe van voor hen ernstige consequenties, zoals verdriet dat zij de moeder dan aandoen, gevangenisstraf voor de vader (als die de dader is), straf voor het kind en kindertehuisplaatsing voor het kind. Bovendien speelt ook schuldbesef van het jonge kind een rol. Volgens Piaget denken jonge kinderen dat zij het centrum zijn van alles wat er gebeurt; alles is bepaald door hun gedrag. Gevolg hiervan kan zijn: ongegrond schuldgevoel, verlies van zelfrespect, aangeleerde hulpeloosheid (als iemand geleerd heeft dat hij geen invloed heeft op gebeurtenissen en zich daarom niet weet te helpen) en depressies. Daarnaast verloopt het proces tot het daadwerkelijke seksueel misbruik meestal heel geleidelijk. Via technieken zoals isoleren, vertrouwen winnen, bevoorrechten en geheimhouding afdwingen manoeuvreert de pleger het kind in een positie waarin het zich medeverantwoordelijk gaat voelen voor het misbruik. Dit proces wordt ook wel ‘grooming’ genoemd. Op het moment dat het kind zich gaat realiseren dat er iets gebeurt ‘wat hij niet leuk vindt’, is het stadium van medeplichtigheid en schuldgevoel al in gang gezet. Andere redenen dat kinderen niet praten over wat hen is overkomen, zijn onder andere onwetendheid over de toegankelijkheid van hulpverleningsinstellingen, angst niet geloofd te worden en loyaliteit tegenover de ouders, als zij de plegers zijn. Het is voor kinderen onverdraaglijk te beseffen dat je ouders, van wie je afhankelijk bent en aan wie je je bestaansrecht te danken hebt, niet diegenen zijn die je beschermen. Dit alles impliceert dat kinderen voor het beëindigen van het seksueel misbruik en hulpverlening afhankelijk zijn van de alertheid van volwassenen in hun omgeving.

Een arts kan op verschillende manieren geconfronteerd worden met een vermoeden van seksueel misbruik. Ouders kunnen op basis van gedragssignalen een vermoeden hebben, een kind kan seksueel misbruik hebben onthuld of andere zorgprofessionals (of politie) vragen de arts om een deskundig oordeel. De arts kan ook zelf signalen hebben opgevangen bij een kind met aspecifieke klachten waardoor seksueel misbruik wordt vermoed.

Bij een vermoeden van seksueel misbruik dient, naast een top-teenonderzoek van de patiënt (H. 4), onderzoek van het genitaal te worden verricht.

Soa’s en kindermishandeling, wat is de relatie hiertussen?

In het kort geldt dat door seksueel misbruik meestal geen soa wordt overgebracht. Aan de andere kant moet bij het aanwezig zijn van een soa de mogelijkheid van seksueel misbruik wel overwogen worden en kan het hebben van een soa vergaande consequenties hebben voor de gezondheid van het kind. Soa’s zijn infectieziekten die tijdens seksueel contact overgedragen kunnen worden.

Dit hoofdstuk beschrijft de medische aanpak van een vermoeden van een recent seksueel misbruik bij minderjarigen. Het lichamelijk onderzoek is hetzelfde als reeds beschreven in H. 12, inclusief het top-teenonderzoek. Het belangrijkste verschil is dat bij acute presentatie eventuele sporen veiliggesteld kunnen worden door middel van een forensisch onderzoek, zoals onderzoek naar DNA-sporen in en aan het lichaam, op kleding en op beddengoed. Het is in een acute situatie van groot belang om tijdig de juiste stappen te zetten als onderzoek naar DNA-sporen is aangewezen. Daarnaast is er de noodzaak om postexpositieprofylaxe tegen hiv, hepatitis B (HBV), Chlamydia trachomatis (CT) en gonorroe te overwegen en om bij adolescente meisjes te beoordelen of en welke maatregelen nodig zijn om een eventuele zwangerschap te voorkomen.

Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van kindermishandeling, maar vaak moeilijk te herkennen.1,2 Waar lichamelijke mishandeling zichtbare gevolgen achterlaat, herkenbaar voor de arts, is verwaarlozing meer verborgen en zijn de signalen subtieler. Vermoedelijk is er nog sprake van een onderrapportage en historisch en wetenschappelijk heeft verwaarlozing minder aandacht gekregen dan andere vormen van kindermishandeling.

Lichamelijke verwaarlozing wordt gezien als een passieve vorm van kindermishandeling, waarbij het gaat om het nalaten van zorg. Lichamelijke verwaarlozing is moeilijk los te zien van emotionele verwaarlozing. In de buitenlandse literatuur worden deze vormen vaak niet onderscheiden, maar wordt over verwaarlozing (neglect) als entiteit gesproken. Zeker bij jonge kinderen gaat lichamelijke verwaarlozing samen met emotionele verwaarlozing, omdat de lichamelijke verzorging van een baby, bijvoorbeeld voeding geven, wassen, luier verschonen, niet optimaal verloopt zonder een affectieve relatie tussen verzorger en kind. Centraal is de vraag of de ouders wel de zorg bieden die het kind nodig heeft.1 De vraag welke zorg een kind nodig heeft, is deels normatief. Iedereen is het erover eens dat een kind voeding nodig heeft, evenals schone kleding en een goede slaapplek in een veilig huis. Maar wat is goede voeding? Wat is schone, passende kleding? Wat is een veilig huis? Een kind heeft recht op medische zorg. Horen daar vaccinaties bij? Omdat de vragen rond medische zorg zo cruciaal zijn voor artsen, is dit apart uitgewerkt in H. 20, waar onthouding van medische zorg besproken wordt.

Emotionele verwaarlozing wordt wel de verborgen vorm van mishandeling genoemd, omdat zij geen uiterlijk zichtbare sporen achterlaat. Zij kan opzichzelfstaand voorkomen, maar meestal is sprake van een combinatie met andere vormen van kindermishandeling. In dit hoofdstuk staan wij eerst stil bij de terminologie, die niet eenduidig is. Alleen al daardoor is het niet eenvoudig uitspraken te doen over de mate van voorkomen, zoals we bespreken bij epidemiologie. Vervolgens besteden wij aandacht aan diagnostiek. Die betreft zowel de vraag hoe kan worden vastgesteld of bij ouders sprake is van een verwaarlozende manier van opvoeden, als de vraag welke gevolgen emotionele verwaarlozing voor kinderen heeft. Daarbij besteden we in het bijzonder aandacht aan problematisch hechtingsgedrag. Ten slotte staan wij stil bij de behandeling, waarbij we opnieuw een onderscheid maken tussen interventies gericht op de verwaarlozende ouders en die voor het verwaarloosde kind.

De laatste jaren is de aandacht voor kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld, sterk toegenomen. Zowel bij hulpverleners als bij politie komen zij steeds meer in beeld, mede omdat meer bekend is over de schadelijke effecten van het getuige zijn van huiselijk geweld op de lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling van kinderen. Bovendien blijkt een groot deel van deze kinderen niet alleen getuige te zijn van geweld, maar daarnaast ook slachtoffer van een andere vorm van kindermishandeling. In de wetenschappelijke literatuur wordt getuige zijn van huiselijk geweld meestal gezien als een vorm van emotionele of psychische verwaarlozing.

Maar al te vaak maakt de behandelend arts mee dat ouders en/of kind niet het behandelplan volgen dat volgens de arts kan leiden tot de optimale gezondheid en ontwikkelingskansen voor het kind. Hierdoor komt de behandelend arts direct in een dilemma. De arts wil optimale ontwikkelingskansen voor een kind helpen realiseren, heeft daarvoor mogelijkheden op het oog, maar de ouders (en het kind) besluiten anders. De arts bevindt zich in een ethisch en juridisch dilemma. Kennis van de juridische mogelijkheden en de ethische vragen is noodzakelijk om tot een goede afweging te komen.

In deze sectie komen verschillende vormen van kindermishandeling aan bod die zich niet laten onderbrengen bij een van de andere vormen van kindermishandeling, zoals:

Baron von Münchhausenwas een 18e-eeuwse ruiter die vrienden onderhield met fantasierijke verhalen over zijn ervaringen op het slagveld in de strijd tussen Rusland en Turkije. Zijn vriend Raspe, publiceerde deze verhalen onder de titel The surprising adventures of baron Münchausen. In 1951 wordt voor het eerst het Münchhausen-syndroom (MS) in de medische literatuur beschreven.[1] Het MS is een psychiatrische stoornis waarbij de aangedane persoon symptomen verzint, vervalst of induceert om zo een ziekenrol te kunnen aannemen. In 1977 beschreef Meadow als eerste het Münchhausen-by-proxy-syndroom (MBPS)naar analogie van het Münchhausen-syndroom (MS).[2] Bij het MBPS worden deze gefalsificeerde symptomen naar voren gebracht door een ‘proxy’, iemand die dicht bij het kind staat, meestal de moeder. In 1987 presenteerde Rosenberg een serie van 117 casus, en zij hanteerde de volgende vier voorwaarden voor het stellen van de diagnose MBPS:[3]

Een vergiftiging (intoxicatie) kan worden gedefinieerd als het ziektebeeld dat ontstaat door een te grote hoeveelheid van een bepaalde verbinding in het lichaam. De concentratie van deze verbinding op receptor- of orgaanniveau is hoger dan therapeutisch beoogd en daarmee geeft dit direct het verschil aan tussen een vergiftiging en een bijwerking of allergische reactie, waarbij de concentratie binnen therapeutische grenzen is. Een acute vergiftiging wordt onderscheiden van een chronische:

Vrouwelijke genitale verminking (VGV), ook wel meisjesbesnijdenis genoemd, wordt door de World Health Organisation (WHO) gedefinieerd als: ‘gedeeltelijke of volledige verwijdering of elke andere beschadiging van de vrouwelijke genitaliën zonder medische noodzaak’.

Een kind en daarmee de zorg voor een kind ontstaat niet bij de geboorte. Lange tijd voor de geboorte wordt al naar een kind verlangd, het wordt al gekoesterd, de intra-uteriene groei wordt gecontroleerd, er worden maatregelen genomen om de gezondheid van het kind te bevorderen en de partus wordt begeleid met als doel het kind dit stressmoment goed door te laten komen. Vaak is die zorg en liefde een vanzelfsprekendheid. Er is geen discussie over de noodzaak van de zorg en de belangen van de toekomstige ouders en die van het kind zijn hetzelfde.

Een arts kan in zijn carrière geconfronteerd worden met een onverwacht overlijden van een kind. Dit is een emotionele situatie voor zowel ouders en familieleden als het gehele medisch team. Nadat goede medische hulp is verricht, is het echter belangrijk om ook in dit soort situaties de rust en kennis te hebben om dit tot een goed einde te brengen.

Bij jonge kinderen geldt: hoe jonger het kind, hoe kwetsbaarder. Dit is goed terug te zien in de sterftecijfers. In 2010 stierven in Nederland 831 kinderen onder de 5 jaar. Van deze groep waren 695 jonger dan 1 jaar, 509 jonger dan 1 maand en 380 nog geen week oud. Van alle sterfte onder de 5 jaar vond zelfs 26% plaats op de eerste levensdag. Bij kinderen boven de 10 jaar loopt het sterftecijfer weer op, bij de adolescenten grotendeels door hogere aantallen niet-natuurlijke dood.

De dood van elk kind doet een moreel appel op de verantwoordelijkheid van de maatschappij. Door bij elk overlijden kennis te vergaren over de doodsoorzaak, de achtergrond en omstandigheden rond het overlijden, en daar lering uit te trekken, kunnen gerichte preventieve maatregelen worden getroffen zodat toekomstige vergelijkbare sterfgevallen kunnen worden voorkomen.1,2 Door onderzoek naar de doodsoorzaak kunnen mogelijk ook gevallen van kindermishandeling en verwaarlozing die in eerste instantie onopgemerkt bleven, worden gesignaleerd, onderzocht, en zo nodig strafrechtelijk vervolgd. Verantwoordelijke instanties kunnen vervolgens voor maatregelen zorgen om eventueel andere kinderen uit het gezin te beschermen.

Een gerechtelijke sectie op een minderjarige betreft een uitgebreid post-mortemonderzoek, verricht volgens daartoe vastgestelde richtlijnen, gebundeld in een gestandaardiseerd post-mortemprotocol. Een gerechtelijke sectie wordt gelast indien de schouwarts (gemeentelijke lijkschouwer) niet overtuigd is van natuurlijk overlijden bij een overledene (Wet op de lijkbezorging, art. 7), en waarbij redenen zijn om te denken aan een niet-natuurlijke doodsoorzaak, waarbij de mogelijkheid bestaat tot eventuele strafrechtelijke vervolging. Dit betreft zowel de aperte gevallen van niet-natuurlijk overlijden (bijvoorbeeld een verkeersongeval) als de vermoedelijke gevallen van niet-natuurlijk overlijden (bijvoorbeeld een geval van onverklaard overlijden waarbij tactisch sprake is van verdachte omstandigheden, waardoor een verdenking op niet-natuurlijk overlijden bestaat).

Bovenstaande casus illustreert hoeveel hulpverleners betrokken kunnen zijn bij een enkele casus. Opvallend is ook dat de hulpverlening pas op gang komt nu het kind volledig door het lint gaat op school. Aanvankelijk werd voornamelijk gedacht aan seksueel misbruik. Dit is nog steeds niet volledig uitgesloten, daarvoor is eerst verder psychiatrisch onderzoek nodig. In elk geval is er sprake van langdurige emotionele mishandeling en verwaarlozing bij een genetische predispositie voor schizofrenie.

Inschatten van de veiligheid is een van de acties die elke professional uitvoert op het moment dat er kindermishandeling vermoed wordt. Het is tevens een van de meest lastige acties omdat de hulpverlener nooit alle feiten kan kennen die bijdragen aan de veiligheid. Bovendien blijft het een professionele afweging waar ook eigen opvattingen een rol bij spelen. Dit hoofdstuk probeert handvatten te bieden voor deze professionele afweging.

Een gespreksscenario dat menig medicus vreest. Temeer daar deze arts, zo op het eerste gezicht, niet eens zo veel verkeerd doet. Er valt wellicht aan te merken dat hij de term ‘kindermishandeling’ wat kort door de bocht opvoert, wat de moeder vermoedelijk uit haar slof doet schieten. Had de arts deze reactie van moeder dan kunnen voorkomen, zonder de optie kindermishandeling onbesproken te laten? Misschien niet, maar waarschijnlijk wel.

Vaak vraagt men zich af of het wel zinvol is om met kinderen te praten bij (een vermoeden van) kindermishandeling. Sommige mensen zijn bang om een onverwerkt trauma opnieuw ter sprake te brengen en het kind overstuur te maken. Anderen vinden de informatie die kinderen geven niet zinvol, omdat kinderen geen objectieve informatie zouden geven, geen onderscheid kunnen maken tussen fantasie en werkelijkheid of niet in staat zijn om een gesprek te voeren. Deze opvattingen leiden tot een bepaalde mate van handelingsverlegenheid bij menig professional. Voor kinderen die mishandeld zijn, is het echter van groot belang dat volwassenen daar met hen over praten. Op deze manier laten volwassenen merken dat ze weten wat er met het kind is gebeurd. Daarnaast is het van belang dat tegen het kind gezegd wordt dat het niet zijn/haar schuld is wat er is gebeurd.

Sinds 2005 is in de Wet op de jeugdzorg vastgelegd dat Bureau Jeugdzorg de toegangspoort is voor de gehele jeugdzorg. Jeugdzorg is bedoeld voor kinderen van 0 tot 18 jaar met ernstige opvoedings- en opgroeiproblemen, die met de vrij toegankelijke hulp van een Centrum voor Jeugd en Gezin niet goed oplosbaar is, of waarbij die hulp niet voldoende is. De Bureaus Jeugdzorg hebben als taken indicatiestelling voor jeugdhulp, uitvoering van de taken van het AMK, uitvoering van jeugdbeschermingsmaatregelen en uitvoering van de jeugdreclassering. De rechten van het kind vormen daarbij het uitgangspunt. Van overheidswege wordt het jeugdzorgstelsel momenteelherzien. Deze stelselwijziging, ook geduid als de transitie jeugdzorg, dient volgens het huidige regeerakkoord in 2016 te zijn voltooid. Er komt één financieringssysteem, waarbij de taken op het gebied van jeugdzorg worden overgeheveld van provincies naar gemeenten. Zo zal bijvoorbeeld de indicatiestelling voor jeugdhulp door Bureau Jeugdzorg komen te vervallen. De verwachting is dat Bureau Jeugdzorg vooral een rol blijft spelen in situaties waarbij de veiligheid van kinderen in het geding is, en waarbij drang of dwang vereist is om die veiligheid te kunnen garanderen.

Ons recht kent het verbod om in de verzorging en opvoeding van het kind geestelijk of lichamelijk geweld toe te passen of een andere vernederende behandeling. Ouders en anderen die zich bevinden in een soortgelijke positie ten opzichte van een kind, moeten zich onthouden van een doen of nalaten dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind (art. 1:247 lid 2, laatste zin en art. 1:248 Burgerlijk Wetboek [BW]).

In de praktijk hebben we dagelijks te maken met juridische aspecten van ons vak, zoals beroepsgeheim, het recht op informatie en het recht op inzage. Binnen de kindergeneeskunde dienen we ons bovendien bewust te zijn van de leeftijdsgebonden rechten en plichten van de patiënt en zijn of haar ouders, maar in het algemeen zal hier zelden discussie over ontstaan.

Uitwendig zichtbaar letsel komt vaak voor bij kinderen en kan een gevolg zijn van kindermishandeling. Artsen moeten letsel systematisch kunnen beschrijven, typeren en interpreteren (=letselbeoordeling). Voorts moeten de bevindingen goed worden vastgelegd door middel van fotodocumentatie (par. 40.2). Zo kan namelijk een goede afweging worden gemaakt en een juiste beslissing worden genomen over het vervolgtraject, onder meer om eventuele (verdere) schade te voorkómen.

Kindermishandeling speelt zich af op het privéterrein van mensen. Het gevolg is dat kindermishandeling niet alleen moeilijk is te signaleren, maar ook moeilijk is aan te pakken. Wie zich begeeft op het terrein van kindermishandeling, wordt direct geconfronteerd met vragen over privacy, beroepsgeheim en informatieverstrekking en bescherming van het kind. Voor de arts die daarmee te maken heeft, betekent dit dat hij het moeilijke evenwicht tussen te veel en te weinig informatie verschaffen moet zoeken. Het zoeken van dat evenwicht wordt vergemakkelijkt als gewerkt wordt in een duidelijk denkkader en als beslissingen worden genomen langs vaste lijnen. Voor de arts is het van het grootste belang om het kader en de lijnen te kennen voordat een complexe casus zich aandient.

Het signaleren van een vermoeden van kindermishandeling schept verantwoordelijkheden. Die verantwoordelijkheid ligt niet alleen bij degene die dat vermoeden heeft, bij een burger en/of professional, maar ook bij de overheid. De overheid heeft namelijk verantwoordelijkheid om een deugdelijk pakket van maatregelen ‘klaar te hebben liggen’ voor het geval zich een vermoeden van kindermishandeling voordoet. Dat pakket bestaat uit onderzoek naar het vermoeden van kindermishandeling, het nemen van maatregelen ter bescherming van het kind en de strafrechtelijke vervolging van de daders. Niet het gebruik van het hele pakket van maatregelen is in alle gevallen noodzakelijk of wenselijk. Maatwerk blijft het devies.

Kindermishandeling heeft ernstige langetermijngevolgen. Kindermishandeling wordt geassocieerd met een breed scala aan negatieve lichamelijke en psychologische gevolgen op de gezondheid en het gedrag. Deze gedragseffecten verhogen de risico’s op lichamelijk en psychologisch gebied en zorgen voor een toename van criminaliteit.

Het meemaken van kindermishandeling in de jeugd kan levenslange gevolgen hebben voor zowel de lichamelijke als psychische gezondheid. In onderzoek is aannemelijk gemaakt dat er een directe relatie bestaat tussen de mate van negatieve ervaringen in de jeugd en de ernst van de problemen in de volwassenheid, een zogenoemde dosis-effectrelatie. Het in H. 43 beschreven adverse childhood experiences (ACE-)onderzoek is hier baanbrekend geweest. Het ging hier om een doorsnede (dus niet longitudinaal) onderzoek waarbij mishandeling via zelfrapportage retrospectief werd vastgesteld. Bevindingen van cohortstudies waarbij prospectief wordt vastgesteld of (en welke vorm van) kindermishandeling optreedt en waarbij de kinderen in de tijd gevolgd worden om vast te stellen welke uitkomsten er optreden, geven betrouwbaarder resultaten. Bij deze studies kan de mishandeling en de uitkomst in de tijd worden vastgesteld, is objectieve vaststelling van de mishandeling mogelijk, wordt recall bias voorkomen en treedt er geen selectieve inclusie op. Recall bias kan belangrijk zijn, want het is de vraag of de langetermijngevolgen het gevolg zijn van de actuele mishandeling, wat er zich na de mishandeling in het leven van het kind voordeed of de cognitieve betekenis die iemand aan de mishandeling heeft gegeven. Selectieve inclusie treedt vooral op bij de bestudering van klinische populaties (volwassenen die met een bepaalde aandoening bekend zijn in de gezondheidszorg). Bijzonder belangrijk is dat bij prospectieve cohortstudies correctie mogelijk is voor sociale en individuele verstorende factoren. Echter studies waarin alleen kinderen met officieel vastgestelde mishandeling worden geïncludeerd, hebben weer als nadeel dat de langetermijneffecten bij deze kinderen bij wie de mishandeling door professionals is herkend weer heel anders kunnen zijn dan bij de niet-herkende slachtoffers van kindermishandeling. Prevalentiecijfers en effectgrootte worden beïnvloed door een meer of minder representatieve groep te bestuderen. Het is dus telkens lastig de waarde van de uitkomsten van een individuele studie of een review goed in te schatten. Gilbert et al. geven dit goed weer in een tabel in hun artikel ‘Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries’ gepubliceerd in 2009.

In dit handboek zijn verschillende aspecten van kindermishandeling aan de orde gekomen, aspecten die voor (bijna) elke arts nodig zijn om te kennen. Het is ook duidelijk geworden dat een arts dat nooit alleen kan, en vaak anderen nodig heeft om de definitieve diagnose te kunnen stellen en te waarborgen dat geen bewijsmateriaal verloren gaat. Als het gaat om de inschatting welke zorg en welke kinderbeschermingsmaatregelen nodig zijn, is het eveneens noodzakelijk dat deze inschatting en indicatiestelling samen met andere hulpverleners plaatsvinden. Het is ook duidelijk dat niet elke arts expert is en hoeft te zijn. Het is noodzakelijk dat iedereen weet waar zijn eigen grenzen liggen en wanneer anderen ingeschakeld moeten worden. Dit laatste hoofdstuk illustreert dat soms zeer specifieke expertise nodig is om tot juiste diagnose(s) te komen en te komen tot een veiligheidsplan.