Top

2016 | wo | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Maag-, darm- en leverziekten

Redacteuren: J.W.M. Muris, E.M.H. Mathus-Vliegen

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Als zelfstandige discipline is het specialisme Maag-, Darm- en Leverziekten een betrekkelijk jong vak. In korte tijd is veel kennis over de (patho)fysiologie, de diagnostiek en therapie verworven. Vertaling hiervan naar de huisartsenpraktijk is een grote wens. Het boek Maag-, darm- en leverziekten binnen de serie Praktische huisartsgeneeskunde voldoet hieraan. Het boek biedt een compleet en actueel overzicht van de huidige inzichten en is natuurlijk, zoals alle delen in de reeks Praktische huisartsgeneeskunde, praktijkgericht.

Maag-, darm- en leverziekten behandelt niet alleen de fysiologie en de pathologie van het maagdarmkanaal in engere zin. Het vakgebied is breder gedefinieerd: u krijgt een volledig overzicht van het spijsverteringskanaal inclusief de lever en de pancreas, de pathologie ervan en alle relevante ziekten die kunnen voorkomen. De klachtgerichte opzet maakt de informatie praktisch toepasbaar. Dit wordt nog versterkt door de casuïstiek die de behandelde stof inzichtelijker maakt. Ook bevat het boek specifieke hoofdstukken over de endoscopie, de indicatie en toepassing van voedingssondes en de problematiek rondom stoma's en een overzicht van de vele patiëntenorganisaties. Deze uitgave is vernieuwd ten opzichte van de vorige druk die Gastro-enterologie heette en bovendien zijn er enkele nieuwe hoofdstukken aan toegevoegd.

Maag-, darm- en leverziekten verschijnt in de reeks Praktische huisartsgeneeskunde. In deze reeks verschijnen uitgaven met praktische en klachtgerichte informatie over de verschillende deelgebieden in de huisartsgeneeskunde. Maag-, darm- en leverziekten is op de eerste plaats bestemd voor huisartsen, al dan niet in opleiding. Daarnaast voor gespecialiseerde verpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants, basisartsen, praktijkondersteuners en medische studenten.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Mondklachten

Samenvatting

Afwijkingen van het mondslijmvlies variëren van benigne tot premaligne en maligne aandoeningen. De meeste blijven beperkt tot de mondholte. Er zijn echter ook mondafwijkingen die gepaard gaan met of gevolgd worden door huidafwijkingen of die het gevolg zijn van een algemeen lijden of van geneesmiddelengebruik. In dit hoofdstuk wordt een aantal klachtenpatronen en mondaandoeningen besproken, die een mogelijke of soms veronderstelde uiting zijn van een gastro-enterologische aandoening. Voorbeelden zijn aften, cheilitis granulomatosa, halitose en mondbranden. Daarna worden enkele gastro-enterologische aandoeningen besproken, die gepaard kunnen gaan met aandoeningen of klachten in de mond, zoals bij de ziekte van Crohn en coeliakie. Ten slotte worden enkele syndromen besproken, waarbij zowel gastro-enterologische als orale aandoeningen kunnen optreden. Het betreft familiaire adenomateuze polypose en het syndroom van Peutz-Jeghers.

I. van der Waal

2. Slik- en passagestoornissen

Samenvatting

Dysfagie, het gevoel van een bemoeilijkte passage van vloeibaar of vast voedsel, dient als een alarmsymptoom te worden beschouwd en vergt nader onderzoek. De origine kan oropharyngeaal of oesofageaal zijn. Bij de eerste kunnen naast lokaal structurele factoren ook neurologische of vasculaire oorzaken een rol spelen. Neurologisch en KNO-onderzoek hebben hier een belangrijke plaats. Bij oesofageale dysfagie is vaker een lokale factor van belang. Endoscopisch onderzoek heeft een voorname plaats in de diagnostiek ter detectie van pathologie als refluxziekte, met mogelijk strictuurvorming, of een barrettslokdarm. Bij de laatste is histologisch onderzoek essentieel, zo ook ter detectie van een eosinofiele oesofagitis of bij aanwezigheid van ulceratie of een tumor. Onderzoek naar motoriekstoornissen als oorzaak geschiedt middels manometrie, waarbij de peristaltiek van het slokdarmlichaam wordt vastgelegd alsmede het functioneren van de bovenste en onderste slokdarmsfincter.

W. Hameeteman, J.W.M. Muris

3. Refluxziekte

Samenvatting

Gastro-(o)esofageale refluxziekte (GORD of GERD) kenmerkt zich door klachten van zuurbranden en zure regurgitatie. In een eerste episode is een step-up beleid van antacida, H₂-receptorantagonisten en protonpompremmers geïndiceerd. Bij recidiefklachten hebben protonpompremmers hun meerwaarde bewezen. Voorlichting rond leefregels wordt toegespitst op de patiënt. Het aantal jaren ouder dan vijftig jaar, het mannelijke geslacht en risicofactoren zoals roken en obesitas kunnen betrokken worden in het schatten van de kans op oesofaguscarcinoom en daarmee de noodzaak tot een gastroscopie. Bij gastroscopie worden bij 60–70 % van de patiënten geen afwijkingen gevonden, bij ongeveer 25 % een oesophagitis en bij 1 % een slokdarmcarcinoom. Bij slechts een klein aantal van de mensen met alarmsymptomen (6 %) komt slokdarmkanker voor. Bij chronisch gebruik van medicatie dienen ook de reboundeffecten, geleidelijke afbouw en ‘on demand’-gebruik besproken te worden. Een dagelijkse therapie blijkt niet altijd noodzakelijk. Een alternatief in geval van therapieresistente refluxziekte kan een operatieve ingreep zijn.

G.J.B. Hurenkamp

4. Dyspepsie

Samenvatting

Diagnostiek, oorzaken, aandoeningen en behandelingen van klachten in de bovenbuik en waar pijn, misselijkheid en passageproblematiek een rol spelen worden besproken. De belangrijkste etiologische relaties van de aandoeningen in dit hoofdstuk zijn een infectie met Helicobacter pylori, veranderingen in de motoriek van maag en slokdarm en beschadiging van het maagslijmvlies door gebruik van NSAID’s of aspirine. De voorspellende waarde van klachten voor specifieke aandoeningen is beperkt en aanvullende diagnostiek is op goede indicatie zinvol. De meerderheid van de klachten in de bovenbuik is ‘functioneel’: er is geen aantoonbaar pathofysiologisch mechanisme dat de klachten veroorzaakt en waarop met curatieve behandeling kan worden geïntervenieerd. Het grootste deel van de klachten verdwijnt binnen een jaar, ondersteund door symptomatische behandeling. Een aantal aantoonbare aandoeningen die de klachten kunnen verklaren wordt besproken, alsmede de daarbij passende behandeladviezen.

M. E. Numans, N. Th. van den Broek

5. Icterus en leverlijden

Samenvatting

Hepatitis betekent zoveel als een ontsteking van de lever. Het ziektebeeld hepatitis herbergt een verzameling uiteenlopende ziektebeelden met zeer gevarieerde klinische expressie. Hepatitis kan een infectieuze maar ook toxische oorzaak hebben: geneesmiddelen, toxische stoffen in het milieu, professionele blootstelling en overmatig alcoholgebruik. Hepatitis is ook de gemene deler voor een som van vage, weinig specifieke klachten: moeheid, zich niet lekker voelen, gebrekkige eetlust, vage abdominale last, misselijkheid, dyspepsie, gewichtsverlies. Icterus (geelzucht) daarentegen is zeer kenmerkend, omdat het ondubbelzinnig verwijst naar een verstoring in de leverfunctie. Deze bijdrage moet het mogelijk maken om, bij verdenking op leverlijden of bij icterus als klinisch teken, op eenvoudige wijze een zo nauwkeurig mogelijke diagnose te stellen, of ten minste een idee te krijgen in welke richting verder onderzoek noodzakelijk is. Voor het diagnostische en therapeutische beleid bij icterus is het onderscheid van belang tussen prehepatische, hepatische en posthepatische icterus.

P. Dieleman

6. Acute pancreatitis, chronische pancreatitis en pancreascarcinoom

Samenvatting

Acute pancreatitis wordt meestal veroorzaakt door galstenen of alcoholmisbruik en wordt in veel gevallen gekenmerkt door een acuut ontstane pijn in epigastrio die uitstraalt naar de linkerflank. De ziekte verloopt in 80 % van de gevallen mild, maar in 20 % is er sprake van een ernstig beloop. Behandeling bestaat uit ondersteuning van de patiënt met vocht, voeding en pijnstilling. De belangrijkste oorzaak voor chronische pancreatitis is alcoholmisbruik, resulterend in fibrosering van pancreasweefsel. Hierdoor kunnen endocriene en exocriene pancreasinsufficiëntie ontstaan. Behandeling kan, afhankelijk van de klachten, bestaan uit pijnstilling, een operatie, suppletie van pancreasenzymen of behandeling van diabetes mellitus. De diagnose pancreascarcinoom wordt vaak laat gesteld. In veel gevallen is de tumor al in een te ver gevorderd stadium om een patiënt nog te kunnen genezen. In 10–20 % van de patiënten kan de tumor met een uitgebreide operatie verwijderd worden. Zelfs na een geslaagde operatie is de kans op overleving beperkt.

R.M. Nijmeijer, B.W.M. Spanier

7. Rectaal bloedverlies

Samenvatting

Anaal bloedverlies is een veelvoorkomend symptoom in de bevolking en slechts een klein deel bezoekt hiervoor de huisarts. Toch kan de oorzaak van anaal bloedverlies ernstig zijn, zoals een colorectaal carcinoom of een inflammatoire darmziekte. Vaak is de oorzaak minder ernstig, zoals hemorroïden of fissuren. Deze kunnen wel zoveel ongemak veroorzaken dat de patiënt behandeling wil. Het is de taak van de huisarts om een goede risico-inschatting te maken om zo te bepalen hoeveel diagnostiek nodig is om de oorzaak te achterhalen.

R.A.M.J. Damoiseaux, J.W.M. Muris

8. Hematemesis en melaena

Samenvatting

Een acute hoge tractus-digestivusbloeding komt vooral bij oudere patiënten voor en is een belangrijke spoedsituatie met hoge kans op hernieuwde bloeding en hoge mortaliteit. Risicostratificatie van de patiënt op basis van klinische en endoscopische kenmerken geeft de mogelijkheid voor goede bewaking en behandeling. Behandeling middels endoscopie is eerste keus, soms aangevuld met een radiologische of chirurgische interventie. Een ulcusbloeding is de frequentste oorzaak van een acute bloeding. Bij een ulcusbloeding krijgen patiënten hoge doses zuurremming, na enkele dagen omgezet in een standaarddosering protonpompremmer. NSAID- en acetylsalicylzuurgebruik is een belangrijke risicofactor voor een ulcusbloeding. Als deze medicatie niet gestopt kan worden, moet de risicopatiënt een maagbeschermer krijgen. De plaats van selectieve COX-2-remmers blijft nog steeds onduidelijk gezien het verhoogde risico op cardiovasculaire events. Bij alle patiënten met een ulcus moet er getest worden op infectie met Helicobacter pylori. Indien deze aanwezig is, moet eradicatietherapie gegeven worden.

M. E. van Leerdam, N. L. de Groot

9. Acute buikpijn bij kinderen

Samenvatting

Buikpijn bij kinderen komt veel voor. De meeste kinderen met buikpijn zien géén dokter. Bij 1 op de 3 kinderen wordt geen oorzaak gevonden en verdwijnt de buikpijn spontaan. Bij acute buikpijn (ontstaan in de loop van één week), is de kans op een onderliggende aandoening groter dan bij niet-acute buikpijn. De oorzaken van acute buikpijn verschillen in voorkomen naar de leeftijd van het kind. De huisarts past anamnese en lichamelijk onderzoek dan ook aan naar de leeftijd van het kind. Hoewel de buikpijn meestal goedaardig is en vanzelf overgaat, vereisen sommige oorzaken een snelle diagnose omdat acuut chirurgisch ingrijpen nodig is om levensbedreigende complicaties te voorkomen. De huisarts zal dan ook eerst onderscheid proberen te maken tussen acute buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileus, en acute buikpijn zonder verschijnselen van een acute buik. Kinderen met verschijnselen van een acute buik worden verwezen naar een (kinder)chirurg.

M.Y. Berger, M.A. Benninga

10. Plotselinge buikpijn bij volwassenen

Samenvatting

Een deel van de patiënten die zich presenteren met plotselinge buikpijn heeft een indicatie voor een spoedoperatie, snelle doorverwijzing kan daarom van levensbelang zijn. Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met laboratoriumonderzoek, kan een differentiaaldiagnose worden gevormd. De definitieve diagnose wordt vaak pas gesteld met behulp van beeldvorming zoals echografie en computertomografie. Patiënten met shock, dehydratie, obstructieverschijnselen, peritoneale prikkelingsverschijnselen, een palpabele pijnlijke weerstand of geelzucht worden onverwijld verwezen. Soms kan worden gekozen voor spoedige klinische herbeoordeling, maar uitblijven van verbetering vraagt ook om doorverwijzing. De definitieve behandeling hangt af van de uiteindelijke diagnose en kan bestaan uit een spoedlaparotomie of -laparoscopie, een endovasculaire interventie of een conservatief beleid, eventueel gevolgd door electieve chirurgie.

M.C.G. van de Poll, C.H.C. Dejong

11. Chronische onderbuikklachten

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de diagnostische waarde van symptomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij chronische buikklachten besproken. De belangrijkste diagnoses in de tractus digestivus die deze klachten kunnen geven komen aan de orde.

J.W.M. Muris, H.E. van der Horst, W. Hameeteman

12. Obstipatie

Samenvatting

De term obstipatie wordt op uiteenlopende wijze gedefinieerd omdat de eenvoudige definitie van een te lage defecatiefrequentie onvoldoende recht doet aan de defecatieproblemen die door patiënten worden ervaren. Wanneer (zeldzame) organische oorzaken van obstipatie zijn uitgesloten, berust de aandoening op een gestoorde functie, zoals vertraagde passage door het colon (‘slow transit’) of bekkenbodemdisfunctie. De huisarts kan de meeste patiënten met obstipatie, zowel volwassenen als kinderen, zelf behandelen. Bij de behandeling staan leef- en dieetmaatregelen op de eerste plaats. Indien deze onvoldoende effectief blijken, kunnen osmotische laxantia en/of bulkvormers worden voorgeschreven. Contactlaxantia en klysma’s worden gereserveerd voor therapierefractaire obstipatie.

N.J. de Wit, A.J.P.M. Smout

13. Diarree en incontinentie

Samenvatting

Diarree en incontinentie kunnen samen voorkomen, maar moeten apart bekeken worden. Acute diarree is meestal selflimiting. Een infectie en voedselvergiftiging zijn de meest voorkomende oorzaken. Bij ernstige vormen van diarree en bij immuun gecompromitteerde patiënten moeten naast rehydratie ook antibiotica gegeven worden, al dan niet op geleide van de kweek. Bij chronische diarree zijn malabsorptie, chronische ontstekingen, motiliteitsproblemen en overloopdiarree de voornaamste oorzaken. Nadere evaluatie is dan geïndiceerd. Bij een oorzaak kan dan een passende behandeling worden ingesteld. Indien geen oorzaak wordt gevonden, kan een pragmatisch beleid met voedseladviezen, vezels en antidiarreemiddelen ingesteld worden. Fecale incontinentie is een sociaal invaliderende klacht die vaak ondergerapporteerd wordt. De meest voorkomende oorzaak is de partus, waarbij zowel de n. pudendus als de sfincter beschadigd kunnen geraken. Conservatieve behandeling is bij iedereen eerst geïndiceerd (vezels en bekkenfysiotherapie). Bij overwegen van een chirurgische ingreep (sfincterplastiek, zenuwstimulatie) is verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek geïndiceerd.

R.J.F. Felt-Bersma

14. Anale klachten en proctoscopie

Samenvatting

Huisarts en assistente worden wekelijks geconfronteerd met patiënten met anale klachten. Voordat de patiënt bij de huisarts op het spreekuur komt of bij de assistente om een recept te vragen, is er meestal al zelfmedicatie geprobeerd. Er bestaat een zekere gêne bij zowel patiënt als arts om anale klachten te bespreken of uit te vragen. Bovendien is niet iedere huisarts bedreven in het proctologisch onderzoek en de therapie bij anale klachten, terwijl juist op dit gebied in de huisartspraktijk veel resultaat behaald kan worden en onnodige verwijzingen naar de tweede lijn kunnen worden voorkomen. Als anamnese en lichamelijk onderzoek van anale klachten volgens een vast patroon worden uitgevoerd, hoeft dit maar weinig tijd te kosten. De huisarts kan een aanvullende proctoscopie gemakkelijk in hetzelfde consult uitvoeren, zonder noodzakelijke voorbereiding van de patiënt en zonder aanschaf van dure apparatuur. Bij veel aandoeningen kan de huisarts de therapie in eigen hand houden.

R.M. de Jong, L.W.M. Janssen

15. Boeren en hikken

Samenvatting

Chronisch hikken en overmatig boeren zijn aandoeningen die niet altijd serieus worden genomen, maar wel een ernstige weerslag kunnen hebben op (de kwaliteit van) het leven van de patiënt. Overmatig boeren komt voor in het kader van gastro-oesofageale refluxziekte en functionele dyspepsie en is dan meestal beperkt, maar het komt voor dat patiënten salvo’s boeren tot twintig maal per minuut, en dit interfereert doorgaans ernstig met het sociale leven. Bij dergelijke frequenties gaat het meestal om supragastrisch boeren. Dit is een gedragsstoornis en wordt behandeld met gedragstherapie door een logopedist. Chronische hik kan een symptoom zijn van ernstig onderliggend organisch lijden en kan ontstaan door aandoeningen van slokdarm en maag, diafragma, metabole ontregeling en aandoeningen van n. phrenicus en hersenstam. Behandeling van chronisch hikken is gericht op de onderliggende oorzaak of symptomatisch indien dit niet mogelijk blijkt. Regelmatig wordt er echter geen oorzaak gevonden van chronisch hikken.

A.J. Bredenoord

16. Endoscopie

Samenvatting

De ontwikkeling van de flexibele endoscopie heeft veel veranderd in de beoordeling van het inwendige van de mens. Inmiddels maakt endoscopie van holle organen in vele medische specialismen een belangrijk deel uit van de diagnostiek. Ontwikkelingen in radiodiagnostiek, zoals hogeresolutie-CT-scan (soms gecombineerd met PET-scan), MRI en gevoelige (endo)echografie, maken gedetailleerde afbeelding van zeer kleine afwijkingen mogelijk. De toegenomen beschikbaarheid van endoscopische diagnostiek bij maag- en darmziekten heeft de toegankelijkheid van gastro-enterologische endoscopie op verzoek van de huisarts in de meeste Nederlandse ziekenhuizen goed en laagdrempelig gemaakt. Het bevolkingsonderzoek darmkanker dat in januari 2014 van start is gegaan draagt hieraan bij. Het gaat wel om invasieve onderzoeken die door patiënten vaak als belastend worden ervaren. In dit hoofdstuk wordt de toepassing van de meest gebruikte gastro-enterologische endoscopische technieken beschreven, te weten gastroscopie, colonoscopie en ERCP. Kort wordt ingegaan op de toepassing van endo-echografie (EUS) en het gebruik van de videocapsule.

S.Y. de Boer

17. Voedingssonde en percutane endoscopische gastrostomie (PEG)

Samenvatting

Bij vastgestelde ondervoeding of bij dreigende ondervoeding door bijvoorbeeld onvermogen tot slikken, wordt eerst de voeding geoptimaliseerd en eventueel aangevuld met eiwitsupplementen of bijvoedingen. Als dit niet of onvoldoende lukt, is voeding via een sonde aangewezen. De keuze tussen een neus-maagsonde of percutane endoscopische gastrostomie wordt vooral door de noodzakelijke tijdsduur van voeding bepaald. Talrijke sondevoedingen zijn voorhanden en bepalen mede de toedieningswijze als portievoeding via een spuit, intermitterende voeding via een voedingspomp of continue nachtelijke sondevoeding. Complicaties kunnen gerelateerd zijn aan de sonde of aan de sondevoeding en zijn meestal relatief eenvoudig op te lossen door de toedieningswijze of sondevoeding aan te passen of de sonde voorbij de maag in de dunne darm te plaatsen.

E.M.H. Mathus-Vliegen

18. Stomata

Samenvatting

Er is veel vooruitgang geboekt op het gebied van darmchirurgie. Darmoperaties worden tegenwoordig veelal standaard laparoscopisch uitgevoerd. Abdominale chirurgie via laparotomie gebeurt nog in acute gevallen, bij een te grote tumor of verklevingen na eerdere buikchirurgie. Ondanks de vooruitgang komen er veel stomacomplicaties voor met name de parastomale hernia. Fistel- en high output stomaproblematiek wordt vaak aangetroffen als de patiënt aan darmfalen lijdt. Darmfalen is een conditie waarbij er onvoldoende vocht en voedingsstoffen door de darm worden opgenomen om de functie en voedingstoestand van het lichaam te handhaven. Bij darmfalen wordt de patiënt multidisciplinair begeleid. In dit hoofdstuk wordt hier verder niet op doorgegaan. Voor de patiënt is het van belang dat hij goed wordt begeleid bij stomacomplicaties en huidirritaties en dat hij weet bij wie hij terecht kan.

Y.H. Lutgens, G.J. Veldink

19. Bevolkingsonderzoek darmkanker

Samenvatting

Dikkedarmkanker is een van de meest voorkomende soorten kanker in de westerse wereld. Het cumulatieve risico (lifetime risk) op ontwikkeling van darmkanker bedraagt ongeveer 5 %. Iets minder dan de helft van de darmkankerpatiënten komt aan de ziekte te overlijden. De meeste kankers ontstaan uit een adenomateuze darmpoliep. De hoge incidentie van darmkanker, de hoge gerelateerde sterfte, het herkenbare en behandelbare voorstadium, en het grote scala aan non-invasieve en invasieve screeningsmethoden maken tezamen darmkanker bij uitstek geschikt voor bevolkingsonderzoek. Dit richt zich op het opsporen van personen met een grote of dysplastische poliep, en een vroeg-carcinoom. Deze vroegdetectie maakt het mogelijk om laesies minimaal invasief te verwijderen, en daarmee zowel de incidentie als mortaliteit als gevolg van darmkanker sterk te reduceren. Screening in de vorm van georganiseerd bevolkingsonderzoek met hoge deelnamegraad kan leiden tot een meer dan 50 % reductie van darmkankerincidentie en daaraan gerelateerde mortaliteit.

E. J. Kuipers

Nawerk

Titel: Maag-, darm- en leverziekten
Redacteuren: J.W.M. Muris
E.M.H. Mathus-Vliegen
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-0871-2
Print ISBN: 978-90-368-0870-5
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-0871-2