Als casus nemen we een pijnklacht die uiteindelijk uitdraait op een wortelkanaalbehandeling. Alle spullen worden door de assistente bij elkaar gezocht en klaargelegd voor de behandeling. Cofferdam, hoekstukken, instrumentarium, roterende vijlen, handvijlen, long-neck excavatorboortjes, endohoekstuk, lengtebepaler, microscoop gebruiksklaar maken, alles wordt in gereedheid gebracht om tot een goed eindresultaat te komen (afbeelding
1
). Ook ná een initiële wortelkanaalbehandeling wordt van de assistente de nodige inspanning gevraagd om al het instrumentarium, de gebruikte apparaten en de unit weer schoon en gebruiksklaar te maken voor de volgende behandeling. Tot nu toe gebruiken wij de roterende endovijlen persoonsgebonden, evenals de 06- en 08-handvijlen, vanwege het risico op breuk bij veelvuldig gebruik. De overige handvijlen, long-neck excavatorboortjes, ruimers en extirpatienaalden worden ultrasoon gereinigd en daarna gereinigd en thermisch gedesinfecteerd in de thermodesinfector. Volgens de oude WIP-richtlijn was deze werkwijze afdoende. Maar hoe zit dat met de vernieuwde WIP-richtlijn?
Afb. 1a
Instrumentarium klaargelegd voor behandeling. Omdat niet duidelijk is of alle boortjes en vijlen tijdens de behandeling worden gebruikt, worden deze vooralsnog buiten de spatzone gehouden onder het patiëntenservet, waardoor decontaminatie dan niet nodig is. Ook de endodontische opbergdoos wordt alleen geopend wanneer er met behulp van een pincet handvijlen of paperpoints moeten worden klaargelegd.
×
![]()
Afb. 1b
De vooropgemaakt endotray aangevuld met de natriumhypochloriet en de endo-vijltjes.
×
![]()
Aanbevelingen uit WIP-richtlijn
Hoofdstuk 8 van de WIP-richtlijn (‘Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium’) moet helderheid verschaffen over de decontaminatiemethoden om zo het instrumentarium geschikt te maken voor hergebruik. De richtlijn onderscheidt hierbij drie categorieën, die zijn weergegeven in Tabel
1
.
Ingrepen waarbij instrumentarium in contact kan komen met slijmvliezen – de wortelkanaalbehandeling – vallen binnen categorie B (semi-kritisch gebruik). De voorgeschreven wijze van decontaminatie binnen deze categorie is ‘reiniging gevolgd door thermische desinfectie’ of ‘reiniging gevolgd door onverpakte sterilisatie’. In de nieuwe WIP-richtlijn wordt nog een extra aanbeveling gedaan, namelijk dat endodontisch instrumentarium zoals vijltjes, ruimers en extirpatienaalden niet goed gereinigd kan worden en daarom alleen hergebruikt mag worden bij dezelfde patiënt.
Deze aanbeveling is nieuw. En hoewel het hier om slechts één extra zin gaat, betekent dit een enorme aanpassing in de praktijk. En dat roept enkele essentiële vragen op. Bij welk instrumentarium is het eenmalig gebruik daadwerkelijk aan de orde? Als in de tekst gekozen wordt voor de beschrijving ‘vijltjes’, zou er dan gedoeld worden op handvijlen. Of geldt het persoonsgebonden gebruik ook voor de roterende vijlen, de long-neck excavator, de EndoZ en de Gates Glidden-boortjes? En wat betekent dit voor de praktijkkosten van een endodontische behandeling? Maar ook: waarom wordt gesteld dat het endodontisch instrumentarium niet goed gereinigd kan worden, terwijl dit niet voor de ‘normale’ boren geldt? Wat is de gedachtegang hierachter? Heeft het ermee te maken dat dit specifieke instrumentarium in contact kan komen met ‘steriel’ weefsel, zoals de pulpa of het kaakbot bij perforatie van het foramen apicale? Het is ons niet duidelijk.
Kwaliteit versus hygiëne
Uit de tekst van de WIP-richtlijn lijkt de aanbeveling te gelden voor al het endodontisch instrumentarium. Op basis van gezond verstand zou een roterende vijl niet anders zijn dan een handvijl. Vanuit de NZA Tariefbeschikking kan code ‘E04 - Toeslag voor kosten bij gebruik van roterende nikkeltitanium instrumenten (à € 45,18)’ als toeslag worden berekend. Voor deze code geldt dat zij kan worden berekend bij eenmalig gebruik per behandeling (voor de volledigheid: alleen in combinatie met de codes E13, E14, E16, E17 en E61). Deze toeslag is dus alleen geldig voor roterend nikkeltitanium instrumenten en kan slechts eenmalig worden gedeclareerd per behandeling. Kortom, door het eenmalig en patiëntgebonden gebruik van endodontisch instrumentarium, zoals vijltjes, ruimers en extirpatienaalden, stijgen de kosten zonder dat daar een aangepaste vergoeding tegenover staat. Zal dit een negatief effect hebben op de toekomstige kwaliteit van wortelkanaalbehandelingen in Nederland?
Patiëntgebonden gebruik
Het hergebruik van het endodontisch instrumentarium bij dezelfde patiënt vraagt om een patiëntenadministratie. Na decontaminatie kan het betreffend instrumentarium bijvoorbeeld in een sterilisatiezakje verpakt of in een endodispenser bewaard worden, maar voorzien van patiëntnaam en patiëntnummer (afbeelding
5
). Verder is het advies om hiervan in het patiëntendossier een notitie vast te leggen.
Afb. 2
Gebruikt instrumentarium verzameld voor transport naar de sterilisatieruimte. Het instrumentarium of onderdelen van apparatuur zijn in contact geweest met de slijmvliezen van de patiënt, met de handschoenen van de behandelaars of lagen in de spatzone.
×
![]()
Afb. 3a-c
Omdat endodontische (roterende) vijlen en boren moeilijk te reinigen zijn, worden ze voorafgaand aan de reiniging en desinfectie in de thermodesinfector ultrasoon gereinigd (a). Het persoonsgebonden instrumentarium wordt hier natuurlijk al per patiënt verzameld. Dit kan met behulp van een korfje (b), maar ook door hier al gebruik te maken van een endodispenser (c).
×
![]()
Afb. 4
Na ultrasone reiniging wordt het persoonsgebonden instrumentarium, in een korfje of in een endodispenser, net als al het overig endodontisch instrumentarium gereinigd en thermisch gedesinfecteerd in de thermodesinfector.
×
![]()
Afb. 5
Patiëntadministratie van het persoonsgebonden endodontisch instrumentarium in de vorm van gelabelde endodispensers of sterilisatiezakjes voorzien van naam en eventueel nummer van de patiënt.
×
![]()
Bij ons in de praktijk hebben we besloten de richtlijn als volgt te interpreteren. De roterende vijlen en handvijlen, ruimers en extirpatienaalden worden alleen persoonsgebonden gebruikt. Overige roterende endodontische boren, zoals de long-neck excavator en de Gates Glidden, worden niet persoonsgebonden gebruikt, maar worden na ultrasone en thermische reiniging en desinfectie weer gebruiksklaar teruggelegd voor hergebruik. Een andere optie is om het endodontisch instrumentarium na ultrasone reiniging te steriliseren. Bij persoonsgebonden instrumentarium kan dan het sterilisatiezakje voorzien worden van patiëntnaam en patiëntnummer. De routing van endodontisch instrumentarium is verder weergegeven in bijgaande fotoserie en Tabel
2
.
Tabel 1
- Behandeling van her te gebruiken instrumentarium
kwalificatie | instrument wordt gebruikt voor | wijze van decontaminatie |
|---|---|---|
Categorie A: kritisch gebruik
| Invasieve ingrepen waarbij contact met steriel weefsel plaatsvindt. | Voor CH-1 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en verpakte sterilisatie. Voor CH-2 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en minimaal onverpakte sterilisatie. |
Categorie B: semi-kritisch gebruik
| Ingrepen waarbij instrumentarium in contact kan komen met slijmvliezen, zoals controle, tandsteen verwijderen, curettage, restauraties, wortelkanaalbehandeling*, orthodontische behandeling en het maken van röntgenfoto’s. | Reiniging en thermische desinfectie of reiniging en onverpakte sterilisatie. |
Categorie C: niet-kritische gebruik
| Handelingen die buiten de mond plaatsvinden en waarbij het instrumentarium niet in contact komt met de slijmvliezen. | Reiniging en thermische desinfectie. |
Tabel 2
- Routing van endo-instrumentarium en -apparatuur
instrumentarium/apparatuur | categorie | mogelijke wijze van decontaminatie |
|---|---|---|
spiegel
sonde
rechte sonde
pocketsonde
Ash 49
| Categorie B | Reiniging en thermische desinfectie. |
cofferdamklem
cofferdamklemtang
cofferdamframe
composietpistool
| Categorie B | Reiniging en thermische desinfectie. |
afzuiger
| Categorie B | Reiniging en thermische desinfectie waarbij de afzuigers worden geplaatst op de daarvoor bestemde inspuiters voor holle instrumenten. Als de thermodesinfector geen mogelijkheid biedt om hol instrumentarium intern te spoelen, dan moeten de afzuigers worden gereinigd, gevolgd door sterilisatie in een klasse B-autoclaaf. |
excavatorboren
Gates Glidden-boren
long-neck excavatorboren
diamantboren
| Categorie B | Ultrasone reiniging → Reiniging en thermische desinfectie/onverpakte sterilisatie. |
roterende vijlen en handvijlen, extirpatienaalden en ruimers
| Categorie B | Ultrasone reiniging → Reiniging en thermische desinfectie/onverpakte sterilisatie →
Persoonsgebonden gebruik.
|
apexfinder en endomotor
– onderdelen die kunnen worden losgekoppeld
– apparaat
| Categorie B en C | Reiniging en thermisch desinfectie. Desinfecteren met alcohol. Bij zichtbare verontreiniging dient eerst reiniging plaats te vinden voorafgaand aan desinfectie. |
microscoop
– onderdelen die kunnen worden losgekoppeld, zoals afneembare handvatten en draaiknoppen
– apparaat waarbij vooral gelet moet worden op vaste handvatten en draaiknoppen en op de oculairs
| Categorie C | Reiniging en thermisch desinfectie. Desinfecteren met alcohol. Bij zichtbare verontreiniging dient eerst reiniging plaats te vinden voorafgaand aan desinfectie. Eventueel kan gebruikgemaakt worden van beschermende sleeves voor de handvatten en draaiknoppen. De kans op verontreiniging wordt daarmee enorm verkleind, maar desinfectie van de beschermde oppervlakken blijft nog steeds nodig. |