Het oncologie formularium

Voorwerk

1. Algemene aspecten van kanker en principes van systemische antikankerbehandeling

Samenvatting

Systeembehandeling heeft voor veel kankerpatiënten een toegevoegde waarde. Adjuvante en palliatieve systeembehandeling kunnen kwaliteit van leven, progressievrije overleving en ook de totale overleving verlengen. De afweging tussen de voor- en nadelen van behandelen dient altijd te worden gemaakt in open communicatie tussen patiënt en behandelend arts.

Door nieuw ontwikkelde geneesmiddelen kunnen steeds meer patiënten een zinvolle antitumorbehandeling krijgen. Door naar de moleculaire karakteristieken van kanker te kijken is het steeds beter mogelijk in te schatten of een behandeling succesvol zou kunnen zijn. Zodoende wordt vaker voorkomen dat mensen ten onrechte worden behandeld en alleen de bijwerkingen van die behandeling ervaren. De toegenomen kennis over hoe patiënten reageren op hun medicijnen (farmacogenetica) maakt daarnaast een verdere optimalisering en individualisering van de behandeling mogelijk.

Kanker is nog steeds voor veel patiënten een dodelijke ziekte, maar de recente introductie van veel nieuwe, vaak doelgerichte, antikankermedicijnen, heeft de vooruitzichten voor veel patiënten duidelijk verbeterd.

F.A.L.M. Eskens, M.J.A. de Jonge, S. Sleijfer, W.R. Gerritsen

2. Longkanker

Samenvatting

In Nederland wordt momenteel jaarlijks bij ongeveer 11.000 mensen de diagnose longkanker gesteld. Zeker 4 van de 5 patiënten hebben gerookt, of waren via de omgeving passief blootgesteld aan tabaksrook. De klachten zijn vaak aspecifiek en ontstaan laat in het beloop, reden waarom bij een groot deel van de patiënten de ziekte wordt gediagnostiseerd in een niet-curabel stadium. Het kleincellig en niet-kleincellig longcarcinoom worden verschillend behandeld, waarbij de basis van behandeling bij het kleincellig carcinoom wordt gevormd door chemotherapie in combinatie met bestraling. De vroege stadia niet-kleincellig carcinoom worden met een curatieve intentie behandeld met chirurgie of bestraling, eventueel aangevuld met chemotherapie. Het gemetastaseerd niet-kleincellig carcinoom wordt palliatief behandeld met een systeembehandeling met conventionele chemotherapie of orale tyrosinekinaseremmers (TKI’s). Het middel van keus wordt bepaald door de aan- of afwezigheid van mutaties in de tumor.

P. Baas, J.A. Burgers

3. Colorectaal carcinoom

Samenvatting

Colorectaal carcinoom komt in Nederland voor bij meer dan 13.000 patiënten per jaar, vooral bij mensen ouder dan 60 jaar. Erfelijke en familiaire oorzaken spelen bij 5 tot 15% van de patiënten een rol.

Belangrijkste symptomen van een colorectaal carcinoom zijn bloedverlies per anum, veranderde defecatie en ijzergebreksanemie. Gouden standaard voor de diagnostiek is colonoscopie met biopten.

Na een curatieve behandeling geneest twee derde van de patiënten, waarbij de prognose sterk afhankelijk is van het tumorstadium. De behandeling van colorectale carcinomen bestaat vrijwel altijd uit resectie van de tumor en het omliggende darmsegment. Adjuvante chemotherapie verbetert de prognose bij klierpositieve coloncarcinoompatiënten. Patiënten met beperkte metastasen in lever of andere organen kunnen curatief worden behandeld met een operatie.

Door palliatieve behandeling met chemotherapie en nieuwe generatie antilichamen is de prognose sterk verbeterd. Met de invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker zal de mortaliteit van colorectaal carcinoom verder afnemen.

J.H.W. de Wilt, M.E. van Leerdam

4. Mammacarcinoom

Samenvatting

Jaarlijks krijgen 14.000 vrouwen het mammacarcinoom, 75% van hen is ouder dan 50 jaar. Risicofactoren zijn: mutatie in het BRCA1/2-gen, atypische benigne mamma-afwijkingen, radiotherapie op de thoraxwand en mammacarcinoom of DCIS in de voorgeschiedenis.

Het meest voorkomende symptoom is een palpabele laesie in de borst. De diagnose wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek, mammografie/echografie en pathologisch onderzoek.

De behandeling van het primair mammacarcinoom is een operatie, eventueel gevolgd door radiotherapie en/of systemische therapie. De keuze van systemische therapie wordt bepaald door tumorstatus, leeftijd, menopauzale status en oestrogeen/progesteron- en HER2neu-receptorstatus.

De tienjaarsincidentie van locoregionaal recidief is minder dan 5%. Chirurgie en/of radiotherapie zijn hier aangewezen, soms voorafgegaan of gevolgd door systemische therapie. De vijfjaarsoverleving is 40-65%.

Bij solitaire/oligometastatische ziekte is een multidisciplinaire en in opzet curatieve behandeling in een gespecialiseerde borstkankercentrum aangewezen.

Bij gemetastaseerde ziekte is systemische therapie de belangrijkste behandeloptie zonder curatieve intentie . De overleving varieert sterk.

A. Jager, L.B. Koppert, C. Seynaeve

5. Huidtumoren

Samenvatting

Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker met een incidentie, inclusief basaalcelcarcinoom, van rond de 60.000 per jaar. Dit aantal neemt fors toe, met een verdubbeling in het afgelopen decennium, waarbij steeds vaker meerdere tumoren per patiënt en huidkankerpatiënten op jongere leeftijd gezien worden. Het basaalcelcarcinoom en de premaligniteit actinische keratose komen het meest frequent voor. Het melanoom heeft de slechtste prognose. De belangrijkste oorzaak van huidkanker is UV-straling middels zon en bruiningsapparatuur. Behandeling is meestal chirurgisch, niet-chirurgische behandelingen (fotodynamische therapie (PDT), imiquimod, 5-fluorouracil (FU)-crème, of ingenolmebutaat nemen echter een steeds prominentere plaats in. Patiënten met uitgebreide actinische schade kunnen preventief behandeld worden met deze topicale therapieën. Gezien het feit dat er steeds meer niet-chirurgische behandelopties zijn, de patiënt in toto lichamelijk onderzocht moet worden en adequate follow-up moet volgen, is het aangewezen patiënten met suspecte huidafwijkingen naar een dermatoloog te verwijzen.

M.M. van Rossum, M.C. Pasch, W.R. Gerritsen, C.G. Verhoef, M.J.P. Gerritsen

6. Prostaatkanker

Samenvatting

Prostaatkanker is de meest gediagnosticeerde maligniteit bij mannen sinds de introductie van PSA. Prostaatkankerscreening geeft een kleine mortaliteitsreductie, maar leidt ook tot overdiagnose en overbehandeling. PSA wordt gezien als een voorspeller van prostaatkanker. Prostaatbiopten zijn de gouden standaard voor de definitieve diagnose. In de verdere stadiëring neemt de MRI een belangrijke plaats in. Actieve screening op oudere leeftijd wordt niet aangeraden.

Bij goed gedifferentieerde en gelokaliseerde prostaatcarcinoma met beperkte tumorload moet actieve bewaking als behandelingsoptie met de patiënt worden besproken. Geen enkele curatieve behandeling geeft een absoluut betere overlevingsduur dan andere, hoewel jonge patiënten op lange termijn een licht voordeel blijken te hebben bij chirurgie. Alle curatieve behandelingen kunnen een blijvend negatieve invloed op de levenskwaliteit hebben.

Hormonale therapie is de gouden standaard voor de gemetastaseerde ziekte. Gemiddeld treedt na twee tot drie jaar hormoonresistentie op. In de castratieresistente fase kunnen naast palliatieve chemotherapie ook krachtige anti-androgeenmiddelen toegediend worden, met bewezen overlevingswinst.

T. Tuytten, R. Raaijmakers

7. Blaascarcinoom

Samenvatting

De incidentie van blaascarcinoom in Nederland is 6150 patiënten/jaar. De belangrijkste risicofactor is roken. Histopathologisch is 90% urotheelcarcinoom. Blaascarcinoom presenteert zich in 85-90% van de patiënten met pijnloze hematurie. De gouden standaard voor de diagnostiek is cystoscopie met urinecytologie. Het onderscheid tussen niet-spierinvasief (Ta/T1 en carcinoma in situ) en spierinvasief (≥T2) blaascarcinoom is belangrijk voor prognose en therapiekeuze.

Behandeling van niet-spierinvasieve tumoren bestaat uit transurethrale resectie plus eenmalige intravesicale mitomycine C-spoeling, eventueel aangevuld met adjuvante blaasspoelingen. Behandeling van spierinvasieve tumoren bestaat uit cystectomie of bestraling. In geselecteerde gevallen kan gekozen worden voor een seksualiteitpreserverende of prostaatsparende behandeling. Niet-spierinvasieve tumoren hebben een recidiefkans van 31-78% en een kans op progressie naar spierinvasieve tumor van 0,8-45%. Spierinvasieve tumoren hebben een lokale recidiefkans van 5-15% en 50% kans op het ontwikkelen van metastasen. Mogelijkheden voor palliatieve behandeling zijn urinedeviatie (eventueel gecombineerd met palliatieve cystectomie en/of bestraling) en voor gemetastaseerde ziekte chemotherapie.

E.C.C. Cauberg, J.J.M.C.H. de la Rosette, Th.M. de Reijke

8. Schildkliercarcinoom

Samenvatting

Jaarlijks kent Nederland rond 600 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom. Histopathologisch is bijna 90% daarvan een gedifferentieerde variant van een papillair carcinoom met een gunstige prognose. Het zeldzame ongedifferentieerde anaplastisch schildkliercarcinoom heeft een slechte prognose.

De kans op een carcinoom in voelbare schildkliernodi of nodulair struma neemt toe bij groei en/of fixatie van de afwijking, vergrote regionale lymfeklieren, heesheid, stridor en eerdere bestraling op het hoofd-halsgebied. Cytologische punctiediagnostiek is de eerste stap voor nader onderzoek. Bij verdenking op medullair schildkliercarcinoom vindt meting van calcitoninespiegels plaats.

Behandeling van schildkliercarcinoom bestaat uit thyreoïdectomie en indien nodig verwijdering van afwijkende regionale lymfeklieren, gevolgd door behandeling met radioactief jodium ter vernietiging van schildklier(carcinoom)resten. Postoperatieve toediening van schildklierhormoon dient als substitutie- en (soms langdurige) TSH-onderdrukkende therapie.

Controle op recidief vindt plaats door fysisch-diagnostisch en echografisch onderzoek van de hals, meting van thyreoglobulinespiegels en eventuele jodium-traceronderzoek (papillair en folliculair schildkliercarcinoom) of meting van calcitoninespiegels (medullair schildkliercarcinoom).

R.T. Netea-Maier, T.P. Links

9. Cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom en ovariumcarcinoom

Samenvatting

De meest voorkomende vormen van gynaecologische kanker zijn cervix-, endometrium- en ovariumcarcinoom. Cervixcarcinoom is de enige vorm waarvoor zowel primaire (vaccinatie) als secundiare (bevolkingsonderzoek) preventie bestaat, waarbij het humaan papillomavirus (HPV) een essentiële rol speelt. Cervixcarcinoom kan in een vroeg stadium (soms fertiliteitsparend) geopereerd worden, uitgebreidere vormen worden behandeld met chemoradiatie. Endometriumcarcinoom is de meest voorkomende vorm van gynaecologische kanker, waarvoor vaak alleen hysterectomie en adnectomie voldoen. Met name Nederlands onderzoek heeft risicofactoren geïdentificeerd op basis waarvan adjuvante behandeling met uitwendige en/of inwendige bestraling en soms chemotherapie gegeven worden. Ovariumcarcinoom wordt meestal pas in een laat stadium ontdekt en steeds agressiever behandeld met een combinatie van operatie (debulking) en chemotherapie. Desalniettemin blijft de prognose slecht. Ovariumcarcinoom en in mindere mate endometriumcarcinoom kan optreden als gevolg van erfelijke belasting, in het kader van respectievelijk BRCA1/2-mutaties en het lynchsyndroom. De enige preventieve optie is profylactische verwijdering van respectievelijk ovaria en uterus.

R.H.M. Verheijen

10. Niercelcarcinoom

Samenvatting

Het niercelcarcinoom is een relatief zeldzame vorm van kanker. Slechts 3% van alle vormen van kanker betreft nierkanker. De meest voorkomende vorm is het heldercellige niercelcarcinoom. Het beloop van deze ziekte kan zeer wisselend zijn. Niercelcarcinomen worden vaak als incidentaloom, dus bij toeval ontdekt. Toch is er bij een derde van de patiënten al sprake van uitzaaiingen. Voor lokale behandeling wordt steeds meer gebruikgemaakt van laparoscopische en nefronsparende technieken, voorts ook van radiologische interventies zoals RFA of cryobehandelingen. Voor de gemetastaseerde patiënt is er nu een aantal nieuwe geneesmiddelen geregistreerd. Geen van deze middelen is curatief, maar kan wel soms een langdurige remissie geven. Het aangrijpingspunt van deze geneesmiddelen is de angiogenese van de tumor. Door deze behandelingen is de overleving van patiënten met uitgezaaide nierkanker in de afgelopen jaren duidelijk verbeterd.

J.B.A.G. Haanen, A. Bex

11. Slokdarmcarcinoom

Samenvatting

De incidentie van het adenocarcinoom van de slokdarm neemt toe. De belangrijkste risicofactoren zijn gastro-oesofageale reflux en obesitas voor het adenocarcinoom en alcohol en roken voor het plaveiselcelcarcinoom. Een gestoorde voedselpassage is een alarmsymptoom en verdient nader onderzoek. De diagnose wordt gesteld middels endoscopie met afname van biopten voor histopathologisch onderzoek.

De behandeling is afhankelijk van het TNM-stadium dat wordt vastgesteld na endosonografie en (PET)CT-scan. Een barrettslokdarm met aanwezigheid van dysplasie en een vroegcarcinooom (cT1) kunnen endoscopisch worden behandeld middels endo(sub)mucosale resectie en radiofrequente ablatie. De standaardbehandeling van het lokaal voortgeschreden carcinoom (cT2-4aN0-3M0) is neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie. Dit gaat gepaard met een mortaliteit en morbiditeit van 3-5% en respectievelijk 60%. De overleving na chirurgie is 40-50%. De minderheid (40%) van patiënten met een slokdarmcarcinoom komt in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling. Bij systemisch gemetastaseerde ziekte bedraagt de mediane overleving ongeveer 6-8 maanden.

B.P.L. Wijnhoven, A. van der Gaast, C.M. van Rij, M.C.W. Spaander, J.J.B. van Lanschot

12. Maagcarcinoom

Samenvatting

Het aantal nieuwe gevallen van maagkanker in Nederland is ongeveer 1.450 patiënten per jaar. Klachten zijn vaak aspecifiek; een gestoorde voedselpassage (= dysfagie) is een alarmsymptoom en verdient nader endoscopisch onderzoek. De diagnose wordt gesteld middels een endoscopie met afname van biopten voor histologisch onderzoek. Met behulp van endosonografie en CT-scanning van thorax-abdomen is het stadium van de ziekte vast te stellen.

Bij een minderheid (25-30%) van de patiënten is curatie mogelijk. Hooggradige dysplasie of carcinoma in situ van de maag kan middels endoscopische technieken worden verwijderd. Voor een invasief maagcarcinoom is een partiële of totale maagresectie met reconstructie volgens Roux-‘en Y’ de behandeling van keuze. Perioperatieve chemotherapie (voor en na operatie) of postoperatieve chemoradiotherapie wordt vaak gecombineerd met de chirurgische behandeling.

Mogelijkheden voor palliatieve behandeling zijn stentplaatsing, radiotherapie en chemotherapie. Chirurgie (maagresectie of bypass) biedt soms ook een goede vorm van palliatie.

B.P.L. Wijnhoven, A. van der Gaast, M.C.W. Spaander, J.J.B. van Lanschot

13. Pancreascarcinoom

Samenvatting

Pancreascarcinomen en de carcinomen in het periampullaire gebied zijn de meest voorkomende hepatopancreatobiliaire tumoren. De incidentie van het pancreascarcinoom is 10 à 12 per 100.000 per jaar. 70-80% van de ductale adenocarcinomen bevindt zich in de pancreaskop, 10% in het corpus en 10-15% in het staartgebied. Slechts 20% van de patiënten komt in aanmerking voor resectie. De overige patiënten hebben bij de diagnose reeds regionale metastasen, metastasen op afstand (40%) of lokale tumordoorgroei (40%).

Diagnostische procedures zijn CT-scan, MRI, echo-endografie en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP).

De resectie voor de pancreas en periampullaire tumoren is de (pylorussparende) pancreatoduodenectomie (whippleprocedure). Voor 80% van de patiënten is curatieve behandeling niet mogelijk. Palliatie voor de icterus is mogelijk middels een ERCP of een biliodigestieve bypass. Patiënten met een lokaal irresectabele tumor of een gemetastaseerd pancreascarcinoom komen in aanmerking voor een vorm van palliatieve chemotherapie.

D.J. Gouma, O.R.C. Busch, J.W. Wilmink, T.M. van Gulik

14. Tumoren van de galwegen

Samenvatting

Carcinomen van de galwegen kunnen voorkomen in de lever (intrahepatisch cholangiocarcinoom), in de leverhilus (hilair cholangiocarcinoom) of in de ductus hepatocholedochus (mid- en distaal cholangiocarcinoom). De incidentie bedraag in Nederland 1-4 per 100.000. Er zijn drie verschillende typen: papillair, nodulair en diffuus periductaal. Primaire scleroserende cholangitis en een choledochuscyste zijn bekende risicofactoren. De meeste patiënten presenteren zich met een pijnloze icterus, jeuk, gewichtsverlies en anorexia.

Als diagnostiek wordt echografie en een spiraal-CT of een MRI verricht. Daarna volgt eventueel endo-echografie en ERCP met brushcytologie.

Criteria voor irresectabiliteit van de tumoren zijn: bilaterale ingroei in de segmentele galwegen (Bismuth type IV-tumoren) in combinatie met ingroei in het vena portaesysteem en/of de arteria hepatica. Resectie van de galweg, meestal gecombineerd met partiële leverresectie is de behandeling van keuze.

Indien operatie niet mogelijk is, volgt behandeling van de icterus middels een stent. Bij locoregionaal uitgebreid of gemetastaseerd galwegcarcinoom volgt mogelijk palliatieve chemotherapie.

D.J. Gouma, O.R.C. Busch, J.W. Wilmink, T.M. van Gulik

15. Hoofd-halstumoren

Samenvatting

Tot de maligne tumoren van het hoofd-halsgebied worden gerekend de tumoren die uitgaan van de slijmvliezen van de bovenste adem- en voedingsweg en tumoren die uitgaan van de grote en kleine speekselklieren, het aangezichtsskelet en de weke delen. Per jaar wordt in Nederland bij ongeveer 3.000 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd. Bij ongeveer 80% betreft het een plaveiselcelcarcinoom, bij 10% een tumor van de speekselklieren en bij 10% een ander tumortype. Plaveiselcelcarcinomen worden vooral boven het 40ste levensjaar gediagnosticeerd en vaker bij mannen dan bij vrouwen; de incidentie van het mondholte- en orofarynxcarcinoom in Nederland bedraagt respectievelijk 5,9 en 4,8 per 100.000 mannen en 3,7 en 1,9 per 100.000 vrouwen.

M.A.W. Merkx, F.J.A. van den Hoogen

16. Hersentumoren hersentumoren

Samenvatting

De gliomen vormen na hersenmetastasen van andere primaire tumoren de meest voorkomende intracerebrale tumoren bij volwassenen. Per jaar worden in Nederland ongeveer 1000 tot 1200 nieuwe gevallen vastgesteld.. Deze tumoren gaan uit van het steunweefsel van de hersenen – glia – en worden benoemd naar het celtype waarvan ze uitgaan: oligodendrogliomen (uitgaande van oligodendrocyten), astrocytomen (uitgaande van astrocyten) en ependymomen (uitgaande van ependymcellen). Daarnaast is er een categorie tumoren die karakteristieken van zowel astrocytomen als oligodendrogliomen hebben, deze worden gemengde tumoren ofwel oligoastrocytomen genoemd.

M.H.M.E. Anten, C.M.F. Dirven, M.J. van den Bent

17. Leukemie

Samenvatting

Er bestaan veel soorten leukemie. Voor de huisarts is het belangrijk het onderscheid tussen acute en chronische leukemie te kennen. Tevens is het belangrijk te differentiëren tussen myeloïde en lymfatische leukemie, omdat therapie en prognose, zeker bij de chronische leukemie, enorm verschillen. In dit hoofdstuk worden de vier meest voorkomende vormen van leukemie besproken: acute myeloïde leukemie (AML), acute lymfatische leukemie (ALL), chronische myeloïde leukemie (CML) en chronische lymfatische leukemie (CLL). De overige leukemieën zijn dermate zeldzaam, dat beschrijving ervan eerder in een specialistisch handboek thuis hoort.

J.J.W.M. Janssen

18. Multipel myeloom en lymfoplasmocytoïd lymfoom

Samenvatting

Multipel myeloom (MM), ook wel de ziekte van Kahler genoemd, behoort tezamen met de monoklonale gammopathie van onbekende betekenis (monoclonal gammopathy of undetermined significance – MGUS) tot de plasmacelaandoeningen. Deze worden in het algemeen gekenmerkt door productie van een monoclonaal immunoglobuline (M-proteïne). Bij de ziekte van Waldenström is er ook sprake van productie van een monoclonaal M-proteïne, hiervoor zijn echter mature B-cellen in plaats van plasmacellen verantwoordelijk. In de WHO-classificatie spreekt men van een lymfoplasmocytoïd lymfoom. Bij al deze aandoeningen kan depositie van monoklonale lichte immunoglobulineketens (AL-amyloïd) plaatsvinden. Deze ketens kunnen neerslaan in diverse organen, waaronder de tractus digestivus, de nieren en het hart.

S. Zweegman, M.J. Kersten

19. Lymfomen lymfoom

Samenvatting

In 1832 beschreef Thomas Hodgkin een aantal jonge patiënten met vergrote lymfeklieren en een vergrote milt, waarbij hij de afwijkingen beschouwde als gevolg van een infectieziekte. Pas in de twintigste eeuw werd het maligne karakter onderkend.

J.M. Zijlstra-Baalbergen

20. Wekedelentumoren

Samenvatting

Wekedelentumoren zijn zeldzame vormen van kanker. Het betreft niet-epitheliale tumoren, met uitzondering van de tumoren van bloedvormende organen, lymfeklieren, het bot en het centrale zenuwstelsel. Ze veroorzaken vaak pas laat in hun beloop klachten, waardoor ze nogal eens een flinke omvang bereikt hebben voordat ze opgemerkt worden. Er wordt regelmatig een lang delay vastgesteld bij patiënt en arts door de late en vage symptomatologie en vooral ook door de onbekendheid met dit ziektebeeld met zijn lage prevalentie.

F. van Coevorden

21. Gastro-intestinale stromaceltumoren

Samenvatting

Gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST) zijn zeldzame, niet-epitheliale mesenchymale tumoren van de tractus digestivus.

De tumorcellen zijn meestal ontstaan als gevolg van een ‘single-hit’ C-kit of PDGFR-alfa proto-oncogenmutatie in de mesenchymale stamcel van Cajal, waardoor een ongeremde groeistimulatie veroorzaakt wordt.

F. van Coevorden

Nawerk