11. Halitose in de tandartspraktijk

Halitose (ook slechte adem, foeter ex ore genoemd) is een frequent voorkomend probleem. De gerapporteerde prevalentiecijfers variëren, afhankelijk van de gebruikte meetmethoden. In de meeste onderzoeken wordt aan mensen gevraagd hoe zij hun eigen ademgeur zelf ervaren. Deze methode is echter zeer subjectief en correleert niet met objectieve meetmethoden, omdat de mens zijn eigen ademgeur niet betrouwbaar zelf kan vaststellen (Miyazaki et al. 1995). In andere onderzoeken zijn mensen geïnterviewd met de vraag hoe zij de ademgeur van hun naasten beoordelen. In een recent onderzoek werd aan 1.002 Nederlanders (leeftijd > 16 jaar) gevraagd hoe vaak zij de slechte ademgeur bij hun naasten roken. Van de geïnterviewden rapporteerde 90 % dat zij regelmatig en 40 % dat zij wekelijks slechte adem bij een van hun naasten hadden geroken (Jongh et al. 2014). Door middel van objectieve meetmethoden wordt de prevalentie van halitose 10–30 % geschat (Laine et al. 2011). Men heeft vastgesteld dat halitose even vaak voorkomt bij vrouwen als bij mannen (Miyazaki et al. 1995).

Het feit dat de mens zijn eigen ademgeur zelf niet betrouwbaar kan vaststellen houdt in dat iemand anders ons op halitose moet attendeerden. In onze maatschappij hebben wij geen gedragscode waarmee we de ander op zijn of haar ademgeur wijzen, waardoor er een taboe lijkt te rusten iemand op halitose te wijzen. Het probleem van slechte adem is dat wij het zelf niet goed kunnen vaststellen en anderen het niet aan ons durven te vertellen. Met andere woorden, het is de taak van tandheelkundige professionals om aan de patiënten vragen te stellen over hun ademgeur en tijdens bijvoorbeeld een reguliere controle de ademgeur van hun patiënten te controleren.

Halitose heeft opvallend veel verschillende definities in de literatuur, wat verwarrend kan zijn. Recentelijk werd door een internationale consensus workshop aanbevolen onderscheid te maken tussen intra- en extraorale halitose (Seemann et al. 2014,  tab. 11.1). De term intraorale halitose staat voor slechte mondademgeur en geeft aan dat de oorzaak van halitose in de mondholte ligt. In het geval van extraorale halitose ligt de oorzaak buiten de mondholte. Extraorale halitose wordt verder verdeeld in een bloed overgedragen en een niet-bloed overgedragen vorm ( tab. 11.1). Bij extraorale bloed overgedragen halitose ontstaat de geur elders in het lichaam door een ziekte (bijvoorbeeld levercirrose) en bereikt de geur via de longen vooral de neusadem. Bij een niet-bloed overgedragen vorm van extraorale halitose bevindt de oorzaak zich in de luchtwegen of in het bovenste deel van het gastro-intestinale systeem.

De meeste mensen hebben wel eens last van tijdelijke halitose die veroorzaakt wordt door leefstijl en eet- en drinkgedrag, zoals roken, het eten van knoflook en uien en de consumptie van grote hoeveelheden alcohol. De ochtendhalitose is ook een vorm van tijdelijke halitose en heeft te maken met de zeer lage speekselproductie tijdens het slapen. De eet- en drinkgewoonten en leefstijl kunnen de ochtendhalitose nog versterken. Daarnaast kan een aantal geneesmiddelen als bijwerking halitose veroorzaken.

Patiënten die denken een slechte ademgeur te hebben, maar bij wie halitose niet door anderen waargenomen kan worden, lijden aan pseudohalitose ( tab. 11.1). Als deze patiënten onderzocht zijn op mogelijke halitose en informatie hierover hebben ontvangen, stoppen de halitoseklachten meestal. In het geval van een halitofobie blijft de patiënt na de behandeling van halitose of pseudohalitose geloven dat hij of zij een slechte ademgeur heeft (Seemann et al. 2014).

De oorzaak van halitose is meestal (80–90 %) binnen de mondholte te vinden en zelden buiten de mondholte (4 %, Quirynen et al. 2009). Elke plaats in de mondholte waarop bacteriën, voedselresten en debris zich kunnen hechten en accumuleren biedt de mogelijkheid voor het ontstaan van halitose. Een grote hoeveelheid bacteriën en bacteriesoorten koloniseert op de tong. De papillen op het dorsum van de tong bieden een uitstekende plaats voor bacteriën, voedselresten, speeksel, bloed- en epitheelcellen om te hechten en tongbeslag te vormen. Het tongbeslag, in het bijzonder indien dit op het achterste deel van de tongrug accumuleert, is de voornaamste oorzaak van intraorale halitose ( fig. 11.1, Quirynen et al. 2009). Daarnaast zijn gingivitis en/of parodontitis een belangrijke oorzaak voor de slechte ademgeur. Medicijnen, roken, stress, lage speekselproductie, mondademhaling, eet- en drinkgewoonten kunnen eveneens de ademgeur beïnvloeden.

Het is op dit moment niet volledig duidelijk welke specifieke bacteriesoorten of groepen van bacteriën verantwoordelijk zijn voor slechte ademgeur. Het gaat voornamelijk om gramnegatieve anaerobe bacteriën zoals parodontale pathogenen. Zo zijn Porphymonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum en Treponema denticola (Persson et al. 1990) in staat eiwitten uit voedselresten, cellen, speeksel, creviculaire vloeistof en bloed af te breken tot peptiden en verder tot aminozuren. Vooral de sulfidebevattende aminozuren cysteïne en methionine worden in vluchtige zwavelverbindingen omgezet.

De vluchtige zwavelverbindingen, hoofdzakelijk waterstofsulfide (H₂S) en methylmercaptaan (CH₃SH) en in mindere mate dimethylsulfide ([CH₃]₂S), geven een onaangename geur aan de adem en zijn al bij zeer lage concentraties te ruiken (Tangerman 2002). Waterstofsulfide heeft een geur van rotte eieren, methylmercaptaan heeft een penetrante geur van rotte kool en dimethylsulfide heeft een onaangename zoetige geur.

Bij extraorale halitose zijn de meest voorkomende oorzaken aandoeningen van de bovenste luchtwegen zoals chronische sinusitis, tonsillitis en bronchitis, nasofaryngeale abcessen of tumoren en amandelstenen (tonsillolieten). Amandelstenen vergroten de kans op verhoogde hoeveelheden vluchtige zwavelverbindingen in de adem met een factor tien (Rio et al. 2008). Zeer zelden is halitose afkomstig uit het gastro-intestinale stelsel, bijvoorbeeld door gastro-oesofageale reflux. Een ongecontroleerde diabetes kan de oorzaak zijn van de geur van ketonen in de adem.

Trimethylaminuria (TMAU, visgeursyndroom) wordt gekenmerkt door een geur van rotte vis. De geur is niet alleen te ruiken in de adem van de patiënt maar ook in diens zweet en urine. TMAU is een zeldzame genetische stofwisselingsziekte, waarbij trimethylamine niet goed wordt afgebroken.

Ochtendhalitose, een minder frisse mondgeur na het opstaan, komt bij vrijwel iedereen voor. De geur ontstaat door verminderde speekselsecretie gedurende de nacht tijdens het slapen. Na het nuttigen van een ontbijt, tandenpoetsen en interdentale reiniging verdwijnt de ochtendhalitose. Dit in tegenstelling tot intra- en extraorale halitoseproblemen die gedurende langere periodes aanwezig blijven.

De meeste mensen vinden het moeilijk om over hun ademgeur te spreken. Patiënten lopen soms al tientallen jaren rond met hun probleem. Het is dus belangrijk goed naar het verhaal van de patiënt te luisteren, door te vragen en de klachten vooral serieus te nemen. Naast een halitoseanamnese dienen een medische en tandheelkundige anamnese afgenomen te worden en worden de eet- en drinkgewoonten in kaart gebracht. Onderzoek van de mucosa, de gebitselementen en het parodontium dient eveneens plaats te vinden.

Het is belangrijk dat de patiënt voorafgaande aan de halitosemetingen niet eet, drinkt, rookt en geen cosmetische producten gebruikt, omdat deze de metingen sterk kunnen beïnvloeden.

De wijze waarop halitose behandeld kan worden is afhankelijk van de oorzaak. Elke patiënt ontvangt gedetailleerde informatie over halitose, over de eventuele cofactoren en mondhygiëne-instructies. De behandeling richt zich voornamelijk op het dagelijks verwijderen van micro-organismen, voedselresten en debris. Beslag op de tongdorsum, wat bij de meeste patiënten de oorzaak van halitose is, moet mechanisch en/of chemisch worden verwijderd (Quirynen et al. 2009). Indien gingivitis en/of parodontitis of andere orale aandoeningen de oorzaak zijn van halitose moeten die adequaat behandeld worden. Patiënten met extraorale halitose dienen verwezen te worden naar een huisarts of naar een medisch specialist voor verdere diagnose en behandeling. De patiënten met halitofobie worden naar een psycholoog verwezen (Seemann et al. 2014).

Bij de meeste halitosepatiënten is de oorzaak in de mondholte te vinden. Omdat de mens zijn eigen ademgeur niet goed kan vaststellen, is het aan te raden de ademgeur van patiënten te controleren, bijvoorbeeld tijdens een reguliere controle. De belangrijkste oorzaken voor intraorale halitose zijn tongbeslag, gingivitis en parodontitis. Daarom is het in eerste instantie aan de tandheelkundige professionals om patiënten met halitoseklachten te diagnosticeren en te behandelen. Bacteriën in tongbeslag en plaque produceren vluchtige zwavelverbindingen, die hoofdzakelijk verantwoordelijk zijn voor de ademgeur bij intraorale halitose. Hierdoor richt de halitosebehandeling zich voornamelijk op het verwijderen van tongbeslag en supra- en subgingivale plaque.